NEFROLOGIA. Vol. XIV. Suplemento 2, 1994 Estudio cooperativo de nutrición en hemodiálisis III. Parámetros nutricionales en los enfermos diabéticos J. A. Herrero (*), J. L. Miguel (**) y el Grupo de Estudio Cooperativo de Nutrición en Hemodiálisis. (*) Hospital universitario de San Carlos. Madrid. (**) Hospital de La Paz. Madrid. RESUMEN Se estudian aspectos nutricionales de 60 pacientes diabéticos con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis periódica en situación clínica estable. Un 53 % de los pacientes eran varones y un 47 % mujeres, con una edad media de 60,8 f 13,3 años y un tiempo medio de tratamiento mediante hemodiálisis de 40,3 k 31,5 meses. Para el estudio comparativo se seleccionaron al azar, de un grupo inicial de 701 pacientes no diabéticos, 60 con unas característica5 de edad, sexo y tiempo de diálisis similares. La clasificación de los grados de nutrición se hizo de acuerdo a parámetros antropométricos que incluían pliegue cutáneo tricipital, circunferencia media de/ brazo, circunferencia muscular media del brazo (CMB) y peso/talla2. Se determinaron además diversos parámetros analíticos. Al considerar globalmente los 4 parámetro5 antropométricos encontramos que un 26,6 % de los pacientes diabéticos presentaban malnutrición leve, un 16,6 % moderada y un 30 % severa. Estos grados de desnutrición eran similares en los pacientes no diabéticos. Sin embargo, los pacientes diabéticos tenían un CMB por debajo de la normalidad en el 62 % de los casos, frente al 40 % de los no diabéti cos (p < 0,05). Respecto a los datos analíticos se observó que la creatinina y la prealbúmina séricas eran menores en los enfermos diabéticos. Podemos concluir que los pacientes diabéticos en programas de hemodiálisis periódicas estables, presentan un elevada prevalencia de malnutrición. Nuestros datos sugieren que hay mayor deplección proteica en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos. Palabras clave: Nutrición. Hemodiálisis. Diabetes mellitus. Correspondencia: J. A. Herrero Servicio de Nefrología Hospital Clínico de San Carlos Dr. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid 44 ECNHD III, ESTADO DE NUTRICION Y DIABETES COOPERATIVE STUDY OF NUTRITION IN HEMODIALYSIS III. A N A L Y S I S OF DIABETIC PATIENTS SUMMARY We have studied the nutritional status of 60 clinically stable diabetic patients with chronic renal failure under hemodialysis therapy. The mean age of the study group (53 %, males, 47 % females) was 60.8 f 13.3 years, and the mean duration of the hemodialysis therapy was 40.3 k 37.5 months. As group of 60 patients of similar age, sex and time-in-dialysis characteristics were selected at random from among an initial non-diabetic group of 701 patients. as control group The nutritional status was assessed through anthropometric parameters which included the triceps skinfold thickness, the mid-arm cicumference, the mid-arm muscle circumference and the weight/heigth2 ratio. Various analytical parameters were also evaluated. The overall consideration of the four anthropometric parameters showed that 26.6 %, of the diabetic patients were slightly, 16.6 % moderately and 30 %I severely malnourished. The degress of malnutrition were similar in the non-diabetic patients; however, the muscular arm circumference was below the normal range in 62 % of the diabetics V S. 40 % of the nondiabetics (p < 0,05). Regarding the analytical data, the serum creatinine and prealbumin levels were lower in the diabetic patients. We conclude that stable diabetic patients under chronic hemodialysis therapy show a high incidence of malnutrition. Our data suggests a greater protein depletion in diabetic than non-diabetic patients. Key words: Nutrition. Hemodialysis. Diabetes mellitus. INTRODUCCION En los últimos años se ha desarrollado un interés creciente hacia los aspectos nutricionales de los pacientes tratados mediante diálisis. Trabajos previamente publicados demuestran un porcentaje alto de enfermos con rasgos de desnutrición 13 lo que determina en gran medida su morbimortalidad 