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Vol. 25. Núm. 2.Abril 2005
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Estudio epidemiológico sobre el tratamiento con hemodiálisis en Huesca y Teruel
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A. Gascón, R. Virto, R. Pernaute, L. M. Lou, F. J. García
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NEFROLOGÍA. Vol. XXV. Número 2. 2005 Estudio epidemiológico sobre el tratamiento con hemodiálisis en Huesca y Teruel A. Gascón, R. Virto, R. Pernaute, L. M. Lou, y F. J. García En representación de las 5 unidades de Hemodiálisis de Huesca y Teruel. RESUMEN Nos planteamos evaluar el manejo de los pacientes en hemodiálisis (HD) en Huesca y Teruel. Presentamos resultados de 131 pacientes en HD prevalentes en el año 2001. La diabetes mellitus con un 30% fue la causa más frecuente de insuficiencia renal. La media de la dosis de diálisis aplicada, utilizando el porcentaje de reducción de urea (PRU), fue 66,0 ± 8,8%. El 56,5% de la población alcanzó un PRU superior a 65%. La duración media de la sesión de HD fue de 220 ± 24 minutos, y el flujo sanguíneo de 29,7 ± 47 ml/min. En un 36% de pacientes se emplearon membranas de alta permeabilidad. Los patrones de acceso vascular fueron: 69% fístulas arteriovenosas, 5% injerto sintético y 26% catéteres. El 88,5% de la población estaba en tratamiento con eritropoyetina. La dosis media utilizada fue de 109 ± 62 UI/kg de peso/semana. El 39% de los pacientes presentaba hemoglobina inferior a 11,0 g/dl (media 11,2 ± 1,4 g/dl). Un 24% de los enfermos tenía niveles de ferritina inferiores a 100 ng/ml y un 25% mostraba índice de saturación de la transferrina inferior al 20%. Un 50% de pacientes recibía vitamina D en alguna de sus formas. La media de los principales marcadores del metabolismo mineral fue: calcio sérico 9,3 ± 0,8 mg/dl; fósforo 5,5 ± 1,5 mg/dl; producto calcio-fósforo 51,5 ± 14,3 mg/dl; PTHi 433 ± 459 pg/ml; y aluminio 26,8 ± 14,5 mcg/l. Un 68% de pacientes tenía niveles de fósforo inferior a 6,0 mg/dl y el 37% niveles de aluminio inferior a 20 mcg/l. La albúmina sérica media fue 3,4 ± 0,4 g/dl. Un 41% de pacientes presentaba albúmina inferior a 3,5 g/dl. Palabras clave: Hemodiálisis. Porcentaje de reducción de urea. Hemoglobina. Eritropoyetina. Fósforo. Albúmina. Epidemiología. HUESCA AND TERUEL SURVEY ON HEMODIALYSIS MANAGEMENT SUMMARY A cross sectional study was performed in order to evaluate the treatment conditions and medical outcomes among 131 prevalent hemodialysis patients (57% males; mean age 66 ± 12 years) in Huesca and Teruel. Data were collected at 5 Correspondencia: Dr. Antonio Gascón Mariño Avda. América, 30 Edificio San Francisco, pta. 13 44002 Teruel E-mail: agasconm@salud.aragob.es 163 A GASCÓN y cols. hemodialysis units in Huesca and Teruel. Diabetes mellitus, at 30 percent, was the most common cause of renal insufficiency. The mean (± SD) urea-reduction ratio (URR) was 66.0 ± 8.8%. We observed that 56.5% of the population reached an URR higher than 65%. The duration of dialysis session was 220 ± 24 minutes, with a rate of blood flow 297 ± 47 ml/min. 36% of patients used high-flux membranes. The patterns of vascular access were: 69% arteriovenous fistula, 5% synthetyc graft and 26% catheter. Eighty nine percent of patients were treated with erythropoietin. The mean dose of erythropoietin was 109 ± 62 UI/Kg weight/week. Thirty nine percent of patients had haemoglobin below 11.0 g/dl (mean 11.2 ± 1.4 g/dl). Ferritin levels were below 100 ng/ml in 24% of the patients and 25% showed a transferrin saturation index below 20%. Fifty percent of patients were receiving vitamin D. Serum calcium 9.3 ± 0.8 mg/dl; phosphorous 5.5 ± 1.5 mg/dl; calcium-phosphorous product 51.5 ± 14.3 mg/dl; PTHi 433 ± 459 pg/ml; and aluminium 26.8 ± 14.5 mcg/l were the mean of main biochemical markers of mineral metabolism. Sixty eight percent of patients had phosphorous levels below 6.0 mg/dl. Thirty