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Vol. 14. Núm. 5.Octubre 1994
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Evolución de la función renal en pacientes con hipoplasia renal segmentaria e hipertensión
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F. ORBE , A. BARAT , J. L. LERMA , G. BLUM , S. CASADO , L. HERNANDO
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NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 5. 1994 ORIGINALES Evolución de la función renal en pacientes con hipoplasia renal segmentaria e hipertensión G. Blum, F. Orbe, A. Barat*, J. L. Lerma, L. Hernando y S. Casado Servicio de Nefrología y de Anatomía Patológica*. Fundación Jiménez Díaz. RESUMEN La hipoplasia renal segmentaria (URS) es causa de hipertensión arterial (HTA) en adultos jóvenes, llegando en un alto porcentaje a ser severa e incluso maligna. Valoramos la evolución de la presión arterial (PA) y de la función renal en 14 pacientes diagnosticados de HRS que fueron sometidos a dos tipos de tratamiento para controlar la presión arterial: nefrectomía del riñón afecto (grupo 1); en ellos la PA se normalizó y permaneció controlada a lo largo del estudio (p < 0,05); farmacológico (grupo 2); en este grupo el control de la PA no fue perfecto, manteniendo cifras de hipertensión ligera a moderada. La función renal mejoró en el grupo 1 y se deterioró en el grupo 2. Es necesario continuar estudiando series más amplias, pero con nuestros resultados, que la HRS es un buen ejemplo de hipertensión arterial de origen renal que, tratada en forma radical, controla la PA y puede preservar la función renal. Palabras clave: Hipertensión arterial. Hipoplasia renal segmentaria. Nefrec- tomía. Fármacos. EVOLUTION OF RENAL FUNCTION IN PATIENTS WITH SEGMENTAL RENAL HYPOPLASIA AND HYPERTENSION SUMMARY Segmental Renal Hypoplasia (SRH) is an uncommon cause of hypertension sometimes severe in young people mostly in females. This study was done to determine the evolution of blood pressure and renal f u n c t i o n in 14 patients with uni-or bilateral Ask-Upmark kidney in relationship with the control of blood pressure by unilateral nephrectomy (Group 1) or pharmacological treatment (Group 2). Recibido: 26-X-93. En versión definitiva: 30-V-94. Aceptado: 1 -VI-94. Correspondencia: Dr. Santos Casado Pérez. Servicio de Nefrología. Fundación Jiménez Díaz. Av. Reyes Católicos, 2. Madrid 28040. 574 HIPOPLAsiA RENAL E HTA The blood pressure was normalized in 5 patients with unilateral dissease by nephrectomy. In this group, renal function was improved during the follow up. In the other 5 patients treated by antihypertensive drugs the renal function feel in consonance with inadequate control of hypertension. Similar results was obtained in 4 patients with bilateral renal damage. In conclusion, patients with unilateral segmental renal hypoplasia treated with nephrectomy achieve excellent control of hypertension and renal function. Key words: Arterial Hypertension. Segmental Renal hypoplasia. Nephrectomy. Antihypertensive drugs. INTRODUCCION La HRS es una rara entidad clínico-patológica, descrita por Ask-Upmark en 1929 I-3 . Inicialmente se consideró como una enfermedad congénita que afectaba sobre todo a adolescentes del sexo femenino, pero su asociación con reflujo vesicoureteral de grado III-IV en un alto porcentaje, en algunas series, hizo dudar del origen congénito y actualmente diversos autores la consideran adquirida e identificable con una nefropatía intersticial de reflujo 4-8. La HTA es una constante en esta entidad, y en un alto porcentaje puede ser severa e incluso maligna 9,10, aceptándose que en su patogenia el riñón o los riñones afectos serían el origen de mecanismos hipertensores que generalmente se han trazado a través de una activación del sistema renina-angiotensina 11, 12, aunque podrían caber otras posibilidades. El presente estudio fue diseñado para valorar 2 tipos de tratamientos en pacientes con HRS: quirúrgico o farmacológico para controlar la