Son numerosas las circunstancias asociadas a la comorbilidad del paciente con ERCA que pueden influir en un adecuado desarrollo del AV, lo que obliga a un conocimiento previo de todos los factores implicados. En la revisión de la historia clínica se deben contemplar los antecedentes patológicos que puedan aumentar de algún modo el riesgo de fallo del AV o predisponer a la aparición de morbilidad secundaria a dicho AV10.

Con respecto a los antecedentes que conllevan un riesgo de fracaso del AV se encuentran, en primer lugar, la presencia de comorbilidades asociadas a un peor pronóstico del AV en general (tabla 1): edad avanzada, presencia de diabetes mellitus (DM), arteriopatía periférica, tabaquismo u obesidad, y, en segundo lugar, la presencia de antecedentes a considerar a la hora de planificar la óptima localización del acceso (tabla 2): antecedente de CVC o marcapasos (MCP), historia de AV previos, traumatismos o cirugías previas en brazo, cintura escapular o tórax, o canulaciones venosas previas10.

Asimismo, es necesario tener en cuenta la presencia de determinada patología de base que puede ser agravada por la presencia del nuevo AV, como es la presencia de una insuficiencia cardíaca previa susceptible de agravarse o de prótesis valvulares que tienen riesgo de sobreinfección en caso de usar CVC. Por otro lado, es importante tener en cuenta la dominancia de las extremidades superiores para minimizar la repercusión en la actividad diaria, o factores como el tratamiento con anticoagulantes.

Por último, también se deberían considerar otros factores que pueden condicionar la elección del tipo de AV (tabla 3), como la expectativa de vida asociada a la comorbilidad del paciente, que puede hacer aconsejable una planificación más conservadora, mediante el uso del CVC, o el caso de pacientes candidatos a trasplante de donante vivo, en el que también un CVC puede ser la opción más recomendable.

La alta prevalencia de cardiopatía isquémica en el paciente en HD en nuestro medio11 obliga a tener presente que tanto la situación sistémica como la del árbol vascular de los pacientes sometidos a HD es sensiblemente peor que la de la población general. Por lo tanto, se deberán establecer estrategias encaminadas a la selección del mejor territorio para realizar el AV teniendo en cuenta tanto el futuro del AV como el del paciente.

→ Pregunta clínica I ¿La preservación de la red venosa evita complicaciones/facilita la creación de la fístula arteriovenosa?

(Ver ficha de la Pregunta cínica I en enlaces electrónicos)

Para crear una FAV se ha de disponer de un lecho vascular adecuado, tanto arterial como venoso: se precisa la integridad anatómica y funcional de ambos lechos. El arterial depende fundamentalmente de la comorbilidad del paciente y está menos expuesto a agresiones externas que el venoso, dada su localización más profunda. El lecho venoso superficial, al estar sujeto a la posibilidad de deterioro que puede repercutir en el éxito del futuro AV, obliga a plantear la necesidad de medidas orientadas a su protección. La ausencia de estas condiciones es una de las causas por las que muchos de los pacientes no disponen de un AV que haya madurado en el momento de iniciar HD.

Las venas superficiales de las extremidades superiores son el punto de acceso venoso más habitual en el ámbito hospitalario. Este hecho, precisamente, es el que provoca que en pacientes con múltiples ingresos hospitalarios se dé con frecuencia un agotamiento de la red venosa, fruto del traumatismo repetido de múltiples punciones y de la administración de medicación que provoca una respuesta inflamatoria a nivel de la vena (flebitis química).

Pese a ello, no hay disponible una evidencia en forma de estudios observacionales o ensayos clínicos controlados y aleatorizados que responda a la pregunta de si la preservación de la red venosa evita complicaciones o facilita la creación del AV, por lo que las recomendaciones que se realizan, tanto en las guías de práctica clínica (GPC) como en la bibliografía, se basan en la opinión de distintos grupos de expertos12.

En la mayoría de GPC en uso actualmente10,13–15, así como en la bibliografía16, se recomienda una política agresiva encaminada a la preservación de la red venosa del paciente candidato a HD, mediante una serie de medidas dispuestas a este fin (tabla 4), resumidas en 2 directrices:

• 1.

  Educación al paciente sobre la trascendencia y las medidas para la preservación de venas de la extremidad superior.

• 2.

  Información y compromiso entre los profesionales sanitarios sobre la importancia de la preservación del capital venoso.

No existe evidencia científica de calidad para poder hacer una recomendación fundamentada en dicha evidencia. Por tanto, el GEMAV, basándose en los criterios de buena práctica clínica, tras someter a votación la recomendación, acordó por unanimidad formular una recomendación fuerte a favor de una estricta política de preservación del lecho vascular, dada la evidente relación existente entre la preservación de dicho lecho y la viabilidad del futuro AV.

Dentro de la información que se proporcione sobre la técnica de HD se incluirá la referida al AV, la necesidad de su creación, su importancia, sus cuidados y sus complicaciones. Esta información se irá reforzando en consecutivas visitas de la consulta de ERCA y se deberá continuar cuando se realice el AV y durante el programa de HD17. Si un paciente requiere iniciar HD de forma aguda, se le ha de informar sobre la necesidad de un AV en el momento en el que se detecta esta situación. Esta información se irá completando en función de su evolución y necesidades.Momento para iniciar la información sobre el tratamiento sustitutivo renal

El inicio óptimo del TSR requiere una planificación adecuada. Existe un aumento del riesgo de mortalidad en relación con el inadecuado control nefrológico en la fase prediálisis y al uso de CVC como primer AV18. La ausencia de organización en esta fase provoca una mayor incidencia de inicio de HD por catéter con la morbilidad que lleva asociada. La remisión del paciente al nefrólogo con un tiempo prudencial implica que el paciente podrá recibir el tratamiento y la preparación adecuados de la fase prediálisis, así como la información sobre las diferentes técnicas de TSR: HD, diálisis peritoneal (DP) y trasplante renal. En el documento de consenso de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la ERCA, la preparación del paciente para el TSR se plantea a partir del filtrado glomerular (FG) estimado (FGe) < 30ml/min/1,73 m2, en el caso de que proceda. En este momento, además de la información acerca de las diferentes técnicas de TSR, recibirá la relacionada con el AV19. Esta remisión adecuada se traduce en la menor incidencia de complicaciones, especialmente infecciosas y cardiovasculares.

El TSR se plantea cuando el FG < 15ml/min/1,73 m2 y, en general, seiniciadiálisiscon un FGedeentre 8 y 10ml/min/1,73 m2, siendo el límite alrededor de los 6ml/min/1,73 m219. La previsión del inicio de HD irá relacionada con la decisión de cuándo proporcionar al paciente la información necesaria de un modo detallado acerca de la preparación para el AV. Si bien hay que tener en cuenta que en la capacidad de predicción del nefrólogo del momento de inicio de la diálisis suele haber tendencia a infravalorar la función renal que mantiene el paciente, es decir, puede demorarse el inicio de HD en relación con el momento estimado20. Esta demora es más frecuente en pacientes de edad avanzada, fundamentalmente a partir de los 85 años. Se ha demostrado un número de procedimientos quirúrgicos innecesarios en este grupo de pacientes, al poder llegar a fallecer antes de entrar en diálisis21. De este modo, el FGe de modo aislado puede ser un criterio insuficiente para decidir el momento de la realización del AV.

La decisión de elegir el momento para proporcionar al paciente la información relacionada con la ERCA y las diferentes posibilidades de TSR hay que coordinarla con la realización del AV. La propia creación del AV puede condicionar la decisión hacia la elección de HD en detrimento de las otras técnicas, como la DP o incluso el manejo conservador. Una revisión sistemática acerca del momento de la toma de decisiones en el TSR de los pacientes y sus cuidadores22 demuestra que, desde la perspectiva del paciente, esperar a la fase final de la ERCA puede ser inadecuado de cara a la toma de decisiones. De ello se derivan consecuencias importantes, como la realización de un procedimiento quirúrgico que el paciente no desea o que el paciente vea cómo la decisión del tipo de TSR ya se ha tomado sin su participación. Una vez que la FAV se ha realizado, el paciente tiende a rechazar otro tipo de TSR, por la preferencia de mantener el statu quo, que explica que frecuentemente se continúe con el tipo de tratamiento inicial. Por ello, la información en relación con la creación del AV debe darse una vez el paciente haya sido informado de las diferentes opciones de TSR y haya elegido la HD22.Contenido y forma de proporcionar la información

En el momento de proporcionar la información al paciente acerca del AV hay que tener presente que desde su perspectiva, entre las principales preocupaciones, además de la enfermedad renal y de las opciones del TSR, se encuentra el AV23. Para el paciente que va a necesitar una FAV, vivir con ella supone un aspecto relevante, dada la dependencia que supone tener que proporcionar los cuidados necesarios para mantenerla. Al paciente le puede crear la sensación de vulnerabilidad, dependencia, desconfianza o incluso convertirse en un estigma. Por ello, a la hora de informar de la necesidad de un AV se ha de tener en cuenta la gran respuesta emocional que puede provocar24. De hecho, una de las mayores barreras a la creación de la FAV es el propio rechazo del paciente25.

Por todo ello, el nefrólogo ha de tener una especial sensibilidad en el proceso de informar al paciente. Hay estudios que destacan que el rechazo a la realización de una FAV puede estar en relación con una mala experiencia previa, así como que la información que reciben de otros pacientes y cuidadores puede no estar bien transmitida. A esto se une la posibilidad de que en el momento de recibir la información no sea asimilada de forma adecuada, dado que se incluye con toda la relacionada con el inicio de la diálisis. Paralelamente, es de destacar que no suelen ser conscientes del riesgo de mortalidad que lleva asociado la HD por CVC26. Los programas orientados a ayudar al paciente a elegir la técnica de TSR hacen que el paciente que opta por la HD la inicie con una probabilidad significativamente mayor por una FAV27. Esto se consigue motivando tanto al paciente como a la familia desde la fase de la creación hasta el cuidado posterior. Por otro lado, la participación de otros pacientes en la orientación de nuevos pacientes puede ser beneficiosa. Se ha demostrado que más pacientes con una FAV recomiendan este AV que los que utilizan el CVC tunelizado28.

Por último, en el momento de proporcionar la información al paciente de todo lo concerniente al AV, al igual que se informa de las distintas modalidades de TSR, el nefrólogo debe informar de los diferentes tipos de AV definitivo y sus características (FAVn, FAVp y CVC tunelizado). Se explicarán las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos, destacando que el CVC tunelizado no es un alternativa aceptable a la FAV, cuando esta es posible, dada su elevada asociación con morbilidad y mortalidad (apartado 6). Se explicarán sistemáticamente, de este modo, los riesgos del CVC tunelizado, dejando clara la indicación de este AV únicamente como temporal hasta la realización de una FAV o cuando esta no sea posible.Consideraciones eticolegales

En algunas revisiones de la bibliografía se plantea que al problema ético se puede llegar a añadir una evidente implicación legal, en el caso de sufrir complicaciones graves de un CVC tunelizado en el paciente que puede ser candidato a una FAV. En este contexto, al igual que el paciente firma el consentimiento informado previamente a la realización del procedimiento quirúrgico, algunos grupos sugieren que debería hacerlo previamente a la colocación de un CVC tunelizado, aceptando todos sus riesgos29.

→ Pregunta clínica II En los pacientes con enfermedad renal crónica, ¿cuáles son los parámetros demográficos, clínicos y analíticos para determinar el momento de creación de una fístula arteriovenosa, ya sea fístula arteriovenosa nativa o fístula arteriovenosa protésica?

(Ver ficha de la Pregunta clínica II en enlaces electrónicos)

Para el paciente con ERCA tiene gran importancia poder disponer de un AV funcional en el momento de comenzar la HD, y evitar así la utilización de CVC y su comorbilidad asociada. Ello requiere una correcta planificación de su creación.

Para decidir el momento adecuado de crear un AV definitivo no existen ensayos clínicos al respecto, únicamente se encuentran estudios observacionales. Las guías clínicas basan sus recomendaciones en este tipo de estudios y opiniones de expertos, estableciendo rangos de deterioro de la función renal que indican el nivel de proximidad del inicio de HD. Enfatizan la importancia de utilizar estos parámetros analíticos ajustados en función de la edad, el sexo y la superficie corporal del paciente. En la revisión de la bibliografía se han identificado 6 GPC que evalúan cuál es el momento adecuado para la creación de un AV6,10,13–15,30.Recomendaciones de las guías de práctica clínica

La edición previa de la presente guía, así como las guías japonesas y canadienses, consideran la creación del AV cuando el FGe sea < 20ml/min/1,73 m2. Las guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), las europeas y las británicas aconsejan la planificación del AV a partir de un FGe de 30ml/min/1,73 m2. Cuando se establece el tiempo mínimo aconsejable entre la creación y el inicio de diálisis, las españolas aconsejan entre 4 y 6 meses, las KDOQI y las europeas entre 2 y 3 meses, las británicas entre 3 meses y 1 año y las japonesas entre 2 y 4 semanas. Todas tienen en común valorar la mayor precocidad en la realización del AV en caso de ERCA de rápida evolución, fracaso del AV o portadores de CVC. Respecto a la FAVp, todas coinciden en que al estar su maduración alrededor de las 3 semanas, hay que usar esta fecha como límite de su realización. Y por último, en cuanto al CVC, el hecho de caracterizarse por su uso inmediato hace que no se requiera una preparación específica, salvo la relacionada con el propio procedimiento.Evidencia disponible

Tras las últimas revisiones de las guías clínicas sigue sin haber ensayos clínicos al respecto, únicamente se encuentran estudios observacionales. Estos resaltan la derivación temprana al nefrólogo como garantía de una información adecuada de los diversos aspectos del TSR y la posibilidad de que el paciente inicie HD por una FAV. Diferentes estudios observacionales en los últimos años presentan datos sobre la influencia e importancia que tiene el tiempo de derivación del paciente al nefrólogo o cirujano sobre el momento adecuado de la construcción del AV10,13–15,30.

Estos estudios observacionales muestran una relación entre el tiempo de control nefrológico previo al inicio de HD y una proporción significativamente mayor de FAV, que va desde los 431,32 a los 12 meses33,34, pasando por los 6 meses35,36.

Sin embargo, las últimas recomendaciones para iniciar el TSR se han ido modificando. Durante los últimos años, estos criterios han evolucionado desde unos valores de FGe más altos, > 15ml/min, a unos mucho más ajustados, aproximándose a los 5ml/min. Tras la publicación de varios ensayos clínicos que demostraron no solo la ausencia de beneficio, sino incluso mayor morbilidad con el inicio precoz de diálisis37–39, las guías KDIGO40 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) sugieren que la HD debería iniciarse cuando comienzan a aparecer síntomas clínicos de IRC (insuficiencia renal crónica) terminal, es decir, con rangos de FGe entre los 5 y 10ml/min/1,73 m2. En el documento de consenso de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la ERCA, el TSR se plantea cuando el FG < 15ml/min/1,73 m2, aunque pueda plantearse iniciarlo de forma más precoz ante la aparición de sintomatología urémica, hiperhidratación, hipertensión arterial de difícil control o empeoramiento del estado nutricional. En general, se inicia diálisis cuando el FG está situado entre 8 y 10ml/min/1,73 m2 y sería obligatorio con FGe < 6ml/min/1,73 m2, incluso ante la ausencia de clínica urémica19. Aunque en pacientes de riesgo, el planteamiento de un inicio precoz de HD se deberá realizar de modo individualizado.De la evidencia a la recomendación

Ante la ausencia de ensayos clínicos que aborden los criterios asociados al momento indicado para la creación del AV, de estudios observacionales respecto al momento de dicha creación y de ensayos clínicos respecto a la recomendación del inicio de diálisis, el GEMAV sometió a votación esta recomendación. Se creyó conveniente plantear 2 opciones. Para la opción < 15ml/min y/o estimación de entrada a 6 meses hubo 15, para la opción < 20ml/min y/o estimación de entrada a 6 meses 2 a favor y 3 abstenciones. Por lo que, teniendo en cuenta la mayoría de tres cuartos favorable a una de las opciones, el grupo de trabajo decidió formular como recomendación fuerte que el momento en que se debe solicitar la creación del AV definitivo viene determinado por una tasa de FGe ≤ 15ml/min, o una estimación de inicio de diálisis inferior a los 6 meses.

Los pacientes con una ERC de rápida evolución, con una FAV realizada pero sin una maduración adecuada o portadores de un CVC no tunelizado se deben contemplar como pacientes tributarios de ser atendidos de modo preferente.

Respecto a las FAVp, dado que requieren un período de maduración antes de la punción de entre 3 y 6 semanas (excepto en las de punción inmediata), se sugiere este período como el estimado para realizar su creación previamente al inicio previsto de HD (apartado 3).

Un factor importante a tener en cuenta para elegir la localización óptima del AV a realizar es la influencia que este tendrá sobre accesos posteriores. El cirujano ha de planificar una estrategia a largo plazo considerando las posibles alternativas sucesivas a utilizar. Pese a que no se han publicado ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre el orden a seguir en la realización del acceso, en la actualidad hay un amplio consenso entre la mayoría de los grupos10,23,24 en que la localización del acceso en la extremidad sea tan distal como sea posible, para no limitar la realización de futuros accesos en la misma, usando preferiblemente la extremidad no dominante, por criterios de comodidad del paciente. Asimismo, se recomienda la creación de una FAVn con preferencia a la FAVp, si bien las condiciones individuales pueden aconsejar otra actitud.

En la evaluación del paciente será necesario realizar una cuidadosa historia clínica en la que se identifiquen los factores de riesgo de fracaso inicial y de falta de maduración de la FAVn; así como una exploración física que valore la existencia de limitaciones articulares, déficits motores o sensitivos, grosor de la piel y grasa subcutánea, edema de la extremidad, existencia de circulación colateral en brazo u hombro, y cicatrices o trayectos venosos indurados.

La exploración física debe incluir la palpación de pulsos señalando la existencia y calidad de estos, incluyendo la maniobra o test de Allen, la toma de presiones arteriales en ambas extremidades superiores y la exploración del sistema venoso mediante la palpación venosa con y sin torniquete41 (tabla 5).

La realización de exploraciones complementarias deberá plantearse como ayuda necesaria e imprescindible para definir la estrategia a seguir en el orden de realización del AV.

→ Pregunta clínica III ¿Qué criterios se requieren para planificar la fístula arteriovenosa (en función de diferentes tipos de fístula)?

(Ver ficha de la Pregunta clínica III en enlaces electrónicos)

Desde su incorporación a la práctica clínica diaria ha habido distintas publicaciones que han intentado evaluar la utilidad de la ecografía Doppler (ED) en la valoración preoperatoria de los pacientes candidatos a la realización del AV.

Ferring et al42, en una revisión, concluyen que para evaluar un lugar adecuado para la cirugía de la FAV se debe utilizar inicialmente el examen físico en todos los pacientes y reservar la ED preoperatoria para determinados casos: pacientes con examen clínico insuficiente (obesos, ausencia de pulsos, cirugías múltiples anteriores en la extremidad), pacientes con posible enfermedad arterial (edad avanzada, diabetes, enfermedades cardiovasculares) o pacientes con posible enfermedad venosa (canalización previa).

Posteriormente, Wong et al43 publican una revisión sistemática de la literatura, basada en los 3 ECA publicados hasta la fecha sobre el uso del mapeo ecográfico preoperatorio realizado de forma sistemática44–46, y en 2 de ellos encuentran un beneficio significativo de la ED preoperatoria usada sistemáticamente, mientras que en el tercero no se demostró beneficio en términos de uso efectivo del acceso para realizar HD. Los autores concluyen que la revisión sugiere resultados positivos en los pacientes a los que se les realizó mapeo ecográfico previo a la creación del AV, lo que podría llevar a mejores tasas de permeabilidad a largo plazo.

Además de las revisiones evaluadas en el desarrollo de las recomendaciones en este apartado, recientemente han aparecido otras revisiones sistemáticas con resultados discrepantes. Aunque un metaanálisis de 5 ensayos clínicos sugiere un beneficio del uso de la ED de forma rutinaria en la exploración preoperatoria47, al igual que la revisión evaluada de Wong et al43, una revisión sistemática Cochrane48 destaca que la evaluación por imagen preoperatoria no mejora los resultados de la FAV y que se requieren nuevos estudios con un mejor diseño para confirmar los resultados.1.3.2. Diámetro del vaso como criterio para planificar la fístula arteriovenosa

Distintos estudios publicados han intentado delimitar los parámetros ecográficos implicados en el pronóstico de la futura FAV16,42,49–51 y se ha llegado a demostrar cierto grado de correlación en los siguientes: diámetro de la arteria, presencia de arteriosclerosis (medida de la relación de grosor entre íntima y media), características del flujo a nivel de la arteria (medición del índice de resistencia tras hiperemia reactiva, velocidad de pico sistólico), diámetro de la vena y distensibilidad venosa52.