seven percent of patients had aluminium levels lower than 20 mcg/l. The mean serum albumin was 3.4 ± 0.4 g/dl. Forty five percent of patients had albumin below 3.5 g/dl. Key words: Hemodialysis. Urea-reduction ratio. Haemoglobin. Erythropoietin. Phosphorous. Albumin. Medical outcomes. INTRODUCCIÓN A finales del año 2002 se publicó el último Informe de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y Registros Autonómicos año 2000 1. En Aragón, con una población de 1.168.268 habitantes, la prevalencia de pacientes en Hemodiálisis (HD) al 31 de diciembre del año 2000 era de 318 por millón de población. La población en las provincias de Huesca y Teruel en el año 2001 era de 205.955 y 136.233 habitantes, respectivamente. Ambas provincias se caracterizan por una baja densidad de población (13,17 habitantes/km2 en Huesca y 9,20 habitantes/km2 en Teruel) y una elevada proporción de población con edad superior a 65 años (24% en Huesca y 27% en Teruel). En la revisión de la bibliografía sobre pacientes en HD en España no hay trabajos publicados que describan las características del control de los pacientes en HD de unas determinadas áreas geográficas. El objetivo del presente estudio transversal fue conocer las características y el control de todos los pacientes en HD en las provincias de Huesca y Teruel. Para ello se analizaron aspectos tan diversos como las causas de insuficiencia renal crónica, dosis de dialisis prescritas, accesos vasculares empleados, control de la anemia, metabolismo del hierro, osteodistrofia renal, metabolismo calcio-fósforo y nutrición. El análisis de estos resultados nos permitirá tener un mayor conocimiento sobre la situación real 164 de nuestros pacientes en HD e intentar mejorar diferentes aspectos de su tratamiento. MATERIAL Y MÉTODOS El sistema de obtención de datos, se basó en la remisión de un cuestionario a las 5 Unidades de HD de Huesca y Teruel (tabla I). Dicho cuestionario se envió en noviembre del 2000 y en mayo del 2001 se finalizó la recogida de los datos. En el cuestionario se pedía información de los pacientes sobre: fecha de nacimiento, sexo, causa de enfermedad renal, fecha de inicio de HD, porcentaje de reducción de urea (PRU), minutos de cada sesión de HD, membranas empleadas, tipos de acceso vascular y flujos sanguíneos utilizados (ml/min). También se solicitaron datos sobre el control de la anemia con los niveles de hemoglobina (Hb) (g/dl), dosis de eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) (UI/kg de peso/semana), índice de respuesta a la eritropoyetina (IRE), calculado a través del co- Tabla I. Unidades de HD en Huesca y Teruel Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital de Barbastro San Jorge de Huesca de Jaca de Alcañiz Obispo Polanco de Teruel HEMODIÁLISIS EN HUESCA Y TERUEL ciente entre dosis de rHu-EPO (UI/kg de peso/semana) y Hb medida (g/dl), y niveles séricos de ferritina (ng/ml) e índice de saturación de la transferrina (IST) (%). Respecto a la osteodistrofia renal y al control del metabolismo calcio-fósforo, se solicitó información de si estaban en tratamiento con vitamina D y los niveles séricos de calcio (mg/dl), fósforo (mg/dl), hormona paratiroidea intacta (PTHi) (pg/ml) y aluminio (mcg/l). El estado nutricional se valoró con los niveles séricos de creatinina (mg/dl), albúmina (g/dl), transferrina (mg/dl) y número absoluto de linfocitos por mcl. Análisis estadístico En el análisis estadístico de los datos se ha seguido un enfoque fundamentalmente descriptivo. Los resultados se presentan en porcentajes y como la media ± la desviación estándar. A parte de la estadística descriptiva, se realizó análisis univariante mediante la t de Student para variables cuantitativas no pareadas. Un valor de la p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. Los estudios estadísticos han sido elaborados con el programa Stat View (Abacus Concept Inc, Berkeley, CA). RESULTADOS Todas las Unidades respondieron al