Información de la revista
Vol. 29. Núm. 2.Abril 2009
Páginas 95-184
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 29. Núm. 2.Abril 2009
Páginas 95-184
DOI: 10.3265/Nefrologia.2009.29.2.4888.en.full
Acceso a texto completo
Estudio de Proteinuria en Infección urinaria y Pielonefritis aguda en Pediatría: ¿puede sustituir en el diagnóstico de localización al estudio gammagráfico?.
Proteinuria in urinary infection and acute pyelonephritis in paediatric patients: can it replace scintigraphic studies in diagnostic localisation?
Visitas
30250
Juan David González Rodrígueza, D.. Canalejob, J.J.. Martín Govantesc, L.. García de Guadianad, M.. González Moralese, C.. Rexf, A.. Cayuelag
a Nefrolog??a Pedi??trica, Hospital Universitario Santa Mar??a del Rosell, Cartagena, Murcia, Espa??a,
b Nefrolog??a Pedi??trica, Hospital de R??o Tinto, Huelva, Huelva, Espa??a,
c Nefrolog??a Pedi??trica, Hospital Infantil Virgen del Roc??o, Sevilla, Sevilla, Espa??a,
d Laboratorio y Bioqu??mica, Hospital General B??sico de Defensa, Cartagena, Murcia, Espa??a,
e Laboratorio y Bioqu??mica, Hospital General B??sico de Defensa, Cartagena, Murcia Espa??a,
f Pediatr??a, Hospital Universitario Santa Mar??a del Rosell, Cartagena, Murcia Espa??a,
g Unidad de Investigaci??n, H.H.U.U. Virgen del Roc??o, Sevilla, Sevilla, Espa??a,
Este artículo ha recibido
30250
Visitas
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas

Antecedentes y objetivos: la localización de la infección urinaria en el niño tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas. La afectación gammagráfica se considera como «patrón oro» en el diagnóstico de pielonefritis aguda. Se han realizado estudios con biomarcadores urinarios con resultados controvertidos. El objetivo de este estudio ha sido determinar la utilidad de β2-microglobulina, α1-microglobulina, cistatina C, IgG y albúmina en el diagnóstico de localización, analizando la relación entre su excreción urinaria, parámetros clínicos y de laboratorio y la afectación renal gammagráfica. Pacientes y métodos: estudio observacional prospectivo realizado en 40 pacientes de un mes a 11 años de edad tras su ingreso hospitalario por sospecha de pielonefritis. Se analizaron variables clínicas y de laboratorio, realizando una ecografía renal y una gammagrafía renal en los primeros siete días del ingreso. Una vez remitida la fiebre, se analizó el cociente urinario proteína/creatinina para cada variable. Tras el proceso agudo, se realizó una gammagrafía renal en fase tardía para detectar cicatrices renales. Resultados: el filtrado glomerular y la ecografía fueron normales en todos los pacientes. Un 45% de los niños (24/80 riñones) tuvieron alteraciones gammagráficas compatibles con pielonefritis aguda, no existiendo diferencias en la proteinuria entre éstos y aquellos con gammagrafía normal. A mayor edad, mayor probabilidad de afectación gammagráfica. La sensibilidad y especificidad de los leucocitos y PCR para predecir pielonefritis fue del 77-65 y 94-52%, r = 0,70 (IC 95% 0,54-0,87) y 0,75 (IC 95% 0,60-0,90), respectivamente. No existe relación entre la temperatura máxima o duración de los síntomas y la afectación renal. Conclusiones: la gammagrafía renal sigue siendo el patrón de referencia en el diagnóstico de pielonefritis aguda en Pediatría. El uso combinado con marcadores urinarios de función renal no aumenta su sensibilidad. Es preciso realizar estudios que confirmen la utilidad de nuevos biomarcadores.

Palabras clave:
DMSA
Palabras clave:
Gammagrafía renal
Palabras clave:
Proteinuria
Palabras clave:
Pielonefritis aguda
Palabras clave:
Infección del tracto urinario
Palabras clave:
Pediatría