De todos ellos, el más ampliamente documentado y en el que se ha hallado mayor nivel de evidencia ha sido el diámetro vascular interno, tanto a nivel de la arteria como de la vena, medido mediante ecografía53–59.

Distintos artículos han publicado series intentando documentar el diámetro mínimo, tanto de la arteria como de la vena, que se relaciona con un buen pronóstico de la FAV (tablas 6 y 7)49,53–58,60–63.1.3.3. Comorbilidad del paciente como criterio para planificar la fístula arteriovenosa

Existe importante evidencia acerca de la influencia de la patología de base, las comorbilidades y los parámetros propios del paciente en el pronóstico del AV a realizar42,49,59.Edad avanzada

La evidencia disponible en la actualidad sugiere un marcado peor pronóstico en el AV en los pacientes de mayor edad64. Estos autores sugieren evitar las FAV distales en paciente de edad avanzada.Sexo femenino

Frente a la opinión generalizada, y de lo publicado por algunos autores65, la mejor evidencia disponible no demuestra que el sexo femenino sea un factor de riesgo en el pronóstico de la FAV66; se atribuye al menor calibre de los vasos los peores resultados hallados en las pacientes de sexo femenino.Diabetes

Distintas series prospectivas demuestran el efecto negativo de la presencia de diabetes en el pronóstico de la FAV, de menor repercusión en las FAV proximales67,68.Hipotensión

La evidencia proveniente de series prospectivas sugiere un efecto negativo de la hipotensión mantenida en el pronóstico de la FAV, en forma de un mayor riesgo de trombosis del acceso69,70.Tabaquismo

La presencia de tabaquismo se ha asociado a un peor pronóstico de la FAV en las series prospectivas publicadas71–73.Obesidad

Si bien no se ha conseguido demostrar un peor pronóstico en pacientes obesos con índice de masa corporal (IMC) > 30, la evidencia disponible sí que sugiere la obesidad con IMC > 35 como factor de riesgo en el pronóstico de la FAV74.Otros factores

Diversos estudios publicados han intentado determinar la influencia de otros factores en el pronóstico del acceso. Estos factores se consideran como de menor influencia, bien sea por la falta de evidencia clínica (uso de heparina sistémica durante la cirugía, tipo de anastomosis, técnica de sutura), bien porque pese a haber demostrado su trascendencia en estudios limitados faltan ulteriores estudios que demuestren su utilidad en la práctica clínica (dosis de heparina intraoperatoria, uso de nitratos transdérmicos, amplitud de distribución de hematíes)42,49,59,75–77.1.3.4. Modelos/reglas de predicción del fracaso de la fístula arteriovenosa

Lok et al78, basándose en datos de 422 pacientes, desarrollaron una regla de predicción de riesgo de fracaso de la FAV, encontraron que los factores de mal pronóstico son la edad ≥ 65 años, la enfermedad vascular periférica y la enfermedad coronaria, en tanto que la raza blanca era un factor de buen pronóstico; a partir de ello realizan una estratificación de riesgo de fallo de la FAV.

Pese a la buena capacidad de predicción mostrada en dicho estudio, no ha habido series posteriores que confirmen su utilidad clínica y, de hecho, se han publicado otros estudios que la ponen en duda79.1.3.5. Factores determinantes del éxito de una fístula arteriovenosa protésica

La evidencia proviene del artículo publicado por Rosas et al80, donde hallaron como factores de mal pronóstico la presencia de claudicación intermitente, el número de injertos implantados previamente, la dependencia de diálisis en el momento de la cirugía y el uso de clamps (pinzas oclusoras) vasculares durante la intervención; en cambio describen como factores de buen pronóstico el uso de la arteria humeral y de la vena axilar, el uso de anastomosis en ángulo agudo y la utilización de FAVp de una determinada marca comercial (Gore-Tex®).De la evidencia a la recomendación

La introducción de la ED portátil en la exploración preoperatoria de los pacientes candidatos a una FAV ha supuesto una indudable ayuda para el clínico a la hora de plantear la realización del AV.

La posibilidad de disponer de una prueba de imagen fiable de los vasos en el mismo momento de la visita preoperatoria, junto a la información hemodinámica que aporta, la han convertido en una herramienta imprescindible en las unidades que tienen disponibilidad de ella.

El progresivo aumento en la edad de los pacientes candidatos a FAV, con el consiguiente incremento de las comorbilidades asociadas, así como la gran prevalencia de pacientes con distintos grados de obesidad, condicionan que la exploración física en estos pacientes sea a menudo incompleta y no permita llegar a determinar los criterios imprescindibles requeridos para la realización de la FAV (tabla 5). En estos casos, tanto en la práctica clínica como en la evidencia disponible, hay unanimidad en la indicación de la ED como prueba de imagen de elección, por delante de otras exploraciones radiológicas (flebografía, resonancia magnética)16,42,81,82.

En los casos en los que la exploración física es favorable es donde no hay unanimidad en la bibliografía existente. Si bien hay series documentadas en las que la ecografía preoperatoria rutinaria aumenta la supervivencia del AV10,44,46,47,49,65,83, en la mayoría de dichas series el beneficio no alcanza el grado de significación necesaria como para poder recomendarse su uso de forma sistemática42,43,45. De hecho, estos autores no recomiendan su uso rutinario porque no se ha demostrado beneficio, tanto por el retraso que puede provocar la realización de más exploraciones como por la posibilidad de descartar FAV con vasos de diámetro límite. Por contra, entre las razones argumentadas a favor de su uso sistemático están la disminución de intervenciones quirúrgicas innecesarias debido al escaso calibre de los vasos, el evitar realizar FAV con mal drenaje venoso, la detección de patología arterial subclínica y la mejor utilización del lecho vascular disponible.

Este último punto, junto a la tendencia descrita en la bibliografía, es el principal argumento por el que el GEMAV ha decidido, por unanimidad, recomendar el uso sistemático de la ED en la exploración preoperatoria de todo paciente candidato a FAV, ya que permite realizar, de forma incruenta y durante la visita preoperatoria, un mapa completo del capital venoso del paciente, así se puede planificar de forma racional la localización del AV en función de las alternativas reales de futuros accesos.

Durante dicha exploración se deberá evaluar el diámetro y la calidad de la pared arterial y la anatomía y la permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial de la extremidad, mediante la realización de un mapa del mencionado capital venoso del paciente16,42,52,81,82,84.

La actual evidencia no permite realizar una recomendación sobre el diámetro mínimo de los vasos utilizados para la FAV; la decisión de considerar una arteria o una vena como aptas para la realización de la FAV se debe tomar en función de su diámetro, considerando el mejor pronóstico de los vasos de mayor calibre, y de las alternativas de AV disponibles. En todo caso, las arterias inferiores a 1,5mm y las venas de diámetro < 1,6mm tras la colocación de un manguito proximal, se consideran de dudosa viabilidad, de acuerdo con las series publicadas.

Por último, aunque se deben tener en cuenta los factores pronósticos presentes en cada caso, se sugiere no decidir la localización del AV teniendo en cuenta ningún factor clínico o sociodemográfico aislado, ni ningún modelo multivariante concreto de predicción de riesgo, y se recomienda que la decisión se base en una evaluación global de la historia clínica, del examen físico vascular y de la ED preoperatoria de cada paciente y en sus preferencias individuales.

→ Pregunta clínica IV ¿Qué factores de riesgo se ha demostrado que pueden influir en el desarrollo de isquemia de la extremidad tras realizar la fístula arteriovenosa?

(Ver ficha de la Pregunta clínica IV en enlaces electrónicos)

La creación de una FAV a nivel de la extremidad superior condiciona cambios drásticos en la hemodinámica de dicha extremidad. La comunicación directa creada entre los sistemas arterial y venoso, que evita el paso por el lecho capilar, provoca un shunt de un gran volumen de flujo entre ambos sistemas, lo que puede comprometer la vascularización del lecho arterial distal al acceso. Asimismo, en muchos casos se añade el efecto negativo de la presencia de patología arterial previa presente en los territorios proximal o distal, agravando la situación de isquemia efectiva en la extremidad.

Todo ello puede provocar el desarrollo de un síndrome isquémico de hipoperfusión distal en la extremidad, conocido como “robo de fístula”; este cuadro es una complicación poco frecuente tras la realización del acceso, con una incidencia que varía entre el 1 y el 20%85-87b, pero que puede tener graves consecuencias, y puede derivar en una pérdida tisular importante y amputación.

Es por ello que diversos autores han intentado determinar los distintos factores epidemiológicos y clínicos que puedan estar asociados al desarrollo de dicho cuadro, para poder detectar los pacientes en riesgo de presentar isquemia tras la realización del AV.Tipo de fístula arteriovenosa

El factor pronóstico principal aceptado por todos los autores es el tipo de AV10,85–89. Los accesos con mayor riesgo de isquemia son las FAVn realizadas sobre la arteria humeral (humerocefálica, humerobasílica y humeroperforante) y el 10-25% de los pacientes con dichos AV presenta isquemia clínicamente relevante. Este porcentaje disminuye hasta el 4,36% en las FAVp, mientras que las FAVn realizadas en antebrazo y muñeca son las que presentan menor riesgo de isquemia (1-1,8%)87. Dichos autores asocian esta variabilidad al hecho del mayor flujo presente en las FAV proximales y a la presencia de circulación colateral a través de arteria cubital, que disminuye la gravedad de la isquemia en las FAV a nivel de muñeca y antebrazo.Enfermedad arterial periférica

La gran prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la población en HD comporta una alta incidencia de pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática. Pese a que la afectación de dicha enfermedad en las extremidades superiores suele ser menor a la de otros territorios, se ha descrito la presencia de lesiones hemodinámicamente significativas hasta en un 62-100% de pacientes con síndrome de hipoperfusión distal86. La existencia previa de dichas lesiones, tanto en el territorio arterial proximal como en troncos distales, es un importante factor predisponente a la aparición de síntomas isquémicos en la extremidad tras la realización del AV86–88,90.Diabetes mellitus

La presencia de DM se considera por todos los autores uno de los principales factores de riesgo de desarrollar clínica isquémica86–88,90,91. Asimismo, es factor predictivo de desarrollo de isquemia en los estudios observacionales publicados85,92. La afectación del territorio arterial distal que provoca condiciona la falta de capacidad de vasodilatación de dicho territorio y la aparición de hipoperfusión tisular distal.Edad avanzada

La edad avanzada, considerada como pacientes > 60 años, se considera ampliamente como factor predisponente en la aparición de isquemia, por un mecanismo similar al presente en los pacientes diabéticos87,88,90,91.Sexo femenino

Existe unanimidad entre la bibliografía publicada en considerar el sexo femenino como factor de riesgo aislado de presentar isquemia85,87,88,90,91. Dichos autores no determinan los mecanismos implicados, aunque se sugieren factores hormonales y de calibre vascular.Otros factores

Distintas publicaciones describen la influencia de otros factores en el desarrollo de la isquemia, como el tiempo en HD73, las anastomosis laterolaterales85, los AV previos en la misma extremidad87,88,90 o factores raciales92. En estos casos, sin embargo, su posible influencia no se acepta unánimemente.

Con respecto a la vena de drenaje en las FAVn de codo, la comparación directa entre FAVn humerocefálicas y FAVn humerobasílicas no ha demostrado diferencia en cuanto a incidencia de isquemia85.

Por último, pese a la evidente relación entre la cantidad de flujo derivado al AV y el desarrollo de isquemia, no se ha conseguido demostrar una relación directa entre ambos, debido probablemente a la intervención de otros factores en la fisiopatología del cuadro; pese a lo cual, algunos autores recomiendan la realización de anastomosis < 7mm para poder limitar el caudal derivado hacia el AV87.De la evidencia a la recomendación

La ausencia de revisiones sistemáticas o ensayos clínicos sobre este tema limita el grado de evidencia disponible a las series observacionales publicadas y a la opinión de expertos plasmada en las distintas guías clínicas.

Si bien hay factores de riesgo de isquemia bien definidos, cuya influencia es unánimemente considerada (tipo de acceso, enfermedad arterial periférica, DM, edad avanzada y sexo femenino), hay otros factores cuyo papel no está bien definido.

Asimismo, en la bibliografía tampoco se pueden hallar propuestas sobre la actitud a seguir en la práctica clínica ante la presencia de estos factores, que son de una gran prevalencia en los pacientes en HD.

Así pues, únicamente cabe destacar un amplio consenso entre autores en la necesidad de una estrecha monitorización en el postoperatorio de los pacientes considerados de riesgo (diabéticos, edad > 60 años, presencia de arteriopatía periférica, sexo femenino), para poder detectar y tratar precozmente la isquemia y así poder tratar el cuadro, evitando sus graves consecuencias, así como priorizar en estos pacientes la creación de accesos distales sobre los basados en la arteria humeral10,85–88,92.

Por todo ello, pese a la ausencia de revisiones sistemáticas o ensayos clínicos sobre el tema, y sobre la base de los estudios publicados, a la opinión de expertos antes citada y al criterio de buena práctica clínica, el GEMAV sugiere, en primer lugar, promover las técnicas quirúrgicas destinadas a minimizar el riesgo de isquemia y, en segundo lugar, recomienda asimismo un estrecho seguimiento clínico de los pacientes considerados de riesgo tras la realización del AV, con el objetivo de evitar la aparición de complicaciones irreversibles.

La priorización de la FAV nativa (FAVn) frente a la FAV protésica (FAVp) es una recomendación fundamental en numerosas guías clínicas y opiniones de expertos, dada la baja tasa de complicaciones y la excelente permeabilidad a largo plazo una vez que la FAVn ha madurado.Permeabilidad de la fístula arteriovenosa

Las FAVn presentan una permeabilidad primaria a los 6 y 18 meses del 72 y el 51% y una permeabilidad secundaria del 86 y el 77%, respectivamente, mientras que en las FAVp la permeabilidad primaria a los 6 y 18 meses es del 58 y el 33% y la secundaria, del 76 y el 55%, respectivamente93. La principal desventaja de la FAVn con respecto a la FAVp reside en su alto riesgo de fallo primario, debido tanto a la alta tasa de trombosis inmediata (5-30% para las FAVn radiocefálicas) como al fracaso en la maduración (28-53%), frente a solo un 0-13% de fallo primario para las FAVp en antebrazo y 0-3% para las FAVp en brazo8.

Asimismo, el cambio demográfico que se ha ido produciendo en los últimos años en el paciente incidente que inicia tratamiento sustitutivo renal (TSR) hace que se describa en la bibliografía una tendencia progresiva a la disminución en las tasas de permeabilidad reportadas94. De esta forma, AlJaishi et al94, analizando los resultados de 46 artículos entre los años 2000 y 2012, estiman una tasa de fallo primario para las FAVn del 23% —significativamente mayor en las FAVn distales (28%) que en las proximales (20%)—, hallando una permeabilidad primaria (incluyendo los fallos primarios) del 60% al año y del 51% a los 2 años, con una diferencia significativa según la localización de la FAVn (distal o proximal) al año, pero no a los 2 años. Estos mismos autores encontraron una tasa de permeabilidad secundaria del 71% al año y del 64% a los 2 años, sin diferencias en cuanto a la localización de la FAVn94. Se ha descrito, asimismo, que el uso rutinario de un estudio ecográfico preoperatorio podría disminuir los fracasos inmediatos de la FAVn46.Tasa de complicaciones

Las FAVn se asocian a una menor morbilidad y mortalidad con respecto a las FAVp y con los CVC95. Según Ravani et al96, el uso de FAVp y CVC frente a FAVn se asocia a un incremento en la mortalidad del 18 y el 53%, respectivamente. Además, las FAVn presentan una menor tasa de infecciones que las FAVp, y estas, menor que los CVC96,97.

Como resultado de todo ello, en comparación con las FAVn, el riesgo de hospitalización aumenta un 26% con las FAVp y un 68% con los CVC96.

Otra ventaja de las FAVn es que presentan una menor tasa de reintervenciones que las FAVp, lo que conlleva un mantenimiento con menor coste económico98.

Así pues, en todo paciente que requiera TSR mediante HD, hay que buscar la creación del AV ideal, que será aquel que permita una diálisis adecuada, con mayor permeabilidad y menor tasa de complicaciones. El AV que reúne todas esas características es la FAVn10,99–102 y, por tanto, debe ser el primer AV a considerar. Cuando no exista posibilidad de realizar una FAVn por ausencia o desgaste del capital venoso periférico, deben utilizarse FAVp99–101, mientras que la implantación de un CVC ha de considerarse únicamente cuando no sea posible realizar ninguna de las anteriores o cuando sea preciso iniciar el tratamiento con HD sin disponer de un AV maduro103,104.

La indicación de un determinado tipo de AV permanente debe ser individualizada, en función de la exploración vascular y los AV previos del paciente, así como de otros factores como la edad, la comorbilidad y la urgencia en la utilización del AV10,82,99–101,105–108.

El uso de material protésico para la realización de un AV para HD ha demostrado ser una solución viable y efectiva para conseguir un AV permanente93,99,132,133.

Sin embargo, tanto su alto coste económico como la morbilidad asociada y el deterioro en la calidad de vida debido a la necesidad de procedimientos para mantenerlo permeable hacen que no se considere como técnica de primera elección a la hora de planificar el AV, papel reservado a la FAVn10.93,98,109,132–135.

Desde el punto de vista técnico destaca por su menor complejidad, lo que puede contribuir a que cirujanos poco expertos en la realización de AV se puedan inclinar de entrada por este procedimiento99.

Pese a no ser el AV de primera elección, el cada vez mayor número de pacientes que requieren HD durante períodos muy largos de su vida, con el consiguiente riesgo de agotamiento del lecho vascular, junto con el progresivo aumento de la edad media de los pacientes en programa de HD, hace que estos accesos tengan hoy en día un papel muy relevante. Además, las FAVp ofrecen algunas ventajas teóricas, como un menor tiempo de maduración o una mayor facilidad para su punción en determinados casos, como sucede en pacientes obesos. También pueden facilitar la realización de un AV nativo secundario, al facilitar la dilatación de venas en los brazos que previamente no eran aptas para la realización de una FAVn132.2.3.2. Planificación y creación de la fístula arteriovenosa protésica

Antes de su implantación deben identificarse las arterias y venas con un diámetro adecuado para su colocación (no inferior a 4mm)63,116,133. En la mayoría de los casos, con un lecho venoso distal ya agotado, la anastomosis arterial deberá ser lo más distal posible; la anastomosis venosa, asimismo, deberá ser lo más distal posible, siempre que quede garantizado un correcto drenaje hacia troncos venosos centrales.

Cabe destacar que el uso de venas de fosa antecubital para la anastomosis implica la integridad de dicho territorio y de sus correspondientes venas de drenaje, por lo que en estos casos la indicación prioritaria sería la realización de una FAVn usando dichas venas. Por ello, hay autores136 que recomiendan evitar los loops protésicos en el antebrazo, dado que consideran que en estos casos existe la posibilidad de realizar una FAVn.Polifluoroetileno expandido

El material recomendado para la prótesis es el PTFE, dado que ofrece mejores tasas de infección e integración que el Dacron10. Aparte de este material estándar, existen otras prótesis que pueden ser empleadas en circunstancias especiales137,138.Prótesis de punción inmediata

Las prótesis de punción inmediata son prótesis de doble capa de PTFE que se encuentran reforzadas con una tercera capa de elastómero entre ambas, con lo que no se requiere su integración en los tejidos de cara a la punción. Ofrecen resultados similares a las prótesis convencionales, con la ventaja de permitir una punción a las 24h en caso de que sea necesario139.Prótesis biosintéticas

También se han publicado buenos resultados con prótesis creadas mediante bioingeniería. Se trata de una prótesis fabricada a partir de una matriz de poliéster, en la que se cultiva colágeno procedente de oveja, con un posible beneficio en cuanto a presentar una menor incidencia de infecciones cuando no es posible realizar una FAVn140. La principal evidencia sobre el uso de este tipo de prótesis es la publicada por Morosetti et al, que compara el acceso protésico con la FAV humerobasílica en pacientes sin otras alternativas; si bien se demostraron mejores resultados con el acceso autólogo, los resultados de permeabilidad y de índice de complicaciones fueron similares a los de otras series descritas con PTFE135.Técnica quirúrgica

La prótesis se puede implantar mediante una configuración en forma recta o en forma de asa, esta última disposición es la preferida en el antebrazo141. Estas disposiciones están condicionadas, en última instancia, por las características del paciente.

