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Vol. 30. Núm. 3.Mayo 2010
Páginas 271-380
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GESTACIÓN EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA.
Pregnancy and advanced chronic kidney disease
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Jose Luis Merinoa, Beatriz Espejoa, Pilar Ferreirob, Blanca Buenoa, Vicente Paraisoa
a SECCIÓN DE NEFROLOGÍA, Hospital del Henares, Coslada, Madrid, España,
b Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital del Henares, Coslada, Madrid, España,
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 La capacidad de gestación en pacientes con enfermedad renal crónica depende del estadio en que se encuentre. En fases precoces de la enfermedad prácticamente no presenta diferencias con un embarazo normal. [1] Por otro lado las dificultades de gestación en tratamiento renal sustitutivo son conocidas así como está bien descrita una mejor evolución en pacientes con trasplante renal. [2] No obstante la presencia de una enfermedad renal crónica avanzada, estadio 3-4, y embarazo es un hecho infrecuente. Presentamos la evolución y el manejo de una mujer gestante con enfermedad renal crónica en estadio 4 que supone un hecho especialmente inusual.

 Mujer de 23 años, con epilepsia e insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía intersticial. No era hipertensa y presentaba al mes de la gestación los datos analíticos siguientes: Hb: 13,1, gr/dl, Cr: 2,7 mg/dl, Urea: 101 mg/dl, Ca: 9,1, P: 3,8 mg/dl, HCO3: 19 mmol/L, PTH: 480 pg/ml, filtrado glomerular estimado (FGE) (MDRD-4): 21 ml/min/1.73 m2, proteinuria: 2,23 g/24 horas, resto de parámetros sin alteraciones relevantes. Peso de 45,8 Kg y una TA: 113/75 mmHg. La evolución analítica se puede observar en la Figura 1. La evolución clínica, el control de la TA, la presencia de urea < 100 mg/dl o Crs < 4 mg/dl y los controles ecográficos se establecieron como los parámetros a valorar de cara al inicio de tratamiento renal sustitutivo. Mantuvo cifras dentro de los límites establecidos en toda su gestación, con aceptable evolución del feto hasta el octavo mes. En ese momento se observó un aumento de la presión arterial (136/91), la aparición de edemas, una ganancia de peso significativa y un leve aumento de creatinina. A la semana 34 + 4 se decidió inducción del parto por retraso del crecimiento intrauterino. Durante su ingreso requirió tratamiento con labetalol por aumento de la TA. No se evidenciaron en ningún momento alteraciones hematológicas ni hepáticas. El neonato pesó 1640 gr (percentil 3-10) y presentó distrés respiratorio compatible con enfermedad de membrana hialina. Posteriormente se evidenció persistencia de ductus arterioso que requirió cierre quirúrgico. A los 23 días de edad fue dado de alta con ganancia progresiva de peso y desarrollo normal hasta el momento. Tres meses después del parto la madre se encontraba asintomática, con TA: 139/89, peso: 49,3 y Hb: 11,4, Cr: 5,5, urea: 137 y FGE: 9, pendiente de iniciar tratamiento renal sustitutivo.

 La asociación de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) y gestación es un hecho infrecuente, con una incidencia entre 0.002 % y 0.01 % según las series. [3] Una fertilidad disminuida y la tendencia general a desaconsejar la gestación en estos estadios condicionan esta baja incidencia. [4] A su vez es aceptado que la gestación en estadios precoces, con FGE > 60 ml/min/1.73 m2, no altera el curso de la enfermedad renal y la viabilidad fetal es semejante a mujeres sin enfermedad renal crónica. 1 La evolución en estadios más avanzados no está tan claramente definida. En la serie más larga recogida de 49 mujeres con ERCA, estadios 3-4, se observó que la presencia de FGE < 40 ml/min/1.73 m2 y una proteinuria > 1 gr/día al inicio de la gestación suponían una mayor reducción de la función renal y una mayor morbi-mortalidad fetal. 4 En otra serie hasta el 10 % de las pacientes evolucionaban tras el embarazo a enfermedad renal crónica terminal. [5]