Antecedents and objectives: the location of the urinary tract infection in children has serious implications both in therapy and prognosis. Affectation in gammagraphic studies is considered the “gold standard” for the diagnosis of acute pyelonephritis. Several studies with biomarkers have been made with controverted results. The objective of this study is to set the utility of beta2-microglobuline, alfa1-microglobuline, Cistatine C, IgG and albumin in the location of the infection, through the analysis of the relation among their urinary excretion, clinical and laboratory parameters and the renal scintigraphy findings. Patients and methods: Prospective observational study made in 40 patients, aged from 1 month to 11 years, after their Hospital admission with suspicion for acute pyelonephritis. Exclusion criteria were: decrease in the glomerular filtration rate, malnutrition, massive albuminuria and history or findings of nephrourologic disease. Clinical and laboratory variables were analyzed, and renal ultrasonography and scintigraphy were performed within the first seven days after admission. Once the fever dropped, the urinary creatinine-protein ratio was analyzed. After the acute process, a renal scintigraphy was performed in order to detect renal scars. The non-parametric Mann-Whitney U test has been used as the statistical hypothesis test, and Chi-square and Fisher´s exact tests have been used to compare the qualitative variables. Results: The glomerular filtration rate, as well as the ultrasonography scan, was normal in all patients. 45% of the children (24/80 kidneys) had scintigraphic alterations that were compatible with acute pyelonephritis, and there were not differencies in proteinuria between these and those with normal scintigraphy. To greater age greater probability of scintigraphic affectation. The sensitivity and specificity of leukocytes and CRP to predict pyelonephritis were 77-65% and 94-52%, r = 0.70 (CI 95% 0.54-0.87) y 0.75 (CI 95% 0.60-0.90) respectively. An apparent relation between the maximum temperature or duration of the symptoms and the renal affectation does not exist. In all the children, the normality of urinary markers of renal function was confirmed once the acute phase had passed, even in those 3 patients with renal scars (7.5%). Conclusions: Renal scintigraphy is still being the reference pattern for the diagnosis of acute pyelonephritis in Pediatrics. The combined use of different urinary markers of renal function does not increase its sensitivity. It is necessary to do research in order to confirm the utility of new biomarkers.

Keywords:
DMSA scans
Keywords:
Renal scintigraphy
Keywords:
Proteinuria
Keywords:
Acute pyelonephritis
Keywords:
Urinary tract infection
Keywords:
Pediatrics
Texto completo

Introducción:

La infección urinaria (IU) es una de las infecciones más frecuentes en niños.1 Desde un punto de vista práctico podemos clasificarlas en: infección de vías urinarias, infección que afecta al parénquima renal (pielonefritis aguda) y bacteriuria asintomática.

La localización de la IU tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas, ya que sólo las infecciones altas conllevan un riesgo de daño permanente en el parénquima renal, relacionado con episodios recurrentes de pielonefritis, hipertensión arterial, proteinuria, hipostenuria, insuficiencia renal crónica terminal y complicaciones durante la gestación.1-3 Para evitar la formación de cicatrices y las complicaciones a largo plazo, se requiere un diagnóstico y un tratamiento adecuados durante la fase aguda.1-2

Aunque los síntomas de enfermedad general y los reactantes de fase aguda son más frecuentes en pielonefritis aguda (PNA), también pueden encontrarse en ausencia de lesiones inflamatorias parenquimatosas.4 En la actualidad, la comprobación de lesiones inflamatorias en gammagrafía con Tc-99 dimercaptosuccínico ácido (DMSA) en fase aguda es considerada como “patrón oro” en el diagnóstico de PNA.5-7

También se han realizado para el diagnóstico de localización estudios con interleukinas, enzimas tubulares (N-acetilglucosaminidasa (NAG)), proteínas de bajo peso molecular (PBPm), (b2-microglobulina, α1-microglobulina, cistatina C,...), y otros biomarcadores con resultados controvertidos y de difícil comparación.1,8-20

En condiciones normales, el 99% de las PBPm filtradas son reabsorbidas en el túbulo. Por tanto, cualquier incremento en la excreción urinaria de dichas proteínas es sugestivo de enfermedad tubular.20-21 Otro marcador funcional renal es la microalbuminuria, considerado marcador precoz de afectación glomerular, aunque una pequeña fracción es filtrada por el glomérulo y reabsorbida posteriormente en el túbulo proximal.20,22-23 Numerosos estudios demuestran la relación entre IU, albuminuria y lesión gammagráfica, lo que implica una participación glomérulo-intersticial en la inflamación de la pielonefritis.4,12,19 Además, en lesiones glomerulares complejas suele evidenciarse una pérdida urinaria de proteínas de mayor peso molecular que la albúmina, como la IgG.20

El objetivo principal de este estudio ha sido determinar la utilidad de ciertos marcadores urinarios, como b2-microglobulina, α1-microglobulina, cistatina C, IgG y albúmina, en el diagnóstico de localización en niños en su primera infección urinaria, analizando la relación entre la excreción urinaria de dichos parámetros, parámetros clínicos y de laboratorio y la afectación renal gammagráfica.