La localización de la anastomosis arterial por orden de preferencia es: arteria humeral en fosa antecubital, arteria humeral en brazo, arteria humeral próxima a axila y arteria axilar; aunque, puesto que una FAVp suele realizarse tras varias FAVn fallidas, la localización dependerá del lecho vascular conservado. La anastomosis venosa puede realizarse en las venas de la fosa antecubital o por encima del codo, y es posible realizarla en venas cefálica, basílica, axilar, subclavia y yugular.

La anastomosis arterial de la prótesis preferiblemente debe ser lateroterminal. No existen estudios que demuestren diferencias según el tipo de anastomosis entre la vena y la prótesis. La longitud de la prótesis debe tener entre 20 y 40cm para garantizar una gran longitud de punción. El diámetro de las prótesis debe oscilar entre 6 y 8mm. Según algunos autores142, la utilización de diámetros mayores se asocia a unos mejores resultados a largo plazo en este tipo de AV.

→ Pregunta clínica V ¿Se puede aconsejar un orden en la realización de la fístula arteriovenosa?

(Ver ficha de la Pregunta clínica V en enlaces electrónicos)

Los expertos y las guías coinciden en señalar que se debe iniciar colocando una FAV lo más distal posible para preservar la opción de futuros accesos más proximales en caso necesario6,10,109,111. No obstante, no se ha encontrado ningún estudio que compare los resultados de distintas localizaciones de realización de la FAV para HD en pacientes en los que cualquiera de esas opciones pareciera viable de entrada.

Según las directrices de las guías clínicas publicadas6,10,111, las FAVn arteriovenosas radiocefálica y humerocefálica son la primera y segunda opciones para el AV, respectivamente. Si estas opciones no son posibles, recomiendan considerar la realización de una FAVn humerobasílica autóloga en la parte superior del brazo o una FAVp en el antebrazo a nivel radioantecubital.Uso de la extremidad no dominante

Pese a que es general la recomendación de realizar el primer AV por FAV en la extremidad superior no dominante, no se han encontrado estudios que comparen expresamente la opción de priorizar la mano dominante o la contralateral.

En este sentido, Koksoy et al152, en un ECA sobre la eficacia y seguridad entre FAVn humerocefálicas y FAVn humerobasílicas, documentan que el uso del brazo dominante puede aumentar el riesgo de fracaso de la FAVn; esta tendencia no se ha podido confirmar en ningún otro estudio realizado hasta la fecha.Localización distal frente a proximal

Por otro lado, no se han encontrado estudios que comparen específicamente si es más eficaz o seguro priorizar el criterio de las localizaciones más distales posibles, alternando entre extremidad no dominante y dominante, o, por el contrario, seguir en la misma extremidad hasta agotar el resto de opciones quirúrgicas. Ante la falta de evidencia sólida que favorezca claramente alguna de las opciones, parece razonable dejar a elección del paciente, con el asesoramiento de los profesionales, la decisión sobre si la siguiente FAV debe hacerse en una localización más proximal de la misma extremidad que la FAV previa o en la localización más distal posible de la otra extremidad.

Reinhold et al8 señalan que el primer AV se debe colocar lo más distal posible. Las principales desventajas de la FAVn radiocefálica distal en la tabaquera anatómica o en la muñeca son las tasas relativamente altas de oclusión y no maduración, que están influidas por factores de riesgo del paciente tales como la edad, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares.

Una revisión previa con metaanálisis66, basada en 38 estudios observacionales, estimaba para la FAVn radiocefálica en la muñeca una tasa de fracaso primario del 15,3% y unas tasas de permeabilidad primaria y secundaria del 62,5 y el 66,0%, respectivamente.Opciones previas a la colocación de una fístula arteriovenosa protésica: papel de la fístula arteriovenosa nativa humerobasílica

Como opción previa a la utilización de una FAVp está indicado realizar una FAVn humerobasílica con superficialización o transposición venosa en el brazo.Fístula arteriovenosa humerobasílica. Resultados

La revisión sistemática de Dukkipati et al128 analiza los resultados de las FAVn humerobasílicas basándose en numerosos estudios observacionales y un ECA134. Esta revisión encuentra unas tasas aceptables de fallo primario (del 15 al 20%), de permeabilidad primaria al año (72%) y a 2 años (62%).Fístula arteriovenosa humerobasílica frente a fístula arteriovenosa protésica

Existen dos ECA y dos estudios retrospectivos que comparan los resultados entre ambos procedimientos134,135,153,154; en todos ellos se describen unos resultados similares, y son significativamente mejores las tasas de permeabilidad primaria y permeabilidad primaria asistida en el grupo de los pacientes portadores de FAV humerobasílica, mientras que al analizar los resultados de la permeabilidad secundaria estas diferencias desaparecen, si bien el número de intervenciones requeridas para mantener dicha permeabilidad secundaria es marcadamente mayor en el caso de las FAVp134.

Con respecto a las complicaciones, estas se presentan con mayor frecuencia en las FAVp134,135,153, especialmente las infecciosas; por contra, el tiempo de maduración es mayor en las FAV humerobasílicas154.Fístula arteriovenosa humerobasílica frente a fístula arteriovenosa humerocefálica

El ECA de Koksoy et al152, que comparó la eficacia y la seguridad de FAV humerocefálicas frente a FAV humerobasílicas, no encontró diferencias en relación con la mortalidad, complicaciones de la herida, trombosis inmediata, hemorragia postoperatoria, maduración de la FAV y tiempo hasta la maduración de la FAV, sin hallar diferencias significativas con respecto a las tasas de permeabilidad. Otros autores155,156 describen similares resultados. En los estudios citados, asimismo, se constata una tendencia de las FAV humerobasílicas a presentar mejores tasas de maduración del AV, aunque sin diferencias con significación estadística, hecho probablemente relacionado con que la vena basílica se halla mejor preservada que la vena cefálica en la mayoría de pacientes.

Todos estos resultados colocan a la fístula humerobasílica como una técnica segura y con buenos resultados a la hora de plantear el AV permanente.Fístula arteriovenosa humerobasílica frente a fístula arteriovenosa humerocefálica frente a fístula arteriovenosa protésica

Asimismo, se han publicado varios estudios que analizan los resultados comparando los 3 principales tipos de FAV en el brazo156–159. Todos ellos coinciden en describir una mejor permeabilidad estadísticamente significativa en los AV autólogos, a pesar de que presentan una mayor tasa de fallo primario.

Igualmente, encuentran un mayor índice de complicaciones y de intervenciones necesarias para mantener la permeabilidad del acceso en las FAVp, mientras que no encuentran diferencias significativas entre ambos tipos de FAVn.

No hay unanimidad entre los diferentes grupos con respecto a la conveniencia o no de realizar la transposición de la vena basílica en el mismo acto quirúrgico o bien tras su dilatación y arterialización, ni de cuál es la técnica de elección (transposición con túnel subcutáneo, transposición con flap o superficialización simple)128.Procedimiento en un tiempo frente a dos tiempos quirúrgicos

En el ECA de El Mallah160, que constituye la mejor evidencia hasta la actualidad, se describe una significativa mejor supervivencia primaria tras la cirugía en dos tiempos (el 50 frente al 80%), si bien el número de pacientes no es elevado (n = 39). Similares resultados se describen posteriormente por Ozcan et al161, que encuentran un mayor índice de maduración y menor número de complicaciones cuando se realiza en dos tiempos. Por último, en la serie publicada por Pflederer et al158 se destaca que la mayor parte de complicaciones de la cirugía en dos pasos se produjo en el intervalo entre ambos, por lo que los autores recomiendan esta técnica por minimizar la agresión quirúrgica.Superficialización frente a transposición

Hay coincidencia entre los autores en considerar la transposición mediante la creación de un túnel subcutáneo como la que se asocia a un menor índice de complicaciones117,162, pero sin asociarse a una mejor tasa de maduración. Por último, Hossny117 describe una mayor satisfacción entre el personal de enfermería responsable de la punción en los casos en los que se realizó la transposición mediante la creación de un túnel subcutáneo.Fístula arteriovenosa protésica de miembro superiorResultados de la fístula arteriovenosa protésica

La permeabilidad primaria de las FAVp está entre el 20 y el 50% a los 24 meses y, mediante sucesivas intervenciones quirúrgicas, se puede alcanzar una permeabilidad asistida de entre el 45 y el 70% a los 2 años163–167.

La mejor evidencia disponible viene de la revisión sistemática con metaanálisis de Huber et al93, que encontró 34 estudios, la mayoría series de casos y algún estudio controlado no aleatorizado, que comparaba los resultados de la FAVn y la FAVp en extremidad superior. Las tasas de permeabilidad primaria para las FAVn eran del 72% a los 6 meses y del 51% a los 18, y para las FAVp del 58 y el 33%, respectivamente. Las tasas de permeabilidad secundaria para las FAVn eran del 86 y el 77%, y para las FAVp del 76 y el 55%, respectivamente. Cabe destacar que la mayor permeabilidad en las FAVn se manifiesta de forma significativa en todas las categorías analizadas (brazo/antebrazo y permeabilidad primaria/secundaria).

Para mejorar esta permeabilidad se han introducido mejoras técnicas en las prótesis, como la inclusión de superficie bioactiva con heparina en estas. Hasta el momento, no se han podido demostrar mejoras en la permeabilidad o en la necesidad de un menor número de reintervenciones168,169.Indicación de fístula arteriovenosa protésica

Hay un consenso global entre los autores sobre la superioridad de la FAVn sobre la FAVp93, y así queda reflejado en las distintas guías de práctica clínica publicadas6,10,111. Así pues, actualmente no hay controversia en cuanto a la indicación de la FAVp en los casos en que se ha producido un agotamiento del capital venoso del paciente y no existe la posibilidad de crear una FAVn93,132,136.

En cambio, sí existe debate entre los autores a la hora de plantear la posibilidad de una FAVp como primera elección en pacientes en los que no se ha agotado el lecho venoso132,136,170.

En los últimos años se ha apreciado un progresivo aumento en la edad media de los pacientes que inician TSR con HD, así como de la patología de base que presentan, lo que se ha traducido en un cada vez mayor porcentaje de FAVn con alteración en la maduración y de FAVn que no llegan a ser funcionales78, que en algunas series ha llegado a un 60%171. Ello se traduce inevitablemente en un aumento de la dependencia del CVC en estos pacientes, con lo que aumenta el riesgo de sepsis y de las complicaciones derivadas de ella132.

Este hecho ha llevado a varios autores a replantearse la idoneidad del planteamiento de priorizar en todos los casos la FAVn por delante de la FAVp78,132,136,170 y, en todo caso, valorar situaciones clínicas en las que puede estar indicada una FAVp como técnica de primera elección, en las cuales las potenciales ventajas de la FAVp (menor tiempo de maduración, menor tasa de fallo primario) superarían a las ventajas de las FAVn (mayores permeabilidades, menor índice de complicaciones).

Según Sgroi et al136, las situaciones clínicas en las que una FAVp se considera de primera elección serían la ausencia de venas anatómicamente adecuadas en el antebrazo o brazo, el paciente con enfermedad renal en fase terminal, con una esperanza de vida limitada, la necesidad de inicio de HD de forma urgente y pacientes con factores clínicos de riesgo de fracaso de la FAVn.

Urbanes132 recomienda una decisión individualizada en cada caso, y aconseja considerar la FAVp en los casos de esperanza de vida limitada, ausencia de vasos adecuados en el antebrazo y FAVn previas fallidas. Asimismo, plantea la posibilidad de realizar FAVp “puente” en pacientes con necesidad urgente de HD para evitar el paso por un CVC.

Otros autores170,172 proponen un algoritmo de decisión entre FAVn y FAVp en función del cálculo de la probabilidad de fallo primario sobre la base de tres parámetros básicos: haber iniciado HD, esperanza de vida superior o inferior a los 2 años y antecedente de AV previos fallidos.Técnicas de recurso

Como se ha mencionado previamente, una vez que los AV “convencionales” se han agotado, cabe la posibilidad de realizar otros AV de recurso. Es escasa la evidencia disponible sobre los resultados de dichas técnicas, por lo que sigue siendo incierto su rol a la hora de decidir el AV de elección en la práctica clínica.Acceso vascular en miembro inferior

La principal evidencia registrada proviene de la revisión sistemática realizada por Antoniou et al173 en 2009. Se valoró la permeabilidad y las complicaciones de los siguientes tipos de FAV: FAVp en la parte superior del muslo (región inguinal), FAVp en el tercio medio del muslo y FAVn con transposición de vena femoral. Estos estudios obtuvieron unos resultados aceptables en términos de permeabilidad de estas técnicas, con una permeabilidad primaria a los 12 meses del 48, 43 y 83%, y una permeabilidad secundaria a los 12 meses del 69, 67 y 93%, respectivamente. El estudio de permeabilidad encontró una mayor permeabilidad en la FAVn con vena femoral frente a la FAVp, con diferencias estadísticamente significativas, mientras que entre ambos tipos de FAVp no las hubo. Las complicaciones infecciosas se describen con mayor frecuencia en la FAVp, mientras que la FAVn de vena femoral presenta la tasa más elevada de isquemia de la extremidad.

Otros trabajos publicados de carácter observacional comparan la permeabilidad y complicaciones de las FAVp de las extremidades inferiores con las efectuadas en las extremidades superiores; así, Miller et al174 informan de unas permeabilidades similares entre ambos territorios, pero con una mayor incidencia de fallo primario y de complicaciones infecciosas en los AV de las extremidades inferiores. A su vez, Harish y Allon175 describen mayor gravedad en las infecciones derivadas de las iFAVp en dichas extremidades inferiores.Dispositivo prótesis-catéter tunelizado

En el primer estudio publicado176 se describió una disminución en la incidencia de infección con respecto a los CVC tunelizados, obtenida mediante una revisión de la bibliografía realizada por los mismos autores (0,70/1.000 frente a 2,3/1.000 días).

Steerman et al143 realizaron un estudio comparativo entre este dispositivo y las FAVp en el muslo, sin hallar diferencias en términos de permeabilidad secundaria, infección y tasa de mortalidad; por ello se considera que la principal ventaja de este dispositivo radica en el empleo del brazo, lo que permite preservar el muslo para futuros accesos, y en la posibilidad de empleo en pacientes con enfermedad arterial periférica.

Actualmente, la mejor evidencia disponible se refiere a un metaanálisis publicado por Al Shakarchi et al177, en el que se referencian distintas series de casos publicadas. Asimismo, en dos estudios se comparan sus resultados con respecto a las FAVp a nivel de extremidades inferiores143,178. Los resultados globales descritos en cuanto a la supervivencia del AV son de una permeabilidad primaria del 21,9% y una permeabilidad secundaria del 59,4%, mientras que en la comparativa respecto a las FAVp no hubo diferencias significativas de permeabilidad. Con respecto a la tasa de infección del dispositivo, los autores reportan una incidencia de 0,13-0,7 bacteriemias asociadas al AV por 1.000 días, siendo significativamente mejores que las tasas asociadas a los CVC177.Acceso vascular “exótico”

Como se ha mencionado previamente, una vez que los AV “convencionales” se han agotado cabe la posibilidad de realizar AV de recurso. Entre estos hay que destacar la FAVp en la pared anterior del tórax, los bypass a venas centrales, los bypass a venas de miembros inferiores o bien otras técnicas derivativas.

En todos los casos, la evidencia disponible se refiere a la publicación de series de casos144–151. Todos ellos aportan resultados aceptables teniendo en cuenta que se trata de técnicas de recurso, pero no existen estudios que muestren con un nivel suficiente de evidencia cuál es el de primera elección en cada caso.Valoración del acceso vascular preferente en el paciente de edad avanzada

Tal y como se ha referido previamente, el AV de elección es la FAVn, debido esencialmente a presentar unas tasas de permeabilidad primaria, primaria asistida y secundaria muy superiores a las FAVp y a los CVC93. Asimismo, presentan una incidencia de complicaciones inferior a la de los otros accesos, especialmente en cuanto a infecciones y trombosis. Por contra, el principal inconveniente de la FAVn radica en su baja tasa de maduración y en el prolongado período que requiere para hacerla, sobre todo en los casos en que necesita procedimientos secundarios para favorecerla.

Esta alta incidencia de fallo primario que presenta la FAVn, que en algunas series llega a ser del 60%171, se considera el auténtico talón de Aquiles de esta, y se encuentra todavía más acentuada en el paciente de edad avanzada, presentando un aumento del riesgo de fallo primario de una odds ratio de 1,79 con respecto al paciente no anciano64.

A ello hay que añadir la baja supervivencia que presenta este tipo de paciente, debido a la edad y a la frecuente presencia de importantes comorbilidades, con una mortalidad > 50% a los 2 años de los pacientes mayores de 75 años al inicio de HD179, y se ha descrito una mortalidad del 30% en octogenarios antes siquiera de haber iniciado el TSR180.

Por todo lo mencionado, es opinión común entre varios autores replantear la idoneidad de la FAVn en el paciente geriátrico y/o con limitada esperanza de vida, ya que en estos casos el hecho de intentar iniciar el TSR a través de una FAVn puede llevar a condicionar una mayor dependencia del CVC, con las complicaciones asociadas a este64,128,132,136,170,180.

Por ello, uno de los debates vigentes hoy en día debido al aumento de la edad media de la población en HD, es si en el paciente anciano es preferible intentar la realización de una FAVn, con los posibles problemas de maduración, o una FAVp con sus problemas infecciosos y de permeabilidad a medio plazo. Incluso se plantea la posibilidad de la colocación directa de un CVC tunelizado en estos pacientes con expectativa de vida limitada.

Al realizar una búsqueda sistemática no se han encontrado estudios controlados aleatorizados sobre esta cuestión. La mejor evidencia disponible actualmente se compone de un metaanálisis64, un estudio retrospectivo con una cohorte de pacientes del United States Renal Data System181, así como de varias revisiones de la bibliografía y opiniones de expertos132,136,170.En un estudio retrospectivo de una cohorte de 82.202 pacientes con edad de 70 años o más al inicio de la HD y cuyos datos estaban recogidos en el Sistema de Datos Renales de Estados Unidos, DeSilva et al181 analizan la mortalidad global y la supervivencia de estos pacientes y encuentran una menor mortalidad y mejor supervivencia en los pacientes que iniciaron la HD con FAVn. Asimismo, constatan los mejores resultados de la FAVp con respecto al CVC. Únicamente en el grupo de pacientes mayores de 90 años, pese a mantenerse la tendencia descrita, las diferencias entre FAVn y FAVp no alcanzaron el grado de significación estadística, lo que hace considerar que la opción de la FAVn primero es válida, en general, también para la mayoría de los ancianos, incluso para aquellos con comorbilidades.

En cuanto a la FAVn de elección en el anciano, la revisión con metaanálisis de Lazarides et al64 basada en estudios de cohortes retrospectivas encuentra un mayor riesgo de fracaso de la FAVn radiocefálica en pacientes ancianos en comparación con los más jóvenes. Al comparar los resultados según la localización de la FAVn, detectan una tasa de fracaso menor en la FAVn braquiocefálica que en la FAVn radiocefálica. Consideran que la ventaja de la conservación de sitios proximales para posibles accesos futuros que aportan las FAVn distales tiene una importancia mínima en pacientes con esperanza de vida corta. Por ello, los autores consideran que la FAVn braquiocefálica debe ser la primera opción en pacientes ancianos con corta esperanza de vida o con inicio tardío de la HD. La principal limitación del estudio es la heterogeneidad de los estudios a la hora de definir edad avanzada, que oscila entre 50 y 70 años según cada trabajo.

Por último, los artículos basados en la revisión de la bibliografía y en la opinión de expertos coinciden en considerar como principal parámetro la expectativa de vida del paciente más que un criterio de edad determinado a la hora de plantear el AV de elección. En este sentido recomiendan la realización de FAVp en los casos de pacientes con esperanza de vida inferior a los 2 años, dado que esta es la supervivencia media acumulada de la FAVp para HD132,136,170.De la evidencia a la recomendaciónLocalización preferente de la fístula arteriovenosaUso de la extremidad no dominante

Pese a la ausencia descrita de estudios al respecto, la práctica generalizada es realizar como primer AV una FAVn en la extremidad superior no dominante, basada en la suposición razonable de que el paciente preferirá tener la mano dominante libre durante la sesión de HD y también por el hecho de que interferirá menos en su actividad diaria una FAV en la extremidad no dominante.Localización distal frente a proximal

Como se ha mencionado anteriormente, en la actualidad no hay estudios que permitan una indicación inequívoca de cuál debe ser el primer AV a plantear, pese a lo que expertos y guías coinciden unánimemente en recomendar la realización de la FAV lo más distal posible para preservar la opción de futuros AV más proximales en caso necesario6,10,109,111; este criterio basado en la buena práctica clínica y de amplia aceptación es el que ha primado en la recomendación efectuada, considerando, no obstante, la posibilidad de la existencia de situaciones clínicas en las que se puedan priorizar otras consideraciones (pacientes de edad avanzada, pacientes con limitada expectativa de supervivencia en HD).