cuestionario, obteniéndose datos del 100% de la población en HD de Huesca y Teruel. Características de la muestra El número total de pacientes estudiados fue de 131, con un 57% de varones. La edad media era de 66 ± 12 años, con un rango de 19 a 90 años. El 69% tenía más de 65 años y el 30% eran mayores de 75 años. La edad media de inicio en HD fue de 64 ± 12 años. El tiempo medio en HD estaba en 26 ± 33 meses. La nefropatía diabética se presentaba como la causa principal de insuficiencia renal en el 30% de los casos. La distribución de la etiología de la insuficiencia renal se resume en la tabla II. Dosis de diálisis El PRU medio fue de 66,0 ± 8,8%, con un 43,5% de casos con PRU inferior a 65% y un 35% de pacientes con PRU mayor de 70%. El porcentaje de pacientes que no alcanzaban un PRU de 65% se re- Tabla II. Causas de insuficiencia renal Nefropatía diabética Nefropatía tubulointersticial Glomerulonefritis crónica Nefropatía hipertensiva Poliquistosis renal Sistémicas No filiada Otras 30% 19% 16% 13% 6% 2% 13% 2% ducía al 35% entre los 92 enfermos que llevaban más de seis meses en HD. La media de minutos por sesión de HD fue 220 ± 24 y la de los flujos sanguíneos de 297 ± 47 ml/min. Un 36% de los pacientes recibían HD con membranas de alta permeabilidad. Cuando se compararon los pacientes en función del PRU obtenido --grupo A: mayor o igual a 65% y grupo B: menor de 65%--, se observó que los pacientes del grupo A presentaban incrementos significativos del número de minutos por sesión y del flujo de sangre, respecto a los pacientes del grupo B (tabla III). Asimismo, en los pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad se detectaba un incremento significativo del PRU y de los minutos por sesión de HD, respecto a los enfermos no dializados con estas membranas (tabla IV). Por otra parte, los pacientes de sexo femenino presentaban un PRU medio de 68,6 ± 8,6% (n = 57) frente a un PRU medio de 63,9 ± 8,6% (n = 74) en los pacientes varones (p = 0,0023). De igual forma, los enfermos mayores de 65 años presentaban un PRU de 67,1 ± 9,4% (n = 91) frente a un PRU de 63,5 ± 6,7% (n = 49) en los menores de 65 años (p = 0,0321). Accesos vasculares En relación a los accesos vasculares el 69% de los enfermos se dializaba en el momento del estudio mediante fístula arteriovenosa autóloga y un 5% Tabla III. Comparación de los minutos por sesión de HD y flujo de sangre (ml/min) en función del PRU obtenido Minutos sesión PRU < 65% (n = 57) PRU > 65% (n = 74) 214 ± 25 224 ± 24 p < 0,0304 Flujo de sangre 279 ± 50 311 ± 40 p < 0,0001 165 A GASCÓN y cols. Tabla IV. Comparación del PRU, minutos por sesión de HD y flujo de sangre (ml/min) entre pacientes dializados con membranas de alta permeabilidad (grupo A) y los dializados con membranas de baja permeabilidad (grupo B) PRU Grupo A (n = 47) Grupo B (n = 84) 69,3 ± 6,4 64,1 ± 9,5 p < 0,0011 Minutos sesión 232 ± 23 213 ± 23 p < 0,0001 Flujo de sangre 306 ± 49 293 ± 45 p < 0,1203 20-30% la Hb ascendía a 11,3 ± 1,5 g/dl, y en los que alcanzaban un IST > 30% su Hb media era de 11,7 ± 1,5 g/dl. Osteodistrofia y metabolismo calcio-fósforo El análisis de la situación de los principales marcadores del metabolismo óseo mostraba que las cifras medias de PTHi, calcemia, fosforemia, producto calcio-fósforo y aluminemia fueron de 433 ± 459 pg/ml, 9,3 ± 0,8 mg/dl, 5,5 ± 1,5 mg/dl, 51,5 ± 14,3 mg/dl y 26,8 ± 14,5 mcg/l, respectivamente. Un 32% de los pacientes presentaba niveles de fósforo sérico superior a 6,0 mg/dl y en únicamente el 19% el fósforo estaba francamente elevado (> 6,5 mg/dl). En relación a los niveles séricos de calcio un 35% de la población mostraba calcios inferiores a 9,0 mg/dl. En sentido contrario, sólo se observó un calcio superior a 11,0 mg/dl en el 4% de los pacientes. Los pacientes con calcio inferior a 9,0 mg/dl presentaban más anemia y un mayor IRE que el resto de los pacientes (tabla V). Del global de la población, el 16% de los enfermos tenían PTHi en el rango