2-4. El hecho de que desde la pasada década se haya incrementado el número de pacientes diabéticos en las unidades de hemodiálisis 5,6, ofrece un interés añadido a este tema, puesto que a los trastornos nutricionales propios de la diabetes mellitus 7,8, se suman otros asociados a la insuficiencia renal crónica y la hemodiálisis 9 11. Sin embargo, no hay muchos trabajos en la literatura que analicen el estado nutricional de los pacientes diabéticos sometidos a hemodiálisis crónica. Nuestro intento es el llevar a cabo un análisis de este aspecto, en la población de pacientes diab é t i c o s incluidos en el Estudio Cooperativo de Nutrición en Hemodiálisis (ECNH). Material y Métodos del ECNH. De los 761 pacientes a n a l i z a d o s , 60 (7,9 %) estaban diagnosticados de diabetes mellitus. En la tabla I se refiere su edad, sexo, tiempo en hemodiálisis, tiempo de utilización de la misma membrana y diuresis residual. C o m p r o b a m o s cómo dentro del grupo general los pacientes diabéticos tenían una edad mayor que los no diabéticos (60,8 f 13,3 años versus 55,5 ª 14,6, p < 0,05). Considerando la importante diferencia numérica entre pacientes diabéticos y no diabéticos, l o que puede artefactar el análisis estadístico comparativo, y para evitar factores que influyan sobre el estado de nutrición distintos a la propia enfermedad de base, como es la edad, se seleccionó al azar entre los pacientes no diabéticos, un grupo de 60 con edad, sexo y tiempo en hemodiálisis similares (tabla I). Tabla I. Características de la población estudiada. Diabéticos Edad (años) Hombres/Mujeres ( % ) Tiempo de diálisis (meses) Tiempo uso membrana (meses) D i u r e s i s residual (ml/día) 60,8 i 13,3 53/47 40,3 f 31,5 20,l i 17,9 201 + 282 No diabéticos 59,3 f 10,7 43/57 45,7 f 27,6 10.1 f 19,2 155+ 255 MATERIAL Y METODOS En la selección y el estudio de los pacientes se util i z a r o n los mismos criterios que los descritos en Ninguno de los grupos tenía diferencias estadísticamente significativas entre l o s grupos. 45 J. A. HERRERO y cols. En el análisis estadístico se empleó la comparación de medias mediante el test de Student, y la comparación de proporciones para muestras independientes. Se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05. Todos los valores se expresan como media aritmética k desviación estándar. 25% 25% RESULTADOS En primer lugar se observó que los pacientes diabéticos tenían unos índices de lo que llamamos patología asociada, significativamente peores que los no d i a b é t i c o s , en lo que respecta a la anemia, enfermedad cardiovascular, enfermedad neurológica y situación social (tabla II). No había diferencias en la hepatopatía ni osteodistrofia. La valoración clínica global tenía una puntuación de 4,95 + 2,5 en los pacientes diabéticos frente a un 2,75 ,± 1,08 en los no diabéticos (p < 0,001). Tabla II. Patología asociada. Diabéticos Anemia . . . . . . . . . . .. C a r d i o v a s c u l ar . Hepatopatía . . . . . Osteodistrofia . . Neurológica . . . . . Situación social Total . . . . . . . . . . . . . . .. N.S., no significativo. DIABETICOS NO DIABETICOS J Fig. 2 . - T i p o de membranas utilizadas en hemodiálisis. T a b l a III. Características y datos de adecuación de la hemodiálisis. Diabéticos Horas de diálisis/semana . . . . . . . . a Superficie filtro (ml) . . . . . . . . . . . . . . . . Acetato/Bicarbonato (%) . . . . . . . . Flujo de sangre (ml/min.) . . . . . . . . KT/V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PCR (g/kg/d ía) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAC BUN (mg/dI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9,94 z!I 1,4 1,6 f 0,2 lo/90 335 f 36 1,09 z!I 0,21 1,09 I!z No diabéticos 10,o $_ 1,5 1,5 IL- 0,3 No diabéticos 0,76 k 0,8 1,05 I!I 0,99 0,35 k 0,70 0,95 f 0,87 0,25 Z!I 0,60 0,15 z!I 0,40 14,2 / 85,8 332 k 34 1,12 k 0,21 1,07 f 0,23 52,7 k 10,l 0,90 k 0,8 1,90 f 0,72 0,38 f 0,78 0,98 f 0,67 1 ,Ol AI 0,94 p co,05 p < 0,001 N.S. N.S. p < 0,001 p < 0,Ol 0,34 55,9 + 13,2 0,66 + 0,93 4,95 Z!I 2,50 Ninguno de los parámetros tenía diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. 