Como lógica excepción se consideran los casos en los que en la realización de una FAV proximal se pueda aprovechar la maduración del lecho venoso desarrollado con motivo de una anterior FAV de localización más distal, en cuyo caso se debe priorizar el uso de dicho lecho.Acceso vascular de elección en brazo

Tras el agotamiento de las posibilidades de FAVn en el antebrazo, el siguiente acceso a plantear es la FAV a nivel del brazo/fosa antecubital. Existen tres opciones convencionales: FAVn humerocefálica, FAVn humerobasílica o FAVp.

Actualmente, no hay discusión entre los autores acerca de la idoneidad de la FAVn (FAV humerocefálica y FAV humerobasílica) sobre la FAVp, dado sus mayores permeabilidades y su menor tasa y gravedad de las complicaciones. No obstante, actualmente existe el debate sobre los casos concretos en que la FAVp puede ser una razonable primera indicación. De acuerdo con la revisión de la bibliografía y con la opinión mayoritaria de los autores, el GEMAV ha decidido considerar la recomendación de plantear la FAVp en los casos de:

• 1.

  Pacientes sin venas anatómicamente adecuadas en el brazo o el antebrazo.

• 2.

  Pacientes que requieren HD urgente (implantación de una FAVp de punción inmediata).

El primer supuesto es la principal indicación para una FAVp, dada la mayor permeabilidad y el menor índice de complicaciones con respecto al CVC; en el caso de pacientes que requieran HD urgente en ausencia de una FAVn madura, la indicación de FAVp se circunscribe a los casos en que el estado general del paciente no permita asumir las consecuencias de una potencial complicación a nivel del CVC, en cuyo caso se puede indicar la realización de una FAVp de punción inmediata; no obstante se debe realizar una cuidadosa valoración del estado del paciente, ya que la colocación de una FAVp sin haber agotado el lecho venoso puede conducir al agotamiento precoz de las venas de la extremidad.

En los casos con una limitada esperanza de vida, tal y como se ha descrito previamente, hay opiniones de expertos que plantean la posible idoneidad de una FAVp electiva; la elección también se realizará de forma cuidadosa, ya que la evidencia disponible no permite establecer un valor mínimo de expectativa de vida a partir del cual indicar una FAVp, por lo que será necesario individualizar en cada situación la conveniencia de tal elección. En todo caso, no es recomendable la indicación de una FAVp en detrimento de una FAVn en casos de esperanza de vida superior a los 2 años, ya que esta es la supervivencia secundaria media de la FAVp.

Sobre la conveniencia de priorizar la FAVn humerocefálica con respecto a la humerobasílica, la evidencia disponible no detecta diferencias significativas en permeabilidad, por lo que la decisión de proponer la FAV humerocefálica como primera opción se ha basado en su menor agresividad quirúrgica, mayor comodidad para el paciente y el menor período de maduración que requieren, sobre todo cuando se comparan con las FAV humerobasílicas realizadas en dos tiempos quirúrgicos.

Por último, con respecto al acceso de segunda elección en el brazo (tras la FAV humerocefálica), estudios publicados dejan patente unas mejores tasas de permeabilidad primaria y primaria asistida para las FAV humerobasílicas, así como una menor incidencia y gravedad de infecciones, por lo que, pese a que algunos grupos no han documentado diferencias en la permeabilidad secundaria y a su mayor período de maduración, la evidencia recomienda el uso de las FAV humerobasílicas de forma prioritaria a las FAVp.Técnicas de recurso

Tras haber agotado las posibilidades de acceso a nivel de antebrazo y brazo, como alternativa al CVC tunelizado, existe la posibilidad de plantear un AV de recurso. Excepto en el caso de las FAV en el muslo, el resto de técnicas carece de la suficiente casuística para poder haber una evidencia que respalde su utilidad y seguridad en la práctica, por lo que se recomienda su uso de forma selectiva, individualizando para cada caso su indicación.Acceso vascular en miembros inferiores

Según lo comentado, el uso de FAV a nivel del muslo es una alternativa válida, avalada por la evidencia disponible, al CVC, con unos resultados de permeabilidad superponibles a las FAVp en la extremidad superior.

De entre las tres técnicas descritas (transposición de vena femoral, loop protésico en ingle y loop protésico en tercio medio de muslo), la transposición de la vena femoral superficial es la que presenta mejores permeabilidades, a costa de un mayor riesgo de isquemia y una mayor complejidad técnica, mientras que con respecto a las FAVp, el loop a nivel del tercio medio del muslo presenta, de forma no significativa, menor índice de infecciones. En todo caso, al tener cada técnica distintas ventajas e inconvenientes, no se ha establecido una recomendación sobre la técnica de elección de forma general, y son la situación clínica del paciente y sus preferencias individuales las que aconsejan su utilización.Dispositivo prótesis-catéter tunelizado

Al tratarse de una técnica relativamente reciente, no se dispone de ECA que avalen su utilidad y seguridad. La evidencia existente reporta unas tasas de complicaciones menores que los CVC, por lo que debe valorarse su indicación tras haberse agotado todas las opciones de FAV previo a la colocación de dicho catéter.

El único metaanálisis publicado hasta la fecha describe unas tasas de complicaciones sin diferencias significativas con respecto a las FAVp a nivel de extremidades inferiores, por lo que se plantea su indicación como alternativa a estas.

No obstante, al igual que con otras técnicas de recurso, actualmente no existe la suficiente evidencia como para poder indicar su uso de forma generalizada.

El orden en la secuencia de realización del AV en función de la localización y tipo de AV se resume en la figura 1.Acceso vascular preferente en el paciente de edad avanzada

Figura 1.

– Orden de realización del acceso vascular. CVC: catéter venoso central; FAVn: fístula arteriovenosa nativa; FAVp: fístula arteriovenosa protésica. En negro: secuencia principal.

(0.21MB).

Como se ha comentado en el desarrollo de la síntesis de la evidencia, hay un debate sobre el AV de primera elección en el paciente de edad avanzada, de forma que, ante la elevada tasa de fallo primario de las FAV autólogas en muñeca y dada la limitada expectativa de vida del paciente geriátrico, se discute la conveniencia de priorizar el uso de la FAVp sobre la FAVn, y de la FAVn en brazo sobre la FAVn en muñeca.

La FAVp se plantea, a priori, como una buena opción en estos pacientes, ya que presenta una baja tasa de fallo primario y acorta de forma drástica el complejo proceso de maduración; el inconveniente de sus peores tasas de permeabilidad y mayor incidencia de complicaciones quedaría minimizado por tratarse de pacientes con baja o muy baja esperanza de vida; por ello se ha incluido en las propuestas de varios autores. Pese a ello, las series en las que se validan son de un número limitado de pacientes, y los trabajos con gran número de pacientes de avanzada edad siguen confirmando los beneficios de la FAVn en todos los grupos de edad con respecto a la FAVp y al CVC, incluso en casos con importantes comorbilidades, con la posible excepción del paciente nonagenario. Por este motivo, el GEMAV considera importante establecer de forma cuidadosa las indicaciones en este grupo de enfermos, pero teniendo siempre en cuenta que el objetivo primordial sigue siendo intentar lograr una HD a través de una FAVn, incluso en los casos de edad avanzada.

Sobre la posibilidad de plantear de entrada el AV en el brazo, la evidencia disponible confirma el peor pronóstico de las FAVn de antebrazo con respecto a la población general; en cambio, es difícil y subjetivo valorar si este hecho justifica una recomendación generalizada en este sentido. En cambio, el GEMAV plantea una valoración cuidadosa del paciente de edad avanzada, mapeo ecográfico incluido, antes de decidir el tipo de FAVn a realizar; se considera que no existe la suficiente evidencia como para poder recomendar la realización de una FAVn en el brazo como primera opción en todos los casos de este grupo, si bien se aconseja de igual manera intentar evitar en la medida de lo posible la realización de FAV de dudosa viabilidad, dada la mayor trascendencia que tiene en este grupo de pacientes la morbimortalidad asociada al fracaso primario del AV. Como ya se ha comentado, se considera el mapeo ecográfico como la herramienta de mayor utilidad en este sentido.

Por último, el GEMAV considera que no se puede establecer un límite cronológico para la inclusión del paciente en la categoría de edad avanzada; esto se debe, por un lado, a la gran heterogeneidad en los criterios de inclusión de los principales estudios, que oscilan entre 50 y 90 años de edad, y, por otro, a la subordinación del criterio de edad al criterio de expectativa de vida; este último es el factor que más trascendencia tendrá en el momento de la indicación del AV.

Una de las complicaciones más importantes asociada al AV es la infección, que en muchas ocasiones deriva en la pérdida de este. A este hecho se añade que, al tratarse de estructuras superficiales, la infección de la herida quirúrgica puede condicionar la infección de la FAV con relativa facilidad.

La FAVn, no obstante, presenta una tasa muy baja de infección perioperatoria, por lo que no hay evidencia que justifique la profilaxis preoperatoria sistemática en estos pacientes.

En cambio, en las FAVp se describe una mayor incidencia y gravedad de las infecciones, que en muchos casos obliga a su retirada en un paciente que tiene unas posibilidades muy limitadas para realizar nuevos AV. Los microorganismos que con mayor frecuencia colonizan o infectan la FAVp suelen formar parte de la microbiota cutánea (estafilococos, estreptococos y corinebacterias), el más frecuente es Staphylococcus aureus. Por esta razón, numerosos estudios abogan por la administración preoperatoria de antibióticos profilácticos; la pauta más aceptada es una dosis única de vancomicina133,182.

La monitorización estricta del paciente con una FAV recién creada debe permitir la prevención y el diagnóstico precoz de todas las complicaciones que puedan aparecer y aplicar el tratamiento oportuno. Entre las principales complicaciones asociadas con la creación del AV se encuentran la hemorragia, el seroma, la infección, la isquemia distal, la neuropatía y la trombosis.

En el quirófano, una vez realizada la FAV, antes de dar por concluido el procedimiento quirúrgico, el cirujano debe comprobar la presencia del pulso periférico y la función de la FAV mediante la palpación del thrill (vibración o frémito)183.

Una FAV funcionante tiene un frémito palpable y un soplo audible a la auscultación a nivel de la anastomosis. Si existe duda sobre su funcionamiento, puede realizarse una ecografía Doppler (ED)183 para demostrar su permeabilidad. En este sentido, algunos autores han propuesto la flujometría intraoperatoria184. Asimismo, se ha descrito que la ausencia de soplo al finalizar el procedimiento junto con valores de velocidad final diastólica < 24,5cm/s, obtenidos mediante ED intraoperatoria, constituyen un test predictivo eficaz de trombosis de la FAV, mejor que la ausencia de frémito185.

Es importante que el cirujano incluya en la historia clínica del paciente un esquema claro del AV que acaba de construir. Cuanto mejor sea el conocimiento de la FAV por parte del personal de enfermería, más posibilidades de conseguir una canulación exitosa y una mayor supervivencia del AV184.

La mayoría de las FAV pueden implantarse en régimen de cirugía mayor ambulatoria sin requerir ingreso hospitalario. Durante el tiempo que el paciente permanezca en el centro sanitario hay que vigilar principalmente la aparición de alguna de las tres complicaciones más importantes: hemorragia, isquemia y trombosis de la FAV.Cuidados en el postoperatorio inmediato

• 1.

  Monitorizar las constantes vitales. Debe determinarse la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca y la temperatura corporal. Nunca se medirá la PA en el brazo de la FAV183,186. Hay que mantener siempre la estabilidad hemodinámica del paciente minimizando el riesgo de trombosis de la FAV183,186.

• 2.

  Exploración física de la FAV (v. apartado “Monitorización y vigilancia del acceso vascular”). Se debe comprobar la existencia de soplo y frémito de la FAV para detectar fallos y trombosis precoz de esta. Existen diferentes factores preoperatorios asociados con una menor permeabilidad inmediata tras la creación de una FAVn, asociados a la edad mayor de 65 años, al sexo femenino, la diabetes, la enfermedad coronaria o los antecedentes patológicos del paciente relacionados con vasculopatía periférica, que se discuten en el apartado 1 de esta guía58,185,187,188.

  En el caso de la FAVp, Monroy-Cuadros et al observan una menor supervivencia en pacientes con los antecedentes clínicos anteriormente mencionados y un flujo de acceso (QA) < 650ml/min al inicio de las primeras punciones189. Valores de QA < 500ml/min en la FAVn suponen un factor de riesgo independiente asociado a una menor permeabilidad primaria71.

• 3.

  Control del apósito para la detección de signos de hemorragia. No se colocarán apósitos compresivos en el brazo de la FAV.

• 4.

  Mantener elevada la extremidad de la FAV reposando sobre una almohada, para favorecer la circulación de retorno y evitar la aparición de edema183,186.

• 5.

  Examinar la extremidad de la FAV y el estado circulatorio del paciente. Se deben palpar los pulsos distales de la extremidad donde está localizada la FAV y comprobar el relleno capilar de los dedos. Observar las zonas distales de la extremidad para descartar signos de isquemia como aparición de dolor, frialdad, palidez y alteraciones sensitivas y motoras de la mano afectada.

  El síndrome de hipoperfusión distal (síndrome de robo) asociado al AV durante el postoperatorio es una complicación infrecuente pero importante. Está causado por un descenso brusco de la presión de perfusión distal debido a la aparición de un flujo preferente o desvío del flujo arterial por el AV, que produce una isquemia sintomática en la extremidad afectada. Es más frecuente en la FAVn de brazo, con una incidencia superior a la de la FAV de antebrazo o radiocefálica, siendo la incidencia de entre el 1 y el 20%85,87,87a,87b (v. apartado “Complicaciones del acceso vascular”). Aunque menos frecuente, puede estar ocasionado por una obstrucción de la arteria proximal a la anastomosis debida a un fallo técnico.

  Si se palpa un pulso distal a la FAV, se debe hacer el diagnóstico diferencial con la neuropatía monomiélica isquémica (NMI). Se trata de una patología neurológica que afecta a los tres nervios del antebrazo, nervio radial, ulnar y mediano, sin otros signos sugestivos de isquemia arterial. Los principales factores de riesgo para el síndrome de robo arterial y la NMI son comunes (diabetes, sexo femenino y flujo arterial braquial). En cualquier caso, la mano isquémica de una FAV, ya sea por síndrome de robo arterial o por la existencia de una NMI, puede hacer necesaria la realización de un procedimiento de revascularización o la ligadura completa de la FAV190.

• 6.

  Vigilar la aparición de hemorragia y/o hematoma quirúrgico (tema que se trata en el apartado 5), y valorar si es necesaria una revisión quirúrgica inmediata. Aunque las complicaciones hemorrágicas son poco frecuentes, no se ha de olvidar que se trata de una cirugía en la que se ve implicada una anastomosis vascular y, por tanto, es importante verificar la ausencia de hematoma en la zona intervenida, que podría obligar a la revisión urgente del AV antes del alta hospitalaria191.

Cuidados iniciales durante el seguimiento ambulatorio

El primer control ambulatorio se efectuará a partir de los 7 días de la intervención. Según el estado de la herida, se puede sustituir la sutura por tiras adhesivas de aproximación durante unos días más o bien retirar la mitad de los puntos de forma alterna. Conviene revisar y ajustar la medicación antihipertensiva para evitar episodios de hipotensión arterial y reducir al máximo el riesgo de trombosis de la FAV191.

En esa visita se debe valorar la permeabilidad de la FAV y descartar la presencia de complicaciones. Se realizará la exploración de la piel y tejido subcutáneo para descartar signos de infección, que puede ocurrir entre el 1 y el 5% de los casos192. Si se observa tumefacción, eritema, celulitis o induración de la piel, la ED nos puede ayudar a diagnosticar la patología concreta existente. El tratamiento de las complicaciones se discute en el apartado 5.

En el caso de edema en el brazo de la FAV, es conveniente descartar la existencia de una hipertensión venosa. Esta complicación ocurre en el 3% de los pacientes y está normalmente relacionada con una estenosis venosa central secundaria a la implantación previa de un CVC190.

Por otro lado, en pacientes con ERCA estadio prediálisis, los episodios de descompensación de insuficiencia cardíaca tras la realización de una FAVn no son infrecuentes. Se han reportado tras la cirugía del AV hasta un 17% de casos de insuficiencia cardíaca en pacientes con ERC estadios 4-5 en relación con un aumento del gasto cardíaco10,193. Se debe sospechar cuando el flujo de la FAV es > 2 l/min o ≥ 30% del gasto cardíaco190,194. En el apartado 5 se encuentra descrito con detalle.

El personal médico y de enfermería es el encargado de informar al paciente de las características de la FAV, la importancia que tiene para el futuro tratamiento de hemodiálisis (HD) y de los autocuidados que deben prestar a su FAV recién creada (v. plan de autocuidados en la sección 3.4. de este apartado)191.

→ Pregunta clínica VI ¿Son útiles los ejercicios en el desarrollo de las fístulas arteriovenosas nativas?

(Ver ficha de la Pregunta clínica VI en enlaces electrónicos)

En el estudio de Leaf et al195 se demostró que la realización de un programa simple de ejercicios puede producir un aumento significativo en el diámetro de la vena cefálica previamente a la creación del AV (n = 5). El diámetro de la vena cefálica del brazo ejercitado aumentó significativamente en comparación con el brazo control cuando se medía tanto con la ausencia (0,048 ± 0,016 frente a 0,024 ± 0,023cm2) como con la presencia de torniquete (0,056 ± 0,022 frente a 0,028 ± 0,027cm2).

Oder et al196 analizaron la repercusión del ejercicio físico en 20 pacientes previamente a la cirugía. El cambio medio observado en el diámetro de la FAVn fue de 0,051cm o del 9,3% (p < 0,0001).

En el estudio de Uy et al197 se incluyeron 15 pacientes con pequeño diámetro de la vena cefálica (< 2,5mm). Tras 4 semanas de ejercicio, la media en el diámetro de la vena aumentó significativamente (p < 0,05), tanto a nivel proximal (1,66 a 2,13mm) como distal (2,22 a 2,81mm).

En el estudio prospectivo y aleatorizado de Salimi et al198 se analizó la influencia de una tabla reglada de ejercicios sobre la maduración de la FAVn en 50 pacientes en programa de HD (25 pacientes en grupo control). Se realizaron controles mediante ED a las 24h y a las 2 semanas tras la creación del AV. En el grupo de estudio se observaron, tras la realización de ejercicio, aumentos significativos del diámetro de la vena eferente, del grosor de la pared, del área venosa y del QA. A pesar de que no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a los criterios de maduración ecográfica, se observó una significativa mayor maduración por criterios clínicos. Entre sus efectos beneficiosos destaca además del aumento del diámetro venoso, la masa muscular, así como la disminución en la cantidad de tejido adiposo.

Fontseré et al199 efectuaron un estudio prospectivo aleatorizado y controlado sobre el efecto de un programa postoperatorio en la maduración de la FAVn al cabo de 1 mes de su construcción en 69 enfermos con ERC en la fase de prediálisis (65,2%) o en programa de HD crónica. Al cabo de 1 mes se realizó una valoración utilizando criterios de adecuada maduración clínica (enfermera especializada) y ecográfica (QA > 500ml/min, diámetro > 5mm y profundidad < 6mm) en todos los pacientes. Las tasas de maduración clínica y ecográfica después de 1 mes de la construcción de la FAVn fueron del 88,4 y el 78,3%, respectivamente (índice kappa = 0,539). El grupo de ejercicio presentó una tendencia no significativa a una mejor maduración clínica y ecográfica respecto al grupo control (el 94,7 frente al 80,6%; p = 0,069; el 81,6 frente al 74,2%; p = 0,459). El análisis de regresión logística identificó la localización de la FAVn como un factor de confusión, de modo que en las FAVn distales el grupo de ejercicio presentó una maduración clínica significativamente superior, aunque no ecográfica (odds ratio [OR]: 5,861, intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,00634,146, y OR: 2,403, IC del 95%, 0,66-8,754, respectivamente)199.De la evidencia a la recomendación

A pesar de que existen pocos estudios al respecto, el ejercicio isométrico de la extremidad de la FAVn, antes y/o después de su construcción, puede favorecer el proceso de maduración de la FAVn.

