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Disponible online el 19 de Abril de 2024
Guía clínica de adecuación y prescripción de la diálisis peritoneal
Clinical guideline on adequacy and prescription of peritoneal dialysis
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Mercè Borràs Sansa, Esther Ponz Clementeb, Ana Rodríguez Carmonac, Manel Vera Riverad, Miguel Pérez Fontánc,
Autor para correspondencia
miguel.perez.fontan@sergas.es

Autor para correspondencia.
, Carlos Quereda Rodríguez-Navarroe, M. Auxiliadora Bajo Rubiof, Verónica de la Espada Piñag, Mercedes Moreiras Plazah, Javier Pérez Contrerasi, Gloria del Peso Gilsanzj, Mario Prieto Velascok, Pedro Quirós Gangag, César Remón Rodríguezg, Emilio Sánchez Álvarezl, Nicanor Vega Rodríguezm, Nuria Aresté Fosalban, Yolanda Benitoo, M. José Fernández Reyesp, Isabel García Martínezq..., José Ignacio Minguela Pesquerar, Maite Rivera Gorríns, Ana Usón NuñoaVer más
a Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España
b Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
c Hospital Universitario de A Coruña, A Coruña, España
d Hospital Clínic, Barcelona, España
e Sociedad Española de Nefrología, Madrid, España
f Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España
g Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
h Hospital Universitario, Vigo, España
i Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España
j Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
k Hospital Universitario, León, España
l Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
m Hospital Universitario de las Palmas, Las Palmas de Gran Canaria, España
n Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
o Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, España
p Hospital Universitario, Segovia, España
q Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca, España
r Hospital Universitario OSI Bilbao-Basurto, España
s Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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Tablas (7)
Tabla 1. Cálculo de la dosis de diálisis total semanal
Tabla 2. Estimación del agua corporal total (V) y de la superficie corporal (SC) en adultos
Tabla 3. Resumen del objetivo de Kt/V y aclaramiento semanal de creatinina propuesto por las distintas guías
Tabla 4. Resumen de los objetivos de ultrafiltración mínima según las distintas guías de práctica clínica en DP
Tabla 5. Efectos beneficiosos de la preservación de la FRR
Tabla 6. Mecanismos de protección de la función renal residual
Tabla 7. Indicaciones para las distintas formas de prescripción diurna de DP automática
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Resumen

En los últimos años se ha modificado el significado de adecuación en diálisis peritoneal. Hemos asistido a una transición desde un concepto de adecuación enfocado esencialmente a la obtención de unos objetivos en determinados parámetros —aclaramiento de solutos y ultrafiltración— a una aproximación más holística centrada en la calidad de vida del paciente. El propósito de este documento es proporcionar a sus destinatarios recomendaciones, actualizadas y centradas en nuestro entorno sociosanitario, para la adecuación y la prescripción de la diálisis peritoneal. El documento se ha estructurado en tres grandes apartados: adecuación, función renal residual y prescripción en diálisis peritoneal continua ambulatoria y diálisis peritoneal automática. Recientemente se ha publicado una guía sobre el mismo tema, elaborada por un Comité de Expertos de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD) (2020). En consideración a las aportaciones del grupo de expertos de la ISPD y a la cuasi simultaneidad de los dos proyectos se hacen referencias a esta guía en los apartados pertinentes. Se ha seguido una metodología sistemática (GRADE), que especifica el nivel de evidencia y la fuerza de las sugerencias y recomendaciones propuestas, y facilita actualizaciones futuras de la guía.

Palabras clave:
Diálisis peritoneal
Adecuación
Prescripción
Función renal residual
Aclaramiento de solutos
Ultrafiltración
Abreviaturas:
ARA-II
BIA
CARI
CSN
DP
DPA
DPCA
DPCAi
DPCC
DPIN
ERBP
FGR
FRR
IECA
Índice
Índice
ISPD
KDIGO
Kt/V
OCPD
PDG
S.E.N.
TIDAL
Abstract

In recent years, the meaning of adequacy in peritoneal dialysis has changed. We have witnessed a transition from an exclusive achievement of specific objectives —namely solute clearances and ultrafiltration— to a more holistic approach more focused to on the quality of life of these patients. The purpose of this document is to provide recommendations, updated and oriented to social and health environment, for the adequacy and prescription of peritoneal dialysis. The document has been divided into three main sections: adequacy, residual kidney function and prescription of continuous ambulatory peritoneal dialysis and automated peritoneal dialysis. Recently, a guide on the same topic has been published by a Committee of Experts of the International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD 2020). In consideration of the contributions of the group of experts and the quasi-simultaneity of the two projects, references are made to this guide in the relevant sections. We have used a systematic methodology (GRADE), which specifies the level of evidence and the strength of the proposed suggestions and recommendations, facilitating future updates of the document.

Keywords:
Peritoneal dialysis
Adequacy
Prescription
Residual kidney function
Solute clearance
Ultrafiltration
Texto completo
Propósito y alcance de la guíaJustificación

En general, los grupos de trabajo en diálisis peritoneal (DP) de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) asumen las consideraciones y recomendaciones de las recientes guías de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD)1 relativas a la prescripción de DP. Sin embargo, consideramos que es conveniente una renovación de las vigentes Guías DP de la S.E.N.2, adaptándolas a nuestro entorno y actualidad. Los motivos fundamentales para esta revisión son:

  • 1.

    La vocación de la S.E.N. de disponer de un cuerpo de recomendaciones propias para el mayor número de ámbitos posibles de la Nefrología.

  • 2.

    El tiempo transcurrido desde las Guías DP de la S.E.N., de 2005, que se realizaron en un formato narrativo y de revisión no sistemática de la literatura, lo que no se corresponde con las metodologías actuales de abordaje de estas cuestiones.

Este capítulo de la guía de DP difiere en contenidos del capítulo de adecuación y prescripción en DP de la anterior guía de la S.E.N.2. En esa guía se trataban las características que influyen en la prescripción, los factores de la prescripción relacionados con la técnica, las soluciones de DP y la adecuación de la dosis de diálisis. En la guía actual no se tratan específicamente las soluciones de DP, aunque se abordan algunos aspectos en los apartados de preservación de la función renal residual (FRR) y de prescripción. Esta guía tampoco aborda en profundidad cuestiones relativas a la membrana peritoneal, que serán objeto de otro documento.

En conjunto, en esta guía analizaremos en primer lugar los parámetros más habituales de monitorización de la adecuación, incluyendo algunos aspectos metodológicos, su significación actual y los objetivos a conseguir. Por su relevancia en DP, dedicaremos un apartado específico a la preservación de la FRR. En un tercer apartado, se tratará la prescripción de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) centrada especialmente en la fase inicial, y la prescripción de diálisis peritoneal automática (DPA), incluyendo los factores que influyen en la misma y los resultados (ultrafiltración, balance de sodio, aclaramiento de solutos) que se obtienen con las distintas modalidades de prescripción. Finalmente, realizaremos una comparación de ambas modalidades (DPCA y DPA) al inicio y durante el seguimiento.

Objetivo

El objetivo de esta guía es proporcionar a sus destinatarios recomendaciones, actualizadas y centradas en nuestro entorno sociosanitario, para la adecuación y prescripción de la DP.

Población a la que va dirigida

Esta guía va dirigida primordialmente a:

  • -

    Miembros de la S.E.N. en general.

  • -

    Nefrólogos españoles y de habla hispana, en general.

  • -

    Médicos residentes en Nefrología.

  • -

    Personal de enfermería de DP.

También incluye entre sus objetivos de formación a:

  • -

    Médicos de otras especialidades con interés de cualquier naturaleza en el campo de la adecuación y prescripción de los tratamientos domiciliarios en general y de la DP en particular.

  • -

    Profesionales, organizaciones y particulares con interés en el tema, incluyendo a las personas con enfermedad renal y sus asociaciones.

Metodología básica de la guíaComposición del grupo de desarrollo

La elaboración de la Guía para la Adecuación y Prescripción de DP se ha estructurado en tres escalones.

  • La redacción básica ha correspondido a los cuatro panelistas citados al inicio del documento, con la colaboración fundamental del Dr. Miguel Pérez Fontán como coordinador científico y del Dr. Carlos Quereda por parte del Grupo Metodológico de la S.E.N.

  • En un segundo escalón, el capítulo fue sometido al escrutinio del Grupo de Expertos de la Guía de Práctica Clínica en DP.

  • En un tercer paso, se sometió el documento al escrutinio externo de un grupo de profesionales, incluyendo nefrólogos y personal de enfermería de DP, pulsando también la opinión de la principal asociación de personas con enfermedad renal (Alcer).

Metodología aplicada

La metodología aplicada en la generación de este documento ha seguido, en sus principios generales, el sistema GRADE, resumido en el documento-guía correspondiente de la S.E.N., y reconocible en otros documentos S.E.N. de la misma naturaleza3-5.

Un aspecto particular de la Guía de adecuación y prescripción ha sido la relativamente reciente publicación de un documento sobre el mismo tema, elaborado por un Comité de Expertos de la ISPD1. La metodología y el enfoque de este documento son distintos a los de la guía S.E.N. que aquí se presenta. En consideración a las aportaciones del grupo de expertos de la ISPD y a la cuasi simultaneidad de los dos proyectos, se harán frecuentes referencias a esta guía en todos los apartados pertinentes.

En resumen, los pasos metodológicos seguidos han sido:

  • 1.

    Elaboración y revisión de preguntas clínicas. Estas preguntas se centraron en los aspectos de adecuación (parámetros, metodología y resultados clínicos), de la FRR (resultados clínicos y medidas de preservación) y de la prescripción (DPCA y DPA en sus distintas variables).

  • 2.

    Estrategia de búsqueda bibliográfica. Una vez definidas por los expertos las preguntas de interés en las que luego basar las recomendaciones, se procedió a:

  • a.

    Un proceso de búsqueda sistemática de publicaciones sobre el tema. En el apartado de adecuación (preguntas 1-6) la búsqueda se realizó hasta enero de 2019. En el apartado de función renal residual (preguntas 7-11) la búsqueda sistemática alcanza hasta febrero de 2019 y en el apartado de prescripción (preguntas 12-23), hasta noviembre de 2019.

  • b.

    Antes de la liberación del capítulo, se realizaron en todos los apartados búsquedas exhaustivas (no sistemáticas) de publicaciones hasta diciembre de 2020, con potencial interés para la guía.

  • c.

    Se elaboraron tablas PICO3-5 correspondientes a cada pregunta clínica, con el fin de concretar los criterios para la estrategia de búsqueda bibliográfica, definiendo los siguientes aspectos:

  • -

    P=población objeto del estudio (pacientes adultos con enfermedad renal crónica estadio 5d, tratados con DP).

  • -

    I=intervención que se propone estudiar.

  • -

    C=parámetro de comparación.

  • -

    O=variables de resultado (outcome), clasificadas por importancia clínica (supervivencia del paciente, tasas de mortalidad, supervivencia de la técnica, calidad de vida, tasas de hospitalización, etc.).

Se incluyeron en la estrategia de búsqueda los diseños metodológicos de calidad adecuada (revisiones sistemáticas-metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y controlados, estudios observacionales de cohortes prospectivas o retrospectivas, estudios de casos y controles). El proceso de búsqueda bibliográfica fue realizado por dos documentalistas en colaboración con el comité médico, diseñando una estrategia de búsqueda de acuerdo con las indicaciones explicitadas en las preguntas PICO, y realizadas sobre las bases bibliográficas MEDLINE (PubMed), Cochrane Library y EMBASE. Todo el proceso fue supervisado por metodólogos expertos en revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica (InMusc).

  • 3.

    Selección de artículos. Los artículos encontrados fueron sometidos a un proceso independiente de análisis por dos observadores para seleccionar los trabajos publicados que cumplían los criterios clínicos de inclusión-exclusión, intervenciones y grupos de comparación, variables de resultado, métodos de estudio y calidad metodológica. Las diferencias entre observadores fueron resueltas por consenso en los artículos en los que inicialmente no existía acuerdo.

  • 4.

    Estimación de la calidad de la evidencia. Se realizó un resumen estructurado de los resultados de los estudios relevantes que respondían a cada pregunta clínica. Para cada variable de desenlace se evaluó la calidad de la evidencia según los criterios estandarizados, definidos en el sistema GRADE3, que califican la calidad de la evidencia como alta (A), moderada (B), baja (C) y muy baja (D).

Se consideraron los siguientes factores que pueden modificar la confianza en los resultados: riesgo de sesgo, consistencia entre los resultados de los estudios disponibles, disponibilidad de evidencia directa y precisión de los estimadores del efecto. En el caso de los estudios observacionales se tuvieron en cuenta: tamaño del efecto, relación dosis-respuesta y el posible impacto en los resultados de los factores de confusión6,7.

Cada pregunta clínica se acompaña de un resumen de los hallazgos derivados de la revisión de la literatura, sintetizados al final de cada pregunta en una sección denominada «Resumen de la evidencia».

La búsqueda sistemática rindió un total de 6.372 posibles entradas, pero solo 198 publicaciones cumplían plenamente los criterios requeridos. A ellas se sumaron otras 15 publicaciones recogidas de manera no sistemática desde la búsqueda hasta diciembre de 2020.

  • 5.

    Estructura para la edición. Esta guía clínica no tiene como objetivo ser un texto descriptivo de la adecuación y prescripción en DP. Cada apartado tiene una breve introducción para descripción del contexto. La edición de resultados generados en respuesta a las preguntas formuladas con metodología GRADE se resuelve con el siguiente esquema narrativo apoyado con tablas:

  • -

    Síntesis o resumen de la evidencia. En este apartado se incluyen los estudios aportados por la búsqueda, selección y jerarquización de los artículos que responden a las preguntas planteadas. Se completa con los estudios detectados mediante búsquedas no sistemáticas de la bibliografía publicada desde la fecha de búsqueda hasta diciembre de 2020. En este apartado se incluyen, si las hay, las recomendaciones de la guía ISPD1.