PA y preservar la función renal. Tabla I. Característica de los pacientes con HRS Edad/Sexo 24/M 15/ F 17/ M 22/ F 19/M 25/F 30/ F 22/M 30/ F 31/F 32/F 28/ F 25/ M 18/F Localización Unilat. der. Unilat. izda. Unilat. der. Unilat. der. Unilat. izda. Unilat. der. Unilat. der. Unilat. izda. Unilat. izda. Bilat. asimét. Bilat. asimét. Bilat. simét. Bilat. simét. Reflujo NO NO NO NO IVU* NO NO NO Unilat. izda. sí NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Sí NO NO NO NO sí * IVU: Infección de vías urinarias. PACIENTES Y METODOS De los archivos del Servicio de Nefrología seleccionamos 14 pacientes diagnosticados de HRS con HTA, a los que pudimos seguir a lo largo de un mínimo de 5 años. Nueve eran mujeres, 5 varones, con una edad media de 23,2 f 5 años (rango, 20-28 años). Criterios de diagnóstico Se utilizaron criterios clínicos, radiológicos e histológicos. Ningún paciente tuvo historia de infección urinaria (tabla I); en dos casos hubo antecedente de reflujo vesicoureteral grado l-ll, diagnosticado me- diante cistografía y corregidos quirúrgicamente antes del comienzo de la HTA. En la urografía intravenosa se encontró un riñón p e q u e ñ o uni o bilateral con un marcado surco en el borde externo y subyacente al mismo un cáliz dilatado contrastando con una pelvis normal; la zona hipoplásica se correspondería con una reducción marcada de la cortical (fig. 1); no hubo signos de reflujo v e s i c o u r e t e r a l . Microscópicamente se encontraron áreas bien definidas de corteza desestructurada con signos de isquemia y afectación vascular dependiente de la hipertensión; atrofia corticomedular, en la que difícilmente se podían reconocer restos glomerulares aislados, resaltando áreas de intensa afectación intersticial, incluso con campos estrumoides, pero sin infiltrado inflamatorio, lo que hace diferenciarla de pielonefritis (figs. 2 y 3). Cada 3 meses se realizaron controles clínicos y analíticos. La PA se midió en condiciones basales, calificando de hipertensión ligera si la TAD era 90104, moderada entre 105-l 15 y severa si era > 115 mmHg. La repercusión visceral se detectó mediante 575 G. BLUM y cols. Fig. l.-Hipoplasia renal segmentaria a nivel del polo superior. Rx estándar de tórax, EKG y fondo de ojo. Se hicieron análisis hemocitométricos, creatinina sérica (Crs), aclaramiento de creatinina (CCr) mediante autoanalizador (SMAC, Beckman), proteinuria por el sulfosalicílico, sedimento de orina y cultivos seriados. Fig. 2.-Corte histológico de una hipoplasia renal segmentaria. Se aprecia una zona aglomerular con túbulos atróficos formando c a m p o s estrumoides con un marcado surco. (T. hematoxilinaeosina x 20). Determinaciones de renina La muestra de sangre fue centrifugada, almacenándose el plasma a -20º C hasta su análisis posterior. La actividad de renina plasmática fue determinada mediante un radioinmunoensayo de angiotensina I (Sorin Biomédica, Italia) por el método de Haber 13 modificado 14. DATOS BASALES Hipertensión arterial La prevalencia de la HTA al principio del estudio era del 100 %. Cuantitativamente los enfermos con HRS unilateral presentaban cifras de HTA severa en el 72%, 14% moderada y 14% ligera. Los cuatro sujetos con HRS bilateral presentaban cifras de HTA severa. ESTADISTICA Los datos corresponden a la media i DS. Se utilizó un paquete estadístico Statwiew (BrainPower, Inc, Calabasas, CA). El test de Wilcoxon fue usado para comparación de dos muestras. Se consideró significativa una p < 0,05. Grupos terapéuticos/evolución Grupo 1. Corresponde a 5 sujetos con HRS unilateral que fueron sometidos a un tratamiento radical de nefrectomía del riñón afecto en base a unos niveles de ARP circulante elevados 25 f 2 ng/ml/h y un cociente de ARP en vena renal afecta (VRA)/vena renal contralateral (VRC) > 2. En su evolución asistimos a una normalización de las cifras de PA (p < 0,05, tabla ll); al mismo tiempo, los parámetros de función renal mejoraron (p < 0,0025, tabla III), disminuyendo RESULTADOS Localización de la HRS Diez pacientes (71,4 %) presentaban una HRS unilateral y cuatro bilateral (28,6 %), de los cuales 2 con aspecto simétrico y 2 asimétrico (tabla I). 