El GEMAV sugiere aconsejar a los pacientes con ERCA la realización de ejercicios antes y después de la realización de la FAVn, con el objetivo de favorecer el desarrollo muscular y vascular y, en consecuencia, poder acelerar el proceso de maduración, aumentar la permeabilidad y el desarrollo del AV y reducir la morbilidad asociada al déficit de maduración.

No obstante, se necesitan más estudios que analicen las ventajas de la realización de ejercicio como factor favorecedor del correcto proceso de maduración de la FAVn.

→ Pregunta clínica VII ¿Cuál es el tiempo mínimo de maduración de una fístula arteriovenosa nativa o protésica para ser puncionada?

(Ver ficha de la Pregunta clínica VII en enlaces electrónicos)Razonamiento

El período de maduración del AV es el tiempo necesario que transcurre desde la creación de la FAV hasta el momento de poder realizar una primera sesión de HD con el mínimo riesgo de complicaciones derivadas de la punción. A pesar de que el momento de inicio de la punción resulta un tema controvertido, tanto en la FAVn como en la FAVp, se acepta que la utilización excesivamente precoz de cualquier FAV puede ocasionar una reducción significativa de su supervivencia en relación con las complicaciones asociadas. Por tanto, es muy importante determinar el momento idóneo para iniciar la punción de la FAV.

En el apartado 2 se discuten los criterios de la FAV madura. La falta de maduración de una FAVn se ha relacionado con: a) insuficiente dilatación arterial, presente en pacientes con enfermedad vascular grave y diabetes mellitus en el contexto de arteriosclerosis acelerada; b) déficit en la vasodilatación venosa secundaria a la existencia de circulación venosa colateral; c) presencia de una estenosis central, y d) desarrollo de hiperplasia neointimal acelerada secundaria a la estenosis yuxtaanastomótica tras el procedimiento quirúrgico en áreas de baja fuerza tangencial58,187,188.

Desarrollo de la síntesis de la evidencia

Respecto a esta pregunta, tan solo existen dos estudios observacionales200,201. El primero, basado en los datos aportados por el estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study), evidenció que la primera punción de las FAVn se realizó antes de transcurridos 2 meses de su construcción en el 36% de los pacientes norteamericanos, el 79% de los europeos y el 98% de los japoneses200. En el estudio de Rayner et al201, la punción de una FAVn antes de 2 semanas tras su creación se asoció a una disminución significativa de su supervivencia, con un riesgo relativo de 2,27 (p = 0,02). Los estudios DOPPS200,201 sugieren que, mientras que la canalización de una FAVn no sería aconsejable antes de 2 semanas de su creación, una primera punción entre 2 y 4 semanas podría ser valorada tras una estrecha evaluación clínica, sin que ello aumentase necesariamente el riesgo de fracaso de la FAVn.

En el caso de las FAVp, según los datos aportados por el estudio DOPPS200, el inicio de la punción ocurre entre las 2 y 4 semanas en el 62% de los pacientes norteamericanos, el 61% de los europeos y el 42% de los japoneses. En dicho estudio no se evidenciaron reducciones significativas de su supervivencia tras el inicio de las punciones antes de 2 semanas o después de 4 semanas tras la implantación quirúrgica, tomando como referencia el subgrupo de 2-3 semanas. Sin embargo, no se recomienda la punción de una FAVp de politetrafluoruroetileno antes de las 2 semanas de su construcción, por el alto riesgo de provocar un hematoma. Excepto las FAVp de punción inmediata, el resto de FAVp pueden puncionarse habitualmente entre 2 y 4 semanas de su construcción una vez ya ha desaparecido el edema subcutáneo y el injerto puede palparse con facilidad en toda su extensión.De la evidencia a la recomendación

En el caso de las FAVn se recomienda que no se inicien las punciones antes de las 2 semanas tras su creación. A partir de esta fecha hay que individualizar los riesgos de cada paciente para decidir el momento idóneo para realizar la primera punción.

En los pacientes portadores de FAVp se recomienda que el inicio de las punciones sea entre 2 y 4 semanas de su construcción, excepto en las de punción inmediata. En este subgrupo de pacientes resulta importante conocer el tipo de material protésico utilizado.

Se ha descrito una relación directa entre un inicio demasiado prematuro de la punción de una FAVn y una menor supervivencia202,203. Únicamente debe puncionarse una FAV cuando ha alcanzado un nivel óptimo de maduración. Por todo ello hay que monitorizar la FAVn en todas las visitas de la consulta de ERCA y, si se evidencia un desarrollo insuficiente, es preciso explorar la FAVn mediante ED para efectuar el diagnóstico y aplicar el tratamiento correctivo mediante angioplastia transluminal percutánea (ATP) y/o cirugía.Exploración básica previa a realizar antes de la primera punción de la fístula arteriovenosa

La exploración física es el método utilizado más frecuentemente para monitorizar la FAVn en la consulta de ERCA para la detección precoz de un déficit de maduración e intentar identificar su causa. Diferentes estudios han evidenciado que su realización exhaustiva muestra tanto una elevada capacidad diagnóstica como una extraordinaria relación costebeneficio en la detección de estenosis significativas o de circulación venosa colateral204,205. La sistemática de la exploración física se describe en el apartado 4.

La ED es una herramienta imprescindible en la consulta de ERCA, que debe utilizarse tanto para efectuar el mapeo vascular prequirúrgico como para identificar la causa de todo déficit de maduración posquirúrgico evidenciado mediante la exploración física. Ante toda FAVn con una insuficiente maduración clínica y que presenta una alta probabilidad de no poder utilizarse para efectuar la primera sesión de HD, el GEMAV considera la necesidad de efectuar la ED para diagnosticar la causa concreta de la falta de maduración. El objetivo es efectuar la reparación endovascular y/o quirúrgica de toda FAVn inmadura en la fase prediálisis, para que pueda ser puncionada en la primera sesión de HD.Asepsia en la punción de la fístula arteriovenosa. Uso de anestésicos locales

No hay que olvidar que la canulación de la FAV es un procedimiento invasivo y, por tanto, hay que extremar las medidas de asepsia. Antes de la colocación del campo estéril y de la desinfección de la zona de punción, es necesario lavar, con agua y jabón, el brazo o el área de punción en la pierna haciendo mayor hincapié en el caso de que los pacientes hayan utilizado pomada anestésica y ante la presencia de aneurismas muy prominentes. Para la desinfección se puede utilizar clorhexidina alcohólica, alcohol al 70% o povidona yodada. La primera hace efecto a los 30 s y persiste su efecto hasta 48h. El alcohol tiene un efecto bacteriostático más corto y debería aplicarse 1min antes de la punción. La povidona requiere 2-3min para desarrollar plenamente su capacidad bacteriostática. En una encuesta internacional realizada en 171 centros de HD sobre 10.807 canulaciones con dos agujas en pacientes dializados mayormente por FAVn (91%), se utilizó un desinfectante a base de alcohol para la mayoría de canulaciones (69,7%) y se evidenciaron ciertas preferencias específicas según el país considerado: la clorhexidina en Reino Unido, Irlanda, Italia y Sudáfrica, y la povidona yodada en España206.

Algunos enfermos con hipersensibilidad al dolor en la punción de la FAV pueden beneficiarse de los anestésicos locales de uso tópico. Los más utilizados son la asociación de lidocaína con prilocaína (crema) y el cloruro de etilo (espray), que tienen que aplicarse, en relación con el momento de la punción, 1h antes como mínimo y 20 s antes, respectivamente. En el mismo estudio de Gauly et al, el uso de anestésicos locales fue infrecuente (globalmente, en el 8,5% de los casos), excepto en Reino Unido, Irlanda y España, donde el 29,4, 31,7 y 27,2% de punciones fueron realizadas con la aplicación previa de estos, respectivamente206.Características de las agujas de diálisisTipos de agujas

Las agujas de HD pueden tener la punta afilada o bien roma. Tienen un revestimiento de silicona para facilitar su inserción y reducir su resistencia al QA207. El acceso a la circulación sanguínea a través de la FAV para efectuar la sesión de HD puede alcanzarse mediante dos agujas de estructura distinta207: a) aguja convencional de acero inoxidable; es el tipo de aguja más utilizada; b) catéter-fístula; compuesta por una cánula de poliuretano y una aguja metálica interior destinada a la punción de la FAVn. Tras la retirada de la aguja, la cánula queda introducida en el interior de la vena arterializada durante toda la sesión de HD208–210. Este tipo de cánula puede reducir el dolor, tanto durante la punción como en la retirada de la aguja209, así como disminuir el riesgo de extravasaciones y hematomas208, sobre todo en caso de FAVn en la flexura del codo en pacientes de edad avanzada.Calibre y longitud de las agujas

La prescripción de la HD debe adaptarse al tipo de aguja utilizado211. Como regla general se debe seleccionar siempre la aguja de menor calibre y de menor longitud que permita un flujo sanguíneo (QA) adecuado para las necesidades específicas de cada paciente212.

En relación con el calibre de la aguja, están disponibles agujas desde 17 G hasta 14 G, siendo su numeración inversa al calibre, es decir, la aguja de 17 G presenta el calibre mínimo y, por contra, la aguja de 14 G presenta el calibre máximo213. Después de efectuar las primeras punciones de una FAVn sin complicaciones, la elección de un calibre superior de aguja (numeración inferior) depende del diámetro de la vena arterializada y del QA existente213. En el estudio de Gauly et al, el calibre de aguja utilizado con mayor frecuencia fue el de 15 G (61,3%), seguido del de 16 G en un tercio de los casos; las agujas de 14 y 17 G fueron utilizadas en menos del 3% de los casos206.

Por otra parte, la longitud de la aguja que debe seleccionarse debe ser la más corta necesaria para alcanzar la zona central de la luz de la FAV y reducir de esta forma el riesgo de perforar su pared posterior213.

Solo si tenemos en cuenta la relación existente entre un calibre determinado de aguja, la velocidad máxima de la bomba de sangre y la duración de la sesión de HD podremos utilizar una FAVn de forma aceptable sin causar hematomas211. De nuevo, en la encuesta de Gauly et al, cuando se utilizaron calibres mayores de aguja (14 G), la mayoría de enfermos fueron dializados mediante un flujo de la bomba (QB) elevado (> 400ml/min) y, por contra, cuando se utilizaron calibres de aguja pequeños (17 G), más del 80% de los pacientes se dializaron con un QB ≤ 300ml/min206.Fenestración de la aguja arterial

En el estudio de Gauly et al, la aguja arterial utilizada fue fenestrada en la mayoría de los casos (65%)206. La aguja arterial con fenestración debería utilizarse siempre para maximizar el flujo aspirado por esta y evitar la adhesión del bisel a la pared del vaso por la presión negativa, con el riesgo de lesión de este10,212.Primeras punciones de una nueva fístula arteriovenosa nativa

Utilizar la aguja de menor calibre disponible (habitualmente, 17 G)10. La elección de este calibre de aguja “arterial” asegura un flujo de sangre suficiente para satisfacer una demanda de 200ml/min desde la bomba de la máquina de HD y, simultáneamente, se minimiza el hematoma resultante si se produce extravasación durante la sesión de HD213. Se recomienda la monitorización de la presión arterial prebomba (–250mmHg o menor) para asegurar que la velocidad de la bomba de sangre no exceda la que pueda proporcionar la aguja “arterial”10.Punción de la fístula arteriovenosa. MetodologíaPunción de la fístula arteriovenosa

Todos los profesionales dedicados al cuidado del enfermo renal son conscientes de la dificultad existente para lograr que el paciente incidente se dialice mediante una FAVn madura desde la primera sesión de HD214. Quizá el mayor escollo se encuentra en el período de maduración pero, sin duda, el último obstáculo realmente decisivo que hay que salvar para que la FAVn se pueda utilizar para la HD es su canulación214. Una punción inadecuada de la FAVn nos puede obligar a implantar un CVC para efectuar la primera sesión de HD y, por tanto, todo el trabajo previo realizado en la fase prediálisis para conseguir el mejor AV para iniciar programa de HD se habrá perdido.

Existe una interrelación entre las prácticas de canulación (técnica utilizada, calibre de la aguja, dirección de la aguja arterial), los factores propios del paciente (edad, comorbilidad) y el factor centro (QB, duración de la sesión), todos los cuales pueden influir sobre uno de los aspectos clave en todo programa de HD en el enfermo prevalente: la supervivencia de la FAV215,216. En este sentido, Parisotto et al217, aplicando un modelo de regresión multivariado de Cox sobre los resultados de una encuesta internacional referida a las prácticas de canulación (n = 7.058, mayoría de FAVn), evidenciaron que la supervivencia de la FAV fue significativamente inferior en caso de HD a través de FAVp, tamaño pequeño de la aguja (16 G), quizá debido al daño endotelial generado por la mayor velocidad de la sangre de retorno, dirección retrógrada de la aguja arterial y punción con el bisel hacia abajo, QB < 300ml/min, presión venosa < 100mmHg (quizá por presencia de una estenosis del inflow) o progresivamente creciente (quizá por presencia de una estenosis del outflow) y, finalmente, compresión del brazo en el momento de la canulación ausente o utilizando un torniquete (en relación con la compresión del brazo por el propio paciente). Por otra parte, la supervivencia de la FAV fue significativamente mayor si la punción se efectuó mediante la técnica escalonada o bien el método del ojal en relación con el método del área217.

La canulación venosa repetida por sí sola puede llegar a dañar la FAV debido al microtraumatismo directo de la punción y/o al incremento del daño endotelial ocasionado por las fuerzas de cizallamiento creadas durante el retorno sanguíneo207,211,212,218. Estos factores pueden estimular el desarrollo de la hiperplasia de la íntima, que puede repercutir en la disminución de la permeabilidad de la FAV y, probablemente también, en la supervivencia del paciente207,211,212,218. En este sentido, el Frequent Hemodialysis Network Trial Group ha efectuado dos ensayos controlados y aleatorizados: a) ensayo diurno, que compara pacientes en HD en un centro durante el día (6 días a la semana) y pacientes en HD convencional (3 días a la semana) durante 1 año; b) ensayo nocturno, que compara pacientes en HD domiciliaria durante la noche (6 noches por semana) y pacientes en HD convencional (3 días por semana) durante 1 año218. En ambos ensayos, diurno y nocturno, la pauta de HD de 6 veces por semana aumentó significativamente el riesgo de complicaciones de la FAV en relación con la pauta de HD de 3 veces por semana. La conclusión de los autores es que la HD frecuente aumenta el riesgo de complicaciones del AV, en gran parte a causa de la necesidad de más procedimientos de reparación en pacientes con FAV. Es decir, el uso más frecuente de la FAVn por sí mismo causa disfunción del AV218.

Las prácticas de canulación son factores clave en el proceso de cuidado y atención de la FAV. Una técnica inadecuada de canulación de la FAV puede provocar complicaciones a corto y largo plazo, como infiltración-hematoma, infección, formación de aneurismas y dolor en el sitio de la punción que ocasiona situaciones de ansiedad y miedo en el paciente, que se traducen a menudo en una negativa para retirar el CVC207,211,212. Estas complicaciones tienen una serie de consecuencias directas como la necesidad de punciones extra adicionales, sesiones de HD subóptimas o perdidas, malestar del paciente por la interrupción de su régimen de tratamiento regular y la necesidad de sesiones más largas, necesidad del uso del CVC como puente para la creación y maduración de una nueva FAV, aumento de hospitalizaciones e intervenciones y mayores costes de tratamiento de HD207,211,212. Estas complicaciones y sus consecuencias pueden disminuir la permeabilidad del AV y la supervivencia del paciente207,211,212.

Lee et al analizaron los factores de riesgo y las consecuencias de las extravasaciones ocasionadas por la punción de la FAVn comparando 47 pacientes con una infiltración de la FAVn suficientemente importante para prolongar la dependencia del CVC para HD y 643 pacientes en el grupo de control sin infiltración de la FAVn208. Estos autores evidenciaron que la infiltración de la FAVn ocasionada por las agujas es más común en pacientes ancianos (edad igual o superior a 65 años) y con FAVn recientes (inferior a 6 meses)208. Además, como consecuencia de estas infiltraciones se efectuaron numerosos estudios diagnósticos e intervenciones sobre la FAVn, se registró un porcentaje no despreciable de trombosis (26%) y se necesitó prolongar la dependencia del CVC durante más de 3 meses208. Finalmente, se estimó en 8 millones de dólares anuales la repercusión económica de la bacteriemia por CVC relacionada con el aumento de los días de dependencia al CVC secundaria a la infiltración grave de la FAVn208.

Van Loon et al publicaron en el año 2009 dos estudios observacionales prospectivos (desde la primera canalización hasta los 6 meses de seguimiento) en pacientes incidentes en HD con FAVn y FAVp utilizando la técnica de punción escalonada219,220. En la mayoría de los pacientes se registraron errores en la punción (definidos como la necesidad de utilizar más de una aguja para la conexión arterial o venosa) entre 1 y 10 veces, siendo siempre mayor el porcentaje de estos errores para FAVn que para FAVp219. A pesar de que en el 37% de los pacientes con FAVn y en el 19% de los pacientes con FAVp se registraron errores en la punción en más de 10 ocasiones, la punción ecodirigida de la FAV se utilizó solo en el 4% de los pacientes219. El porcentaje de pacientes con hematoma secundario a la canulación inadecuada fue siempre mayor para FAVn que para FAVp, así como también mayor para la FAV del brazo en relación con el antebrazo219. En el modelo de regresión múltiple aplicado, las complicaciones relacionadas con la canulación (necesidad de utilizar un CVC o de efectuar la sesión de HD mediante unipunción) fueron predictivas de trombosis de la FAV219. Además, estos autores demostraron que estas complicaciones dependen del tipo de FAV existente, de modo que el porcentaje de FAV sin complicaciones fue siempre significativamente menor para FAVp que para FAVn220.

Desde hace varios años se recomienda la utilización del ED portátil en todas las unidades de HD de España216. No cabe duda de que la punción ecodirigida es una herramienta de inestimable ayuda para la canulación exitosa de toda FAVn dificultosa y, por tanto, permite reducir los errores en la punción221,222. En una serie nacional referida a 119 exploraciones por ED portátil realizadas por un mismo nefrólogo sobre 67 FAV, se identificaron 31 estenosis no sospechadas previamente sobre 44 casos de dificultad en la punción223.Metodología de la punción de la fístula arteriovenosa

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  La FAV debe utilizarse exclusivamente para efectuar el tratamiento de HD.

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  La punción de toda FAV debe efectuarse exclusivamente por el personal de enfermería especializado de las unidades de HD, que ha demostrado un nivel elevado de conocimiento y habilidad específica222.

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  Las punciones iniciales de toda FAV nueva deben ser realizadas exclusivamente por miembros experimentados del personal de enfermería de la unidad de HD212,213,222,224,225.

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  Todas las incidencias relacionadas con la punción deben ser registradas para ser investigadas y adoptar las medidas correctoras oportunas que garanticen que el paciente reciba la mejor atención nefrológica posible213,225.

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  Múltiples intentos infructuosos de punción efectuados por un mismo canulador constituyen una práctica inaceptable213.

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  Previamente a la punción de la FAV es preciso conocer su tipo, su anatomía y la dirección del QA para programar las zonas de punción. Para ello, es de gran utilidad la existencia de un mapa de la FAV en la historia clínica del paciente. Todo el personal de enfermería que punciona por primera vez una FAV debe conocer previamente el mapa de esta para realizar una punción adecuada.

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  Antes de iniciar cada sesión de HD es necesario un examen exhaustivo de la FAV mediante la exploración física, tal como se detalla en el apartado 4.

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  No debe realizarse la punción sin comprobar antes el funcionamiento de la FAV225.

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  Se evitarán en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con signos de infección, en zonas con hematoma, costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas.

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  En las punciones dificultosas o en las primeras punciones, se aconseja la comprobación de la canalización correcta de la FAV utilizando una jeringa con suero fisiológico, para evitar la extravasación sanguínea y la subsiguiente formación de un hematoma.

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  Topografía de las agujas. La aguja “venosa” debe insertarse siempre proximal a la aguja “arterial” para evitar la recirculación.

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  Sentido de las agujas. La punta de la aguja “venosa” debe orientarse siempre en el mismo sentido del QA (dirección anterógrada) para asegurar un retorno venoso óptimo222. La orientación de la punta de la aguja “arterial” en el mismo sentido (dirección anterógrada) o en sentido opuesto al QA (dirección retrógrada) ha sido motivo de controversia213. En la serie de Gauly et al, la aguja “arterial” se situó en dirección anterógrada en la mayoría de los casos (63%)206 y esta situación no tiene por qué aumentar el riesgo de recirculación, siempre y cuando el QA de la FAV sea significativamente mayor que el QB222. Según datos recientes, la dirección anterógrada de la aguja “arterial” se asocia con una mayor supervivencia de la FAV217, ya que provoca un menor QA turbulento y, probablemente, una menor lesión de la íntima vascular212.