2,75 If: 1,08 p < 0,001 No había diferencias significativas entre los grupos en cuanto a modalidad de diálisis (fig. 1), ni tipo de membrana (fig. 2). Tampoco había diferencias entre ambos grupos en el buffer utilizado, horas semanales de diálisis, flujos de sangre y de líquido de diálisis, ni eficacia de depuración de la diálisis determinada mediante el KT/V (tabla III). En la tabla IV se muestran las determinaciones analíticas realizadas; salvo la creatinina y la prealbúmina séricas que eran menores en los pacientes diabéticos, no había diferencias en el resto de los valores entre los dos grupos. El valor medio de albúmina fue superior a 4 g/l en ambos grupos, con un 35 % de los pacientes diabéticos y un 24 % de los no diabéticos que tenían una concentración sérica inferior a esa cifra, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Tabla IV. Determinaciones analíticas. Diabéticos Hemoglobina (g/dl) . Linfocitos (mm') . . . . . . Creatinina (mg/dI) . . . . Bun (mg/dI) . . . . . . . . . . . . . Potasio (mEq/l) . . . . . . . . Bicarbonato (mEq/l) . Calcio (mg/dl) . . . . . . . . . . Fósforo (mg/d 1) . . . . . . . . PTHi (pg/ml) . . . . . . . . . . . . Proteínas totales (g/l) Albúmina (g/l) . . . . . . . . . Prealbúmina (mg/dI) Transferrina (mg/dI) . N.S., no significativo. 10,3 I!I 1,3 No diabéticos 9,9 k 1,4 1442 k 564 9,7 -1- 2,2 82,8 f 19,6 1505 & 612 10,5 k 2,7 79,0 f 13,6 N.S. N.S. P < 0,001 N.S. 5,5 Z!I 0,8 20,9 f 2,6 5,4 k 0,6 21,4 + 2,6 N.S. N.S. DIABETICOS NO DIABEIKOS 9,7 f 0,9 5,8 f 1,5 2 2 8 Z!I 2 4 8 7,0 :' 0,6 4,l f 0,4 27,3 f 8,2 233 zk 53 9,7 + 0,8 5,8 f 1,4 249 + 240 6,8 f 0,5 4,l zk 0,3 36,8 tr ll,6 223 f 47 N.S. N.S. N.S. N.S. N.S. P c 0,001 N.S. MODALIDAD DE DIALISIS &i HD CONVENCIONAL q BIOflLTFuClON q AFB NPFD F i g . 1. - M o d a l i d a d d e h e m o d i á l i s i s . 46 ECNHD III. ESTADO DE NUTRICION Y DIABETES _ DESVIACION DEL PERCENTIL 50 CB DESVIACION DEL PERCENTILP/T* 50 DESVIACION DEL PERCENTIL CMB 50 DESVIACION DEL PERCENTIL 50 PTC Fig. 3.-Desviación del peso/talla2 (P/T2) y del pliegue cutáneo tricipital (PTC) respecto al percentil 50 de la población general. En el eje de ordenadas se agrupan en función del porcentaje de desviación, tomando como 100 % el percentil 50 de cada parámetro. la circunferencia muscular media del brazo (CMB), respecto al percentil 50 de la población general. En el eje de ordenadas se agrupan en desviación, tomando como 100 % el percentil 50 de cada parámetro. Fig. 4:Desviación de la circunferencia media del brazo (CB) y de Observamos cómo, a pesar de la mayor severidad de la anemia en los pacientes diabéticos según la valoración clínica, las cifras de hemoglobina eran similares en los dos grupos (10,3 f 1,3 g/dl versus 9,9 f 1,4 g/dl, N.S.). En este sentido, únicamente comprobamos que había diferencias en la proporción de pacientes que recibían tratamiento con hierro, con un 80 % de los enfermos diabéticos frente a un 48 % de los no diabéticos (P < 0,001); no había diferencias entre los grupos en el tratamiento con eritropoyetina ni anabolizantes. Tampoco encontramos diferencias en el resto de los fármacos que recibían. No había diferencias entre grupos en los valores medios de los parámetros antropométricos (tabla V). En las figuras 3 y 4 se representa la desviación del peso/talla2, pliegue cutáneo tricipital, circunferencia media del brazo y circunferencia muscular media del Tabla V. Parámetros P e s o (kg) Peso/Talla2 Peso ideal (kg) PTC (mm) CB (cm) C M B (cm) . antropométricos. Diabéticos 623iE--`4'; , , 60009',22;8 No diabéticos 61.9 f 12,1 24,2 + 4,6 50.9 f 29,4 27,0 f 4,4 21,7f3,8 14,6 f 8,0 26,6 f 3,8 21,9 f 3,1 Ninguno de los parámetros tenía diferencias significativas entre los grupos. J. A. HERRERO y cols. brazo (CMB), respecto del percentil 50 de la población general en nuestro país; observamos cómo un 38,3 % de los pacientes diabéticos tenían la CMB dentro del rango de la normalidad (mayor del 90 % del percentil 50), frente al 60 % de los no diabéticos (p < 