Pacientes y métodos:

Estudio prospectivo, realizado desde Julio 2006 hasta Julio 2007, que analiza la excreción urinaria de b2-microglobulina, α1-microglobulina, Cistatina C, IgG y albúmina y la afectación renal evidenciada en la gammagrafía con DMSA en 40 pacientes de 1 mes a 11 años de edad tras su ingreso hospitalario por infección urinaria y sospecha clínica de pielonefritis aguda, con aumento de reactantes de fase aguda (PCR>20mg/l), fiebre (Tª>38,5ºC) y/o afectación del estado general, sin síntomas o signos de otra infección bacteriana. La mediana de edad fue 5 meses (2,5-9,8 meses) y para el peso 7,4 Kg (5,5-8,7 Kg). 17 (42,5%) correspondían a pacientes varones y 23 (57,5%) a pacientes de sexo femenino. Los criterios de ingreso fueron: a) Lactantes menores de 3 meses con sospecha de IU; b) Lactantes menores de 1 año con IU febril; y c) IU febril a cualquier edad que se acompañe de afectación del estado general, vómitos, deshidratación y/o ambiente familiar desfavorable. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1) Alteración de la función renal con disminución del FG, considerado valores de normalidad, los descritos en la literatura. 2) Malnutrición. 3) Albuminuria masiva (Albúmina/Cr > 1000 mg/g). 4) Los pacientes menores de 1 mes y aquellos diagnosticados al nacer de crecimiento intrauterino retardado (< 2 desviación estándar) y 5) Antecedentes o hallazgos de enfermedad renal y/o nefrourológica: CAKUT (“congenital anomalies of the kidney and urinary tract”), IU o urolitiasis.9,16-20,24-30

En cada paciente se analizó la temperatura máxima alcanzada y la duración de los síntomas antes del ingreso. A todos, además, se les solicito hemocultivo, hemograma, proteína C reactiva (PCR) y creatinina (Cr) en sangre en el momento del ingreso para estimación del filtrado glomerular (FG) mediante la fórmula de Schwartz.31 A criterio del facultativo de guardia, se realizaron otras exploraciones complementarias para descartar la existencia de una infección bacteriana en otra localización.

Para el diagnóstico de IU se obtuvo una muestra de orina mediante cateterismo vesical en los niños sin control voluntario vesical; en todos los demás se empleo la técnica de recogida limpia a mitad de la micción. Se realizo siembra inmediata de las muestras para cultivo, sin utilización de bacteriostáticos. Se ha considerado como positivo la existencia de piuria (>10 leucocitos por campo de gran aumento en orina centrifugada) junto al aislamiento en el urocultivo de >10.000 UFC/ml en orina recogida por sondaje vesical y de >100.000 UFC/ml en aquella recogida por chorro medio.

Se obtuvo por escrito el consentimiento informado de los tutores de los pacientes para la realización de las exploraciones complementarias, así como la aprobación del Comité de Ética de la institución.

Pruebas de imagen

En todos los pacientes con IU confirmada se realizó una ecografía renal durante el ingreso hospitalario y una gammagrafía renal con DMSA en fase aguda, 2 a 7 días después del diagnóstico de IU, en un equipo Philips Sky de doble cabezal con colimador de baja energía y alta resolución. Los pacientes no precisaron sedación. En el análisis del estudio gammagráfico, cada riñón fue dividido en tres segmentos (polo superior, tercio medio y polo inferior). La pielonefritis aguda se definió por la presencia de áreas focales o difusas de menor captación, sin signos de pérdida cortical.4,32

Tras el proceso agudo, se realizó una gammagrafía renal en fase tardía (> 6-12 meses) para detectar defectos cicatriciales renales, en caso de afectación inicial. La cicatriz renal se definió por una menor captación asociada con pérdida de los contornos renales o adelgazamiento cortical con disminución del volumen.4,32 Además se realizó una cistouretrografía miccional seriada (CUMS) en caso de presentar nuevos episodios de IU durante el seguimiento.

Marcadores urinarios de función renal

Una vez remitida la fiebre tras el inicio de la antibioterapia empírica endovenosa, lo que ocurrió en las primeras 48-72 horas, se obtuvo una nueva muestra de orina para el estudio de proteinuria, creatinuria y pH, determinados en la primera micción de la mañana y asegurando el vaciado vesical durante la noche para evitar las interferencias de una proteinuria funcional.8,9,12 Del mismo modo, para evitar la degradación de algunas proteínas por enzimas proteolíticas y catepsinas bacterianas, las muestras fueron analizadas inmediatamente, asegurando otras condiciones de estabilidad ya descritas en el análisis de las diversas proteínas.16-18,33-35 Tras el proceso agudo, en control ambulatorio, se realizaron nuevamente los marcadores urinarios de función renal.