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  Orientación del bisel de la aguja. En la serie de Gauly et al, el bisel se orientó hacia arriba en la mayoría de los casos (72,3%)206. Aunque la orientación del bisel hacia arriba o hacia abajo se ha asociado con el grado de dolor en el momento de la punción226, recientemente se ha demostrado que la orientación del bisel hacia arriba se asocia con una mayor supervivencia de la FAV217.

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  Rotación de la aguja (180°) en el momento de la canulación. En la encuesta de Gauly et al se efectuó esta maniobra en, aproximadamente, la mitad de los casos206, pero actualmente está desaconsejada, ya que causa el ensanchamiento del agujero de entrada de la aguja y puede rasgar el cuerpo de la FAVp o lesionar el endotelio de la vena arterializada, y llegar a producir infiltraciones de sangre en la pared lateral de la vena durante la sesión de HD212,213. Además es innecesario efectuar esta rotación si se utilizan agujas fenestradas10,213.

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  Tras preparar la piel se deberá efectuar una compresión (manual, torniquete) proximal para provocar una estasis venosa y estirar la piel en dirección opuesta a la canulación, con el objetivo de fijar pero no obliterar la vena arterializada. Esta compresión se efectuará siempre, aunque la vena esté muy bien desarrollada y/o se utilice el método del ojal213,217. En el estudio de Parisotto et al, la compresión por el propio paciente en el momento de la canulación de la FAVn tuvo un efecto favorable sobre la supervivencia de esta en relación con la ausencia de compresión o la utilización de un torniquete217.

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  Utilizando el método escalonado de punción, el ángulo de inserción de las agujas en la FAVn debe ser aproximadamente de 25°, que puede variar según la profundidad de la vena arterializada, deben ubicarse a una distancia de 2,5cm de la anastomosis como mínimo y deben mantener una distancia entre sus puntas de al menos 2,5cm2070,212. En una encuesta internacional referida a más de 10.000 canulaciones con dos agujas en pacientes dializados en su mayoría por FAVn (91%), la distancia media entre ambas agujas fue de 7,0 ± 3,7cm y muy similar a la distancia registrada en una serie nacional (7,3 ± 3,1cm)206,227.

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  El ángulo de inserción de las agujas en la FAVp debe ser de 45°, aproximadamente, que puede variar según su profundidad, estas deben ubicarse a una distancia de 5cm de la anastomosis como mínimo y deben mantener una distancia entre sus puntas de al menos 2,5cm207,212. El cambio de sitio de la punción en cada sesión de HD es especialmente importante en las FAVp, de forma que deben seleccionarse los sitios nuevos de punción entre 0,5 y 1,25cm de los sitios anteriores para conservar al máximo la integridad de la pared de la FAVp212.

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  Una vez puncionada la FAVp se disminuirá el ángulo, con el objetivo de evitar puncionar la pared posterior, y se realizará la canalización, asegurándose de que la punta de la aguja quede situada en el centro de la luz de la FAVp.

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  No debe efectuarse la compresión proximal para su punción.

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  Las agujas se fijarán de forma segura sobre la piel del brazo, para evitar salidas accidentales y permanecerán visibles durante todo el tratamiento. Se debe comprobar que el extremo distal de la aguja no dañe la pared vascular.

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  Las líneas se pueden fijar en la extremidad del AV. No se recomienda sujetarlas a ninguna parte móvil (sillón, cama o almohada). El principal objetivo es evitar extravasaciones con los movimientos del paciente.

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  Salida accidental de una aguja durante la sesión de HD228–230. Es una complicación grave que puede tener resultados catastróficos228. Los motivos que pueden provocar la salida accidental de las agujas son los siguientes: deficiente fijación de las agujas a la piel, esparadrapo con adherencia defectuosa, tracción de alguna de las líneas del circuito o el movimiento súbito de la extremidad de la FAV230. Para prevenir la salida de la aguja es necesario fijar adecuadamente las agujas y las líneas sanguíneas con un margen de espacio suficiente para evitar tracciones peligrosas230. Hay que mantener siempre la extremidad a la vista y, si es necesario, inmovilizada. Ante la salida de una de las agujas hay que proceder con rapidez, comprimiendo en seguida el punto de punción sangrante, detener la bomba de sangre si esto no se ha producido automáticamente y pinzar la línea correspondiente230. Siempre hay que hacer una estimación del volumen de sangre perdido y comprobar la estabilidad hemodinámica del paciente.

→ Pregunta clínica VIII ¿Cuál es la técnica de elección de punción para los diferentes tipos de fístula arteriovenosa: las tres clásicas y autopunción?

(Ver ficha de la Pregunta clínica VIII en enlaces electrónicos)Razonamiento

Se han descrito tres tipos diferentes de técnicas de canulación de la FAV207,211–213,231.Técnica de la punción escalonada o rotatoria (aguja de punta afilada)

Es el método de punción de elección para la mayoría de los pacientes. Las punciones se distribuyen regularmente a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada de FAVn o el cuerpo de FAVp. En cada sesión de HD se escogen dos nuevos sitios para la colocación de la aguja permitiendo de este modo la cicatrización de la piel entre las sesiones de HD. Con esta técnica se produce un aumento moderado del diámetro a lo largo de toda la longitud de la vena arterializada con ausencia o desarrollo mínimo de aneurismas (se evita el debilitamiento progresivo de la pared de la vena secundario al flujo de retorno sanguíneo cuando este incide siempre en el mismo punto). El problema principal es que se requiere una vena arterializada que tenga un trayecto suficientemente largo para permitir esta punción rotatoria.Técnica del área o de la punción circunscrita en la misma área (aguja de punta afilada)

Los motivos principales para el uso de este método son: longitud limitada de la vena arterializada, ruta difícil para la canulación, valoración por parte de la enfermera de que la punción en otra zona será fallida o negativa del paciente a ser puncionado en otra zona. Esta técnica consiste en la punción repetida en una zona muy circunscrita de la vena arterializada, lo que produce la lesión de la pared venosa con la formación de aneurismas en la FAVn, riesgo de seudoaneurismas y trombosis en la FAVp. Por tanto, este método debe evitarse siempre que sea posible. Sin embargo, la situación actual en el “mundo real” es decepcionante: según una encuesta internacional mencionada anteriormente, la técnica utilizada con mayor frecuencia (61%) fue el método del área206.Técnica del ojal obuttonholeo de punción constante en el mismo sitio (aguja de punta roma)

Este método tiene que ser utilizado exclusivamente en las FAVn y nunca en las FAVp. Las punciones se realizan siempre a través del mismo orificio en todas las sesiones de HD (la misma entrada en la piel, el mismo ángulo de entrada y la misma profundidad de entrada a la vena). Después de la creación de un túnel subcutáneo de tejido fibroso cicatricial, el acceso a la circulación se consigue con una aguja de punta roma que elimina el riesgo de desgarros y hemorragia dentro de este.

Esta técnica se basa en la inserción de una aguja de punta afilada en el mismo sitio y en el mismo ángulo de entrada de forma repetida, de preferencia por un único canulador, en el transcurso de 6 a 10 sesiones de HD. Esta estrategia permite construir un túnel de tejido fibroso cicatricial hasta la pared de la vena, que posteriormente se podrá canular con agujas de punta roma. Se crea un ojal arterial y un ojal venoso. Una vez que el túnel ya está bien formado, cualquier miembro del personal de enfermería entrenado o el propio paciente pueden puncionar la FAVn. Además de la aguja de punta afilada convencional, se ha descrito la construcción del túnel subcutáneo mediante otros métodos232,233.

Es muy importante seguir un estricto protocolo de asepsia, que debe contemplar, antes de introducir la aguja de punta roma en el túnel subcutáneo, la desinfección cuidadosa de ambos ojales antes y después de extraer completamente la costra que se forma sobre los mismos después de cada sesión de HD (método de doble asepsia). Nunca se quitará la costra con la misma aguja roma que se utilizará a continuación para la canulación. La mayoría de las agujas romas llevan incorporado un capuchón especialmente diseñado para la retirada de la costra de forma segura, sin tener que utilizar una aguja adicional y sin lesionar las paredes del orificio.

A todos los pacientes altamente motivados y con capacidad suficiente, tratados en una unidad de HD o bien en HD domiciliaria, se les ofrecerá la posibilidad de la autopunción mediante el método de punción escalonada y, en algunos casos seleccionados, mediante el método del ojal213,224.

El entusiasmo inicial originado por el método del ojal, que incluso se reflejó en alguna guía clínica13, se ha visto frenado por la evidencia que ha aparecido posteriormente234,235. Por ejemplo, en relación con el grado de dolor percibido por el paciente mediante el método del ojal, se han publicado estudios que reportan menor dolor236–238, mayor dolor239,240 o igual dolor en relación con la punción escalonada241,242. Es decir, hay evidencias equívocas respecto al grado de dolor mediante la punción en ojal, de modo que, considerando conjuntamente todos los estudios observacionales combinados, el método del ojal se asocia a una reducción significativa del dolor, pero este beneficio desaparece al analizar los ensayos controlados aleatorizados235. Por tanto, con la evidencia disponible actualmente, no podemos afirmar que el dolor producido por la punción se reduce significativamente mediante el método del ojal ni en una unidad de HD ni en la HD domiciliaria con autopunción235.

Van Loon et al publicaron un estudio observacional prospectivo de 9 meses de seguimiento en el año 2010, que comparó 145 pacientes prevalentes en HD utilizando la punción escalonada (n = 70) y la punción en ojal (n = 75)240. A pesar de evidenciarse un número significativamente mayor de errores de canulación en el grupo de punción en ojal en relación con el grupo de punción escalonada, el número de hematomas fue significativamente menor en el grupo de punción en ojal, probablemente porque una canulación no exitosa con una aguja de punta roma causa menor lesión tisular que una aguja de punta afilada240. Además, los enfermos del grupo de punción en ojal requirieron un número significativamente inferior de intervenciones sobre la FAVn a expensas de un número significativamente menor de ATP, no se objetivaron diferencias en el número de trombectomías y de revisiones quirúrgicas entre ambos grupos de pacientes240. La formación de aneurismas fue significativamente menor en el grupo de punción en ojal, pero, por contra, este grupo de enfermos recibió tratamiento antibiótico de la infección relacionada con la FAVn con una frecuencia significativamente mayor240. Finalmente, los enfermos en el grupo de punción en ojal experimentaron significativamente mayor dolor y miedo en relación con el grupo de punción escalonada, aunque en este último grupo fue significativamente más frecuente la aplicación de crema anestésica local240.

MacRae et al efectuaron en 2012 un ensayo controlado aleatorizado que comparaba 140 pacientes prevalentes en HD utilizando la punción estándar (escalonada, n = 70) y la punción en ojal (n = 70), sin evidenciarse ninguna diferencia en la percepción del dolor en el momento de la punción entre ambos grupos de enfermos241. En el mismo estudio, aunque la formación de hematomas fue significativamente mayor en el grupo de la punción estándar, los signos de infección local y los episodios de bacteriemia fueron significativamente mayores para el grupo de punción en ojal; no se encontraron diferencias en la hemorragia posdiálisis entre ambos grupos241. Finalmente, el grado de dificultad en la punción por parte de enfermería fue significativamente mayor en el grupo de punción en ojal (tanto para la aguja arterial como para la venosa) en comparación con la punción estándar a partir de las 4 semanas, lo que coincidió con el uso de la aguja roma por múltiples enfermeras241.

Posteriormente, MacRae et al publicaron en el año 2014 el resultado del seguimiento de estos pacientes (17,2 meses con punción estándar y 19,2 con punción en ojal) y no evidenciaron diferencias en la supervivencia de la FAVn entre los enfermos en HD mediante la punción estándar (escalonada, n = 69) y punción en ojal (n = 70)243. Sin embargo, el número total de infecciones, tanto locales como bacteriemia por Staphylococcus aureus fue significativamente mayor en el grupo de punción en ojal243. No encontraron diferencias en las tasas de trombosis, fistulografía, ATP e intervención quirúrgica al comparar ambos grupos de pacientes243. Las conclusiones de este ECA fueron que la ausencia de beneficio en la supervivencia de la FAVn y el mayor riesgo de infección existente deben tenerse muy en cuenta a la hora de promocionar la punción en ojal243.

Vaux et al efectuaron en el año 2013 un ensayo clínico aleatorizado que comparaba 140 pacientes prevalentes en HD utilizando el método habitual de punción (n = 70) y la punción en ojal (n = 70) durante 1 año de período de seguimiento, y evidenciaron una supervivencia significativamente mayor de la FAVn, un número significativamente menor de intervenciones para mantener la función de la FAVn (a expensas de menor número de ATP en estenosis) y ningún episodio de bacteriemia relacionada con la FAVn en el grupo de punción en ojal233. Estos efectos beneficiosos del método de punción en ojal objetivados en este estudio podrían explicarse por la distinta metodología empleada en la construcción del túnel subcutáneo, ya que se utilizó un accesorio de policarbonato a modo de tutor insertado en el túnel entre las sesiones de HD durante la fase de la creación del túnel con la aguja de punta afilada233,241,244.

Muir et al realizaron una revisión retrospectiva de 90 pacientes consecutivos en HD domiciliaria, que comparaba las técnicas de punción escalonada (n = 30) y en ojal (n = 60), sin evidenciarse ninguna diferencia entre ambos grupos en relación con la pérdida definitiva de la FAVn o bien en la necesidad de intervención quirúrgica (cualquier revisión quirúrgica o episodio que requirió el abandono definitivo de la FAVn y/o la creación de una nueva FAVn)245. Sin embargo, el número total de infecciones fue significativamente menor en el grupo de punción escalonada en relación con punción en ojal: 0,10 frente a 0,39 episodios por 1.000 días de utilización de la FAVn, respectivamente245. Además, estos autores también realizaron una revisión sistemática de 15 estudios (cuatro ensayos controlados aleatorizados y once estudios observacionales) y objetivaron que, en relación con el método escalonado de punción, el riesgo de infección fue aproximadamente tres veces mayor utilizando el método del ojal245.

La tasa de infecciones totales registradas en el grupo de pacientes dializados mediante el método del ojal en el estudio de Muir et al245 fue muy similar a la tasa de bacteriemia relacionada por el CVC (0,40 episodios de bacteriemia por 1.000 días de CVC) registrada en unidades de HD con un manejo óptimo del CVC246. Por tanto, uno de los principales beneficios de la FAVn en relación con el CVC, es decir, su baja tasa de infección, se cuestiona seriamente utilizando el método del ojal244.

El riesgo incrementado de infección local y sistémica utilizando el método de punción en ojal se ha confirmado en otros estudios y revisiones sistemáticas234,235,239,247,248 y pone en entredicho el uso de este método en la práctica clínica rutinaria245. Aunque se han descrito resultados favorables en la prevención de la bacteriemia por S. aureus mediante la aplicación de mupirocina tópica en cada ojal después de efectuar la hemostasia249, se considera que el pilar fundamental para reducir los episodios infecciosos mediante esta técnica es la educación continuada del personal de enfermería y/o el paciente mediante la revisión periódica, paso por paso, del protocolo de asepsia empleado248.

Grudzinski et al efectuaron en el año 2013 una revisión sistemática de 23 artículos a texto completo y 4 abstracts sobre el método de punción en ojal: 3 eran ensayos abiertos y el resto eran estudios observacionales de diferente diseño y calidad metodológica234. Las principales conclusiones de estos autores fueron: a) no existieron diferencias cualitativas en los resultados obtenidos entre los pacientes en HD domiciliaria y en el centro de HD que se dializaban con este método; b) los estudios que consideraron la supervivencia de la FAVn, la hospitalización, la calidad de vida, el dolor y la formación de aneurismas tenían serias limitaciones metodológicas que influyeron en el análisis de los resultados considerados; c) las tasas de bacteriemia fueron generalmente mayores mediante la canulación en ojal; d) el método del ojal puede estar asociado con un mayor riesgo de infección234.

Más recientemente, Wong et al publicaron otra revisión sistemática de 23 artículos, 5 ensayos aleatorizados y 18 estudios observacionales sobre el método de punción en ojal, y los principales aspectos que resaltaron estos autores fueron235: a) este método no disminuye significativamente el dolor durante la canulación y parece asociarse con un mayor riesgo de infecciones locales y sistémicas; b) considerando la supervivencia de la FAVn, las intervenciones sobre la FAVn, las hospitalizaciones o mortalidad relacionadas con la FAVn, la hemostasia, o las hospitalizaciones o mortalidad por todas las causas, no hay datos que impongan una técnica de punción sobre la otra; c) el método del ojal es beneficioso únicamente en la reducción de la formación de hematomas y aneurismas. La conclusión final de estos autores235 fue que: a) la evidencia no apoya el uso preferente del método del ojal sobre el método escalonado de punción, ni en la unidad de HD convencional ni en la HD domiciliaria; b) la evidencia no excluye a la canulación en ojal como apropiada para algunos pacientes con FAVn de punción dificultosa.

Aunque con experiencia limitada, existe un dispositivo250 de implantación quirúrgica que permite la punción de FAVn profundas mediante el método del ojal sin necesidad de realizar superficialización quirúrgica, con un límite de profundidad de 15mm. Se trata de una guía de titanio a modo de embudo suturada encima de la vena. También está indicada su utilización en FAVn con muy poco espacio de punción y de difícil canalización. Este dispositivo solo puede aplicarse con la técnica de punción en ojal.De la evidencia a la recomendación

Según la evidencia revisada no hay datos concluyentes para recomendar una técnica de punción para todos los pacientes en HD; sin embargo se demuestra que la técnica de punción escalonada es la que presenta menos complicaciones tanto en FAVn como en FAVp. Los resultados de la técnica del ojal en términos de reducción de aneurismas, duración de la FAV, infecciones locales y sistémicas, dolor a la punción y tiempo de hemorragia posdiálisis varían de unos estudios a otros; datos que refuerzan la idea de que es una técnica de punción “centro y canulador dependiente”. Sin embargo, la incidencia de infecciones reportada en los estudios controlados contraindica su uso sistemático en la FAV, y el GEMAV considera que el método del ojal debe reservarse para puncionar únicamente FAVn seleccionadas que presentan tortuosidad y/o un segmento corto de vena disponible para la punción.

La técnica de unipunción se utiliza ocasionalmente en la práctica clínica rutinaria cuando es imposible la canulación de la FAVn con dos agujas. Con el objetivo de evitar la implantación de un CVC, la unipuntura es una técnica de punción de recurso que se efectúa de forma transitoria cuando la vena arterializada solo presenta un tramo de escasa longitud para la bipunción al haberse producido alguna complicación durante la canulación y/o retirada de las agujas (hematoma) en la sesión de HD precedente, o bien porque se intenta aumentar un desarrollo incompleto de la vena arterializada, sobre todo de localización braquial. Se requiere una aguja de doble salida en Y de calibre 14 o 15 G y un sistema de doble bomba en el monitor de HD. Debe efectuarse un control estricto de la adecuación de la HD aumentando la superficie del dializador y/o la duración de la sesión de HD si es preciso.Retirada de las agujas

La técnica de retirada de las agujas es tan importante como la punción, ya que debe proteger a la FAV evitando cualquier lesión adicional (desgarros) y facilitar una hemostasia apropiada207. Cada aguja debe retirarse aproximadamente en el mismo ángulo en que fue insertada10. La presión en el lugar de la punción no debe iniciarse hasta que la aguja se ha eliminado por completo para no dañar a la FAV207.

En el momento de la canulación se crean dos orificios para cada aguja: uno que atraviesa la piel (externo) y otro que atraviesa la pared de la vena arterializada de la FAVn o del cuerpo de la FAVp (interno)207. Por tanto, aunque no estén en el mismo plano, ambos agujeros, externo e interno, deben comprimirse después de retirar la aguja para asegurarse de que la hemorragia se detiene a través de estos207. Si el orificio interno no se comprime adecuadamente se producirá hemorragia en el tejido subcutáneo, con el consiguiente desarrollo de un hematoma207,251. Como ya se ha mencionado anteriormente en la metodología de la punción de la FAV208, este hematoma puede poner en riesgo la FAV, ya que puede dificultar las posteriores punciones, puede limitar las opciones de futuras canulaciones y puede provocar su trombosis debido al incremento de la presión extrínseca o al desarrollo de estenosis207. Por lo tanto deben utilizarse siempre dos dedos para efectuar la hemostasia después de retirar la aguja, uno destinado a comprimir el orificio externo y otro a comprimir el agujero interno207. Durante el tiempo de hemostasia, la presión ejercida debe ser constante, sin interrupciones y lo suficientemente intensa para detener la hemorragia en los puntos de punción, pero sin interrumpir el QA de la FAV207,251. Para reducir al mínimo el riesgo de resangrado a través del orificio de la aguja “arterial” una vez alcanzada la hemostasia en este punto (debido a un incremento retrógrado brusco de la presión en el interior de la FAV secundario a la compresión del orificio de la aguja “venosa”), es preferible retirar primero la aguja “venosa”, efectuar la hemostasia correspondiente a este nivel y, a continuación, retirar la aguja “arterial”251.

