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Vol. 28. Núm. 2.Abril 2008
Páginas 123-238
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Fascitis necrotizante y fracaso renal agudo en glomerulonefritis mesangiocapilar
Necrotizing fasciitis and acute renal failure in mesangiocapillary glomerulonephritis
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R.. Andinoa, Y.. Hernándeza, F.. Monasterioa, Carmen Bernisa
a Servicio de Medicina Intensiva y Nefrolog??a, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, Madrid, Espa??a,
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Sr. Director:

La fascitis necrotizante es una entidad con una alta mortalidad1, que se complica frecuentemente con fracaso renal agudo2 y , parece estar facilitada por una inmunosupresión previa3. Presentamos el caso de un paciente con glomerulonefritis mesangiocapilar hipocomplementémica que desarrolla una fascitis necrotizante.

Paciente de 62 años con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia, y glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I, idiopática con creatinina previa de 1,9 mg/dl y síndrome nefrótico. Seis meses antes, se le colocaron dos stents, en la arteria ilíaca común derecha y en la ilíaca externa derecha por arteriosclerosis estenosante. Acude a urgencias por dolor y empastamiento a nivel inguinal derecho. A las 2 horas ya presentaba gran edema local y el dolor iba en aumento. El TAC muestra celulitis superficial y profunda y miositis en raíz y compartimento interno del muslo derecho. En la analítica destacaba leucopenia (2.680), creatinina 6,2 mg/dl y CK 333. En las siguientes horas presenta un cuadro de shock séptico con distress respiratorio y fracaso renal agudo por lo que ingresa en la UCI. Tras estabilizarle, es intervenido de urgencia realizándose una fasciotomía y descompresión del compartimento anterior y medial, donde se aprecia el músculo con aspecto de vidrio deslustrado, engrosamiento de fascias y pequeña cantidad de gas (fig. 1). La biopsia muscular demostró infiltrado inflamatorio con marcada neutrofilia y el cultivo un E. coli sensible a piperacilina-tazobactam y amikacina. El paciente precisó, a los 14 días, una fasciectomía y desbridamento de la escara necrótica, hallándose signos de fascitis necrotizante. En esta ocasión se cultivó una stenotrophomonas maltophilia sensible a cotrimoxazol. La lesión evoluciona lentamente hacia la curación y el paciente es dado de alta aunque precisó 6 meses de estancia hospitalaria, 2 de ellos en la UCI. Durante todo el proceso, persiste una pérdida completa de la función renal, precisando hemodiafiltración continua y posteriormente hemodiálisis.

La fascitis necrotizante es una entidad poco frecuente y de rápida instauración en la cual es de vital importancia el diagnóstico precoz. Se caracteriza por una rápida destrucción del tejido, signos sistémicos de toxicidad y alta mortalidad1. La infección asentada en el tejido subcutáneo progresivamente destruye fascia y tejido graso llegando a veces a afectar a la piel. En la mayoría de casos la infección es polimicrobiana incluyendo gérmenes tanto aerobios como anaerobios. Puede afectar a personas inmunocompetentes, sin embargo el riesgo aumenta en inmunodeprimidos3. El diagnóstico se realiza mediante TAC4 pero si existe sospecha no se debe retrasar la intervención quirúrgica1, 3.

En un estudio poblacional realizado en Ontario en 19973, destaca como en un 71% de los casos la patología se producía en personas con al menos 1 enfermedad crónica de base entre las que se describe: cardiopatía, enfermedad vascular periférica, patología pulmonar, insuficiencia renal, diabetes mellitus, abuso de acohol e inmunodepresión por distintas causas. La edad media era de 57,5 años con predominio del sexo masculino. El fracaso renal agudo fue descrito en el 35% de los pacientes mientras que el síndrome de distress respiratorio apareció en el 14%. La mortalidad total fue del 34%, pero sin cirugía se acercó al 100%. En nuestro caso, como en otro recientemente descrito5, la presencia de insuficiencia renal previa y la alteración de la inmunidad puede haber favorecido la aparición de la fascitis. La intervención quirúrgica en las primeras 24 horas fue decisiva para la resolución del cuadro. Pese a la pérdida de función renal y el ingreso tan prolongado, nuestro paciente disfruta actualmente de una aceptable calidad de vida.

Figura 1.

Bibliografía
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