576 HIPOPLASIA RENAL E HTA Tabla III Postratamiento Crs ccr 6Of- 5 5 Pr& 320 180 Crs CCr Prot Grupo 1 1,4f 0,l 1,2 f 0,3 70' 10**150*** 1,9 f 0,2 35 + 10**165*** 350 G r u p o 2 1,4f 0,2 6Ok Grupo 3 1,5 f 0,3 50? 10 180 2,2 f 0,s 35 f 5 Valores de creatinina sérica (Crs mg/dl), aclaramiento de creatinina (CCr ml/min) y proteinuria (Prat, mg/24 horas) en los tres grupos y en los diferentes períodos. Los datos corresponden a la media f DS. ** p < 0,0025 con respecto al CCr basal. *** p < 0,05 con respecta a la proteinuria basal (Prat,,). **** P NS. Fig. 3.-Detalle de la zona aglomerular con tubos atróficos (x 40) t a m b i é n la de forma significativa proteinuria (p < 0,05). La repercusión visceral analizada por medio de estudio de fondo de ojo y ECG, que estaba presente en todos los pacientes, se normalizó en los dos pacientes que tenemos con estudios ulteriores. Grupo 2. Incluye los restantes 5 pacientes con HRS unilateral que fueron tratados con fármacos. Este tratamiento se decidió en base a un índice de ARP en VRA/VRC < 1,3, siendo los niveles de ARP periférica de 20,6 f 2 ng/ml/h. En ellos la PA descendió (tabla Il), sin llegar a normalizarla, y el filtrado glomerular y la Cr, no mejoraron (tabla III), persistiendo la proteinuria en grado semejante. La repercusión visceral mediante fondo de ojo y ECC presentes persistió atenuada en 2 pacientes en que tenía repercusión. Los fármacos utilizados en el 70 % de los casos fueron diuréticos tipo furosemida asociados a R-bloqueantes, en otros 2 casos a a-adrenérgicos y en uno a un vasodilatador tipo hidralazina, a dosis adecuadas y durante el tiempo de estudio; sólo en un caso s e añadió un inhibidor de enzima de conversión (captopril), controlándose la PA parcialmente como en el resto del grupo. Grupo 3. Comprende los cuatro sujetos restantes c o n afectación bilateral, lógicamente adoptamos un tratamiento conservador con fármacos; la PA descendió sin llegar a normalizarse. El filtrado glomerular también disminuyó y la proteinuria aumentó (tabla III). Se utilizaron diuréticos + ß-bloqueantes y en un caso se añadió hidralazina. DISCUSION Pensamos que los pacientes de nuestra serie encajan dentro de la descripción de Ask-Upmark, y el hecho de que la edad de diagnóstico fue relativamente alta, con una media de 23,2 f 5 años, no invalida el hecho de que la enfermedad se haya iniciado en la niñez e incluso sea de carácter congénito 15,16. Sobre el origen de este proceso no podemos pronunciarnos, pero frente a los argumentos de los que defienden que en realidad se trata de una nefropatía de reflujo en base al alto porcentaje de este trastorno 16-19, resaltamos que entre nuestros pacientes, aunque la mayoría eran mujeres (64,2 %), sólo detectamos 2 c a s o s (14,2 %) con reflujo grado l-ll, corregido quirúrgicamente en un tiempo previo a la aparición de la hipertensión. E l diagnóstico lo hemos basado en una clínica congruente, siendo común e indispensable la presencia de hipertensión, y una radiología que muestre un 577 Tabla II TA basal Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 TA postratamiento 120 f 7,6/80 + 7,w 160*14/105+14** 150*5/10+5 185+40/12Ok16 175f23/115+13 190+10/120+12 Todos los datos corresponden a la media f DS. Grupo 1 (HRS unilateral con nefrectomía); grupo 2 (HRS unilateral con tratamiento farmacológico), y grupo 3 (HRS bilateral con tratamiento farmacoIógico). *p < 0,05 con respecto a la PA basal. **p > 0,05 con respecto a la PA basal. G. BLUM y cols. pronunciado surco en el borde externo del riñón afecto, coincidente con una atrofia cortical. Este dato se confirma en las imágenes arteriográficas, que mostraron ausencia o en todo caso un nefrograma muy tenue en las zonas atróficas. Histológicamente disponemos de cinco piezas de nefrectomía que muestran riñones pequeños con disminución del número de pirámides y atrofia segmentaria; en