La compresión manual tiene que mantenerse como mínimo 10min antes de comprobar si todavía existe hemorragia en el punto de la punción252. En general, el tiempo de hemostasia es superior para FAVp que para FAVn207. En ausencia de anticoagulación excesiva, la presencia de un tiempo de hemostasia prolongado (superior a 20min) puede indicar una presión incrementada en el interior de la FAV secundaria a una estenosis, como se detalla en el apartado 4251–253. Si existen problemas de hemorragia y/o pacientes con un tiempo de sangría prolongado, pueden ser eficaces los apósitos hemostáticos251. Recientemente se ha introducido un apósito transparente microperforado que reduce significativamente el tiempo de hemostasia en ambos orificios, “arterial” y “venoso”, en relación con la compresión manual convencional254.

La hemostasia de las primeras punciones tiene que realizarla siempre personal de enfermería experto. Posteriormente, si las características del paciente y de su FAV lo permiten, se aconseja instruir al paciente y que él efectúe la hemostasia con guante no estéril251. Si esto no es posible, un miembro del staff de la unidad de HD debe encargarse de efectuar la hemostasia251. No se deben utilizar pinzas para efectuar la hemostasia de FAVp y se desaconseja utilizarlas en FAVn207. Si es preciso utilizarlas, solo deben aplicarse sobre una FAVn bien desarrollada con un QA adecuado y comprobando siempre la función persistente de la FAVn mientras la pinza esté colocada207.

Los apósitos o vendajes adhesivos deben aplicarse en los lugares de la punción, pero nunca antes de alcanzarse la hemostasia completa252. Este vendaje nunca debe cubrir toda la circunferencia de la extremidad207. Siempre debe comprobarse la permeabilidad de la FAV después de colocar el apósito207. Se instruirá al paciente a retirar el vendaje a las 24h de su colocación207.

El fallo de la FAV puede ser precoz o tardío. El fallo precoz de la FAV es frecuente, con una incidencia del 9 al 53%94,256. El fallo tardío se relaciona con estenosis adquiridas en el territorio arterial y principalmente venoso. La fisiopatología del fallo no está del todo bien definida, pero se ha relacionado con diferentes desencadenantes que provocan inicialmente una estenosis que puede desencadenar una trombosis y la pérdida del AV257. La trombosis es, por lo tanto, el factor en común del fallo tanto precoz como tardío.

Hay enfermedades vasculares donde el territorio afectado por una trombosis tiene una grave repercusión clínica, como es el caso de arterias coronarias o cerebrales258. A partir de aquí se ha postulado que el beneficio que puede tener la medicación antitrombótica en estas patologías podría también reducir la trombosis en la FAV y, por lo tanto, la pérdida del AV. La primera vez que se propuso este tipo de fármacos en la prevención de la trombosis en el AV fue con la cánula de Scribner, en 1967259. Esta cánula conectaba los vasos a nivel de la muñeca (arteria radial y vena cefálica o arteria cubital y vena basílica) o en el tercio inferior de la pierna (tibial posterior y safena interna), a través de un puente externo de material sintético (FAV externa) permanentemente instalado, de modo que el riñón artificial pudiera ser conectado tan a menudo como fuera necesario. Desde entonces, el resultado de la utilización de antiagregantes para reducir el fallo de la fístula no ha sido concluyente. Los salicilatos se han relacionado con un descenso del fallo precoz, pero estudios observacionales como el DOPPS no encontraron que se consiguiera aumentar la proporción de FAV utilizables para la HD260. Un ensayo clínico que comparó clopidogrel con placebo demostró una reducción en las trombosis precoces en FAV incidentes, pero no se modificó la proporción de FAV útiles para la HD171. Por otro lado, otra revisión del DOPPS encontró un menor riesgo de fallo de la FAV en pacientes que recibían ácido acetilsalicílico durante al menos 1 año261 y un metaanálisis que incluye estudios con diferentes antiagregantes a corto plazo demostró también una reducción en las trombosis en FAVn y FAVp262.

Sin embargo, el período de seguimiento en estos estudios es limitado, habitualmente menor de 1 año, y sin demostrar claramente el beneficio en la supervivencia sin presentar un riesgo aumentado de hemorragia.

El paciente en HD presenta un mayor riesgo de hemorragia en relación con múltiples factores, que incluyen la disfunción plaquetaria, la anemia o el uso de heparina durante la HD. A esto se añade la incertidumbre del riesgo añadido por el uso de antiagregantes o anticoagulantes orales, sabiendo que los scores de riesgo de hemorragia desarrollados para la población general no se han validado en el paciente en HD.

Esta mayor tendencia a la hemorragia se ha observado en una de las revisiones del estudio DOPPS en el paciente con indicaciones específicas de antiagregación, como trastornos del ritmo, en el que el uso tanto de antiagregantes como de anticoagulantes se asoció con un riesgo elevado de mortalidad, tanto por causa cardiovascular como por cualquier tipo263. En un estudio retrospectivo, que incluyó 5 años de seguimiento en 41.000 pacientes, también se encontró una asociación a mayor mortalidad con los antiagregantes o anticoagulantes en el paciente en HD, si bien no se podía descartar totalmente el factor confusor de la indicación del tratamiento264. Cuando se analizan estudios que evalúan el riesgo de hemorragia en el entorno de los resultados de la antiagregación en la permeabilidad de la FAV, estos son escasos y sin resultados concluyentes. Una revisión sistemática que evalúa el riesgo de hemorragia en el paciente en HD, aunque parece demostrar una disminución en el riesgo de trombosis en la FAVn y no en la FAVp, es incapaz de consensuar una indicación en la antiagregación ante el elevado riesgo de hemorragia en el paciente renal265.

Por ello se considera necesario evaluar si se puede establecer una indicación del tratamiento antitrombótico en la prevención de la disfunción de la FAV.

→ Pregunta clínica IXa ¿En qué situaciones es necesario realizar profilaxis antitrombótica tras la realización-reparación de la fístula arteriovenosa?

(Ver ficha de la Pregunta clínica IX en enlaces electrónicos)

→ Pregunta clínica IXb El uso de antiagregantes previamente a la creación de la fístula arteriovenosa, ¿tiene una repercusión en la supervivencia y reduce el riesgo de trombosis?

(Ver ficha de la Pregunta clínica IX en enlaces electrónicos)

¿En qué situaciones es necesario realizar profilaxis antitrombótica tras la realización-reparación de la fístula arteriovenosa?

La revisión sistemática de Palmer et al266 (derivada de la revisión Cochrane de Palmer et al267) analiza el efecto del tratamiento antiagregante en la tasa de trombosis y permeabilidad del AV en pacientes de HD, incluyendo tanto FAVn nativas como FAVp. En doce ensayos (con 3.118 participantes), el tratamiento antiagregante comenzó al tiempo de la realización de la cirugía, en seis ensayos 1-2 días antes, en dos ensayos 7-10 días antes, en dos ensayos 1-2 días después, en un ensayo 1 mes después y en otro no se especificó. La mediana de intervención fue de 3 meses (rango intercuatílico, 1,25-6). La ticlopidina, el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel fueron los antiagregantes más utilizados.

Limitación: riesgo de sesgo alto o poco claro en la mayoría de los ensayos y escasos datos para el análisis de algunos efectos, especialmente en la FAVp y en la adecuación del AV para HD.Resultados

• •

  Fallo de la FAV por trombosis o pérdida de permeabilidad. En la FAVn, el tratamiento antiagregante redujo la trombosis o la pérdida de permeabilidad a la mitad (seis ensayos, 188 eventos, 1.242 participantes; riesgo relativo [RR]: 0,49; IC del 95%, 0,30-0,81; I2 = 29%). En términos absolutos, el tratamiento de 100 individuos con agentes antiplaquetarios durante 1-6 meses (ácido acetilsalicílico, ticlopidina o clopidogrel) prevendría entre 6 y 21 individuos del fracaso de la fístula, asumiendo un riesgo basal del 30% de uno o más eventos.Sin embargo, el tratamiento antiagregante tuvo poco o ningún efecto sobre la trombosis de la FAVp o la permeabilidad (tres ensayos, 374 eventos, 956 participantes; RR: 0,94; IC del 95%, 0,80-1,10).

• •

  Fallo de la FAV por trombosis o pérdida de permeabilidad temprana. En cinco ensayos (1.105 participantes) se evaluó el fallo del AV en las 8 semanas después de realizada la cirugía. En este subgrupo, el tratamiento con antiagregante redujo significativamente la trombosis precoz o el fallo en la permeabilidad de la FAV en un 57%, en comparación con el tratamiento con placebo o no tratamiento (177 eventos; RR: 0,43; IC del 95%, 0,26-0,73; I2 = 25%). La revisión no mostró datos respecto a los pacientes con FAVp.

• •

  Fallo para conseguir un AV adecuado para la HD. En cinco ensayos (1.503 participantes) se evaluó el efecto del tratamiento antiagregante sobre la adecuación del AV para realizar la HD. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas, tanto en FAVn (dos ensayos, 470 eventos, 794 participantes; RR: 0,57; IC del 95%, 0,13-2,51) como en FAVp (un ensayo, 12 eventos, 649 participantes; RR: 0,51; IC del 95%, 0,16-1,68).

• •

  Necesidad de intervención para mantener la permeabilidad o la maduración de la FAV. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de intervención para mantener la permeabilidad o la maduración de la FAV, en FAVn (un estudio, 17 eventos, 866 participantes; RR: 0,69; IC del 95%, 0,26-1,83) y en FAVp (un estudio, 196 eventos, 649 participantes; RR: 0,89; IC del 95%, 0,64-1,25).

• •

  Riesgo de hemorragia. En diez ensayos (3.930 participantes) se da información sobre eventos hemorrágicos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en hemorragias graves —retroperitoneal, intraocular, intraarticular, cerebral o gastrointestinal— (diez estudios, 3.930 participantes; RR: 0,93; IC del 95%, 0,58-1,49) o leves (cuatro estudios, 237 participantes; RR: 1,22; IC del 95%, 0,51-2,91).

• •

  Abandono del tratamiento. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el abandono del tratamiento con respecto el grupo control (ocho estudios, 1.973 participantes; RR: 1,01; IC del 95%, 0,84-1,20).

• •

  Profilaxis antitrombótica tras la reparación del AV. No se han encontrado estudios que analicen los efectos de la profilaxis antitrombótica tras la reparación del AV.

En relación con el uso de antiagregantes previamente a la realización del AV y su repercusión en la supervivencia y en el riesgo de trombosis tras el análisis de las mismas publicaciones de Palmer et al266,267, no se han encontrado estudios que comparen dar solo antes con dar solo después, o dar antes y después frente a solo después. Dado que los estudios encontrados analizan tratamiento perioperación en todos los casos, esto es antes y después, se ha considerado que la evidencia disponible es indirecta.Resultados

• •

  Fracaso de la FAV (por trombosis o la pérdida de la permeabilidad). Las revisiones dan información sobre 5 ECA en los que la terapia antitrombótica se inicia antes de la operación de creación de una FAV como AV y se continúa hasta 4 o 6 semanas después, pero hay gran variabilidad en relación con el número de días previos a la operación en los que se usa el fármaco en cada estudio: en uno, 1 día antes y luego durante 28 días; en otro empezando 2 días antes y durante 1 mes; en otros dos empezar 7 días antes y luego durante 28 días; en otro empezar 7 a 10 días antes y luego 6 semanas. Se ha incluido también en este metaanálisis otro estudio donde empiezan el día 1 de la operación y luego 6 semanas.El tratamiento antiplaquetario redujo el riesgo de trombosis o de fracaso en la permeabilidad a cerca de la mitad (seis ensayos, 218 eventos, 1.365 participantes; RR: 0,54, IC del 95%, 0,39-0,74; I2 = 10%).

• •

  Trombosis precoz del AV (antes de 8 semanas) en FAV. El tratamiento antiplaquetario redujo el riesgo de trombosis precoz del acceso a cerca de la mitad (seis ensayos, 218 eventos, 1.365 participantes; RR: 0,54; IC del 95%, 0,39-0,74; I2 = 10%).No encuentran diferencias significativas entre tratamientos en relación con: mortalidad por todas las causas, mortalidad por causa cardiovascular, infartos fatales o no fatales, accidentes cerebrovasculares fatales o no fatales, hemorragia menor, mayor o fatal, pérdida de permeabilidad primaria, necesidad de intervención para mantener la permeabilidad, u hospitalización.

• •

  FAVp. En pacientes a los que se realiza un AV por medio de un injerto no encuentran diferencias entre tratamientos para ninguna medida de resultados.

• •

  Fracaso de la FAVp (por trombosis o pérdida de la permeabilidad). No encuentran diferencias significativas entre tratamientos (dos ensayos, 266 eventos, 756 participantes; RR: 0,94; IC del 95%, 0,79-1,11; I2 = 0%).

En una revisión sistemática Cochrane sobre el uso de tratamiento médico para mejorar la permeabilidad de la FAVn o de la FAVp268, el antiagregante ticlopidina mostró una reducción significativa del riesgo de fallo de la FAVn por trombosis en comparación con placebo, que en términos relativos fue del 48% (tres ensayos clínicos, 339 participantes; OR: 0,45; IC del 95%, 0,25-0,82). No se observaron diferencias significativas al comparar otros tratamientos como ácido acetilsalicílico, clopidogrel o warfarina con placebo. De acuerdo con los autores de la revisión, la calidad de la evidencia fue baja por el limitado seguimiento de los estudios y la limitada disponibilidad de estudios para probar la eficacia del tratamiento.De la evidencia a la recomendación

La trombosis del AV es la consecuencia tanto del fallo precoz como del tardío que provoca la pérdida de este. Procedente de otros territorios vasculares, en que el tratamiento antiagregante es eficaz en la disminución del riesgo de trombosis, se ha postulado que este beneficio podría extenderse a mejorar la permeabilidad de la FAV. Sin embargo, el paciente en HD presenta mayor riesgo de hemorragia de componente multifactorial, que hace que la introducción del tratamiento antiagregante incremente potencialmente este riesgo.

La revisión de la evidencia demuestra que en el paciente en HD con FAVn, el tratamiento antiagregante reduce el riesgo de trombosis, sin existir diferencias en los efectos sobre la maduración y la utilización de la FAVn para la HD. Es de destacar que el análisis de los riesgos de hemorragia es incierto. Los autores señalan que no se reportaron con exactitud todos los efectos adversos, porque el número de eventos señalados en ambos grupos fue escaso. Además, los episodios de eventos hemorrágicos graves fueron definidos a priori y descritos sistemáticamente en solo dos de 21 ensayos. Por ello, el GEMAV interpreta que la utilización del tratamiento antiagregante debería individualizarse por los potenciales efectos secundarios en esta población.

Por otro lado, en el paciente de HD con FAVp, la efectividad del tratamiento antiagregante no existe en la prevención de la trombosis o el mantenimiento de la permeabilidad del AV.

Para obtener una FAV válida que pueda utilizarse para iniciar un programa de hemodiálisis (HD) crónica hay que sortear numerosos obstáculos214. El mayor de todos ellos es conseguir una adecuada maduración, sobre todo en el caso de la FAVn, ya que, actualmente, el porcentaje de fracasos en la maduración de esta es aproximadamente del 40%214. Una vez alcanzado este difícil objetivo, hay que seguir en estado de alerta y utilizar todos los medios disponibles a nuestro alcance para evitar la trombosis y mantener la permeabilidad de la FAV en el enfermo prevalente.

La trombosis irreversible de la FAV ocasiona una serie de consecuencias negativas para el paciente prevalente que sigue un programa de HD269: reducción del capital venoso, necesidad de la implantación de un catéter venoso central (CVC), menor eficacia de la HD, posible estenosis o trombosis de venas centrales, inflamación crónica en el caso de las FAVp y la construcción de una nueva FAV. Todo ello incrementa la frecuencia de hospitalización, la morbimortalidad y el gasto sanitario del paciente en HD crónica270. Por tanto, evitar la trombosis de la FAV es primordial para estos pacientes.

En relación con la trombosis de la FAV hay que tener en cuenta que:

• •

  No siempre es técnicamente posible la repermeabilización de todos los casos de trombosis de la FAV, incluso en manos de especialistas experimentados271.

• •

  La permeabilidad secundaria de la FAV es significativamente inferior después de la repermeabilización postrombosis de la FAV si se compara con la reparación electiva de la estenosis de la FAV antes de la trombosis (apartado “Complicaciones del acceso vascular”, recomendación 5.2.6)272,273.

Por tanto, es muy importante destacar que el tratamiento de elección de la trombosis de la FAV no es su rescate mediante radiología intervencionista o cirugía vascular, sino su prevención mediante el diagnóstico y tratamiento precoz de la estenosis significativa.

La causa más frecuente de trombosis es la estenosis severa de la FAV10,253. Actualmente, para poder calificar a una estenosis como significativa es preciso demostrar la presencia de una reducción de la luz vascular > 50% mediante ecografía y/o angiografía, junto con la alteración repetida de uno o varios parámetros obtenidos por los métodos de monitorización y/o vigilancia10. El diagnóstico de la estenosis significativa es indicación de efectuar su tratamiento correctivo mediante la angioplastia transluminal percutánea (ATP) y/o la cirugía de forma electiva o preventiva para evitar su trombosis10.

Los programas de seguimiento de la FAV contemplan dos aspectos fundamentales: a) el diagnóstico precoz de la estenosis significativa mediante la utilización de diversos métodos o técnicas de cribado, y b) su corrección electiva o preventiva para prevenir su trombosis y aumentar la supervivencia de la FAV10.

La filosofía de estos programas se basa en que la estenosis de la FAV se desarrolla, en la gran mayoría de los casos, durante intervalos variables de tiempo y, si se diagnostica y corrige a tiempo, la subdiálisis puede evitarse y la tasa de trombosis puede reducirse entre el 40 y el 75%10,274. Estos programas de seguimiento deben desarrollarse en cada unidad de HD de forma sistemática, protocolizada y con una participación multidisciplinar de enfermería, nefrología, radiología y cirugía vascular253. La tabla 8 muestra los objetivos de los programas de seguimiento de la FAV, tanto para FAVn como para FAVp275–277.

Según datos del estudio DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study I y II, 1996-2004), la probabilidad de que un enfermo prevalente efectúe la sesión de HD mediante un CVC está en relación directa con el número de FAV permanentes implantadas previamente32. Es probable que, si se hubieran introducido previamente programas de seguimiento de la FAV en estos centros DOPPS, se habrían podido evitar muchos de los casos de trombosis; por tanto, se habría reducido la prevalencia de enfermos dializados mediante CVC32. En este sentido, en nuestro país se ha demostrado una relación inversa entre la tasa de intervención preventiva y la tasa de trombosis de la FAV tanto para FAVn como para FAVp278.

Los métodos o técnicas de cribado o screening para el diagnóstico precoz de la estenosis significativa se clasifican en 2 grandes grupos279 (tabla 9):

• 1.

  Métodos de primera generación.

  • •

    Monitorización clínica:

    • –

      Exploración física.

    • –

      Problemas durante la sesión de HD.

    • –

      Test de sobrecarga de la FAVn por flujo de bomba (QB).

  • •

    Monitorización y vigilancia de la presión de la FAV: presión venosa dinámica (PVD), presión intraacceso (PIA) estática equivalente o normalizada.

  • •

    Determinación del porcentaje de recirculación.

  • •

    Disminución inexplicable de la adecuación de la HD: índice Kt/V, porcentaje de reducción de la urea (PRU), índice Kt.

• 2.

  Métodos de segunda generación. Permiten calcular el flujo sanguíneo (QA) de la FAV.

  • •

    Métodos de cribado dilucionales.

  • •

    Ecografía Doppler (ED).

Además, estas técnicas también pueden clasificarse como el nefrólogo es conve-“métodos de monitorización” (monitoring) y “métodos de vigilancia” (surveillance), en función de que no se necesite o sí que se requiera una instrumentación especial, respectivamente. Dentro de los métodos de monitorización se agrupan todos los métodos de primera generación excepto la presión venosa estática274. Se consideran métodos de vigilancia la presión venosa estática (v. apartado 4.3.2.) y los métodos de segunda generación. En relación con la periodicidad de su determinación, aunque es deseable la aplicación mensual de estos métodos10, se acepta efectuar la medición del QA de la FAVn cada 2-3 meses14,15.