  • -

    De la evidencia a la recomendación y formulación de recomendaciones. El comité redacta las recomendaciones para cada pregunta calificándolas como 1 (fuerte =recomendamos), 2 (débil =sugerimos) u opinión (no graduado)3,6,7.

Preguntas clínicas estructuradasAdecuación

  • 1.

    ¿Qué relación hay entre los parámetros de adecuación del tratamiento en DPCA y DPA y los resultados clínicos?

  • 2.

    ¿Cuál es el objetivo mínimo de Kt/V total semanal de urea para los pacientes en DP?

  • i.

    ¿Es igual para el paciente en DPCA que en DPA?

  • ii.

    ¿Es igual para el paciente con FRR que para el paciente sin FRR?

  • 3.

    ¿Cuál es el objetivo mínimo de aclaramiento total semanal de creatinina para los pacientes en DP?

  • i.

    ¿Es igual para el paciente en DPCA que en DPA?

  • ii.

    ¿Es igual para el paciente con FRR que para el paciente sin FRR?

  • 4.

    ¿Cuál es el objetivo mínimo de extracción total de líquido diario para los pacientes en DP?

  • i.

    ¿Es igual para el paciente en DPCA que en DPA?

  • ii.

    ¿Es igual para el paciente con FRR que para el paciente sin FRR?

  • 5.

    ¿Cuál es el mejor método para medir el estado de hidratación en DP?

  • 6.

    ¿Cuál es la máxima sobrehidratación aceptable-tolerable en los pacientes de DP?

  • i.

    ¿Es igual para el paciente en DPCA que en DPA?

Función renal residual

  • 7.

    ¿Hay diferencias de mortalidad, supervivencia de la técnica o morbilidad entre aquellos pacientes que mantienen la FRR y los que no?

  • 8.

    ¿La utilización de soluciones biocompatibles tiene efecto sobre la FRR?

  • 9.

    ¿La utilización de la solución con icodextrina tiene efecto sobre la FRR?

  • 10.

    ¿Hay diferencias entre la DPCA y la DPA en el mantenimiento de la FRR?

  • 11.

    ¿Existen medidas farmacológicas eficaces para preservar la FRR?

Prescripción DPCA y DPA

  • 12.

    ¿Está indicada la icodextrina desde el inicio de la DPCA? ¿Aumenta la supervivencia el uso de icodextrina desde el inicio de la DPCA?

  • 13.

    ¿Está indicado el uso de aminoácidos desde el inicio de la DPCA? ¿Mejora el uso de soluciones basadas en aminoácidos desde el inicio de la DPCA los resultados clínicos?

  • 14.

    ¿Está indicado el uso de soluciones tamponadas con bicarbonato o bajas en PDG (biocompatibles) desde el inicio de la DPCA? ¿Mejora el uso de soluciones tamponadas con bicarbonato y/o bajas en PDG (biocompatibles) desde el inicio de la DPCA los resultados clínicos?

  • 15.

    ¿Qué parámetros condicionan la prescripción de los intercambios nocturnos en DPA?

  • 16.

    ¿Qué factores influyen en la permeabilidad peritoneal en DPA?

  • 17.

    ¿Cuáles son los factores que influyen en la ultrafiltración y en la eliminación de sodio en la sesión nocturna en DPA?

  • 18.

    ¿Existen pautas de prescripción diurna que optimicen la ultrafiltración y la extracción de sodio en DPA?

  • 19.

    ¿Existe algún riesgo para el paciente en la prescripción con TIDAL? ¿Mejora la adecuación de diálisis?

  • 20.

    ¿Mejora la DPA adaptada la adecuación, la ultrafiltración, la eliminación del sodio y el control de la presión arterial?

  • 21.

    ¿Influye la DPA en la supervivencia de los pacientes en DP?

  • 22.

    ¿Cuáles son las ventajas/desventajas de la DPA de inicio sobre la DPCA?

  • 23.

    ¿Cuáles son las ventajas/desventajas de la DPA sobre la DPCA durante la evolución del tratamiento?

Desarrollo de la guíaAdecuaciónIntroducción

La adecuación en diálisis es un concepto amplio que debe incluir la definición de un mínimo exigible de depuración de solutos y de control del balance hídrico, pero también un correcto control de la anemia, de los trastornos del metabolismo óseo-mineral, de los factores de riesgo cardiovascular o del estado nutricional del paciente. Todos estos elementos tienen una repercusión directa sobre los resultados del tratamiento, en términos de supervivencia y calidad de vida. La mayoría de estos factores se tratan en otros documentos y guías de la S.E.N., por lo que, en la presente, nos centraremos en la depuración de solutos y en el balance hídrico. Es obligado insistir en que la evaluación de la adecuación del paciente en DP debe tener en cuenta todos los aspectos relacionados con el síndrome urémico. Además, debe también considerar de forma prioritaria la calidad de vida del enfermo y el impacto del tratamiento de DP. De hecho, en los últimos años se ha producido una transición en el concepto de adecuación en DP, desde la mera obtención de unos objetivos numéricos a una aproximación más holística8 y centrada en la calidad de vida del paciente. En esta línea, la última actualización de las guías ISPD1 propone cambiar el concepto de diálisis «adecuada» a diálisis «dirigida por objetivos», definida como «el uso de toma de decisiones compartidas entre el paciente y el equipo tratante con el objetivo de establecer metas de atención realistas que permitan al paciente cumplir con sus propios objetivos de vida y permitir que el médico proporcione una atención dialítica individualizada y de alta calidad».

En este marco conceptual, las recientes guías ISPD para asegurar una DP de calidad recomiendan evaluar cuatro áreas: la experiencia del paciente, el estado de hidratación, el estado nutricional y el aclaramiento de toxinas1.

En este apartado se aborda la significación en resultados clínicos de los parámetros habituales de aclaramiento de pequeños solutos y los objetivos recomendables a alcanzar en la práctica clínica. Respecto a la ultrafiltración y el estado de hidratación, se analizan los objetivos de ultrafiltración, los métodos de evaluación del estado de hidratación y el estado de hidratación aceptable en la práctica clínica.

Parámetros y objetivosAclaramiento de solutos pequeñosParámetros de aclaramiento de solutos

Entre los métodos más utilizados para cuantificar la adecuación de la diálisis se incluye el aclaramiento de solutos pequeños, basado en modelos cinéticos para urea y creatinina. La cinética de la urea se acostumbra a expresar en forma de aclaramiento de urea normalizado para el volumen de distribución de la urea del paciente (Kt/V urea) y la cinética de la creatinina en forma de aclaramiento de creatinina normalizado para la superficie corporal del paciente. En ambos casos es habitual dar los resultados por semana. Se debe tener en cuenta que el Kt/V y el aclaramiento de creatinina totales se calculan sumando el aclaramiento peritoneal y el aclaramiento renal. La tabla 1 recoge cómo se realizan los cálculos del aclaramiento de solutos y la tabla 2 cómo se estima el volumen de distribución y la superficie corporal. En la práctica clínica es habitual la utilización de programas informáticos que realizan los cálculos.

Tabla 1.

Cálculo de la dosis de diálisis total semanal

Kt/Vurea total semanal =Kprt/Vurea =Kpt/Vurea +Krt/Vurea ==7 * (((D/P 24hurea * VD))/V) + ((Ourea/Purea) * Diu)) 
Ccr total semanal=CprCr =(CpCr + CrCr + Crurea/2) ==7 * ((D/P24hCr * VD) * (1,73/SC) + ((OCr/PCr) * Diu + (Ourea/Purea) * Diu * 1,73/SC 

Cr: creatinina; D/P24h: cociente dializado/plasma de soluto; Diu: diuresis 24 horas en litros; Kprt/Vurea: Kt/V semanal; Kpt/Vurea: Kt/V peritoneal; Krt/Vurea: Kt/V renal; O/P: cociente orina/plasma de soluto; SC: superficie corporal en m2; V: volumen de distribución de agua corporal; VD: volumen drenado de dializado en 24 horas en litros.

Fuente: Handbook of dialysis. Edited by John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. Fifth edition. 2015 Wolters Kluwer Health Ed.

Tabla 2.

Estimación del agua corporal total (V) y de la superficie corporal (SC) en adultos

V, agua corporal total. Método Watson:Hombres: V (litros)=2,447 + 0,336 2 * P(kg) + 0,1074 * A (cm) − 0,09516 * E (años)Mujeres: V (litros)=−2,097 + 0,2466 * P + 0,1069 * A 
SC, superficie corporal. Método Du Bois y Du Bois:SC=0,007184 * P0,425 * A0,725 

A: altura; E: edad (V en litros); P: peso.

Fuentes: Watson PE, Watson ID, Batt RD. Total body water volumes for adult males and females estimated from simple anthropometric measurements. Am J Clin Nutr. 1980;33(1):27-39. Dubois D, Dubois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. Arch Intern Med. 1916;17:863-71.

En la mayoría de las guías clínicas vigentes se propugna el uso prioritario del Kt/V de urea, incluyendo European Renal Best Practice (ERBP)9, S.E.N.2, Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)10 y Canadian Society of Nephrology (CSN)11. En otras dos guías clínicas: Caring for Australian and New Zelanders with Kidney Impairment (CARI)12 y United Kingdom Renal Association (UKRA)13 se recomienda el uso tanto del Kt/V urea como del aclaramiento de creatinina. La guía ERBP9 recomienda monitorizar el aclaramiento de creatinina en el subgrupo de pacientes transportadores lentos en DPA. En las recientes guías ISPD se recomienda el uso del Kt/V de urea y/o el aclaramiento de creatinina1.

A pesar de que el Kt/V de urea es el parámetro más recomendado, está lejos de representar un indicador óptimo. A nivel conceptual la urea es una toxina relevante, pero no es la única, y la mayoría de las toxinas urémicas tienen un peso molecular superior a la urea. Por consiguiente, la estimación del aclaramiento de solutos pequeños es poco representativa de la depuración de productos de la toxicidad. Otro aspecto a considerar —que dificulta la interpretación de la correlación entre los resultados clínicos y el Kt/V total de urea— es la previsible falta de equivalencia entre la depuración obtenida por vía peritoneal y la proporcionada por la FRR14. Por último, el cálculo del Kt/V asume una estabilidad en la composición corporal que no siempre es real.

Más allá de las consideraciones conceptuales, una de las limitaciones más importantes es la estimación del volumen de distribución de urea «V», tal como muestra un análisis reciente de Davies y colaboradores en las guías de la ISPD15, especialmente en pacientes que no están normohidratados. De este modo el estado de hidratación (normohidratado-sobrehidratado-deshidratado) puede influir en la estimación del Kt/V.

Además, persisten dudas metodológicas sobre qué peso, real o ideal, se debería usar para el cálculo. Esta pregunta es de interés en los pacientes obesos, puesto que la utilización del peso real puede llevar a una infraestimación de la dosis de diálisis administrada. El problema es más relevante aún en los pacientes con bajo peso, ya que en este caso el riesgo es de sobreestimación, con mayores consecuencias potenciales. Es por ello que, a pesar de la ausencia de evidencia, las guías canadienses de 2011 recomendaban el uso del peso ideal para el cálculo de V. La planificación de la presente Guía incluyó una pregunta PICO al respecto: «¿El volumen de distribución (V) debe calcularse con el peso ideal o con el peso real en los pacientes obesos y de bajo peso?». La búsqueda sistemática no encontró ningún estudio que cumpliera los requisitos mínimos para responder la pregunta, por lo que no se incluye ni se realiza ninguna recomendación.

Pasamos ahora a analizar qué relación tienen los actuales parámetros de adecuación —Kt/V de urea y aclaramiento de creatinina— con los resultados clínicos obtenidos en pacientes en DP. Para valorar los resultados clínicos se ha considerado: la supervivencia del paciente, la supervivencia de la técnica, la calidad de vida y la tasa de hospitalización.

Pregunta estructurada P1. ¿Qué relación hay entre los parámetros de adecuación del tratamiento en DPCA y DPA y los resultados clínicos?

Calidad de la evidencia: Baja.

Fortaleza de la recomendación: Débil (2).

Síntesis de la evidencia

La reciente revisión no sistemática publicada en las guías ISPD16 confirma la ausencia de evidencia sólida de una relación entre el aclaramiento peritoneal y la mortalidad. Las recomendaciones formuladas por este comité respecto el aclaramiento peritoneal y la mortalidad se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en diez estudios observacionales prospectivos14,17-25, seis retrospectivos26-31 y un ensayo clínico32.

Un único estudio17 muestra que el Kt/V peritoneal es un factor independiente para la supervivencia del paciente y solo en el subgrupo de pacientes prevalentes con baja FRR.

Tal como reflejan las recientes guías de la ISPD1, tampoco hay evidencia establecida de una asociación entre el aclaramiento peritoneal y la supervivencia de la técnica.

En este caso las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en dos estudios observacionales prospectivos18,33 y uno retrospectivo27. Uno de los estudios prospectivos es en pacientes anúricos en DP y en el otro estudio se demuestra la asociación exclusivamente en la población prevalente de DP. El estudio retrospectivo, más potenciado, identifica el Kt/V peritoneal como factor independiente asociado a la supervivencia de la técnica. Por cada incremento de 0,1 del Kt/V de urea peritoneal el riesgo relativo es RR: 0,38 (IC95%: 0,17-0,83)27.