ideal (150-250 pg/ml) y el 84% mostraba cifras inadecuadas. De ellos, el 27% presentaba niveles de PTHi inferiores a 120 pg/ml y el 57% niveles superiores a 250 pg/ml. Al analizar el 57% de los pacientes con PTHi elevada (n = 70), se observa que un 44% del total (n = 31) mostraba cifras moderadamente elevadas (PTHI entre 250-500 pg/ml), un 32% muy elevadas (n = 22) (entre 500-750 pg/ml) y el 24% (n = 17) excedía las cifras anteriores (> 750 pg/ml). En cuanto al tratamiento con vitamina D, el 50% de los pacientes estaba en tratamiento con algunas de sus formas. No hubo diferencias en el producto calcio-fósforo entre los pacientes que recibían vitamina D y los que no la recibían (52,3 ± 13,4 vs 50,1 ± 14,9 mg/dl). Se debe destacar que el 44% de los pacientes con PTHi alta (> 250 pg/ml) y el 56% de los pacientes con calcemia inferior a 9,0 mg/dl no recibían vitamina D, y que un 33% de los pacientes con injerto. El 10% utilizaba catéter permanente y un 16% catéter provisional. El 41% de los pacientes que habían iniciado HD en los últimos 6 meses se dializaban con catéteres provisionales. Esta cifra se reducía al 5% entre los pacientes que llevaban más de seis meses en HD. Control de la anemia y balance del hierro Respecto al control de la anemia se observó que la Hb media de la población prevalente en HD fue de 11,2 ± 1,4 g/dl. El 88,5% estaba en tratamiento con rHu-EPO subcutánea y una dosis media de 109 ± 62 UI/kg de peso/semana. La Hb media de estos pacientes fue de 11,2 ± 1,4 g/dl con un 39% de enfermos con Hb inferior a 11,0 g/dl. Al dividir a la población según el tiempo en HD, los pacientes que llevaban menos de seis meses presentaban una Hb media de 10,5 ± 1,3 g/dl (n = 39) frente a una Hb media de 11,5 ± 1,4 g/dl (n = 92) en los pacientes con más de seis meses en HD (p < 0,0002). El porcentaje de pacientes que presentaban Hb inferior a 11,0 g/dl se reducía al 26% en los que llevaban más de seis meses en HD. El IRE medio de la población estudiada fue de 10,1 ± 6,3, no apreciándose diferencias entre mujeres y varones, 9,9 ± 5,7 vs 10,2 ± 6,8. La media de ferritina sérica e IST fue de 284 ± 255 ng/ml y 27 ± 11%, respectivamente. Un 24% de los pacientes presentaba niveles de ferritina inferiores a 100 ng/ml, un 59% entre 100-500 ng/ml, y un 17% superiores a 500 ng/ml. Respecto al IST, el 25% mostraba valores inferiores al 20%, el 41% entre 20-30% y un 34% con cifras superiores al 30%. Los pacientes con IST superior al 30% tenían Hb más altas que el resto de los pacientes, observándose un escalonamiento, de manera que a medida que aumentaba el IST lo hacían los niveles de Hb. Los pacientes con IST < 20% presentaban Hb media de 10,7 ± 1,4 g/dl, en aquellos con IST entre 166 Tabla V. Comparación entre parámetros clínico-biológicos (media ± DS) de pacientes con distintos niveles de calcio (Ca) sérico (mg/dl) Ca > 9 (n = 85) Edad (años) PRU (%) Producto Ca-P (mg/dl) PTHi (pg/ml) Aluminio (mcg/l) Hb (g/dl) IRE 67,2 66,0 66,9 397 26,9 11,6 9,1 ± ± ± ± ± ± ± 8,5 11,0 11,5 485 14,9 1,4 5,7 Ca < 9 (n = 46) 63,9 66,0 44,2 504 26,6 10,6 11,8 ± ± ± ± ± ± ± 9,1 11,0 10,7 399 13,9 1,7 7,1 p 0,0472 0,9872 0,0001 0,2226 0,909 0,0003 0,0267 HEMODIÁLISIS EN HUESCA Y TERUEL con PTHi baja ( < 120 pg/ml) la estaban recibiendo inadecuadamente. Respecto al aluminio, el 37% de los pacientes tenían niveles de aluminio inferior a 20 mcg/l, un 47% entre 20 y 40 mcg/l, y un 16% por encima de esta cifra. Parámetros nutricionales En relación a los parámetros nutricionales, los valores medios de linfocitos, creatinina, albúmina y transferrina séricas fueron de 1.352 ± 475 por mcl, 8,5 ± 2,5 mg/dl, 3,4 ± 0,4 g/dl, y 185 ± 35 mg/dl, respectivamente. Un 48% de los enfermos presentaba albúmina sérica entre 3,5 y 3,9 g/dl, el 45% la mostraba inferior a 3,5 g/dl y únicamente el 7% alcanzaba un nivel de 4,0 g/dl. Los pacientes con albúmina inferior a 3,5 g/dl (n = 61) eran de mayor edad y presentaban descendida de forma significativa la