La determinación del pH urinario se realizó mediante tira reactiva (Urifelt S®), medida por reflectancia en un analizador automático de orina Aution MaxTM Meranini (A. Meranini Diagnosis, Italy). En un analizador Hitachi 917 (Roche, Germany) se determinaron la Cr en orina, mediante el método cinético de Jaffé, la Cr en sangre, mediante la reacción enzimática modificada según Trinder, las proteínas totales, mediante turbidimetría usando cloruro de bencetonio y la albúmina mediante inmunoturbidimetría usando anticuerpos policlonales. La medida de IgG, α1-microglobulina y b2-microglobulina se realizó mediante inmunonefelometría en un analizador automático BN ProSpec (Dade Behring, Marburg, Germany). Por último, la medida de cistatina C, usando el mismo nefelómetro, se realizó con el N Latex Cystatin C Kit (Dade Behring).

Para compensar diferencias en el flujo urinario, se ha determinado el cociente urinario proteina/creatinina para las diferentes proteínas, dada su buena correlación con la medida en orina de 24 horas, considerando como valores de normalidad los descritos previamente en la literatura: Proteína/Cr (< 442 mg/g entre 6 meses y 2 años; < 222 mg/g en mayores de 2 años), Albúmina/Cr (34 [27-54] mg/g entre 1 y 12 meses; < 35 mg/g en mayores de 12 meses), IgG/Cr (8,8 [8-11,5] mg/g), α1microglobulina/Cr (< 14 mg/g), β2microglobulina (< 0,4 mg/L), β2microglobulina/Cr (< 0,36 mg/g), Cistatina C (0,03-0,3 mg/L) y CistatinaC/Cr (< 0,35 mg/g).16-18,20,24-26,35-36

También se ha cuantificado en cada sujeto el porcentaje de albuminuria y la relación urinaria de albúmina, α1microglobulina y β2microglobulina. Una relación Albúmina/Proteínas totales > 40-50% se ha considerado sugestiva de afectación glomerular predominante. El cociente Albúmina/β2microglobulina es aproximadamente 30-200 en orina normal, 1000-15000 en proteinuria glomerular y < 300 en proteinuria tubular. Una relación Albúmina/α1microglobulina < 17 ó > 160 discrimina entre afectación tubular ó glomerular, respectivamente. La disfunción renal mixta glomerulo-intersticial se ha establecido con valores de albúmina y α1microglobulina entre 20-40 mg/g Cr y 14-30 mg/g Cr, respectivamente.11,19-20,37

20 niños sanos fueron usados como controles para los marcadores urinarios de función renal. En ellos, se confirmó la ausencia de historia familiar o personal de enfermedad y/o alteración nefrourológica, así como, de antecedentes de IU. Se determinó también la capacidad de concentración urinaria máxima tras dieta seca y se realizó una ecografía renal, análisis elemental de orina y sedimento y un urocultivo, siendo todos los resultados compatibles con la normalidad.38 Dado que algunos de los niños había sido evaluado por enuresis primaria aislada, en ellos también se comprobó una excreción urinaria de calcio normal, dada la posible interferencia en la medición de algunas de las proteínas en orina.17,26

Análisis estadístico

Los datos han sido analizados mediante el programa estadístico SPSS 14.0. Los valores se expresan como mediana y rango intercuartílico para asegurar una distribución normal. Del mismo modo, se ha utilizado el test no paramétrico de Mann-Whitney para el contraste de hipótesis. Para la comparación de las variables cualitativas, la evaluación estadística se realizó con la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher en los casos donde la primera no pudo ser aplicada. Se ha considerado que existen diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de p es ≤ 0,05.

Resultados:

Datos clínicos, de laboratorio y microbiológicos

Todos los pacientes del estudio presentaron un FG estimado normal para su edad. La tabla I compara los datos epidemiológicos (edad y peso), clínicos (temperatura máxima y duración de los síntomas antes del ingreso) y de laboratorio (leucocitos, % de neutrófilos y PCR) de los pacientes según presenten o no afectación gammagráfica aguda compatible con pielonefritis, existiendo diferencias para la edad, leucocitos y valor de PCR en suero, con un área bajo la curva de 0,72 (IC 95%: 0,55-0,88), 0,70 (IC 95%: 0,54-0,87) y 0,75 (IC 95%: 0,60-0,90), respectivamente. Para la predicción de pielonefritis aguda, la sensibilidad y especificidad de los leucocitos y PCR fue: 17.495 leucocitos/mm3 (77% y 65%) y 24,5 mg/L (94% y 52%), respectivamente.

Escherichia Coli se aisló en el urocultivo de 36 pacientes (90%), siendo el resto positivo para otros gérmenes. No se aisló ningún germen en los hemocultivos realizados.