Respecto a la calidad de vida, las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en dos estudios observacionales prospectivos18,33, uno retrospectivo34 y un ensayo clínico35. Únicamente se observan efectos beneficiosos muy discretos en dos estudios observacionales de baja potencia y escaso tiempo de seguimiento.

Las recomendaciones formuladas por este comité respecto la tasa de hospitalización se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en tres estudios observacionales prospectivos17,19,36, uno retrospectivo29 y un ensayo clínico37.

De la evidencia a la recomendación

Los parámetros de adecuación basados en el aclaramiento de solutos pequeños tienen muchas limitaciones, pero la práctica de la DP se ha basado en ellos durante décadas. El Kt/V de urea cuenta con más estudios y resultados que el aclaramiento de creatinina. La mayoría de estudios no muestran una relación consistente entre estos marcadores de adecuación y la supervivencia de los pacientes, la calidad de vida o las tasas de hospitalización. Se observa una asociación poco consistente entre el Kt/V de urea peritoneal y la supervivencia de la técnica en pacientes anúricos y, en general, en prevalentes en DP.

Recomendaciones

Sugerimos utilizar el Kt/V de urea como medida preferente de la dosis suministrada de DP (opinión). No graduada.

Sugerimos no modificar la prescripción para aumentar el Kt/V de urea peritoneal con el fin de obtener mejores resultados clínicos cuando el paciente está asintomático y con buen control de nutrición, volumen y complicaciones asociadas a la uremia (2C).

De acuerdo a la última actualización de la guía ISPD sobre adecuación1, la consecución de unos resultados numéricos mínimos, tanto en términos de eliminación de toxinas urémicas como de valores de ultrafiltración total, ha pasado a un rol más secundario. Sin duda, la escasez de evidencias científicas de calidad a favor de un valor u otro no favorece el consenso. No obstante, consideramos que en el ámbito de aplicación de esta guía sí es posible recomendar unos valores mínimos, asumiendo que la calidad de la evidencia encontrada es baja o moderada, sin perder como foco de toma de decisiones la calidad de vida del paciente.

Objetivos de aclaramiento de solutos

Tal y como se puede apreciar en la tabla 3, en la que se resumen los objetivos propuestos por las distintas guías de las sociedades científicas, no existe unanimidad en relación al uso del aclaramiento semanal de creatinina. Sí que hay consenso en todas ellas en usar como referencia la medición del Kt/V total semanal de urea, aunque también sin unanimidad en el objetivo numérico.

Pregunta estructurada P2. ¿Cuál es el objetivo mínimo de Kt/V total semanal de urea para los pacientes en DP?

  • i.

    ¿Es igual para el paciente en DPCA que en DPA?

  • ii.

    ¿Es igual para el paciente con FRR que para el paciente sin FRR?

Calidad de la evidencia: Moderada.

Síntesis de la evidencia

Esta cuestión ha sido abordada previamente en distintas guías de práctica clínica sin que se haya modificado de manera sustancial en los últimos 15años. La mayoría de las vigentes hasta el momento actual1,2,9-11,13 establecían un valor mínimo de Kt/V total semanal de urea de 1,7. La última actualización de las guías de la ISPD publicadas recientemente1, aun haciendo un planteamiento holístico del concepto de adecuación en DP, sugiere alcanzar el valor de Kt/V total semanal de urea de 1,7, incrementándolo en caso necesario por sintomatología urémica.

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en tres estudios observacionales prospectivos19,38,39, tres retrospectivos26,28,29 y un ensayo clínico40.

De la evidencia a la recomendación

Este comité comparte las recomendaciones reflejadas en la última actualización de las guías publicadas de la ISPD1,16, y considera la necesidad de mantener un valor mínimo de Kt/V total semanal de urea como objetivo diana, que debería ser válido para la mayoría de los pacientes.

Recomendaciones

Sugerimos que el Kt/V total semanal de urea sea como mínimo de 1,7, independientemente de la modalidad de diálisis (DPCA o DPA) (2B).

Sugerimos que el Kt/V total semanal de urea sea como mínimo de 1,7, independientemente de que se trate de un paciente anúrico o con FRR (2B).

Sugerimos que valores de Kt/V semanal de urea >2 no han demostrado tener un impacto positivo en términos de mayor supervivencia del paciente o de la técnica ni sobre la calidad de vida (2B).

Sugerimos que un valor de Kt/V total semanal de urea entre 1,7-2 parece el más adecuado para considerar una aceptable depuración de pequeños solutos (2B).

Tabla 3.

Resumen del objetivo de Kt/V y aclaramiento semanal de creatinina propuesto por las distintas guías

  Objetivo  Objetivo 
Guía  Kt/V total semanal  Aclaramiento total semanal de creatinina 
InternationaI Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) 2020  1,7. Valorar aumentar en caso de sintomatología urémica  − 
Canadian Society of Nephrology (CSN) 2011  ≥ 1,7  − 
Renal Association (RA) 2017  ≥ 1,7  ≥ 50 litros/semana/1,73 m2 
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2006  ≥ 1,7  − 
European Renal Best Practice (ERBP) 2005  ≥ 1,7  En DPA con transporte peritoneal lento ≥ 45 litros/semana/1,73 m2 
Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) 2005  ≥ 1,7, siendo la dosis óptima ≥ 1,8  ≥ 50 litros/semana/1,73 m2 en DPCA 

Adaptado a partir de Brown et al.1, Arrieta et al.2, Dombros et al.9, Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy, Update 2006. National Kidney Foundation10, Blake et al.11, Woodrow et al.13 y Boudville et al.16.

Pregunta estructurada P3. ¿Cuál es el objetivo mínimo de aclaramiento total semanal de creatinina para los pacientes en DP?

  • i.

    ¿Es igual para el paciente en DPCA que en DPA?

  • ii.

    ¿Es igual para el paciente con FRR que para el paciente sin FRR?

Calidad de la evidencia: Moderada.

Síntesis de la evidencia

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en un ensayo clínico32 y un estudio observacional prospectivo38. El primer trabajo concluye que aumentar el aclaramiento peritoneal de pequeños solutos hasta los 60 litros/semana/1,73m2 no aporta ventajas con respecto un valor de 45 litros/semana/1,73m2. El segundo evaluó el impacto del aclaramiento semanal de creatinina en una cohorte de pacientes anúricos. Este estudio concluye que un valor inferior a 40 litros/semana/1,73m2 se asocia a una mayor mortalidad. Los propios autores, en la discusión final, consideran que este valor es excesivamente bajo, argumentando que el margen de seguridad es pequeño y apoyan el valor de 45 litros/semana/1,73m2 como mínimo exigible.

De la evidencia a la recomendación

Este comité comparte las recomendaciones de la última actualización de las guías de la ISPD publicadas1,16, aunque considera la necesidad de mantener un valor mínimo de aclaramiento semanal de creatinina como objetivo diana para la mayoría de los pacientes.

Recomendaciones

Sugerimos que el aclaramiento semanal de creatinina sea como mínimo de 45 litros/semana/1,73m2, independientemente de la modalidad de DP (DPCA o DPA) (2B).

Sugerimos que el aclaramiento semanal de creatinina sea como mínimo de 45 litros/semana/1,73m2, independientemente de que se trate de un paciente anúrico o con FRR (2B).

Sugerimos que valores de aclaramiento semanal de creatinina >60 litros/semana/1,73m2 no han demostrado tener un impacto positivo en términos de mayor supervivencia del paciente ni sobre la calidad de vida (2B).

Sugerimos que un valor de aclaramiento semanal de creatinina entre 45-60 litros/semana/1,73m2 parece el más adecuado para considerar una aceptable depuración de solutos de bajo peso molecular (2B).

Ultrafiltración y estado de hidratación

El control del estado de hidratación y, en consecuencia, de la volemia es uno de los factores que, potencialmente, más influyen en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de morbimortalidad de los pacientes en DP41–43. Por ello, todas las guías clínicas de DP recomiendan valorar periódicamente el estado de hidratación, con el fin de prevenir y tratar la sobrehidratación44–46.

Una mayoría de estudios observacionales muestran una elevada prevalencia de sobrehidratación en los pacientes en DP47,48. Por otra parte, no hay consenso sobre la mejor manera de evaluar y definir el estado de hidratación. En las recientes guías ISPD se recomienda el seguimiento mediante la exploración física y cifras de presión arterial, pero sin determinar cuál es el objetivo de control tensional45.

En este apartado abordamos los objetivos de ultrafiltración, los principales métodos diagnósticos del estado de hidratación disponibles en la práctica clínica y el grado de hidratación deseable/aceptable en los pacientes en DP. Otros factores que influyen decisivamente en la volemia, como es el balance de sodio, se tratan en el apartado de prescripción.

Ultrafiltración

La ultrafiltración en DP, la diuresis residual y la ingesta de agua y sal son los tres elementos principales a manejar para conseguir un estado de normohidratación en DP. La complejidad del manejo simultáneo de estos tres factores dificulta el establecimiento de objetivos genéricos de ultrafiltración en DP, tal y como se refleja en las recomendaciones de las principales guías clínicas disponibles (tabla 4).

Pregunta estructurada P4. ¿Cuál es el objetivo mínimo de extracción total de líquido diario para los pacientes en DP?

  • i.

    ¿Es igual para el paciente en DPCA que en DPA?

  • ii.

    ¿Es igual para el paciente con FRR que para el paciente sin FRR?

Calidad de la evidencia: Baja.

Síntesis de la evidencia

Hasta la fecha, no existe unanimidad sobre el objetivo de extracción total de líquido, a tenor de lo propuesto en las distintas guías clínicas: desde no definir un valor mínimo —guías ISPD45— hasta establecer un valor mínimo de ultrafiltración peritoneal que oscila entre los 250 y 1.000ml/día, diferenciando en algunos casos la ultrafiltración peritoneal de la extracción total de líquido (suma de la ultrafiltración peritoneal y la diuresis residual). Muchas de las recomendaciones realizadas con anterioridad se basaban en estudios observacionales, sin evaluar el impacto de las soluciones biocompatibles o de la icodextrina y sin disponer de la posibilidad del uso de dispositivos de bioimpedanciometría para individualizar de manera objetiva el estado de normohidratación de cada paciente.

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica, en dos estudios observacionales prospectivos43,49 y uno retrospectivo50.

De la evidencia a la recomendación

Este comité comparte las recomendaciones de la última actualización de las guías de la ISPD publicadas1,16, en las que se concluye que el objetivo de ultrafiltración debe individualizarse con el fin de mantener el estado de normohidratación de cada paciente.

Recomendaciones

Sugerimos que la extracción mínima total de líquido diaria debe ajustarse con el objetivo de mantener el estado de normohidratación del paciente (2C).

No existe evidencia que sugiera que la ultrafiltración diaria deba ser diferente para DPCA y DPA (opinión). No graduada.

Sugerimos que se debe garantizar una ultrafiltración mínima diaria de 750ml en los pacientes anúricos (2B).

Tabla 4.

Resumen de los objetivos de ultrafiltración mínima según las distintas guías de práctica clínica en DP

Guía  Objetivo Ultrafiltración/diaria 
InternationaI Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) 2020  Adecuar el valor de ultrafiltración necesaria al estado de hidratación 
Canadian Society of Nephrology (CSN) 2011  ≥ 750 cc en pacientes anúricos y un mínimo de 250 cc de ultrafiltración peritoneal en los casos con FRR 
Renal Association (RA) 2017  ≥ 750 cc en pacientes anúricos 
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2006  No definido 
European Renal Best Practice (ERBP) 2005  1 l (en pacientes anúricos) 
Caring for Australian and New Zealanders with Kidney Impairment (CARI) 2005  No definido 
Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) 2005  1 l 

Adaptado a partir de Brown et al.1, Arrieta et al.2, Dombros et al.9, Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy, Update 2006. National Kidney Foundation10, Blake et al.11, Johnson et al.12, Woodrow et al.13 y Boudville et al.16.

Estado de hidratación

En la actualidad se pueden utilizar diversos métodos diagnósticos para valorar el estado de hidratación del paciente en DP. Los más habituales son la exploración física, la determinación de la presión arterial y la bioimpedanciometría o bioimpedancia eléctrica (BIA). También se utilizan biomarcadores como el péptido natriurético cerebral y la porción N-terminal del propéptido natriurético tipo B51. Una de las exploraciones de más reciente incorporación es la ecografía pulmonar para la estimación del agua extravascular52. Aunque potencialmente útil para la valoración de la volemia del paciente en DP, se precisa adquirir más experiencia para su expansión en DP.

En los últimos años se ha extendido el uso de la BIA como herramienta para explorar la composición corporal53. De los distintos índices que se obtienen, los más referenciados en relación al componente hídrico son la sobrehidratación absoluta (OH) medida en litros y la sobrehidratación relativa. Este último valor se obtiene a partir del cociente entre el valor de la sobrehidratación absoluta y el agua extracelular total (OH/ECW) y su resultado se expresa en porcentaje. No obstante, no existe todavía un consenso pleno para establecerla como referente, en parte debido a la existencia de diferentes dispositivos e índices.

Además, dos estudios aleatorizados54,55, el primero con un equipo monofrecuencia y el segundo con un equipo multifrecuencia, no han demostrado beneficio clínico del seguimiento de los pacientes con bioimpedancia respecto a un grupo control manejado clínicamente.

Este comité se ha planteado cuál es el mejor método aplicable en la práctica clínica para estimar y monitorizar el estado de hidratación de los pacientes en DP. Para ello se ha realizado una búsqueda sistemática de los estudios que comparan los métodos isotópicos de valoración de la composición corporal, considerados de referencia, con cualquiera de los otros métodos de valoración usados clínicamente.