Hb, la transferrina y la calcemia, aunque no la creatinina y los linfocitos, respecto al resto de los pacientes (tabla VI). DISCUSIÓN El presente estudio transversal recopila datos de 131 pacientes que corresponden al 100% de la población en HD de las provincias de Huesca y Teruel en el año 2001, cifra que permite considerar estos resultados como representativos de nuestra situación, aunque se debe tener en cuenta que en un estudio transversal realizado en un número tan escaso de pacientes las tasas pudieran estar sesgadas por la situación en el momento del Corte. Se caracteriza por ser una población de edad avanzada. Esta situación es generalizada en todas las Comunidades Autónomas como se aprecia en el Informe de Diálisis de la SEN respecto al año 2000 1. En España la proporción de pacientes mayores de 65 años en HD se ha ido incrementado desde un 2% en 1977 a un 39% en 1992 2, y se sigue incrementando 1. En Huesca y Teruel por sus características demográficas es importante el porcentaje de enfermos mayores de 65 años. De hecho, la edad media de nuestros enfermos es mayor que las recientemente descritas en varios estudios sobre pacientes de HD en España 3-5. En el estudio epidemiológico sobre el tratamiento de la anemia en España 5 casi el 30% de los pacientes eran mayores de 65 años, en nuestra población este grupo de enfermos representa el 69%. En relación a las causas de insuficiencia renal la distribución es diferente a la del Informe de Diálisis de la SEN del año 2000 1, con un mayor porcentaje de nefropatía diabética (30%) y como segunda causa Tabla VI. Comparación entre parámetros clinicobiológicos (media ± DS) de pacientes con distintos niveles de albúmina sérica (mg/dl) Albúmina > 3,5 (n = 70) Edad (años) Hb (g/dl) Calcemia (mg/dl) Transferrina (mg/dl) 65 11,5 9,5 194 ± ± ± ± 13 1,4 0,8 29 Albúmina < 3,5 (n = 61) 68 10,8 9,1 171 ± ± ± ± 11 1,4 0,8 40 p 0,2377 0,0289 0,0088 0,001 se destaca la nefropatía tubulointersticial (19%) (tabla II). En cuanto a la dosis de diálisis se debe reseñar que un 43,5 % de los pacientes no alcanzaba el objetivo de un PRU igual o superior a 65%, recomendado por la guías americanas 6. Además, estos pacientes eran los que presentaban menores flujos de sangre y menor tiempo por sesión de HD (tabla III). Por ello como primera medida se debe incrementar de forma progresiva en los enfermos que no alcanzan un PRU de 65%, los minutos por sesión de HD y los flujos sanguíneos del acceso vascular. Utilizar membranas de alta permeabilidad es otra alternativa eficaz. Si comparamos nuestros resultados con los del estudio multicéntrico español de diálisis adecuada 7, observamos que el PRU medio fue menor que el presentado por nuestros pacientes (66,0 vs 62,4%). En aquel estudio 7, los flujos de sangre y los minutos por sesión de HD fueron similares a los aplicados a nuestros enfermos. Más recientemente, en los resultados del estudio HEMO 8 la población dializada con una dosis de diálisis menos exigente presentaba un PRU medio de 66,3 ± 2,5%, similar a la presentada en nuestros pacientes, aunque con menor duración de la sesión de diálisis (190 ± 23 minutos), mayores flujos de sangre (311 ± 51 ml/min) y mayor porcentaje de membranas de alta permeabilidad (60%). Una de las conclusiones del estudio HEMO 8 ha sido que para pacientes con tres sesiones semanales de HD no se obtiene un mayor beneficio en la supervivencia con la utilización de membranas de alta permeabilidad, a excepción de los enfermos que llevan más de 3,7 años en HD, o con la prescripción de mayores dosis de diálisis que las recomendadas por las actuales guías americanas 6, aunque que si se debe alcanzar un PRU de al menos 65%. Finalmente, destacar que los pacientes mayores de 65 años y las mujeres son los dos grupos de enfermos que reciben mayores dosis de diálisis en nuestra población. Respecto a los accesos vasculares y comparando nuestros resultados con los del estudio del acceso 167 A GASCÓN y cols. vascular