0,05). Esta diferencia se producía solamente a expensas de las distintas proporciones de desnutrición en grado leve, con un 41,6 % de los pacientes diabéticos, frente al 18,3 % de los no diabéticos (p < 0,0l). Al clasificar los grados de nutrición considerando globalmente estos cuatro parámetros antropométricos, nos encontramos que un 73,4 % de los enfermos diabéticos presentaban algún grado de malnutrición, la cual era severa en el 30 % de los casos, y que no había diferencias entre diabéticos y no diabéticos (fig. 5). DISCUSION .Con el ECNH se comprueba que en nuestro medio, los pacientes con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis, tanto diabéticos como no diabéticos, con una situación clínica estable, presentan una elevada prevalencia de malnutrición. La malnutrición en los pacientes en hemodiálisis tiene un origen mu Itifactorial 9-1 1.. La diabetes mellitus es además una enfermedad que per se puede causar malnutrición por diversos factores, entre los que destacan, la aparición de infecciones intercurrentes, de neuropatía autonómica que origina trastornos digestivos como son la gastroparesia .diabética y la diarrea crónica, y el inadecuado control glucídico que se acompaña a su vez de aumento de la proteolisis y la lipolisis, y disminución de la síntesis proteica y de ácidos grasos 7,8. Por otro lado está bien establecido que la morbimortalidad de los pacientes diabéticos en hemodiálisis es mayor que la de los no diabéticos 5,12, 13. Todos estos hechos, seguramente han determinado que los pacientes diabéticos hayan sido excluidos en algunos estudios de nutrición en hemodiálisis, por suponer que deberían tener un estado nutricional peor que los no diabéticos 4. En nuestro estudio se confirma que la morbilidad de los pacientes diabéticos en hemodiálisis es mayor que la de los no diabéticos, lo que se pone de manifiesto por el mayor índice de la denominada patología asociada. Los pacientes diabéticos y no diabéticos no se diferenciaban en los valores absolutos de los datos antropométricos, ni tampoco en la clasificación global de los grados de nutrición, sin embargo, las diferencias observadas en la distribución de la CMB, sugieren que los pacientes diabéticos tenían mayor deplección proteica que los no diabéticos. Esto se ve apoya48 do por el hecho de que la concentración sérica de creatinina era menor en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos. La tasa de generación de creatitina es un reflejo del contenido proteico somático 14, de tal manera que en el enfermo urémico crónico en hemodiálisis, a igualdad de función renal residual y características de la diálisis, la disminución de la creatinina sérica debe reflejar una disminución de la masa muscular. En el ECNH no se determinó la función renal residual, pero no debe ser muy diferente entre diabéticos y no diabéticos, ya que la diuresis residual fue similar, y en la selección inicial se excluyeron los enfermos con diuresis superiores a 1 .000 ml al día. Asimismo, también era similar entre los dos grupos la eficacia de depuración de la hemodiálisis, así como otros factores dependientes de la técnica dialítica que pueden modificar el catabolismo proteico como son la biocompatibilidad de la membrana 15, y el buffer empleado que determina en parte el estado ácido-base 16. Por tanto, la menor concentración de creatinina sérica y la peor distribución porcentual de la CMB en el grupo dibético, indican mayor déficit proteico en ese grupo. Encontramos que la concentración sérica de prealbúmina fue mucho menor en los pacientes diabéticos. La producción de prealbúmina se localiza en hígado, plexos coroideos y células del páncreas endocrino 17; su valor en sangre se considera como un índice precoz de malnutrición en individuos normales, aunque no parece serlo tanto en los pacientes malnutridos en hemodiálisis, dado que en los sujetos urémicos se ha descrito está aumentada debido a que es principalmente metabolizada y excretada por el riñón 1,11. Algunos autores han referido no obstante, que en estos enfermos valores inferiores