Pregunta estructurada P5. ¿Cuál es el mejor método para medir el estado de hidratación en DP?

Calidad de la evidencia: Baja.

Síntesis de la evidencia

Un único estudio observacional prospectivo56 compara métodos habituales en la práctica clínica (BIA multifrecuencia) con los métodos isotópicos de valoración de la composición corporal, considerados de referencia. El estudio incluye 40 pacientes en DP y con diferente grado de hidratación. Los resultados muestran una buena correlación entre los métodos isotópicos y la bioimpedancia en la determinación del agua corporal total y el agua extracelular, 0,88 y 0,79, respectivamente. Sin embargo, en este estudio, la BIA multifrecuencia infraestima el agua corporal total 2,0± 3,0l (rango 9,2-10,7) y sobreestima el agua extracelular −2,7±3,0l.

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en el citado estudio56.

De la evidencia a la recomendación

Este comité comparte las recomendaciones de la última actualización de las guías de la ISPD publicadas1,45 en lo referido a la utilidad de la exploración física y la determinación de la presión arterial clínica para valorar el estado de volemia. También sugiere incorporar algún método complementario como la BIA.

Recomendaciones

Sugerimos incorporar, cuando sea posible, además de la exploración física y la determinación de la presión arterial, algún método complementario como la BIA para la evaluación del estado de hidratación en los pacientes en DP (2C).

Pregunta estructurada P6. ¿Cuál es la máxima sobrehidratación aceptable-tolerable en los pacientes de DP? ¿Es igual para el paciente en DPCA que en DPA?

Calidad de la evidencia: Baja.

Síntesis de la evidencia

Debido a su trascendencia clínica, el estado de normohidratación es uno de los objetivos terapéuticos más importantes a alcanzar en los pacientes de DP. Aunque esta circunstancia es referida en la mayoría de guías y publicaciones, en ninguna de ellas se establece un valor consensuado de sobrehidratación máxima tolerable. Resulta difícil alcanzar un equilibrio entre el estado de volemia requerido para evitar un impacto negativo sobre la FRR y el requerido para no tener un impacto negativo a nivel cardiovascular. El uso de la BIA como herramienta para evaluar de manera objetiva el estado de hidratación de los pacientes se está expandiendo, pero todavía su uso no está generalizado ni tampoco referenciado como de elección en las guías, incluida la última actualización de la ISPD1,16, en parte debido a que la mayoría de las publicaciones relacionadas con el tema referencian sus valores a partir de diferentes índices según el dispositivo de medición utilizado.

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en siete estudios observacionales prospectivos57-63 y una revisión sistemática64.

De la evidencia a la recomendación

Este comité comparte las recomendaciones referidas a la importancia de evitar la sobrehidratación de la última actualización de las guías de la ISPD publicadas1,16. No obstante, consideramos que además del control de la presión arterial y de la exploración física es necesario incorporar dispositivos de medición del estado de hidratación en el seguimiento de los pacientes en DP que permitan una valoración más objetiva.

Recomendaciones

No hay evidencia que sugiera que el valor de sobrehidratación aceptable-tolerable deba ser diferente para los pacientes en DPCA o DPA (2C).

Sugerimos el uso de dispositivos homologados que permitan monitorizar de manera objetiva el estado de hidratación de los pacientes (2C).

Sugerimos utilizar como índice de sobrehidratación el OH (sobrehidratación absoluta) y/o el OH/ECW (sobrehidratación relativa) al ser estos los más referenciados en las publicaciones (2C).

Sugerimos no superar una sobrehidratación absoluta (OH) superior a 2litros y un valor máximo de sobrehidratación relativa (OH/ECW) superior al 15%, en caso de monitorizar el estado de hidratación mediante equipo de BIA multifrecuencia (2B).

Preservación de la función renal residual

Probablemente la importancia de la preservación de la FRR sea uno de los aspectos de mayor consenso entre los profesionales dedicados a la DP, una percepción refrendada por varios estudios observacionales. La FRR definida como la tasa de filtración glomerular residual (FGR) del paciente en diálisis, aporta más que una simple contribución al control del volumen y de la cuantía de la eliminación de solutos, tal como se aprecia en la tabla 5.

Tabla 5.

Efectos beneficiosos de la preservación de la FRR

Problema  Efecto 
Estado de hidratación  Mejor control. Mejor control de la presión arterial 
Eliminación de toxinas urémicas  Especial relevancia para la eliminación de las toxinas de mediano tamaño 
Eliminación de Na+  Mayor eliminación. Mejor control de la presión arterial 
Eliminación de fósforo  Mayor eliminación 
Inflamación  Reduce el estado inflamatorio 
Estado nutricional  Mejora el estado nutricional 
Control de la anemia  Menor necesidad de agentes estimuladores de la eritropoyesis 
Síntesis de vitamina D  Preserva síntesis de vitamina D activa 
Repercusión cardiovascular  Menor hipertrofia ventricular, menor calcificación vascular, menor aterosclerosis/arterioesclerosis 

Adaptado a partir Marrón et al.65, Perl et al.66 y Bajo et al.67.

El método más habitual usado en DP para el cálculo de la FRR es la medida del promedio de los aclaramientos residuales de urea y creatinina, ya que de esta forma se contrarresta la sobreestimación del FGR que sucede si solo se determina la creatinina (por el efecto de la secreción tubular) y la infraestimación del FGR que sucede si solo se utiliza la urea (por el efecto de la reabsorción tubular)68.

Pregunta estructurada P7. ¿Hay diferencias de mortalidad, supervivencia de la técnica o morbilidad entre aquellos pacientes que mantienen la función renal residual (FRR) y los que no?

Calidad de la evidencia: Moderada.

Síntesis de la evidencia

La mayoría de publicaciones que tratan la cuestión, así como las distintas guías clínicas, coinciden en resaltar la importancia de preservar la FRR como una medida efectiva para reducir la mortalidad y la morbilidad, así como para mejorar la supervivencia de la técnica. La mayoría de los estudios sobre los que se sustenta esta medida son retrospectivos, siendo muy pocos los prospectivos. No se conoce ningún ensayo clínico que analice el impacto pronóstico de la preservación de la FRR.

Las recomendaciones formuladas por este comité se basan, tras la realización de una amplia revisión bibliográfica, en seis estudios observacionales retrospectivos69-74, un estudio prospectivo75 y una revisión sistemática76.

De la evidencia a la recomendación

Este comité comparte las recomendaciones de la última actualización de las guías de la ISPD publicadas1,77, en las que se remarca la importancia de preservar la FRR.

Recomendaciones

Recomendamos preservar en la medida de lo posible el mantenimiento de la FRR como medio de reducir la mortalidad en DP (1B).

Recomendamos preservar en la medida de lo posible el mantenimiento de la FRR como medio para reducir la morbilidad en DP (1B).

Recomendamos preservar en la medida de lo posible el mantenimiento de la FRR como medio de mejorar la supervivencia de la técnica de DP (1B).

Debido pues a la trascendencia que tiene la FRR, parece coherente promover distintas estrategias encaminadas a preservar, mantener y potenciar en el tiempo la FRR, tal como se resume en la tabla 6.

Tabla 6.

Mecanismos de protección de la función renal residual

Estrategia  Medida propuesta 
Medidas de nefroprotección  Uso de antagonistas del eje renina-angiotensina-aldosterona 
  Uso de antagonistas SGLT2 y agonistas GLP1a 
Potenciar la diuresis y saluresis residual  Uso de diuréticos de asa 
Evitar nefrotóxicos  Evitar antiinflamatorios no esteroideos (AINE), limitar uso de contraste 
Control del estado de hidratación  Evitar deshidratación 
Control hemodinámico  Evitar hipotensión 
Elección de la modalidad de diálisis peritoneal  Personalizar la prescripción de DPCA o DPA 
Tipo de soluciones de diálisis  Uso de soluciones biocompatibles y/o poliglucosa 
a

Uso limitado por restricciones en ficha técnica.

Adaptado de Nongnuch et al.68 y Li et al.78.

Las siguientes preguntas tratan de dar respuesta a la capacidad de algunas estrategias para preservar la FRR, en particular el uso de determinadas soluciones de diálisis, modalidades de diálisis o ciertos tratamientos farmacológicos.

Pregunta estructurada P8. ¿La utilización de soluciones biocompatibles tiene efecto sobre la FRR?

Calidad de la evidencia: Alta.

Síntesis de la evidencia

La generalización del uso de las soluciones biocompatibles ha sido uno de los avances más importantes en el ámbito de la DP en los últimos tiempos. Sus efectos han demostrado ser positivos más allá del efecto local protector de la membrana peritoneal. Son varias las evidencias basadas en revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y estudios observacionales que demuestran el efecto beneficioso de las mismas sobre la protección de la FRR.

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en diez ensayos clínicos79-88 y cinco revisiones sistemáticas89-93.

De la evidencia a la recomendación

Este comité comparte las recomendaciones de la última actualización de las guías de la ISPD publicadas1,77, en las que se remarca el papel de las soluciones biocompatibles en la preservación de la FRR.

Recomendaciones

Recomendamos el uso de las soluciones biocompatibles con el objetivo de preservar la FRR y enlentecer su pendiente de caída en los pacientes en DP (1A).

Pregunta estructurada P9. ¿La utilización de la solución con icodextrina tiene efecto sobre la FRR?

Calidad de la evidencia: Moderada.

Síntesis de la evidencia

La incorporación de la solución de icodextrina supuso un gran avance para la prevención y el tratamiento de la sobrecarga de volumen en DP, reduciendo además la necesidad de soluciones de glucosa hipertónica. Sin embargo, en algunos momentos se generó la duda de si su uso podía asociarse a una pérdida acelerada de la FRR, ya que aumentaba de manera significativa el volumen de ultrafiltración peritoneal. La revisión bibliográfica basada en estudios observacionales, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas apoya la idea de que el uso de la icodextrina no impacta negativamente sobre la FRR, siempre y cuando su uso no se asocie a una depleción crítica de la volemia.

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en cinco ensayos clínicos94-98 y dos revisiones sistemáticas91,92.

De la evidencia a la recomendación

Este comité comparte las recomendaciones de la última actualización de las guías de la ISPD publicadas1,77, en las que se posicionan sobre el papel del uso de la icodextrina, insistiendo en la necesidad de evitar una depleción crítica de la volemia y de monitorizar de manera frecuente el estado de hidratación cuando se hace uso de esta solución.

Recomendaciones

El uso regular de la solución de icodextrina no compromete la preservación de la FRR (1B).

Pregunta estructurada P10. ¿Hay diferencias entre la DPCA y la DPA en el mantenimiento de la FRR?

Calidad de la evidencia: Baja.

Síntesis de la evidencia

La evaluación de la posible repercusión de la modalidad de DP (DPCA/DPA) sobre la FRR ha sido uno de los aspectos más controvertidos. La mayoría de conclusiones se sustentan a partir de estudios observacionales retrospectivos, que no han permitido establecer de manera fehaciente el posible efecto de la modalidad de diálisis sobre la FRR.

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en seis estudios observacionales prospectivos99-104 y tres retrospectivos105-107.

No todos los estudios analizados apuntan en la misma dirección. La mayoría de los prospectivos (todos ellos con pocos pacientes) concluyen que la DPA se asocia a un declive más rápido de la FRR. De los estudios retrospectivos, uno, con un total de 494 pacientes105, llega a la misma conclusión anterior mientras que, en los otros dos, con un total de 897 pacientes106,107, no se observan diferencias.

De la evidencia a la recomendación

Este comité comparte el posicionamiento de la última actualización de las guías de la ISPD publicadas1,77, en las que se refuerza el concepto de que la modalidad de diálisis peritoneal (DPCA o DPA) no influye en el declive de la FRR.

Recomendaciones

La información disponible no permite concluir que la DPA se asocie con un ritmo de declive de la FRR más rápido que la DPCA (3C).

Pregunta estructurada P11. ¿Existen medidas farmacológicas eficaces para preservar la FRR?

Calidad de la evidencia: Baja.

Síntesis de la evidencia

La posibilidad de modular farmacológicamente la FRR es uno de los aspectos más interesantes en la práctica clínica nefrológica. Dos grupos de fármacos han sido estudiados con especial atención: los diuréticos y especialmente el grupo de hipotensores que modulan el eje renina-angiotensina-aldosterona. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensinaII (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensinaII (ARA-II) ya han demostrado su utilidad para frenar la progresión de la enfermedad renal crónica en varias de las nefropatías crónicas más frecuentes, sobre todo la nefropatía diabética u otras nefropatías proteinúricas.

Con respecto al uso de los IECA/ARA-II, las recomendaciones formuladas por este equipo se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en dos ensayos clínicos108,109, un estudio observacional prospectivo110, tres estudios observacionales retrospectivos111-113 y tres revisiones sistemáticas114-116.

Con respecto al uso de diuréticos, las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en un ensayo clínico117 y en dos estudios observacionales retrospectivos112,118.

De la evidencia a la recomendación

Este comité comparte las recomendaciones de la última actualización de las guías de la ISPD publicadas1,77, sobre el efecto beneficioso de los IECA/ARA-II sobre la preservación de la FRR y del uso de los diuréticos para optimizar la volemia y el estado de hidratación.

Recomendaciones

El uso de IECA o ARA-II se asocia a una mejor preservación de la FRR en pacientes en DP (1A).

Recomendamos el uso de los IECA o ARA-II como fármaco antihipertensivo de primera elección en los pacientes en DP (1A).