en España 9, el porcentaje de enfermos con fístula arteriovenosa autóloga es inferior 69,0 vs 81,0%, el de injertos también es inferior 5,0 vs 9,0% y el de catéteres superior 26,0 vs 10,0%. Al igual que en el estudio español 9 se observa todavía un alto porcentaje de pacientes que se dializan con catéteres entre los que llevan menos de seis meses en HD (41 vs 44%). En nuestro estudio el porcentaje de pacientes que se dializan con catéteres provisionales se reduce al 5% en el grupo de enfermos que llevan más de un año en HD. Probablemente en nuestra población la avanzada edad de los enfermos dificultó obtener fístulas arteriovenosas funcionantes. De hecho, en un estudio reciente sobre accesos vasculares para diálisis en ancianos se detectó que la tasa de complicaciones a largo plazo era mayor en los pacientes mayores de 65 años con fístulas arteriovenosas autólogas 10. Por otra parte, un 30% de nuestros enfermos eran diabéticos, en los que el lecho vascular está más deteriorado y se incrementa la dificultad de obtener accesos vasculares funcionantes. Estas dificultades han podido condicionar que un 10% de nuestros enfermos se dializaran con catéter permanente con manguito de dacron. Otra posibilidad que explique el alto porcentaje de enfermos con catéteres provisionales, entre los que llevaban menos de 6 meses en HD, es la no consideración de esta circunstancia como urgencia quirúrgica por los servicios de cirugía vascular. En relación al control de la anemia de nuestros pacientes en HD no se alcanza el objetivo de conseguir que el 85% de la población presente Hb superiores a 11,0 g/dl 11. Si comparamos nuestros datos con los del estudio EucliD en España sobre el control de la anemia 4, la dosis media de rHuEPO utilizada (109,6 vs 111,9 UI/kg de peso/semana) y el porcentaje de enfermos en tratamiento con rHuEPO (88,5 vs 93,0%) fueron similares. El IRE de nuestros pacientes también fue similar al de los enfermos tratados con rHuEPO subcutánea del estudio Euclid 4, aunque sin detectarse en nuestra población diferencias en el IRE en función del sexo. En el estudio EucliD4 el 31% de los pacientes no alcanzaban una Hb diana de 11,0 g/dl, y en nuestra población esta cifra era de un 39%. En ambos estudios se observó que el nivel de Hb era inferior entre los pacientes que llevaban menos de seis meses en HD. Respecto al control del metabolismo del hierro el porcentaje de nuestros enfermos con niveles de ferritina inferior a 100 ng/ml era mayor (24,0 vs 10,0%), aunque el porcentaje de casos con IST inferior al 20% era similar al descrito en el estudio Euclid 4 (25,0 vs 26,5%). En nuestra población el grupo de pacientes con IST superior al 30% mostraba mayores niveles de Hb, que el grupo con IST entre 20168 30%. Este dato avalaría la conveniencia de valorar el metabolismo del hierro a través del IST, puesto que es el índice más sensible para medir niveles y disponibilidad de hierro tanto a nivel absoluto como en presencia de deficit funcional del mismo 4. Por otra parte, en el estudio epidemiológico de la anemia en España 5 en la valoración inicial se detectó que un 35% de los enfermos presentaba Hb inferior a 11,0 g/dl y que la Hb media era de 11,3 g/dl, resultados similares a los observados en nuestra población. En último término, si comparamos nuestros resultados con los descritos en el estudio DOPPS para pacientes españoles y europeos 3, observamos que los nuestros son mejores respecto a la Hb media (11,2 vs 10,8 g/dl). En dicho estudio 3, al igual que en estudio ESAM a nivel europeo 12, un 50% de la población estaba por debajo del límite objetivo de Hb de las guías Europeas 11. El control del metabolismo óseo y de la enfermedad ósea es otro de los objetivos que debemos alcanzar en el tratamiento de los enfermos en HD 13. Nuestros pacientes mostraban resultados diferentes a los descritos en el estudio multicéntrico Español sobre osteodistrofia renal 14 respecto al calcio medio (9,3 vs 9,7 mg/dl) y a la PTHi