Pruebas de imagen

La ecografía renal no mostró ningún hallazgo patológico a destacar. De los 40 niños, 18 (45%, 24/80 riñones) tenían alteraciones gammagráficas compatibles con pielonefritis aguda (cambios focales en 19/24 riñones y difusos en 5/24 riñones). Como muestra la tabla I, a mayor edad, mayor probabilidad de afectación gammagráfica.

En cuanto a la distribución segmentaria, las alteraciones se evidenciaron principalmente en el polo superior (derecho, 44% de los pacientes; izquierdo 39% de los pacientes) e inferior (derecho, 22% de los pacientes; izquierdo 33% de los pacientes). El 38% de los pacientes presentaron afectación del tercio medio (derecho, 22% e izquierdo, 16%).

Parámetros urinarios de función renal

La tabla II compara el área bajo la curva analizada mediante curvas de ROC y los diversos marcadores urinarios de funcionalismo renal de los pacientes según presenten o no afectación gammagráfica, no existiendo diferencias en ninguno de los parámetros de estudio entre los dos grupos.

Tampoco se observan diferencias en ninguna de las variables de estudio cuando se dicotomizan los valores en normal y patológico, según la edad, y se compara con la afectación en la gammagrafía renal. Resultados similares se obtienen al comparar los índices de proteinuria tubular y glomerular (Albúmina/β2microglobulina, Albúmina/α1microglobulina Albúmina/Proteínas totales) con la afectación gammagráfica.

Evolución de los pacientes

En todos los pacientes se confirmó la normalidad de los marcadores urinarios de función renal una vez superada la fase aguda. 9 pacientes (23%) presentaron durante el período de estudio episodios recurrentes de infección urinaria. A estos pacientes se les realizó una CUMS, encontrando reflujo vesicoureteral (RVU) de bajo grado (I-III) en tres de ellos, según la clasificación del estudio internacional de reflujo en niños, no encontrando relación entre la afectación en el DMSA y la existencia o no de reflujo en la CUMS. El único caso con RVU grado III correspondía a una niña mayor con trastorno miccional asociado con buena evolución tras tratamiento específico.

Durante el período de estudio, se realizó gammagrafía renal en fase tardía en 17 pacientes, encontrando lesiones compatibles con cicatrices renales en tres de ellos (7,5%), aunque de menor extensión que la afectación gammagráfica inicial. Ninguno de estos pacientes presentaba RVU en la CUMS. Por negativa familiar no se ha realizado gammagrafía de control a un paciente con afectación focal bilateral en el estudio en fase aguda.

Discusión:

En el presente estudio ninguna de las proteínas ni cociente urinario analizado para el diagnóstico de localización de la IU (Proteína/Cr, Albúmina/Cr, IgG/Cr, α1microglobulina/Cr, β2microglobulina, β2microglobulina/Cr, Cistatina C, CistatinaC/Cr, Albúmina/β2microglobulina, Albúmina/α1microglobulina y Albúmina/Proteínas totales) ha mostrado relación con la afectación gammagráfica inicial y su extensión.

Dichos hallazgos contrastan con los resultados obtenidos por otros autores avalando la fiabilidad diagnóstica y estabilidad de algunas PBPm como indicadores de daño tubular en las condiciones habituales de medida y a diferentes valores de pH, así como, con los estudios que demuestran una relación entre IU, albuminuria y lesión gammagráfica, acompañando de forma solapada a marcadores de lesión tubular. 4,9,12-13,15,17,24,33-34 No obstante y, a pesar de su alta sensibilidad, algunas PBPm como a1-microglobulina pueden tener también aumentada su excreción en proteinuria glomerular, asociada ésta habitualmente con pérdida urinaria de proteínas de mayor peso molecular, como albúmina o IgG.9-10,20 En este sentido, nuestros resultados tampoco avalan el mayor rendimiento sobre otros marcadores de la cistatina C, producida y secretada poco después de su síntesis por todas las células nucleadas de un modo constante.35,39-41

La falta de relación en nuestro análisis podría justificarse únicamente por el pequeño número de pacientes estudiados, dada la fiabilidad del diagnóstico de IU y el análisis meticuloso de las muestras para asegurar la estabilidad de las diferentes proteínas, así como, los estrictos criterios de inclusión para evitar posibles factores de confusión como proteinuria funcional, por rebosamiento, por inmadurez,... No obstante, trabajos con similar número de individuos si evidencian una relación entre la excreción urinaria de α1microglobulina, albúmina y PNA, aunque no confirmada ésta en gammagrafía aguda en todos los casos.4,13,15 Otros estudios, en cambio, tampoco encuentran diferencias en la excreción urinaria de algunas PBPm como α1microglobulina y β2microglobulina en enfermos con fiebre de origen no renal y aquellos con sospecha de PNA.8