Recomendamos el uso de diuréticos de asa para optimizar el estado de volemia e hidratación en DP, con cuidado de no provocar situaciones de depleción de volumen (1B).

Recomendamos el uso de IECA o ARA-II incluso en pacientes en DP normotensos, prestando especial atención en la titulación de su dosis para evitar hipotensiones con potencial efecto opuesto en la preservación de la FRR (opinión). No graduada.

Prescripción en diálisis peritonealIntroducción

La recientemente publicada Guía de prescripción de DP de la ISPD1 recomienda considerar no solo los síntomas urémicos, sino también las implicaciones que la pauta de DP puede tener en la calidad de vida de los pacientes. Las guías previas publicadas por Lo et al. en el año 200641 hacían hincapié en la extracción de pequeños solutos (Kt/V y aclaramiento de creatinina) y en la ultrafiltración. Esto daba lugar a que se pudieran prescribir pautas de diálisis sin tener en cuenta lo que suponía para la calidad de vida del paciente el incremento de intercambios y horas de tratamiento. Además, el perfil de los pacientes ha cambiado en estos años, aumentando de manera considerable la proporción de pacientes diabéticos y de edad avanzada. No obstante, se debe tener en cuenta la eliminación de toxinas y líquido, la preservación de la FRR, el mantenimiento de un correcto estado nutricional y de normohidratación, aspectos que ya se han tratado previamente en esta guía.

La publicación del estudio SONG-PD119, que se basa en los resultados de salud principales referidos por los pacientes, cuidadores y profesionales, puso en evidencia la importancia de las infecciones peritoneales, la enfermedad cardiovascular, la mortalidad, el fallo de DP y la repercusión en la vida diaria. Para los pacientes no resulta importante la eliminación de solutos de bajo peso molecular, excepto para aquellos que tienen que ser transferidos a HD.

Los comentarios realizados por el grupo de trabajo KDOQI publicados por Tietelbaum120 sustentan la idea de las guías de la ISPD, poniendo de relieve que las prescripciones deben basarse en la calidad de vida de los pacientes, de tal manera que la prescripción se adapte a su vida y no al revés. En este sentido, la DP ofrece un amplio abanico de opciones de prescripción.

Por este motivo, vamos a analizar el uso de las diferentes soluciones de diálisis que podemos utilizar en la actualidad (soluciones biocompatibles, con aminoácidos e icodextrina) y a describir las prescripciones de DPCA y de DPA, por ser diferentes, de manera separada.

Prescripción en DPCAPrescripción de DPCA de inicio

Los factores a tener en cuenta para prescribir DPCA de inicio son el tamaño corporal (estimado a través de la superficie corporal o el índice de masa corporal), la FRR, la presencia de diabetes y, cuando se conozcan, las características de la membrana peritoneal del paciente (tipo de transporte peritoneal). En cuanto al número y volumen de los intercambios, las pautas más habituales son de tres o cuatro intercambios de 1,5-2litros por día. En nuestro ámbito casi todas las soluciones de DP disponibles son las denominadas biocompatibles, caracterizadas por su pH más fisiológico y por una menor carga de productos de degradación de la glucosa (PDG). Debe utilizarse la menor carga de glucosa necesaria para conseguir los objetivos de ultrafiltración. El uso de soluciones de icodextrina permite optimizar la ultrafiltración y minimizar la carga peritoneal de glucosa. El uso de soluciones con aminoácidos permite también reducir la exposición a glucosa.

Soluciones basadas en icodextrina

Hace ya más de 25 años que está disponible en nuestro país la solución de icodextrina, un heteropolímero de la glucosa que actúa como un agente coloidosmótico de absorción lenta y permite obtener buenas ultrafiltraciones en las permanencias largas. A nivel clínico su uso muestra beneficios sobre todo en las permanencias largas (superiores a 8h), diurnas de la DPA y nocturnas en DPCA, y en los pacientes con transporte peritoneal rápido y medio-rápido. Al poder prescindir o reducir el uso de soluciones con concentraciones elevadas de glucosa (3,86-4,25%) se produce una reducción importante de la exposición de la membrana y la absorción de glucosa, con efectos positivos potenciales sobre la durabilidad de la membrana peritoneal y el perfil metabólico de los pacientes121,122. Estudios in vitro y ex vivo sugieren que la icodextrina es más favorable para la preservación de la integridad de la membrana peritoneal que las soluciones no biocompatibles con altas concentraciones de glucosa, aunque menos que las soluciones biocompatibles121. Aunque la solución de icodextrina es muy baja en PDG e isosmolar con el plasma, tiene un pH bajo (lactato), por lo que no se la puede clasificar como solución biocompatible.

Pregunta estructurada P12. ¿Está indicada la icodextrina desde el inicio de la DPCA? ¿Aumenta la supervivencia el uso de icodextrina desde el inicio de la DPCA?

Calidad de la evidencia: Moderada.

Síntesis de la evidencia

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en cuatro revisiones sistemáticas123-126, una revisión no sistemática121, cuatro ensayos clínicos85,94,95,127 y seis estudios observacionales, dos prospectivos122,128 y cuatro retrospectivos129-132, así como la revisión de la recientemente publicada guía ISPD1.

El uso de icodextrina se relaciona con una probable mejor supervivencia del paciente en una revisión sistemática126, mientras que otras dos no encontraron diferencias125,133. En cuatro estudios observacionales, uno prospectivo128 y tres retrospectivos129,130,132 se observó una menor mortalidad con el uso de icodextrina. La icodextrina se relacionó con una mejor supervivencia de la técnica en un ensayo clínico95 y tres estudios observacionales, uno prospectivo128 y dos retrospectivos129,130. El uso de icodextrina no parece tener efecto negativo sobre la FRR ni sobre la tasa de infecciones peritoneales121,123,125,126,133.

No se han encontrado estudios de calidad de vida ni de costes relativos al uso de icodextrina.

De la evidencia a la recomendación

El uso de icodextrina en enfermos que inician DPCA es seguro, no presenta efectos adversos, como mayor pérdida de la FRR o mayor tasa de infección peritoneal, y resulta eficaz para conseguir una buena ultrafiltración, sobre todo en transportadores rápidos.

Los estudios disponibles no demuestran con una evidencia de calidad que el uso de icodextrina desde el inicio de la DPCA se asocie a una menor mortalidad y una mejor supervivencia de la técnica. Este comité comparte las recomendaciones de la guía de adecuación de la ISPD1 que recomienda el uso de icodextrina en aquellos casos en los que no es posible conseguir una normohidratación o una ultrafiltración adecuadas, teniendo en cuenta las características individuales de transporte peritoneal.

Recomendaciones

Este comité considera que no hay evidencia que sustente el uso sistemático de solución de icodextrina en pacientes que inician DPCA (2B).

Recomendamos que los pacientes en DPCA con transporte peritoneal rápido, baja capacidad de ultrafiltración y/o con dificultades para mantener la normohidratación utilicen solución de icodextrina para el cambio largo desde el inicio del tratamiento con DPCA (1B).

Sugerimos que los pacientes con mayor beneficio potencial de estrategias de ahorro de glucosa utilicen solución de icodextrina para el cambio largo desde el inicio del tratamiento con DPCA (2B).

Uso de soluciones de aminoácidos

La única solución disponible basada en aminoácidos (al 1,1%) asocia una capacidad de ultrafiltración similar a la de las soluciones de glucosa al 1,36%. Se desarrolló originalmente para mejorar el estado de nutrición de los enfermos en DP, con resultados poco concluyentes, por lo que actualmente su principal aplicación se relaciona con las estrategias de ahorro de glucosa, sin desdeñar su aportación de aminoácidos de alto valor nutricional.

Pregunta estructurada P13. ¿Está indicado el uso de aminoácidos desde el inicio de la DPCA? ¿Mejora el uso de soluciones basadas en aminoácidos desde el inicio de DPCA los resultados clínicos?

Calidad de la evidencia: Baja.

Síntesis de la evidencia

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en un ensayo clínico127 con pacientes incidentes en DP. Las recientemente publicadas Guías de Adecuación ISPD1 no hacen mención al uso de soluciones basadas en aminoácidos. La búsqueda sistemática no rindió en estudios con pacientes incidentes relativos a sus efectos sobre mortalidad, supervivencia de la técnica, infección peritoneal, calidad de vida o costes del tratamiento.

De la evidencia a la recomendación

El uso de las soluciones de aminoácidos en enfermos que inicien DPCA permite disminuir la carga peritoneal de glucosa. No se ha realizado ningún estudio que demuestre que el uso de soluciones basadas en aminoácidos desde el inicio de la DPCA tenga efecto sobre la mortalidad o aumente la supervivencia de la técnica.

Recomendaciones

Sugerimos que no existen bases que apoyen el uso sistemático de soluciones basadas en aminoácidos en pacientes que inician DPCA (2C).

Sugerimos incluir las soluciones de aminoácidos como parte de las estrategias de ahorro de glucosa, en los casos en que estas sean aplicadas (2B).

Uso de soluciones de bicarbonato o bajas en PDG

A pesar de una abrumadora evidencia in vitro y ex vivo que apunta a una mejor preservación de la membrana peritoneal, los estudios clínicos han sido incapaces de demostrar de manera consistente efectos beneficiosos sobre el funcionalismo peritoneal, o la supervivencia de los pacientes o de la técnica de DP. Existe un número importante de ensayos aleatorizados sobre esta cuestión pero, en general, están poco potenciados y el seguimiento es, como media, corto. Tampoco los metaanálisis asociados han sido capaces de alcanzar conclusiones más convincentes.

Se ha sugerido que las soluciones biocompatibles generan una menor ultrafiltración que las convencionales92.

Pregunta estructurada P14. ¿Está indicado el uso de soluciones tamponadas con bicarbonato o bajas en PDG (biocompatibles) desde el inicio de DPCA? ¿Mejora el uso de soluciones tamponadas con bicarbonato y/o bajas en PDG (biocompatibles) desde el inicio de DPCA los resultados clínicos?

Calidad de la evidencia: Moderada.

Síntesis de la evidencia

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan en 23 estudios: cinco revisiones sistemáticas90-93,133, once ensayos clínicos80,81,83,85,134-140, seis estudios observacionales, uno prospectivo141 y cinco retrospectivos142-146, así como en las recientemente publicadas Guías de Adecuación ISPD1.

No existen ensayos clínicos que valoren de manera consistente cuál es el efecto del uso de soluciones biocompatibles desde el inicio de DP sobre la supervivencia de los pacientes o de la técnica, aunque algunos estudios observacionales, de calidad variable, sugieren que las soluciones biocompatibles se relacionan con una menor mortalidad142-146. Solo en el estudio de Quirós et al.145 se observa que el uso de estas soluciones asocia una mejor supervivencia de la técnica.

Tampoco se han observado ventajas clínicas de las soluciones biocompatibles relativas a las tasas de infección peritoneal. Por el contrario, existe amplia evidencia de su capacidad para mejorar la preservación de la FRR y el volumen de diuresis90,92,133.

De la evidencia a la recomendación

En nuestro ámbito el uso de soluciones biocompatibles está totalmente integrado en la práctica clínica habitual. La revisión de la literatura constata que la preservación de la FRR es el principal argumento práctico (y muy convincente) para su uso desde el inicio de DPCA. Por el contrario, la evidencia relativa a la preservación de la membrana peritoneal se limita a estudios in vitro y ex vivo, sin contrapartida en el ámbito clínico. Tampoco hay evidencia convincente de efectos beneficiosos sobre la supervivencia de los pacientes o de la técnica de DP. Sí se constata en estudios observacionales una tendencia a mostrar una mejor supervivencia de los pacientes que usan soluciones biocompatibles. Esta información debe valorarse con cautela, al tratarse de estudios muy potenciados, pero de diseño observacional retrospectivo. En algunas áreas, como Corea143,144 o Australia y Nueva Zelanda142, los análisis incluyen porcentajes bajos de uso de soluciones biocompatibles. En nuestro país, un análisis del registro andaluz145 también orienta hacia una mejor supervivencia de pacientes y técnica al utilizar soluciones biocompatibles.

Este comité comparte las recomendaciones de la última actualización de las guías ISPD1,77, en las que se remarca el papel de las soluciones biocompatibles en la preservación de la FRR y el efecto nulo sobre la supervivencia de pacientes y técnica, muy patente en la revisión Cochrane de 201892.

Recomendaciones

El uso de soluciones biocompatibles contribuye a preservar la FRR y el volumen de diuresis residual (1A).

Recomendamos el uso sistemático de soluciones biocompatibles desde el inicio de DPCA en los pacientes con FRR significativa, con el objeto de facilitar su preservación (1A).

Recomendamos el uso sistemático de soluciones biocompatibles en todos los pacientes que inician DPCA, en base a sus potenciales efectos beneficiosos sobre la preservación de la membrana peritoneal (1B).

Diálisis peritoneal incremental

Las Guías de Adecuación ISPD definen la DP incremental como la derivada de una prescripción inferior a la estándar o «dosis plena» al inicio de la DP, y que alcanza los objetivos de adecuación marcados por las guías clínicas. Posteriormente, se irá aumentando la dosis de diálisis según vaya disminuyendo la FRR o, en general, de acuerdo a las necesidades del paciente. El término no abarca las pautas de DPCA inferiores al estándar por motivos económicos o por tratarse de DP paliativa. La definición adolece de algunas lagunas, incluyendo la inconcreción de términos como «pauta estándar» o «dosis plena». Para la mayoría, la «dosis plena» de DPCA son cuatro intercambios de 2litros (para un paciente medio) al día, de manera que la prescripción de tres intercambios al día también se incluiría en la definición de DPCA incremental (DPCAi), aunque esta última pauta sería estándar para otros. Así pues, la DPCAi puede ser: 1)DPCA con menos de cuatro intercambios al día (uno a tres) y/o menos de 2 litros por intercambio, o 2)DPCA con menos de tres intercambios al día (uno o dos) y/o menos de 2litros por intercambio.