 Por otro lado, la estimación de la función renal en mujeres embarazadas tampoco está bien definida. Está aceptado que las fórmulas habituales de estimación de filtrado glomerular no están ajustadas para estos casos [6] y a su vez no existen claras indicaciones del inicio del tratamiento renal sustitutivo en estas situaciones.  Algunos autores han establecido cifras de creatinina sérica entre 3,5 y 4 mg/dl para iniciar TRS.1 Otros trabajos más recientes en pacientes en hemodiálisis han mostrado mejores resultados con cifras de urea < 100 mg/dl.  [7], [8] Aunque no existen evidencias firmes al respecto, dichos valores fueron los que establecimos como margen en nuestra paciente. La función renal se deterioró pero no sobrepasó los límites fijados y no fue necesario iniciar TRS.

A su vez, la presencia de preeclamsia en estas pacientes también está aumentada. 4 No obstante el aumento de la presión arterial y la proteinuria en las gestantes hace difícil diferenciarlo de la exacerbación de la propia enfermedad de base. 3 En nuestro caso pudimos observar un aumento de proteinuria y de presión arterial en el último trimestre. La ausencia de afectación hepática o hematológica podría indicar un curso propio de su enfermedad renal en el contexto de cambios gestacionales.

Desde el punto de vista neonatal, aunque las mejoras en los cuidados intensivos pediátricos han mejorado el pronóstico, la tasa de mortalidad descrita oscila entre el 4 y 4.9 %, mayor que en la población normal. 4 Las complicaciones más habituales fetales son el retraso del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer y el parto prematuro. 5 La asociación de proteinuria > 1 gr/día y un FGE < 40 son factores de riesgo para su desarrollo.4 En nuestro caso se observó retraso de crecimiento intrauterino en la fase final y bajo peso al nacer, complicaciones asociadas con alta comorbilidad. La presencia de síndrome de membrana hialina y la persistencia de ductus arterioso se asocia a partos prematuros, sin poder establecer que papel juega la enfermedad renal en su desarrollo.

En resumen, el embarazo es infrecuente en estadios 3-4, la asociación de proteinuria y estadio renal avanzado implica una mayor posibilidad de progresión de la enfermedad renal y de morbimortalidad fetal. La actitud a seguir está basada en recomendaciones y aunque no existen guías al respecto parece razonable establecer los parámetros descritos para el seguimiento.

Figura 1. Evolución analítica a lo largo del seguimiento. Control a los 3 meses de inicio de gestación y posteriormente mensual.

Bibliografía
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Lindheimer MD, Davison JM. Pregnancy and CKD: any progress? Am J Kidney Dis. 2007 Jun; 49(6):729-31.
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Imbasciati E, Gregorini G, Cabiddu G, Gammaro L, Ambroso G, Del Giudice A, Ravani P. Pregnancy in CKD stages 3 to 5: fetal and maternal outcomes. Am J Kidney Dis. 2007 Jun;49(6):753-62. [Pubmed]
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6. Smith MC, Moran P, Ward MK, Davison JM. Assessment of glomerular filtration rate during pregnancy using the MDRD formula. BJOG. 2008 Jan;115(1):109-12. [Pubmed]
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7.  Reddy SS, Holley JL. Management of the pregnant chronic dialysis patient. Adv Chronic Kidney Dis. 2007 Apr;14(2):146-55. [Pubmed]
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8.  Asamiya Y, Otsubo S, Matsuda Y, Kimata N, Kikuchi K, Miwa N, Uchida K, Mineshima M, Mitani M, Ohta H, Nitta K, Akiba T. The importance of low blood urea nitrogen levels in pregnant patients undergoing hemodialysis to optimize birth weight and gestational age. Kidney Int. 2009 Jun; 75(11):1217-22. [Pubmed]
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