media (433 vs 294 pg/ml). Un mayor porcentaje de nuestros enfermos presentaba niveles de calcio inferior a 9,0 mg/dl (35 vs 23%) y de PTHi superior a 250 pg/ml (57 vs 37%) respecto a los pacientes del estudio multicentrico Español 14. Por el contrario, era menor el porcentaje de pacientes (27 vs 41%) con PTHi en el rango de adinamia ósea ( < 120 pg/ml). Se debe destacar la asociación que hemos observado en los pacientes con calcio inferior a 9,0 mg/dl con mayor anemia y mayor IRE, una asociación que ya habíamos descrito 15. Por otra parte, los niveles medios de fósforo y aluminio fueron similares en ambos estudios 14. No obstante, al analizar el control de la fosforemia nuestros resultados eran mejores a los descritos en el estudio multicéntrico Español14, únicamente un 19% de los enfermos mostraba un fósforo sérico superior a 6,5 mg/dl. Este dato es importante dado que los niveles de fósforo sérico mayores de 6,5 mg/dl se han asociado con una mayor mortalidad en diálisis16. En relación al tratamiento con vitamina D, un 50% de nuestros enfermos la recibían, porcentaje superior al descrito en el estudio multicéntrico Español que era del 44% 14. No obstante, como se objetivó en dicho estudio 14, la vitamina D no siempre se utilizaba correctamente. Finalmente, el análisis de los parámetros relacionados con el estado nutricional muestra una tendencia a la hipoalbuminemia en nuestros enfermos. Aunque no existe un único parámetro ideal para medir el estado nutricional de los pacientes en HD, HEMODIÁLISIS EN HUESCA Y TERUEL la albúmina sérica es un indicador válido y clínicamente útil, además de predecir un riesgo futuro de mortalidad 17. En este sentido, el 45% de nuestros pacientes presentaba cifras de albúmina sérica inferior a 3,5 mg/dl junto con mayor anemia que el resto de los pacientes (tabla VI). Esta asociación también se observó en los pacientes hipoalbuminémicos del estudio Euclid 4. El objetivo de mantener a los pacientes con cifras de albúmina igual o superiores a 4 g/dl 17, únicamente se alcanzaba en el 7% de nuestra población. Probablemente, una de las causas fundamentales era la avanzada edad de nuestros enfermos que favorece un peor estado nutricional y que se manifiesta también en una creatinina y transferrina séricas reducidas. Los pacientes en HD con creatinina sérica inferior a 10 mg/dl deben ser valorados ante una posible situación de malnutrición proteica o desgaste de su masa muscular 17. En contraposición a nuestros resultados, los pacientes españoles del estudio DOPPS 3 si presentaban una albúmina media de 4,0 g/dl. No obstante, si comparamos nuestros datos con los de los pacientes del estudio HEMO 8 las conclusiones no son tan desfavorables, ya que la cifra media de albúmina era similar (3,4 vs 3,6 mg/dl), en unos pacientes con una media de edad inferior (66,0 vs 57,6 años) y una mayor creatinina sérica media (8,5 vs 10,3 mg/dl). En conclusión, la población en HD de Huesca y Teruel es de avanzada edad y presenta, en general, un aceptable control. Sin embargo, hay aspectos que se deben mejorar como es reducir el número de pacientes que se dializan con catéteres provisionales e incrementar el porcentaje de enfermos que alcancen un PRU de 65% y una Hb de 11,0 g/dl. Seran precisos nuevos estudios que nos permitan comprobar si avanzamos en la consecución de unos objetivos de diálisis de calidad para nuestros pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Informe de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos año 2000. Nefrología 22: 310-317, 2002. 2. Gómez Campderá FJ, Barrio V: Evolución demográfica y de los métodos de tratamiento de la insuficiencia renal terminal en el anciano en España en los años 1977 a 1992. Nefrología 26, 6: 499-503, 1996. 3. Cruz JM, Piera L, Bragg-Gresham JL, Feldman H, Port FK: Resultados del estudio internacional de hemodiálisis DOPPS en Europa y España. Nefrología 23: 437-443, 2003. 4. 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