El concepto de DPCAi se generó en los años noventa en un contexto que favorecía el llamado inicio precoz de diálisis. En la mayoría de centros de DP se ha generalizado el inicio de DPCA con tres intercambios diarios, sobre todo si el inicio es programado a través de las unidades de enfermedad renal crónica avanzada. La cuestión tiene también connotaciones económicas, por el menor coste al utilizar menos solución de diálisis, algo que puede ser importante según los conciertos económicos. Esta estrategia de prescripción también se utiliza como modalidad puente hacia el trasplante renal. La DP incremental también se puede utilizar en la modalidad de DPA.

La DPCAi puede prescribirse siempre al inicio de la DP a pacientes con FRR preservada y superficie corporal no muy elevada. En los escasos estudios observaciones disponibles147-149 y revisiones150 se observa que la DPCAi ofrece buenos resultados clínicos. Se postula, sin evidencia suficiente, que retrasa el declive de la FRR. Además, es una modalidad de inicio bien aceptada por los pacientes porque contribuye a mantener la calidad de vida. La dosis de diálisis deberá aumentarse y pasar a pautas convencionales cuando no se alcance la adecuación dialítica, siempre teniendo en cuenta la situación clínica del enfermo (fragilidad y diálisis paliativa) y su calidad de vida1. En la práctica, las principales causas que obligan a pasar a una prescripción estándar son la sobrecarga de volumen y la pérdida de FRR.

En la reciente Guía de Adecuación de DP de la ISPD se dedica un capítulo a la DP incremental151. La conclusión principal es que las estrategias de DP incremental están apoyadas por un cuerpo de evidencia de calidad baja o moderada que sugiere que los enfermos en DP incremental no están peor que los que reciben la «dosis plena».

Ajustes de prescripción en el seguimiento en DPCA

Las opciones para aumentar la dosis de diálisis en DPCA son escasas y pasan por o bien aumentar el número de intercambios, normalmente de tres a cuatro al día, o bien aumentar el volumen de los intercambios. No existe disponibilidad para todas las soluciones peritoneales de volúmenes de 2,5litros. La realización de cinco intercambios manuales diarios como prescripción a largo plazo es infrecuente y poco compatible con una adecuada calidad de vida. También se pueden indicar nuevas soluciones, sobre todo icodextrina, cuando no se hayan utilizado antes, realizar ajustes de tiempos de permanencia para mejorar la ultrafiltración y considerar la transferencia a DPA para optimizar la adecuación.

Prescripción en DPA

La DPA es un procedimiento que sigue los principios generales de la DP, pero se realiza con ayuda de una máquina cicladora que, de manera automática, realiza los intercambios peritoneales. Su carácter automático permite que el procedimiento se pueda realizar durante la noche, en sesiones de duración variable, de 7 a 10h más habitualmente. Según la permanencia o no de solución de diálisis en la cavidad peritoneal durante el día hablaremos de DPA con día seco (diálisis peritoneal intermitente nocturna [DPIN]), DPA con día húmedo (diálisis peritoneal continua con cicladora [DPCC]) o, si se añaden uno o más intercambios diurnos, DPA con cambio suplementario (o diálisis peritoneal continua optimizada [OCPD en inglés]). En cualquiera de estas modalidades puede realizarse un vaciamiento parcial de la infusión inicial de los intercambios nocturnos, con reposición de todo el volumen extraído, denominándose DPA TIDAL o de marea.

El párrafo anterior pone de manifiesto la versatilidad de la DPA, que permite ajustar la prescripción para conseguir una mejor adecuación global. La DPA nos permite incrementar la dosis de diálisis y, a la vez, mantener la calidad de vida de los pacientes, que pueden disponer de las horas diurnas para realizar sus actividades.

La DPA con día seco (DPIN o intermitente nocturna) se realiza en el caso de que el paciente tenga función renal suficiente para no necesitar realizar el cambio diurno. En este sentido sería una modalidad que podría interpretarse como una prescripción inicial de diálisis peritoneal incremental.

Resulta importante separar la prescripción nocturna de la diurna por basarse en volúmenes de solución de diálisis y duración de los intercambios radicalmente diferentes.

Las indicaciones para realizar cada una de las modalidades de DP automática se reflejan en la tabla 7.

Tabla 7.

Indicaciones para las distintas formas de prescripción diurna de DP automática

Día seco  Función renal residual significativa 
  Dificultad para obtener ultrafiltración en los intercambios de larga duración (transporte rápido de solutos, déficit de ultrafiltración o imposibilidad de utilizar icodextrina) 
  Pacientes con problemas por aumento de presión intraabdominal (hernias, fuga de líquido, problemas de columna) 
  Trastornos de imagen corporal 
Día húmedo  Transporte peritoneal lento 
  Oligoanuria 
  Ultrafiltración y/o extracción insuficiente de sodio en los intercambios nocturnos 
Día húmedo con cambio suplementario  Anuria 
  Transporte peritoneal lento y superficie corporal media 
Prescripción nocturna

La prescripción nocturna es la que utiliza mayor volumen de líquido de diálisis total y por intercambio. Esto supone una ventaja a la hora de la extracción de los solutos de bajo peso molecular porque se compensa la menor duración del intercambio (y por tanto la menor saturación de solutos) con el aumento de volumen utilizado.

El primer punto a definir en la prescripción de la DPA es el volumen de los intercambios nocturnos. El volumen se prescribe en relación con la superficie corporal del paciente, siendo lo más habitual indicar entre 1.400 y 1.500ml por metro cuadrado de superficie corporal152. Conviene ajustar esta prescripción teórica a la presión intraabdominal generada, que se aconseja sea inferior a 15-18cm de agua, y siempre adaptada a la tolerancia del paciente153. Hay que destacar que la presión intraperitoneal es muy dependiente de la postura corporal, siendo menor en decúbito que en bipedestación, lo que permite aumentar el volumen de los intercambios nocturnos respecto a los utilizados habitualmente en DPCA154.

La permanencia de los intercambios nocturnos suele oscilar habitualmente entre 60 y 120min, lo que permite tasas de saturación de solutos pequeños de alrededor de un 50% de la concentración sérica155. No obstante, el aumento del volumen del intercambio que nos permite la diálisis en decúbito asocia un transporte peritoneal más eficiente para los solutos de bajo peso molecular (urea, creatinina y glucosa), debido a una mejor distribución de la solución de diálisis en la cavidad peritoneal, al bañar zonas muy vascularizadas (incluyendo el área subhepática)156,157. Eso favorece la depuración de solutos de bajo peso molecular, aunque, como veremos más adelante, dificulta la ultrafiltración nocturna.

El aumento de ultrafiltración asociado al uso de soluciones hipertónicas de glucosa (la icodextrina no se utiliza rutinariamente en la sesión nocturna) potencia la transferencia convectiva de solutos durante la sesión nocturna, pero esta estrategia se considera poco eficiente al aportar poco incremento a costa de un mayor daño potencial a la membrana y mayores consecuencias metabólicas de la DP.

Pregunta estructurada P15. ¿Qué parámetros condicionan la prescripción de los intercambios nocturnos en DPA?

Calidad de la evidencia: Baja.

Síntesis de la evidencia

La revisión bibliográfica no ha mostrado estudios de calidad que aporten información sobre los resultados comparados de diferentes estrategias de prescripción nocturna de DPA.

De la evidencia a la recomendación

Ante la ausencia de evidencia, este comité sugiere que la optimización del volumen de los intercambios nocturnos y la modificación de los tiempos de permanencia de acuerdo al tipo de transporte peritoneal (variando el número de permanencias o la duración total de la sesión) son las principales estrategias de ajuste en la prescripción de los intercambios nocturnos de DPA.

Recomendaciones

Sugerimos optimizar el volumen del intercambio nocturno según la superficie corporal del paciente, dentro de los límites reconocidos de presión intraabdominal y tolerancia del paciente (opinión). No graduada.

Sugerimos ajustar los tiempos de permanencia de los intercambios nocturnos en DPA a las características de transporte peritoneal de cada paciente, acortándolos (con aumento del número de permanencias, si procede) en transportadores más rápidos que la media, y alargándolos (con reducción del número de permanencias y/o aumento de la duración total de la sesión, según proceda) en los transportadores más lentos que la media (opinión). No graduada.

Además del volumen del intercambio y los tiempos de permanencia ajustados a las características del transporte peritoneal, se debe analizar si existen otros factores que puedan influir en la transferencia de los solutos.

Pregunta estructurada P16. ¿Qué factores influyen en la permeabilidad peritoneal en DPA?

Calidad de la evidencia: Baja.

Síntesis de la evidencia

La búsqueda bibliográfica solo permitió identificar un ensayo clínico que analiza el impacto de diferentes concentraciones de glucosa e icodextrina sobre la transferencia de solutos158 y un estudio observacional prospectivo que analiza el efecto de la posición corporal sobre el transporte peritoneal156.

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan en estos dos estudios.

De la evidencia a la recomendación

El peso de la evidencia aportada por las publicaciones no permite recomendar una concentración de glucosa específica para los intercambios de la sesión nocturna de DPA. El aumento del transporte peritoneal conseguido al realizar la sesión en decúbito facilita la viabilidad del régimen de intercambios cortos propio de la DPA.

Recomendaciones

Sugerimos la conveniencia de realizar la sesión nocturna de DPA en decúbito (opinión). No graduada.

La utilización de soluciones con concentración de glucosa superior al 1,36% o dextrosa al 1,5% aumenta la extracción de solutos de bajo peso molecular al aumentar la ultrafiltración (opinión). No graduada.

Ultrafiltración nocturna

El incremento del transporte de solutos de bajo peso molecular con el decúbito hace que la concentración de glucosa y, por tanto, la osmolaridad del dializado, disminuya de manera significativa (se estima un aumento medio de transporte de glucosa de un 17%)156. Esta pérdida potencial de capacidad de ultrafiltración se compensa con la corta duración de los intercambios. Sin embargo, conviene tener en cuenta que, si se aumenta el número de intercambios nocturnos, también aumentará el tiempo que se necesita para la infusión y drenaje del dializado y, por lo tanto, va a disminuir el tiempo de permanencia, afectando al transporte de solutos. Por otro lado, la corta duración de los intercambios produce una disminución de la concentración de sodio (fenómeno conocido como cribado, o sieving, en inglés, de sodio) en el dializado. Este fenómeno se debe a que alrededor del 40-45% de la transferencia de agua durante un intercambio corto se produce a través de ultraporos (aquaporinas). Si no se permite un tiempo de compensación mediante transferencia difusiva, el resultado es una menor extracción de sodio en la sesión nocturna de la que correspondería a la ultrafiltración conseguida.

Pregunta estructurada P17. ¿Cuáles son los factores que influyen en la ultrafiltración y en la eliminación de sodio en la sesión nocturna en DPA?

Calidad de la evidencia: Moderada.

Síntesis de la evidencia

Los estudios detectados que analizan la ultrafiltración nocturna valoran distintos aspectos de la prescripción, como el volumen tidal159, el número de intercambios en una duración de la sesión determinada160 y la utilización de diferentes concentraciones de glucosa161. Los dos primeros son dos ensayos clínicos con escaso número de pacientes (12 y 18, respectivamente). El tercero es un estudio observacional prospectivo, más potenciado.

Los dos ensayos clínicos159,160 citados muestran mayor eliminación de sodio con prescripción tidal del 70%.

El estudio prospectivo de Fischbach et al.162 reporta una eliminación de sodio ligeramente superior, en un número limitado de casos.

De la evidencia a la recomendación

La evidencia disponible permite recomendaciones genéricas en la ultrafiltración nocturna pero no resulta posible hacer una recomendación respecto a la extracción de sodio.

Recomendaciones

Recomendamos utilizar soluciones con mayor concentración de glucosa como medio para aumentar la ultrafiltración durante la sesión nocturna en DPA (1B).

En transportadores más rápidos que la media sugerimos, para disminuir el tiempo de permanencia, aumentar el número de intercambios como medio para incrementar la ultrafiltración durante la sesión nocturna en DPA (2B).

Prescripción diurna

La prescripción diurna de DPA más habitual incluye una única permanencia, con una duración de 14 a 16h. También son frecuentes las pautas de día seco (DPIN) y la realización de un intercambio suplementario a lo largo del día. En todo caso, la duración de las permanencias diurnas obliga a utilizar soluciones que mantengan la ultrafiltración y permitan complementar la extracción de sodio.

Pregunta estructurada P18. ¿Existen pautas de prescripción diurna que optimicen la ultrafiltración y extracción de sodio en DPA?

Calidad de la evidencia: Alta.

Síntesis de la evidencia

La búsqueda de información sobre las pautas de prescripción diurnas que optimicen la ultrafiltración en permanencias largas mostró tres revisiones sistemáticas92,123,124, cuatro ensayos clínicos163-166 y tres estudios observacionales167-169. Seis estudios analizan exclusivamente a pacientes en DPA, sumando en total 1.428 pacientes163-165,167-169, mientras que las revisiones sistemáticas incluyen 2.412 pacientes en DPA. Todos los estudios citados ratifican la eficacia de la solución de icodextrina para optimizar la ultrafiltración, manteniendo su efecto por períodos de tiempo diurnos habituales en DPA. Además, se consigue un mejor control del peso y de la presión arterial que con soluciones basadas en glucosa, sin efectos negativos aparentes sobre la FRR.