a 29 mg/dI s o n indicativos de desnutrición 18. La prealbúmina como marcador de malnutrición tiene un valor todavía más limitado en la diabetes mellitus, ya que se ha descrito que su concentración en sangre es menor en los pacientes diabéticos que en la población general 19,20. Ha sido referido que en los diabéticos tipo I, la sintesis y almacenamiento de prealbúmina está disminuida en las células A del páncreas, mientras que es normal en las B 20. También se ha postulado que la prealbúmina y otras proteínas de transporte como la proteína unida al retinol, pueden estar descendidas en la sangre de los pacientes diabéticos, debido a una inadecuada insulinización del hígado 19. No hay muchos trabajos en la literatura que analicen el estado nutricional en series amplias de pacientes diabéticos en hemodiálisis, y los existentes utilizan métodos distintos y obtienen resultados aparentemente discrepantes. Dos trabajos se basan parcial o totalmente en datos antropométricos 2,21. Bilbrey y cols.2 estudian 204 pacientes en hemodiáli- E C N H D III. ESTADO DE NUTRICION Y DIABETES sis no seleccionados, de los cuales 81 eran diabéticos, mediante datos antropométricos y analíticos que incluían recuento de linfocitos, albúmina y transferrina séricas; encuentran que el 76 % de los enfermos tenían algún grado de desnutrición, y que no había diferencias entre diabéticos y no diabéticos en ninguno de estos parámetros. En otro estudio multicéntrico, esta vez realizado en pacientes estables, se emplearon únicamente parámetros antropométricos, que eran el pliegue cutáneo tricipital, el pliegue cutáneo subescapular y la circunferencia media del brazo; los autores concluyen que los pacientes diabéticos estaban mejor nutridos que los no diabéticos, al observar que los tres parámetros eran mayores en la población diabética 21. No obstante, a nuestro juicio este trabajo aporta una información incompleta, dado que en él, no se refire la circunferencia muscular del brazo, y otros parámetros que determinen la masa muscular y por tanto el estado nutricional proteico. En los últimos años se han publicado varios estudios realizados por el mismo grupo, en un número muy importante de pacientes en hemodiálisis, utilizando sólo parámetros analíticos, en los que se comprueba que la creatinina 12, 22 y albúmina 12, 22, 23 séricas, eran inferiores en los pacientes diabéticos, lo que a su vez, se relacionaba en gran medida con la mayor mortalidad de estos enfermos respecto a la población de no diabéticos. Resultados similares han sido referidos recientemente por otros 24. En el ECNH la concentración media de albúmina no era diferente entre diabéticos y no diabéticos. En estos trabajos 12. 22-24 se observa que entre un 60 y un 65 % de los pacientes tenían valores de albúmina por debajo de 4 mg/dl, lo que contrasta también con nuestro estudio, donde se comprueba una prevalencia de niveles subóptimos de albúmina sérica mucho menor, tanto en diabéticos como no diabéticos. Quizás, el origen de estas diferencias radique en las características de los enfermos estudiados, debido al diseño diferente de los trabajos. En este sentido, hay que tener en cuenta que esos estudios I2, 22,23 se hicieron de forma retrospectiva en pacientes no seleccionados, analizando factores predictivos de mortalidad, mientras que ECNH se trata de un estudio de corte transversal, en el que se incluyeron únicamente pacientes con una situación clínica estable. En conclusión, el presente estudio cooperativo nos indica que los pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis y estables, presentan una prevalencia elevada de malnutrición. Nuestros datos sugieren que los pacientes diabéticos presentan mayor deplección proteica que los no diabéticos. Son necesarios estudios prospectivos que comparen a largo plazo ambos grupos de pacientes, analizando parámetros de nutrición y morbi-mortalidad. Bibliografía 1. Blumenkrantz MI, Kopple JD, Gutman RA, Chan YK, Barbour G L , Roberts C, Shen FH, Gandhi VC, Tucker CT, Curtis FK y Coburn JW: Methods for assessing nutritional status of patients with renal failure. Am J Clin Nutr 1980, 33:1567-1585. 