Sin embargo, en este trabajo se encuentra una relación entre el valor de leucocitos del hemograma, el valor de la PCR en suero y la afectación gammagráfica renal, hallazgos no verificados en otros estudios.4,32 Al igual que otros trabajos, no se haya diferencia ni se demuestra la utilidad de la ecografía renal ni de otros parámetros clínicos como la temperatura máxima alcanzada y la duración de los síntomas en el diagnóstico de localización de la IU.4,32,42

La gammagrafía con DMSA en fase aguda es considerada actualmente el método más sensible para el diagnóstico de PNA.5-7,42 Para algunos autores es dudosa su utilidad clínica en este período, no así otros que defienden su realización en toda IU febril en niños < 2 años. Además, se ha sugerido que una gammagrafía normal en fase aguda puede reemplazar a la cistografía como primera investigación, basado en el hecho de que excluiría un RVU clínicamente significativo. Si la gammagrafía es normal, la probabilidad de desarrollo de cicatrices es muy baja, incluso si existe RVU y en reinfecciones posteriores, por lo que en opinión de numerosos autores, no es necesario efectuar ningún otro estudio de imagen.42-45

En el presente estudio sólo se evidenciaron lesiones agudas en el 45% de los pacientes con criterios clínicos de PNA, sin síntomas o signos de otra infección bacteriana, lo que contrasta con el mayor porcentaje de otras series y podría estar relacionado con dificultades técnicas en la realización de la prueba sin sedación en niños pequeños, que forman la mayor parte de la muestra.4,46 No obstante, a pesar de la opinión defendida por varios autores de la mayor predisposición a lesión renal en IU en niños menores de 1 año, algunos trabajos muestran una alta incidencia de afectación gammagráfica en pacientes mayores, sin relación entre la edad y el daño renal en niños con PNA.46-47 En este sentido, en este estudio se observa una relación positiva entre la edad y la afectación gammagráfica, si bien la mayoría de pacientes son menores de 1 año.

En todos los pacientes se confirmó la normalización de la excreción urinaria de las diferentes proteínas estudiadas tras el tratamiento del cuadro infeccioso, lo que ha sido descrito por otros autores.4,15,19 Este evento también se produjo en los pacientes con evidencia de cicatriz renal en el DMSA realizado en fase tardía, no confirmando la relación descrita en la literatura entre microalbuminuria y reducción del parénquima renal por cicatriz pielonefrítica, aún en casos con FG normal.20,22-23

Por otro lado, la existencia de RVU en la CUMS no mostró ninguna relación con la presencia de lesiones gammagráficas agudas, cicatrices renales y parámetros urinarios de función renal, datos confirmados en estudios con series más amplias.32,46,48

Podemos concluir que la gammagrafía renal con DMSA en fase aguda continúa siendo el patrón de referencia para el diagnóstico de PNA en Pediatría. En el presente estudio, no se ha confirmado un aumento de la sensibilidad mediante el uso combinado con marcadores urinarios de función renal. No obstante, es preciso realizar más estudios que confirmen la supremacía, defendida por algunos autores, de la cistatina C respecto otros parámetros y la utilidad de nuevos biomarcadores, actualmente en evaluación, como KIM-1, NGAL, NHE3, IL-6, IL-8, IL-18, Cyr-61, Actina, α-GST y π-GST.