En cuanto a la eliminación diurna de sodio, se recogieron tres ensayos clínicos163,164,166, que suman un total de 1.284 pacientes, y un estudio observacional prospectivo con 12 pacientes169. Los resultados de los estudios163,164,169 muestran que la realización del intercambio diurno con icodextrina genera un incremento de la extracción de sodio. En otro estudio166 se analiza la eficacia de una solución mixta de glucosa e icodextrina con baja concentración de sodio, comprobando que con esta solución aumenta de manera significativa la extracción de sodio.

De la evidencia a la recomendación

Las revisiones sistemáticas, los ensayos clínicos y los estudios observacionales muestran de manera unánime que la utilización de icodextrina durante el intercambio diurno mejora tanto la ultrafiltración como la extracción de sodio.

Este comité comparte la recomendación de la reciente guía de la ISPD16 sobre la utilización de icodextrina para mejorar la ultrafiltración.

Recomendaciones

Recomendamos la realización del intercambio diurno de DPA con solución de icodextrina, con el objeto de aumentar la ultrafiltración (1A).

Recomendamos la realización del intercambio diurno de DPA con solución de icodextrina, con el fin de aumentar la extracción de sodio (1A).

Recomendamos la realización de un intercambio diurno suplementario, con el fin de optimizar la depuración de solutos, la ultrafiltración y la extracción de sodio, en aquellos casos que lo precisen (1A).

Si no se dispone de icodextrina se debe utilizar una solución de diálisis con concentración de glucosa al 2,27%/dextrosa al 2,5%, cambio suplementario o dejar unas horas sin solución de glucosa en el peritoneo (cambio de corta duración seguido de unas horas de día seco).

DPA tidal

Diseñada inicialmente para optimizar la transferencia de solutos, pronto se comprobó que no era eficiente para ese cometido, al no generar tasas de depuración superiores a las prescripciones de DPA con día húmedo y precisar altos volúmenes de dializado, con mayor coste económico y daños potenciales a la membrana peritoneal170.

En la actualidad, se utiliza en modelos con renovación del 80-90% del volumen de intercambio, para mejorar la mecánica de los drenajes en pacientes con malfunción del catéter peritoneal o dolor a la infusión o drenaje de dializado170.

Al no vaciar totalmente el líquido introducido en el intercambio inicial, quedando un 10-20% de cada intercambio, aumentaría de manera progresiva el volumen de líquido de diálisis y podría aumentar la presión intraabdominal dando lugar a una disminución de la capacidad vital pulmonar y problemas de retorno venoso. Algunas medidas que pueden ayudar a prevenir esta complicación incluyen exigir un drenaje al menos del 70% del volumen del intercambio diurno, programar una ultrafiltración nocturna siempre superior a 0, o bloquear la realización de bypass durante los intercambios nocturnos.

Hay un modelo de cicladora que realiza el cambio de drenaje a infusión cuando detecta una disminución de la velocidad de la solución que está drenando (el llamado break-point), infundiendo solo el volumen de solución extraída. Al realizar eso en todos los intercambios, es menos probable que se acumule líquido durante la sesión nocturna.

Pregunta estructurada P19. ¿Existe algún riesgo para el paciente en la prescripción con tidal? ¿Mejora la adecuación de diálisis?

Calidad de la evidencia: Baja.

Síntesis de la evidencia

Solo se recoge un estudio que analice la incidencia y las consecuencias de un acúmulo progresivo de dializado en la cavidad abdominal con la modalidad de DPA tidal170, realizado con un modelo determinado de cicladora. Este estudio se basaba en el análisis sistemático de 116.500 tratamientos, con el fin de establecer los factores que conducían a un sobrellenado de la cavidad peritoneal. El estudio mostraba que la mayor parte de los casos eran secundarios a errores en la prescripción de la pauta de diálisis por un drenaje insuficiente. Los resultados de este estudio condujeron a modificaciones en los márgenes de prescripción orientados a aumentar la seguridad: exigir un drenaje mínimo del volumen diurno del 70% al comenzar la sesión nocturna, programar una ultrafiltración mínima durante la sesión nocturna (superior al 85%) y no permitir realizar un salto a la infusión (bypass) si el drenaje del intercambio no ha sido suficiente.

Estas recomendaciones no son aplicables para el modelo de cicladora que aborta el drenaje al disminuir la velocidad del mismo.

Los estudios que analizan la posible mejoría de adecuación con la utilización de volúmenes tidal más bajos (50-70%) no aportan evidencia que sustente esta indicación.

De la evidencia a la recomendación

A pesar de existir un solo estudio que analiza los riesgos de realizar tidal, dado el peso de la evidencia resulta recomendable seguir las recomendaciones que aportan los autores para las cicladoras con volumen tidal fijo.

No hay evidencia en el caso de cicladoras con tidal variable.

Este comité considera que no hay suficiente evidencia que sustente la indicación de DPA tidal con el fin de optimizar la depuración de solutos o la ultrafiltración.

Recomendaciones

Sugerimos tomar las medidas necesarias para prevenir el sobrellenado de la cavidad abdominal durante las sesiones nocturnas de DPA TIDAL (opinión). No graduada.

DPA adaptada

La técnica de DPA adaptada modula el volumen y la duración de los intercambios nocturnos. En el modelo original se propusieron dos cambios cortos y de menor volumen, seguidos de tres cambios de mayor duración y volumen. Sin embargo, en la práctica clínica se utiliza un número variable de cambios y de tipos de permanencia171.

El objetivo es maximizar la depuración de solutos aprovechando los cambios largos de alto volumen y la ultrafiltración obtenida durante los cambios cortos de bajo volumen.

Pregunta estructurada P20. ¿Mejora la adecuación, la ultrafiltración, la eliminación de sodio y el control de PA la DPA adaptada?

Calidad de la evidencia: Baja.

Síntesis de la evidencia

Solo se ha recuperado un estudio observacional prospectivo172 que analiza los resultados de la técnica de DPA adaptada. Este estudio muestra mejorías estadísticamente significativas, pero de baja cuantía clínica, en los parámetros de depuración de solutos pequeños, ultrafiltración y extracción de sodio.

De la evidencia a la recomendación

A pesar de obtener mejoras estadísticamente significativas en comparación con pautas estándar de programación nocturna, las diferencias son clínicamente marginales. Ninguna guía de práctica clínica vigente contempla la realización de esta modalidad de DPA para mejorar la adecuación.

Recomendaciones

Este comité no emite recomendación sobre el uso rutinario de la técnica de DPA adaptada para optimizar la depuración de solutos, la ultrafiltración o la extracción de sodio (opinión). No graduada.

La DPA ofrece una prescripción versátil que permite compaginar una adecuada depuración y ultrafiltración con el mantenimiento de la calidad de vida, lo que la hace muy atractiva para muchos pacientes. En su debe se sitúan su mayor coste económico y complejidad. Los resultados clínicos, comparados con los proporcionados por la DPCA, han sido objeto de múltiples estudios.

Pregunta estructurada P21. ¿Influye la DPA en la supervivencia de los pacientes en DP?

Calidad de la evidencia: Moderada.

Síntesis de la evidencia

Una revisión sistemática173, que incluía un número bajo de pacientes (139 en total y 63 en DPA), no detectó diferencias en supervivencia entre los pacientes tratados con DPA o DPCA. Más recientemente, una revisión narrativa174 mostró solamente diferencias con la DPCA en algunos estudios y para algunas subpoblaciones. Sun et al.175 observaron una mortalidad más baja en los pacientes en DPA menores de 65 años (riesgo de mortalidad 35% inferior que los pacientes del mismo rango de edad en DPCA). Johnson et al.176 mostraron una supervivencia superior en DPA para los transportadores rápidos, tanto en los análisis por intención de tratar (riesgo de mortalidad 5 veces inferior) como según tratamiento (riesgo de mortalidad 72% inferior).

Al menos ocho estudios observacionales prospectivos105,107,175-180 (28.824 pacientes) y cuatro retrospectivos180-183 (451 pacientes) han analizado la cuestión. El tiempo de seguimiento fue entre 17meses y 5años. Cinco de ellos no detectaron diferencias de supervivencia entre los pacientes tratados con DPA o DPCA105,107,179,181,183. Por el contrario, De Carvalho et al.177 analizaron dos poblaciones amplias en DP (1.445 en DPCA y 1.445 en DPA) procedentes del registro brasileño. Se seleccionaron solamente pacientes que no cambiaron de modalidad y se realizaron análisis de riesgo ajustados para las principales covariables. El estudio detectó un mayor riesgo de mortalidad en DPCA que en DPA (riesgo relativo global 1,47, cardiovascular 1,41).

Un reciente estudio retrospectivo que comparaba un número de pacientes relativamente amplio (459 en DPCA y 266 en DPA) seguidos a lo largo de 12años185 ha observado una tasa de mortalidad un 49% inferior en DPA respecto a DPCA, tras controlar para edad, diabetes y enfermedad cardiovascular preexistente.

De la evidencia a la recomendación

Aunque algunos estudios muestran tendencia a menor mortalidad en pacientes tratados con DPA que en los tratados con DPCA, los resultados son inconsistentes y el diseño observacional y retrospectivo de la mayoría de los estudios no permite extraer conclusiones fiables. La menor mortalidad en DPA para transportadores rápidos reportada por el registro de Australia y Nueva Zelanda (Anzdata) resulta atractiva por responder a bases teóricas compatibles, pero los datos presentados precisan confirmación.

Recomendaciones

Sugerimos que la DPA puede ofrecer alguna ventaja sobre la DPCA, en términos de supervivencia de los pacientes, en transportadores rápidos (2B).

Ventajas de realizar DPADPA desde el inicio

El uso de la DPA en el mundo es muy variable, dependiendo en gran medida de la disponibilidad de la técnica, pero también de la práctica clínica de cada unidad de DP y de si existe libre elección por parte del enfermo. El uso de la DPA permite optimizar la dosis de diálisis; individualizar la ultrafiltración; adaptarse a la vida laboral, escolar y social y, en algunos casos, manejar los problemas de la pared abdominal174. La DPA confiere versatilidad a la DP y puede contribuir a mejorar la supervivencia de la técnica, aunque este aspecto es difícil de demostrar en la práctica.

Existen dos únicos ensayos clínicos aleatorizados, ya algo antiguos, en pacientes incidentes que comparan DPA y DPCA. El estudio de Bro et al.186, en 34 enfermos, se centra en la calidad de vida, y favorece a la DPA, mientras que el de De Fijter et al.187 compara la supervivencia de pacientes y la técnica, sin observar diferencias; sin embargo, el estudio está poco potenciado por el bajo número de pacientes (n=82) y el escaso tiempo de seguimiento.

El efecto comparado de la DPA y la DPCA sobre el ritmo de declive de la FRR se analiza específicamente en la pregunta estructurada 10.

Los estudios de costes se han realizado sobre todo en población prevalente, pero es obvio que el uso de la DPA encarece la técnica. No se han realizado estudios de calidad para valorar si el uso de la DPA como opción para aumentar la supervivencia de la técnica puede ser eficiente en términos económicos y sanitarios.

Pregunta estructurada P22. ¿Cuáles son las ventajas/desventajas de la DPA de inicio sobre la DPCA?

Calidad de la evidencia: Moderada.

Síntesis de la evidencia

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan, tras la revisión bibliográfica realizada, en dos estudios aleatorizados185,186, un estudio de diseño cruzado188, una revisión sistemática173, veinte estudios observacionales (de ellos siete son prospectivos102-105,189-191 y trece retrospectivos106,107,175,178,180,183,184,192-197), junto con la reciente Guía de Adecuación ISPD1. La mayoría de los estudios observacionales corresponden a población general incidente de DP, excepto dos176,184, que incluyen solo rápidos transportadores y el realizado con enfermos en DP asistida195. Los dos ensayos clínicos incluyen pocos enfermos (116 pacientes) y tienen un tiempo de seguimiento inferior a un año.

Respecto a la mortalidad, solo se observa una mayor supervivencia con DPA de inicio en estudios observacionales como el registro brasileño177 y en poblaciones especiales: DP asistida196, rápidos transportadores176 y menores de 65 años175.

En general, la evidencia a favor de que la DPA de inicio aporte más supervivencia de la técnica es débil y de baja calidad, con seis estudios observacionales: tres unicéntricos107,176,184; el Registro histórico de Estados Unidos, que incluye más de 30.000 enfermos189; el Registro de DP asistida en lengua francesa196, cuando la DPA la realiza una enfermera, y el Registro de Taiwán en menores de 65años175.

En la reciente Guía de adecuación ISPD1 no se hace ninguna mención a las ventajas de la DPA como opción de inicio.

De la evidencia a la recomendación

En base a la evidencia disponible no se puede concluir un efecto diferenciado de DPA o DPCA de inicio sobre la supervivencia de pacientes o técnica de DP. Se mantiene la percepción, sin evidencia de calidad que la sustente, de los beneficios de la DPA en subpoblaciones como los altos transportadores, los pacientes jóvenes y los que precisan DP asistida175,176,184,196.

Recomendaciones

Recomendamos que el inicio de la DP puede hacerse tanto con DPCA como con DPA, de acuerdo a la preferencia del paciente, sus necesidades y la disponibilidad de recursos del centro (1C).

Sugerimos que en los transportadores rápidos se considere el inicio precoz de la DPA, especialmente si la FRR es escasa (2B).

DPA y DPCA de continuación

La DPA da mucha más versatilidad a la DP y contribuye a aumentar la supervivencia de la técnica174. La práctica clínica habitual nos hace pensar que pasar de DPCA a DPA por alguna indicación médica o social permite incrementar la supervivencia de la técnica, aunque no está demostrado que la DPA de continuación tenga ventajas en la supervivencia de los pacientes.