2 . Bilbrey CL y Cohen TL: Identification and treatment of protein calorie malnutrition in chronic hemodialysis patients. Dialysis & Transplantation 1989. 18:669-700. 3. Marckmann P: Nutritional status and mortality of patients in regular dialysis therapy. J Intern Med 1989, 226:429-432. 4 A c c h i a r d o SR, Moore LW y Latour PA: Malnutrition as the main factor in morbidity and mortality of hemodialysis patients. Kidney Int 1983, 24(Suppl. 16):S.199-S-203. 5. Brunner FP, Brynger H, Challah S, Fassbinder W, Geerlings W . Selwood NH, Tufveson G y Wing AJ: Renal replacement t h e r a p y in patients with diabetic nephropaty, 1 9 8 0 . 1 9 8 5 . Nephrol Dial Transplant 1988, 8:585-595. 6. Comité de Registro de la SEN: Registro Nacional de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología. Informe 1990. Nefrología 1992, 12:471-489. 7. Clarke BF: Gastrointestinal problems in Diabetes Mellitus. En Pickup J, Williams G (ed.): Textbook of Diabetes, Blakwell Scientific Publications, 1991, pp. 745.752, Oxford. 8. F o s t e r DW: Diabetes Mellitus. En Wilson JO, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RC, Martin JB, Fauci AS, Root RK ( e d s . ) : Harrison Principios de Medicina Interna, 12 ed., Interamericana-McCraw Hill, pp. 2018.2041, Madrid, 1991. 9. Lazarus JM: Nutrition in hemodialysis patients. Am J Kidney D i s 1993, 21:99-105. 10. Hakin RM y Levin N: Malnutrition in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993, 1993:125-137. 11. Bergström J y Lindholm B: Nutrition and adequacy of dialysis. How do hemodialysis and CAPD compare? Kidney Int 1993, 43(suppl. 40):S.39-S-50. 12. Lowrie EG, Lew LN y Huang WH: Race and diabetes as death risk predictors in hemodialysis patients. Kidney Int 1992, 42(suppl. 38):S.22-S-31. 13. Barrio V, Tejedor A y Orte L: Informe Preliminar del Comité de Registro de Diálisis y Trasplante de la S.E.N. XXIV Reunión Nacional de la Sociedad Española de Nefrología, La Coruña, Octubre 1993. 1 4 . H e y m s f i e l d SB, Arteaga C, McManus C, Smith J, Moifitt S: Measurement of muscle mass in humans: Validity of the 24hour urinary creatinine method. Am J Clin Nutr 1983, 37:478494. 15. Gutiérrez A, Alvestrand A, Wahren J y Bergström J: Effect of in vivo contact between blood and dialysis membranes on protein catabolism in humans. Kidney Int 1990, 38:487-494. 16. M a y RC, Kelly RA y Mitch WE: Mechanisms for defects in muscle protein metabolism in rats w i t h c h r o n i c u r e m i a . Influence of metabolic acidosis. J Clin Invest 1987, 79:10991103. 17. Jacobsson B, Collins VP, Grimelius L, Pettersson T, Sandstedt B y Carlström A: Transthyretin immunoreactivity in human a n d porcine liver, choroid plexus, and pancreatic islets. J Histochem Cytochem 1989, 37:31-37. 18. Oksa H, Ahonem K, Pasternack A y Mamela KM: Malnutrition in hemodialysis patients. Stand J Urol Nephrol 1991, 25:157161. 19. C e b e - M e d h i n M, Ewald U y Tuvemo T: Reduced serum proteins in diabetic children on a twice-daily insulin schedule. Acta Paediatr Scandl 1985,74:961-965. 20. I t o h N, Hanafusa T, Miyagawa II, Tamura S, Inada M, Kawata S, Kono N y Tarui S: Transthyretin (Prealbumin) in the pancreas and sera of newly diagnosed type I (insulin-dependent) d i a b e t i c patients. J Clin Endocrinol Metab 1992, 74:13721377. 49 J. A. HERRERO y cols. 21. N e l s o n EE, Hong CD, Pesce AL, Peterson DW, Singh S y Pollak VE: Anthropometric norms for the dialysis population. Am J Kidney Dis 1990, 1 6:32-37. 22. Lowrie E G y Lew NL: Death risk in hemodialysis patients: The predictive value of commonly measured variables and an evaluarion of death rate differences between facilities. A J Kidney Di s 1990, 15:458-482. 23. Owen WF, Lew NL, Liu Y, Lowrie EG y Lazarus JM: The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. N Engl J M e d 1993, 329:1001-1006. 2 4 . Iseki K, Kawazoe N y Fukiyama K: Serum albumin is a strong predictor of dearh in chronic dialysis patients. Kidney Int 1993, 44:115-119. 50