Bibliografía
[1]
Espinosa Rom??n L. Infecci??n urinaria. En: Garc??a Nieto V, Santos Rodr??guez F, Rodr??guez-Iturbe B, editores. Nefrolog??a pedi??trica. 2?? edici??n. Madrid: Grupo Aula M??dica; 2006. p. 507-20.
[2]
Jacobson SH, Erl??f O, Ericsson CG, Lins LE, Tidgren B, Winberg J. Development of hypertensi??n and uremia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. Br Med J 1989;299:703-6.
[3]
Martinelli J, Modal U, Lindin-Janson G. Pregnancies in women with and without renal scarring alter urinary infection in childhood. Br Med J 1990;300:840-4.
[4]
Linn?? T, Fituri O, Escobar-Billing R, Karlsson A, Wikstad I, Aperia A, et al. Functional parameters and 99mtechnetium-dimercaptosuccinic acid scan in acute pyelonephritis. Pediatr Nephrol 1994;8:694-9. [Pubmed]
[5]
Deshpande PV, Jones KV. An audit of RCP guidelines on DMSA scanning after urinary infection. Arch Dis Child 2001;84:324-7. [Pubmed]
[6]
Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Eng J Med 2003;348:195-202.
[7]
Camacho V, Estorch M, Fraga G, Mena E, Fuertes J, Hern??ndez MA, et al. DMSA study performed during febrile urinary tract infection; a predictor of patient outcome?. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:862-6. [Pubmed]
[8]
Sandberg T, Cooper EH, Lidin-Janson G, Yu H. Fever and proximal tubular function in acute pyelonephritis. Nephron 1985;41:39-44. [Pubmed]
[9]
Donaldson MDC, Chambers RE, Woolridge MW, Whicher JT. Alpha1-microglobulin, beta2-microglobulin and retinol binding protein in childhood febrile illness and renal disease. Pediatr Nephrol 1990;4:314-8. [Pubmed]
[10]
Tomlinson PA. Low molecular weight proteins in children with renal disease. Pediatr Nephrol 1992;6:565-71. [Pubmed]
[11]
Flynn FV, Lapsley M, Sansom PA, Cohen SL. Urinary excretion of Beta2-glycoprotein-1 (apolipoprotein H) and other markers of tubular malfunction in ??non-tubular?? renal disease. J Clin Pathol 1992;45:561-7. [Pubmed]
[12]
Z??ller G, Wiedemann G, Kallerhoff M, Zappel H, Weber MH, Ringert RH. Microproteinuria and enzymuria in fever and pyelonephritis in childhood. A prospective study of 180 children. Urologe A 1997;36:68-76. [Pubmed]
[13]
Everaert K, Raes A, Hoebeke P, Samijn W, Delanghe J, Vande Wiele C, et al. Combined use of urinary alpha1-microglobulin and 99mTcDMSAscintigraphy in the diagnosis and follow-up of acute pyelonephritis and cystitis in children. Eur Urol 1998;34:486-91. [Pubmed]
[14]
Bergstein JM. A practical approach to proteinuria. Pediatr Nephrol 1999;13:697-700. [Pubmed]
[15]
Mantur M, Kemona H, Dabrowska M, Dabrowska J, Sobolewski S, Prokopowicz J. Alpha1-microglobulin as a marker of proximal tubular damage in urinary tract infection in children. Clin Nephrol 2000;53:283-7. [Pubmed]
[16]
Uchida K, Gotoh A. Measurement of cystatin-C and creatinine in urine. Clin Chim Acta 2002;323:121-8. [Pubmed]
[17]
Penders J, Delanghe JR. Alpha-1-microglobulin: clinical laboratory aspects and applications. Clin Chim Acta 2004;346:107-18. [Pubmed]
[18]
Conti M, Moutereau S, Zater M, Lallali K, Durrbach A, Manivet P, et al. Urinary cystatin C as a specific marker of tubular dysfunction. Clin Chem Lab Med 2006;44:288-91. [Pubmed]
[19]
Abitbol CL, Chandar J, Onder AM, Nwobi O, Montan?? B, Zilleruelo G. Profiling proteinuria in pediatric patients. Pediatr Nephrol 2006;21:995-1002. [Pubmed]
[20]
Aguirre Me??ica M, Oliveros P??rez R. Protocolo de estudio de la proteinuria. En: Garc??a Nieto V, Santos Rodr??guez F, Rodr??guez-Iturbe B, editores. Nefrolog??a pedi??trica. 2?? edici??n. Madrid: Grupo Aula M??dica; 2006. p. 425-33.
[21]
Grubb A. Diagnostic value of an??lisis of cystatin C and protein HC in biological fluids. Clin Nephrol 1992;38(Suppl 1):S20-7. [Pubmed]
[22]
Jacobson SH, Lindvall N, Lins LE. Renal size, glomerular function and urinary excretion of albumin and beta2-microglobulin in patients with renal scarring due to pyelonephritis. Acta Med Scand 1987;222:261-6. [Pubmed]
[23]
Karl??n J, Linn?? T, Wikstad I, Aperia A. Incidence of microalbuminuria in children with pyelonephritic scarring. Pediatr Nephrol 1996;10:705-8. [Pubmed]
[24]
Tomlinson PA, Dalton RN, Hartley B, Haycock GB, Chantler C. Low molecular weight proetin excretion in glomerular disease: a comparative analysis. Pediatr Nephrol 1997;11:285-90. [Pubmed]