Una buena prescripción de DPA, personalizada en cada paciente, puede conseguir aumentar la dosis de diálisis, mejorar la ultrafiltración, facilitar la resolución de problemas de la pared abdominal, mejorar la calidad de vida y minimizar la menor extracción de sodio y de fósforo.

Pregunta estructurada P23. ¿Cuáles son las ventajas/desventajas de la DPA sobre la DPCA durante la evolución del tratamiento?

Calidad de la evidencia: Baja.

Síntesis de la evidencia

Las recomendaciones formuladas por este comité se sustentan en tres revisiones sistemáticas173,198,199, dos revisiones no sistemáticas174,199, nueve estudios observacionales (de ellos tres son prospectivos102,179,201 y cinco retrospectivos180,202–205), un estudio transversal206, y la Guía ISPD de adecuación en DP1.

Una revisión no sistemática sobre las ventajas/desventajas de la DPA174 recoge la mayoría de las experiencias y concluye que no existen diferencias entre la DPA y la DPCA en lo que se refiere a la supervivencia del paciente y de la técnica, la tasa de infección peritoneal, el control del volumen, el mantenimiento de la FRR y la calidad de vida. En una revisión casi sistemática sobre infección peritoneal200 en DPA y DPCA se concluye que no hay diferencias. Una revisión sistemática199 y un estudio observacional transversal206 encuentran que la DPA aporta mejor calidad de vida en algunos aspectos, pero no de manera global.

En la reciente Guía de Adecuación ISPD1 no se hace una mención específica sobre este tema.

De la evidencia a la recomendación

La evidencia disponible no indica que la DPA ofrezca ventajas respecto a la DPCA en relación a la supervivencia del paciente (salvo, quizá, en determinadas poblaciones; ver pregunta estructurada 21), la supervivencia de la técnica, la tasa de infecciones peritoneales y la calidad de vida. La práctica clínica sugiere que la DPA permite prolongar la vida de la DP en algunos casos, pero no existe evidencia de calidad que confirme esta percepción.

Recomendaciones

Sugerimos que la DPA no ofrece ventajas generales sobre la DPCA como técnica de continuación (2C).

Sugerimos que la DPA de continuación se indique en función de la necesidad de ajustar la dosis de diálisis, la ultrafiltración, la conciliación laboral y social, la calidad de vida y los problemas de pared abdominal (2B).

Recomendamos que no se indique DPA antes que DPCA con la finalidad de disminuir la tasa de infección peritoneal (1C).

Resumen de recomendaciones y sugerencias de la guíaAdecuación

  • 1.

    Sugerimos utilizar el Kt/V de urea como medida preferente de la dosis suministrada de DP (opinión). No graduada (pregunta 1).

  • 2.

    Sugerimos no modificar la prescripción para aumentar el Kt/V de urea peritoneal con el fin de obtener mejores resultados clínicos cuando el paciente está asintomático y con buen control de nutrición, volumen y complicaciones asociadas a la uremia (2C) (pregunta 1).

  • 3.

    Sugerimos que el Kt/V total semanal de urea sea como mínimo de 1,7, independientemente de la modalidad de diálisis (DPCA o DPA) (2B) (pregunta 2).

  • 4.

    Sugerimos que el Kt/V total semanal de urea sea como mínimo de 1,7, independientemente de que se trate de un paciente anúrico o con FRR (2B) (pregunta 2).

  • 5.

    Sugerimos que valores de Kt/V semanal de urea >2 no han demostrado tener un impacto positivo en términos de mayor supervivencia del paciente o de la técnica ni sobre la calidad de vida (2B) (pregunta 2).

  • 6.

    Sugerimos que un valor de Kt/V total semanal de urea entre 1,7-2 parece el más adecuado para considerar una aceptable depuración de pequeños solutos (2B) (pregunta 2).

  • 7.

    Sugerimos que el aclaramiento semanal de creatinina sea como mínimo de 45litros/semana/1,73m2, independientemente de la modalidad de DP (DPCA o DPA) (2B) (pregunta 3).

  • 8.

    Sugerimos que el aclaramiento semanal de creatinina sea como mínimo de 45litros/semana/1,73m2, independientemente de que se trate de un paciente anúrico o con FRR (2B) (pregunta 3).

  • 9.

    Sugerimos que valores de aclaramiento semanal de creatinina >60litros/semana/1,73m2 no han demostrado tener un impacto positivo en términos de mayor supervivencia del paciente ni sobre la calidad de vida (2B) (pregunta 3).

  • 10.

    Sugerimos que un valor de aclaramiento semanal de creatinina entre 45-60litros/semana/1,73m2 parece el más adecuado para considerar una aceptable depuración de solutos de bajo peso molecular (2B) (pregunta 3).

  • 11.

    Sugerimos que la extracción mínima total de líquido diaria debe ajustarse con el objetivo de mantener el estado de normohidratación del paciente (2C) (pregunta 4).

  • 12.

    No existe evidencia que sugiera que la ultrafiltración diaria deba ser diferente para DPCA y DPA (opinión). No graduada (pregunta 4).

  • 13.

    Sugerimos que se debe garantizar una ultrafiltración mínima diaria de 750ml en los pacientes anúricos (2B) (pregunta 4).

  • 14.

    Sugerimos incorporar, cuando sea posible, además de la exploración física y la determinación de la presión arterial, algún método complementario como la BIA para la evaluación del estado de hidratación en los pacientes en DP (2C) (pregunta 5).

  • 15.

    No hay evidencia que sugiera que el valor de sobrehidratación aceptable-tolerable deba ser diferente para los pacientes en DPCA o DPA (2C) (pregunta 6).

  • 16.

    Sugerimos el uso de dispositivos homologados que permitan monitorizar de manera objetiva el estado de hidratación de los pacientes (2C) (pregunta 6).

  • 17.

    Sugerimos utilizar como índice de sobrehidratación el OH (sobrehidratación absoluta) y/o el OH/ECW (sobrehidratación relativa) al ser estos los más referenciados en las publicaciones (2C) (pregunta 6).

  • 18.

    Sugerimos no superar una sobrehidratación absoluta (OH) superior a 2litros y un valor máximo de sobrehidratación relativa (OH/ECW) superior al 15% en caso de monitorizar el estado de hidratación mediante equipo de BIA multifrecuencia (2B) (pregunta 6).

Función renal residual

  • 19.

    Recomendamos preservar en la medida de lo posible el mantenimiento de la FRR como medio de reducir la mortalidad en DP (1B) (pregunta 7).

  • 20.

    Recomendamos preservar en la medida de lo posible el mantenimiento de la FRR como medio para reducir la morbilidad en DP (1B) (pregunta 7).

  • 21.

    Recomendamos preservar en la medida de lo posible el mantenimiento de la FRR como medio de mejorar la supervivencia de la técnica de DP (1B) (pregunta 7).

  • 22.

    Recomendamos el uso de las soluciones biocompatibles con el objetivo de preservar la FRR y enlentecer su pendiente de caída en los pacientes en DP (1A) (pregunta 8).

  • 23.

    El uso regular de la solución de icodextrina no compromete la preservación de la FRR (1B) (pregunta 9).

  • 24.

    La información disponible no permite concluir que la DPA se asocie con un ritmo de declive de la FRR más rápido que la DPCA (3C) (pregunta 10).

  • 25.

    El uso de IECA o ARA-II se asocia a una mejor preservación de la FRR en pacientes en DP (1A) (pregunta 11).

  • 26.

    Recomendamos el uso de los IECA o ARA-II como fármaco antihipertensivo de primera elección en los pacientes en DP (1A) (pregunta 11).

  • 27.

    Recomendamos el uso de diuréticos de asa para optimizar el estado de volemia e hidratación en DP, con cuidado de no provocar situaciones de depleción de volumen (1B) (pregunta 11).

  • 28.

    Recomendamos el uso de IECA o ARA-II incluso en pacientes en DP normotensos prestando especial atención en la titulación de su dosis para evitar hipotensiones con potencial efecto opuesto en la preservación de la FRR (opinión). No graduada (pregunta 11).

Prescripción DPCA y DPA

  • 29.

    Este comité considera que no hay evidencia que sustente el uso sistemático de solución de icodextrina en pacientes que inician DPCA (2B) (pregunta 12).

  • 30.

    Recomendamos que los pacientes en DPCA con transporte peritoneal rápido, baja capacidad de ultrafiltración y/o con dificultades para mantener la normohidratación utilicen solución de icodextrina para el cambio largo desde el inicio del tratamiento con DPCA (1B) (pregunta 12).

  • 31.

    Sugerimos que los pacientes con mayor beneficio potencial de estrategias de ahorro de glucosa utilicen solución de icodextrina para el cambio largo desde el inicio del tratamiento con DPCA (2B) (pregunta 12).

  • 32.

    Sugerimos que no existen bases que apoyen el uso sistemático de soluciones basadas en aminoácidos en pacientes que inician DPCA (2C) (pregunta 13).

  • 33.

    Sugerimos incluir las soluciones de aminoácidos como parte de las estrategias de ahorro de glucosa, en los casos en que estas sean aplicadas (2B) (pregunta 13).

  • 34.

    El uso de soluciones biocompatibles contribuye a preservar la FRR y el volumen de diuresis residual (1A) (pregunta 14).

  • 35.

    Recomendamos el uso sistemático de soluciones biocompatibles desde el inicio de DPCA en los pacientes con FRR significativa, con el objeto de facilitar su preservación (1A) (pregunta 14).

  • 36.

    Recomendamos el uso sistemático de soluciones biocompatibles en todos los pacientes que inician DPCA, en base a sus potenciales efectos beneficiosos sobre la preservación de la membrana peritoneal (1B) (pregunta 14).

  • 37.

    Sugerimos optimizar el volumen del intercambio nocturno según la superficie corporal del paciente, dentro de los límites reconocidos de presión intraabdominal y tolerancia del paciente (opinión). No graduada (pregunta 15).

  • 38.

    Sugerimos ajustar los tiempos de permanencia de los intercambios nocturnos en DPA a las características de transporte peritoneal de cada paciente, acortándolos (con aumento del número de permanencias, si procede) en transportadores más rápidos que la media, y alargándolos (con reducción del número de permanencias y/o aumento de la duración total de la sesión, según proceda) en los transportadores más lentos que la media (opinión). No graduada (pregunta 15).

  • 39.

    Sugerimos la conveniencia de realizar la sesión nocturna de DPA en decúbito (opinión). No graduada (pregunta 16).

  • 40.

    La utilización de soluciones con concentración de glucosa superior al 1,36% o dextrosa al 1,5% aumenta la extracción de solutos de bajo peso molecular al aumentar la ultrafiltración (opinión). No graduada (pregunta 16).

  • 41.

    Recomendamos utilizar soluciones con mayor concentración de glucosa como medio para aumentar la ultrafiltración durante la sesión nocturna en DPA (1B) (pregunta 17).

  • 42.

    En transportadores más rápidos que la media sugerimos, para disminuir el tiempo de permanencia, aumentar el número de intercambios como medio para incrementar la ultrafiltración durante la sesión nocturna en DPA (2B) (pregunta 17).

  • 43.

    Recomendamos la realización del intercambio diurno de DPA con solución de icodextrina, con el objeto de aumentar la ultrafiltración (1A) (pregunta 18).

  • 44.

    Recomendamos la realización del intercambio diurno de DPA con solución de icodextrina, con el fin de aumentar la extracción de sodio (1A) (pregunta 18).

  • 45.

    Recomendamos la realización de un intercambio diurno suplementario, con el fin de optimizar la depuración de solutos, la ultrafiltración y la extracción de sodio, en aquellos casos que lo precisen (1A) (pregunta 18).

  • 46.

    Sugerimos tomar las medidas necesarias para prevenir el sobrellenado de la cavidad abdominal durante las sesiones nocturnas de DPA tidal (opinión). No graduada (pregunta 19).

  • 47.

    Este comité no emite recomendación sobre el uso rutinario de la técnica de DPA adaptada para optimizar la depuración de solutos, la ultrafiltración o la extracción de sodio (opinión). No graduada (pregunta 20).

  • 48.

    Sugerimos que la DPA puede ofrecer alguna ventaja sobre la DPCA, en términos de supervivencia de los pacientes, en transportadores rápidos (2B) (pregunta 21).

  • 49.

    Recomendamos que el inicio de la DP puede hacerse tanto con DPCA como con DPA, de acuerdo a la preferencia del paciente, sus necesidades y la disponibilidad de recursos del centro (1C) (pregunta 22).

  • 50.

    Sugerimos que en los transportadores rápidos se considere el inicio precoz de la DPA, especialmente si la FRR es escasa (2B) (pregunta 22).

  • 51.

    Sugerimos que la DPA no ofrece ventajas generales sobre la DPCA como técnica de continuación (2C) (pregunta 23).

  • 52.

    Sugerimos que la DPA de continuación se indique en función de la necesidad de ajustar la dosis de diálisis, la ultrafiltración, la conciliación laboral y social, la calidad de vida y los problemas de pared abdominal (2B) (pregunta 23).

  • 53.

    Recomendamos que no se indique DPA antes que DPCA con la finalidad de disminuir la tasa de infección peritoneal (1C) (pregunta 23).

Información sobre el suplemento

Este artículo forma parte del suplemento titulado «Guía clínica de adecuación y prescripción de la diálisis peritoneal», que ha sido financiado por la Sociedad Española de Nefrología, con patrocinio de Fresenius Medical Care y Vantive.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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