las zonas afectas es notorio la ausencia o restos glomerulares, con túbulos atróficos, formando campos estrumoides sin células inflamatorias en el intersticio o con sólo elementos aislados; eran muy evidentes las lesiones vasculares con signos de endarteritis. Estos datos coinciden con otras descripciones 20, 21, aunque ciertamente discrepan de algunas publicaciones que hacen énfasis en el infiltrado inflamatorio, lo que apoyaría la persistencia de mecanismos inflamatorios. La hipertensión fue manifiesta en todos nuestros pacientes, hasta el punto de que el 72 % en el momento inicial del estudio presentaban hipertensión en el rango de severa (PAD >11 5 mmHg). Cualitativamente todos tenían algún grado de repercusión visceral: 100 % tenían signos electrocardiográficos de hipertrofia VI e incluso una paciente presentó un fondo de ojo con exudados y algunas hemorragias, indicativas de hipertensión maligna. Estos datos corroboran y son más o menos coincidentes con otras series, donde igualmente se hace énfasis en el dato de la hipertensión 22-24. Con respecto a los mecanismos implicados, la activación del SRA ha sido la más esgrimida; existen series en que se comprueba una hiperplasia de las células yuxtaglomerulares 25,26 ; Crocker y cols. 12 encontraron en 25 casos una correlación directa entre el contaje de células yuxtaglomerulares y la severidad de la HTA. Esta hipertrofia o hiperplasia condicionaría una afectación vascular con isquemia en las zonas fronterizas entre el tejido cortical normal y las áreas atróficas. Las mediciones de renina en el lado afecto, cuando se trata de lesiones unilaterales, e incluso los niveles elevados en sangre periférica, avalan estas sospechas 27,28 . En nuestra serie, efectivamente, los niveles de ARP eran indicativos de activación del SRA. Sólo existen 2 casos en la literatura de riñones de Ask-Upmark en adultos sin HTA 29. Los mecanismos de insuficiencia renal y de su progresión vendrían lógicamente mediados por factores derivados de la hipertensión a través de cambios hemodinámicos y/o estructurales de los propios vasos. En nuestra serie, el mejor control de la PA en el grupo 1 se correlacionó como en otras series 30. La HTA es un factor o marcador importante, pues en el grupo 1, que tenían un cierto grado de insuficiencia renal basalmente, lo que implicaría afectación del riñón contralateral, los parámetros de función renal 578 mejoraron hasta cifras normales a partir de la nefrectomía con el consiguiente control de la presión arterial; por el contrario, en los pacientes de los grupos 2 y 3, tratados con fármacos, el control de la hipertensión no fue idóneo y, en ausencia de otras complicaciones como cuadros de pielonefritis, la insuficiencia renal progresó. Estos datos, aunque sobre un número reducido de pacientes, creemos son suficientemente significativos sobre la importancia pronóstica que pueda tener el control de la PA, sobre todo si se puede establecer un tratamiento radical. El tratamiento farmacológico fue variado, y teniendo en cuenta el reducido número de pacientes no se pueden extraer conclusiones en relación con el tipo de fármaco empleado; es posible que el uso de IECAS hubiera sido preferible, pero no lo podemos aseverar. Agradecimiento Los autores quieren agradecer la colaboración del laboratorio de bioquímica clínica de la FJD, al laboratorio de investigación de Nefrología, a I. Millas y a E. Rubio en la preparación del manuscrito. Bibliografía 1. Royer P, Habib R, Broyer M y Nouaille Y: Segmental hypoplasia of the kidney in children. Adv Nephrol 1:145-150, 1971. 2. Arant Billy S Jr, Sotelo-Avila C y Bernstein J: Segmental «hypoplasia » of the kidney (Ask-Upmark). J Pediatr 95 December:931.938, 1979. 3. Becu L, Quesada EM, Medel R, Podesta ML y Cownfeld B: Small kidney associated with primary vesicoureteral reflux in children. Eurol Urol 14:127-140, 1988. 4. Johston JH y Mix LW: The Ask-Upmark kidney: A form of ascending pyelonefritis? 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