[25]
Hjorth L, Helin I, Grubb A. Age-related reference limits for urine levels of albumin, orosomucoid, immunoglobulin G and protein HC in children. Scand J Clin Lab Investig 2000;60:65-74.
[26]
Santos F, Garc??a Nieto V. Funci??n renal basal. En: Garc??a Nieto V, Santos Rodr??guez F, Rodr??guez-Iturbe B, editores. Nefrolog??a Pedi??trica, 2?? edici??n basal, plasma . Madrid: Grupo Aula M??dica; 2006. p. 39-49.
[27]
Tkaczyk M, Nowicki M, Lukamowicz J. Increased cystatin C concentration in urine of nephrotic children. Pediatr Nephrol 2004;19:1278-80. [Pubmed]
[28]
Eddy AA. Proteinuria and interstitial injury. Nephrol Dial Transplant 2004;19:277-81. [Pubmed]
[29]
Abitbol CL, Bauer CR, Montane B, Chandar J, Duara S, Zilleruelo G. Long-term follow-up of extremely low birth weight infants with neonatal renal failure. Pediatr Nephrol 2003;18:887-93. [Pubmed]
[30]
Ojala Riitta, Ala-Houhala M, Harmoinen AP, Luukkaala T, Uotila J, Tammela O. Tubular proteinuria in pre-term and full-term infants. Pediatr Nephrol 2006;21:68-73. [Pubmed]
[31]
Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM, Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58:259-63. [Pubmed]
[32]
Lavocat MP, GRanjon D, Allard D, Gay C, Freycon MT, Dubois F. Imaging of pyelonephritis. Pediatr Radiol 1997;27:159-65. [Pubmed]
[33]
Klasen IS, Reicheri LJM, de Kat Angelino CM, Wetzels JFM. Quantitative determination of low and high molecular weight proteins in human urine: influence of temperatura and storage time. Clin Chem 1999;45:430-2. [Pubmed]
[34]
Payn MM, Webb MC, Lawrence D, Lamb EJ. Alpha-1-microglobulin is stable in human urine ex vivo. Clin Chem 2002;48:1136-8. [Pubmed]
[35]
Herget-Rosenthal S, Feldkamp T, Volbracht L, Kribben A. Measurement of urinary cystatin C by particle-enhanced nephelometric immunoassay: precision, interferences, stability and reference range. Ann Clin Biochem 2004;41:111-8. [Pubmed]
[36]
Lehrnbecher T, Greissinger S, Navid F, Pf??ller H, Jeschke R. Albumin, IgG, retinol-binding protein, and ??1-microglobulin excretion in childhood. Pediatr Nephrol 1998;12:290-2. [Pubmed]
[37]
Lun A, Ivandic M, Priem F, Filler G, Kirschstein M, Ehrich JHH, et al. Evaluation of pediatric nephropathies by a computerized Urine Protein Expert System (UPES). Pediatr Nephrol 1999;13:900-6. [Pubmed]
[38]
Le??n Gonz??lez J, Garc??a Nieto V, Hern??ndez Rodr??guez A, Fern??ndez Gonz??lez LM. Estudio de la funci??n renal en ni??os diagnosticados de ectasia pi??lica en el primer a??o de la vida. An Pediatr 2001;54:458-62.
[39]
Conti M, Zater M, Lallali K, Durrbach A, Moutereau S, Manivet P, et al. Absence of circadian variations in urine cystatin C allows its use on urinary samples. Clin Chem 2005;51:272-3. [Pubmed]
[40]
Yamamoto H, Yamada T, Itoh Y. Probable involvement of catepsin D in the degradation of b2-microglobulin in acidic urine. Clin Chem Lab Med 2000;38:495-9. [Pubmed]
[41]
Erlandsen EJ, Randers E, Kristensen JH. Evaluation of the N Latex Cystatin C assay on teh dade Behring Nephelometer II system. Scand J Clin Lab Investig 1999;59:1-8.
[42]
Garin EH, Olavarria F, Araya C, Broussain M, Barrera C, Young L.. Diagnostic significance of clinical and laboratory findings to localize site of urinary infection. Pediatr Nephrol 2007;22:1002-6. [Pubmed]
[43]
Marks SD, Gordon I, Tullus K. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol 2008;23:9-17. [Pubmed]
[44]
Stefanidis C, Siomou E. Imaging strategies for vesicoureteral reflux diagnosis. Pediatr Nephrol 2007;22:937-47. [Pubmed]
[45]
Vernon SJ, Coulthard MG, Lambert HJ, Keir MJ, Matthews JN. New renal scarring in children who at age 3 and 4 years had had normal scans with dimercaptosuccinic acid: follow up study. BMJ 2000;315;905-8. [Pubmed]
[46]
Ataei N, Madani A, Habibi R, Khorasani M. Evaluation of acute pyelonephritis with DMSA scans in children presenting after the age of 5 years. Pediatr Nephrol 2005;20:1439-44. [Pubmed]
[47]
Benador D, Benador N, Slosman D, Mermillod B, Girardin E. Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet 1997;349:17-9. [Pubmed]
[48]
Garin EH, Olavarria F, Garcia-Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis alter acute pyelonephritis. Pediatrics 2006;117:626-32. [Pubmed]
Idiomas
Nefrología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.