Respecto a las distintas técnicas de monitorización y vigilancia utilizadas, es importante considerar que:

• •

  El análisis prospectivo de cualquier parámetro de monitorización o vigilancia utilizado tiene mayor poder predictivo para detectar la disfunción de la FAV que los valores aislados de este10. En este sentido, es básico disponer de un registro de cada FAV en la unidad de HD, que permita efectuar una evaluación de este a lo largo del tiempo.

• •

  No son excluyentes, sino complementarias. La utilización de varios métodos de monitorización o vigilancia de forma simultánea aumenta el rendimiento del programa de seguimiento280,281. Además, se ha demostrado que la precisión de cada técnica de monitorización y vigilancia de la FAV está en relación con la localización de la estenosis282.

Muchos de los métodos de cribado descritos, tanto de primera como de segunda generación, pueden utilizarse para valorar de forma no invasiva el resultado funcional de la intervención electiva realizada sobre la estenosis de la FAV282–284. En este sentido, también se ha utilizado la determinación de QA in situ inmediatamente después de efectuar la ATP sobre la estenosis de la FAV, para comprobar el resultado funcional del tratamiento electivo285.

La ED es una técnica de imagen que permite la exploración, tanto de las FAVn como de las FAVp, mediante un transductor lineal emisor y receptor de ultrasonidos aplicado en los distintos planos de la FAV (tabla 17). A pesar de algunos inconvenientes (técnica dependiente del operador, imposibilidad de su utilización en caso de vendajes y/o heridas y dificultades de valoración en caso de calcificación vascular), el uso de la imagen ecográfica junto con el Doppler presenta una difusión creciente para la vigilancia de la FAV, ya que se trata de un método de segunda generación no invasivo, que no utiliza radiaciones ionizantes ni medios de contraste yodados y que, además, es barato y de fácil disponibilidad362. En la tabla 18 se comentan otras exploraciones por imagen de la FAV.

La ED presenta las siguientes prestaciones en la vigilancia de la FAV52,363,364:

• •

  Método de diagnóstico rápido que se puede utilizar in situ en la sala de HD (ecógrafo portátil) ante cualquier alteración de la FAV detectada por algún método de primera generación o por un descenso de QA registrado por alguna técnica dilucional223. En una serie nacional referida a 119 exploraciones mediante ED portátil efectuadas por el nefrólogo en 67 FAV, se diagnosticaron 31 estenosis en 44 casos de dificultad en la punción, sin ningún otro signo de alarma de estenosis223, demostrando la utilidad de la ED utilizada por cualquier profesional bien entrenado.

• •

  Método reglado de vigilancia para la evaluación periódica de la FAV. La ED permite la visualización directa de la FAV y, por tanto, permite efectuar la vigilancia morfológica de esta365–368.

• •

  Información hemodinámica de la FAV. La ED permite la determinación directa del QA y, por tanto, la vigilancia funcional de la FAV369. El cálculo de QA (ml/min), preferentemente sobre la arteria humeral, se efectúa aplicando la siguiente fórmula367:

  QA = Promedio de la velocidad media (m/s) × área transversal (mm2) × 60

  Diversos autores han constatado que el QA determinado por ED es significativamente inferior en las FAV con estenosis que en el resto de las FAV303,369. Se ha demostrado una correlación positiva del QA de la vena arterializada de la FAVn determinada por ED con su diámetro y con parámetros de la arteria nutricia (diámetro y QA arteriales)369. También se ha evidenciado una correlación significativa entre el QA obtenido por ED y por diversos métodos dilucionales369,370.

• •

  Prueba de imagen de elección para confirmar, localizar y cuantificar la estenosis de la FAV detectada mediante los métodos de cribado antes de efectuar el tratamiento electivo303,371–373. En este sentido se ha descrito una correlación lineal entre la ED y la fistulografía para diagnosticar la estenosis significativa de la FAV373,374. Además, permite efectuar la vigilancia de estenosis consideradas no significativas375. Los criterios ecográficos descritos para el diagnóstico de la estenosis significativa de la FAV se muestran en la tabla 1952,84,376.

  Tabla 19.

  Criterios ecográficos descritos de la estenosis significativa de la fístula arteriovenosa

  Criterios morfológicos

  • Reducción de la luz vascular ≥ 50%

  Criterios funcionales

  • Fenómeno de “aliasing” pronunciado como signo de flujo turbulento. Criterio de sospecha, no diagnóstico PVS > 400 cm/s. No valorable en la zona de la anastomosis • Ratio de PVS. Es el cociente entre el PVS en la zona de la estenosis y el PVS de la zona preestenótica. Se considera diagnóstico si es > 2 • Características indirectas en la arteria humeral: onda Doppler de alta resistencia, índice de resistencia > 0,6 • Valores de QA obtenidos preferentemente a nivel de la arteria humeral: absoluto < 500 (FAVn) o < 600 (FAVp) ml/min, o bien disminución temporal de QA > 25%

  FAVn: fístula arteriovenosa nativa; FAVp: fístula arteriovenosa protésica; PVS: pico de velocidad sistólica; QA: flujo sanguíneo.
• •

  Permite la valoración morfológica y funcional de otras disfunciones de la FAV no relacionadas con la estenosis o trombosis como aneurismas y seudoaneurismas, hematomas, abscesos, etc.

→ Pregunta clínica X ¿Cuál es el rendimiento de la ecografía Doppler frente a los métodos dilucionales de screening para determinar el flujo sanguíneo de la fístula arteriovenosa?

(Ver ficha de la Pregunta clínica X en enlaces electrónicos)

En el estudio de Weitzel et al377 se evaluó la comparabilidad de las mediciones de QA por ED con las realizadas por dilución con ultrasonidos en 24 pacientes con FAVp. En este estudio también se evaluó la reproducibilidad de la ED en 54 pares de mediciones. Las variaciones de medición por ED eran del 4% para FAVp con Q < 800ml/min (n = 17), del 6% para FAVp con flujo QA entre 801 y 1.600ml/min (n = 22) y del 11% para FAVp con QA > 1.600ml/min (n = 15). El coeficiente de variación medio de la medición fue del 7% para ED en comparación con el 5% para la dilución por ultrasonidos. Los coeficientes de correlación (r) entre las mediciones de QA por ED y por ultrasonografía dilucional fueron 0,79 (n = 24; p < 0,0001), 0,84 para FAVp con QA < 2.000ml/min (n = 20; p < 0,0001) y 0,91 para FAVp con QA < 1.600ml/min (n = 18; p < 0,0001). Concluyeron que la ED produce mediciones reproducibles de QA que se correlacionan con las mediciones por dilución por ultrasonidos377.

El estudio de Schwarz et al378 comparó ambas técnicas usando la fistulografía como referencia. Evaluaron 59 pacientes de HD con FAVn de antebrazo mediante la técnica de dilución con ultrasonidos, la ED y la fistulografía, por este orden, y diagnosticaron estenosis de la FAVn en 41 pacientes que fueron tratados con ATP. La precisión de ambas técnicas, evaluadas por curvas ROC, fue similar: las áreas promedio bajo la curva eran de 0,79 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,66-0,91) para la dilución con ultrasonidos y de 0,80 (IC del 95%, 0,65-0,94) para la ED. La correlación entre la medición por dilución con ultrasonidos y por ED de los valores obtenidos de QA fue de 0,37 (Spearman = 0,004). El valor de corte óptimo calculado para la predicción de la estenosis fue de 465ml/min para la dilución con ultrasonidos y de 390ml/min para la ED. Ambas técnicas de ultrasonido fueron válidas para predecir la estenosis de la FAVn (p < 0,01). En 13 pacientes se produjo reestenosis en los primeros 6 meses después de la ATP. El QA obtenido medido por dilución con ultrasonidos después de la ATP fue significativamente menor en estos 13 pacientes en comparación con los otros 21 pacientes. Los autores concluyeron que la vigilancia del QA de FAVn para HD mediante técnicas de ultrasonidos proporciona una predicción razonable de estenosis y reestenosis378.

El estudio de Lopot et al379 proporcionó datos de comparación de las mediciones por ED y por ultrasonografía dilucional, que usaban como técnica de referencia en 27 pacientes, y encontró una buena correlación entre ambas técnicas (r = 0,8691).

El estudio de Lin et al380 comparó la reproducibilidad y correlación de las mediciones QA por un método Doppler de QB variable combinado con el análisis espectral de las imágenes Doppler color (VPFDUM), con el método de dilución ultrasónica y el método de ED convencional, en 73 pacientes en HD, 70 con FAVn y 3 con FAVp. El valor medio de QA por VPFDUM (870,8 ± 412,0ml/min) era muy similar al de las mediciones por dilución ultrasónica (868,6 ± 417,9ml/min), pero mayor que el de las mediciones por ED convencional (685,1 ± 303,6ml/min; p < 0,005). Los valores medios de coeficiente de variación fueron similares por VPFDUM (1,6%) y dilución ultrasónica (1,4%), pero inferiores a los de ED convencional (6,8%, p < 0,01). El coeficiente de correlación y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) de las mediciones repetidas QA por VPFDUM (0,985 y 0,993; p < 0,001) fueron también similares a los de la dilución ultrasónica (0,992 y 0,995; p < 0,001), pero ligeramente superiores a los de ED convencional (0,917 y 0,948; p < 0,005). La reproducibilidad de la técnica VPFDUM (r = 0,98; p < 0,0001) y la correlación entre la VPFDUM y la dilución ultrasónica (r = 0,99; p < 0,0001) en las mediciones de QA fueron buenas. La permeabilidad no asistida de la FAV a los 6 meses fue significativamente inferior en pacientes con un QA < 500ml/min que en aquellos con un QA > 500ml/min (el 13,6 frente al 92,2%; p < 0,0001). Concluyeron que la técnica VPFDUM es un procedimiento no invasivo, preciso y fiable para la medición de QA y con poder predictivo en la supervivencia de la FAV380.Ecografía Doppler frente a otros métodos dilucionales

Roca-Tey et al369 efectuaron un estudio funcional comparativo entre los métodos ED y Delta-H en la determinación de QA de la FAV (84,8% de FAVn) en 33 pacientes prevalentes en HD crónica. En el análisis de concordancia diagnóstica, el CCI entre los valores de QA de la FAV obtenidos mediante ambos métodos fue de 0,74 (p < 0,0001). Los autores concluyeron que los métodos ED y Delta-H son superponibles para la determinación del QA de la FAV369.

Fontseré et al381 compararon la termodilución en la medición del QA respecto a la ED, que utilizan como técnica de referencia, en un estudio transversal realizado en 64 pacientes en programa de HD mediante FAVn (54) y FAVp (10). El QA medio obtenido por ED fue de 1.426 ± 753ml/min para FAVn y de 1.186 ± 789ml/min para FAVp. Los valores obtenidos por termodilución fueron 1.372 ± 770 para FAVn (sesgo: 54,6; CCI: 0,923) y 1.176 ± 758 para FAVp (sesgo: 10,2; CCI: 0,992). En el subgrupo de 28 pacientes portadores de FAVn radiocefálica lateroterminal, el QA obtenido por ED fue de 1.232 ± 767ml/min. A nivel de la arteria radial, 942 (CCI: 0,805); arteria radialcubital, 1.103 (CCI: 0,973); vena cefálica, 788 (CCI: 0,772), y con termodilución, 1.026 (CCI: 0,971). Concluyeron que la termodilución es un método indirecto útil para la medición de QA. En el subgrupo de pacientes con FAVn radiocefálicas resultó más preciso el sumatorio de QA obtenido en arterias radial y cubital. Sin embargo, la termodilución también presentó una excelente correlación con la arteria humeral381.

Sacquépée et al382 estudiaron la correlación de los valores de QA obtenidos mediante termodilución y ED en 15 pacientes dializados a través de FAVn (14) y FAVp (1). El promedio de QA fue 1.088 ± 576 l/min medido por ED y 1.094 ± 570 medido por termodilución. La comparación de los valores de QA obtenidos por ambas técnicas mostró una fuerte relación lineal.De la evidencia a la recomendación

Debido a su elevada concordancia para la determinación del QA de la FAV, los métodos de cribado dilucionales como la dilución por ultrasonidos o el Delta-H o la termodilución son equivalentes a la ED369,370,377–382.

→ Pregunta clínica XI ¿La ecografía Doppler reglada efectuada por un explorador experimentado puede sustituir a la angiografía comogold standardpara el diagnóstico de confirmación de la estenosis significativa de la fístula arteriovenosa?

(Ver ficha de la Pregunta clínica XI en enlaces electrónicos)

Para la formulación de recomendaciones en esta guía se realizó un metaanálisis (utilizando el programa MetaAnalyst, 11-11-2013), que incluyó 4 estudios realizados en los últimos 10 años que proporcionan datos completos para poder calcular la sensibilidad y especificidad de la ED reglada frente a la fistulografía, para el diagnóstico de confirmación de la estenosis significativa de la FAV en pacientes con sospecha clínica de estenosis364,374,383,384. El metaanálisis, con datos de 755 pacientes, de los cuales 319 fueron diagnosticados de estenosis significativa por fistulografía (prevalencia: 42,3%), proporcionó unos valores globales elevados de sensibilidad del 89,3% (IC del 95%, 84,7-92,6) y de especificidad del 94,7% (IC del 95%, 91,8-96,6) para la ED (figs. 3 y 4). Esos valores son altos, pero insuficientes para poder considerar a la ED como sustituta de la fistulografía como gold standard para el diagnóstico de confirmación de la estenosis significativa de la FAV. Ninguna prueba diagnóstica que deje sin detectar el 10% de los casos puede ser considerada como gold standard.

Figura 3.

– Sensibilidad de la ecografía Doppler frente a la fistulografía para el diagnóstico de confirmación de la estenosis significativa de la fístula arteriovenosa ante la sospecha clínica de estenosis obtenida en un metaanálisis de cuatro estudios: 89,3% (intervalo de confianza del 95%, 84,7-92,6).

(0.2MB).

Figura 4.

– Especificidad de la ecografía Doppler frente a la fistulografía para el diagnóstico de confirmación de la estenosis significativa de la fístula arteriovenosa ante la sospecha clínica de estenosis obtenida en un metaanálisis de cuatro estudios: 94,7% (intervalo de confianza del 95%, 91,8-96,6).

(0.22MB).

Sin embargo, la respuesta a esta pregunta clínica nos conduce a plantear otras cuestiones: ¿cuál es la prueba inicial con la que se debe evaluar a los pacientes con sospecha de estenosis de la FAV: la ED o la fistulografía?, ¿es suficiente el resultado de la ED para indicar la intervención electiva en los pacientes con una sospecha de estenosis generada tras aplicar otros métodos de cribado?

Las decisiones clínicas no dependen únicamente de la sensibilidad y especificidad de la ED para diagnosticar correctamente la estenosis significativa, sino que también dependen, en gran medida, de la prevalencia real de estenosis significativa entre los pacientes con sospecha de estenosis generada tras aplicar métodos de monitorización y/o vigilancia de la FAV. Para una sensibilidad y especificidad fijas, los errores y aciertos diagnósticos van a ser muy influenciados por la prevalencia de la patología estudiada. Como se puede observar en la tabla 20, el valor predictivo positivo de la ED, es decir, el porcentaje de pacientes que presentan realmente una estenosis significativa entre los diagnosticados por ED, aumenta progresivamente a medida que aumenta la prevalencia de estenosis significativa entre los pacientes con sospecha de presentarla. De esta forma, cuando la prevalencia de estenosis significativa es del 50%, el valor predictivo positivo de la ED es del 94,4% y este porcentaje se incrementa a medida que se alcanzan prevalencias superiores.

La opción de utilizar la ED como prueba diagnóstica inicial para evaluar una posible estenosis significativa tendría, de entrada, una gran repercusión: se dejaría de realizar la angiografía siempre a todos los pacientes, prueba invasiva, con posibles efectos secundarios y de mayor coste.

Es indudable que hay dos grupos de pacientes en los que hay una ganancia clara en usar la ED sin efectuar la fistulografía, ya que se llegaría a la misma conclusión que usando la fistulografía, se expondría a los pacientes a menores riesgos y es económicamente más barato. Por un lado, estarían los verdaderos positivos, pacientes con estenosis significativa en los que se indicaría directamente la intervención preventiva de la estenosis. Por otro lado, estarían los verdaderos negativos, pacientes sin ninguna estenosis que se mantendrán en el programa de seguimiento habitual.

Hay que considerar especialmente los casos falsos negativos, es decir, FAV con estenosis significativa en los que la ED no ha sido capaz de establecer el diagnóstico. En estos casos seleccionados, la sospecha persistirá, a pesar del resultado de la ED y, por tanto, parece razonable efectuar entonces la fistulografía, que acabará proporcionando el diagnóstico de certeza de la estenosis.

Por tanto, el uso de la ED como prueba diagnóstica de imagen de primera elección en pacientes con sospecha de estenosis significativa parece una decisión sensata, tanto desde el punto de vista clínico como económico. Dado que los porcentajes de falsos positivos son bajos, se podría tratar de forma electiva a quienes dieran positivo en la ED, sin realizarles fistulografía de confirmación. En pacientes con sospecha persistente de estenosis significativa en los que una ED previa no ha sido concluyente sería recomendable realizar una fistulografía y efectuar el tratamiento preventivo si se confirma entonces la estenosis.

No se dispone de estudios controlados que hayan evaluado las consecuencias clínicas de estudiar a los pacientes con disfunciones en la FAV que hagan sospechar una posible estenosis significativa, por medio de solo ED o por medio de angiografía.

No se han identificado estudios relevantes relacionados con las preferencias de los pacientes. Parece lógico pensar que, si se diera igualdad de rendimientos clínicos, los pacientes preferirían las técnicas no invasivas y que no supongan exposición a radiaciones.

Tampoco se han identificado estudios relevantes relacionados respecto al uso de recursos y costes. La ED es una técnica más barata que la fistulografía. La estrategia diagnóstica de iniciar el estudio con ED y reservar la fistulografía para los casos de sospecha repetida que han dado negativo en la ED es más coste-efectiva que realizar la fistulografía a todos los pacientes con sospecha de estenosis.De la evidencia a la recomendación

Aunque no puede sustituir a la fistulografía como gold standard, la ED es un método diagnóstico de imagen no invasivo, inocuo para el paciente, presenta unas elevadas sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la estenosis significativa, aporta una valiosa información funcional adicional, su versión portátil puede utilizarse in situ en la sala de HD y, además, presenta un perfil de coste-efectividad favorable. Por todo ello, de forma unanime, el GEMAV considera que la mejor estrategia diagnóstica es realizar la ED como exploración de imagen inicial ante toda sospecha de estenosis y reservar a la fistulografía para los casos de resultado negativo y sospecha persistente de estenosis.

→ Pregunta clínica XII ¿Qué método de monitorización o de vigilancia no invasivo de cribado de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis presenta poder predictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la fístula arteriovenosa protésica en el enfermo prevalente, y con qué periodicidad?

(Ver ficha de la Pregunta clínica XII en enlaces electrónicos)

Se han encontrado 2 revisiones sistemáticas con metaanálisis, ambas publicadas en 2008, que abordan los efectos clínicos de la monitorización y de la vigilancia de la FAVp385,386. La revisión de Tonelli et al385 solo incluye ensayos clínicos aleatorizados (ECA), mientras que la de Casey et al386 incluye también estudios no aleatorizados. Ambos estudios localizan los mismos ensayos clínicos y llegan a similares conclusiones. Para esta guía se han recogido los metaanálisis de Tonelli et al385, por proporcionar datos más completos en el análisis estratificado para pacientes con FAVp.Beneficio clínico del cribado frente a la práctica habitual

La revisión sistemática con metaanálisis de Tonelli et al385 incluyó seis ensayos clínicos, que compararon el cribado activo de FAVp (usando mediciones de QA o ED) frente al seguimiento habitual mediante los métodos de monitorización en 446 pacientes. En este estudio, no se encontraron diferencias significativas en la tasa de trombosis de FAVp entre los métodos activos de vigilancia y los de monitorización habitual (RR: 0,94; IC del 95%, 0,77-1,16). Con datos de un ensayo clínico y 126 pacientes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo hasta la trombosis de la FAVp entre las dos opciones de seguimiento (hazard ratio [HR]: 1,13; IC del 95%, 0,71-1,80). El metaanálisis con datos de cuatro ensayos clínicos y de 381 pacientes no mostró diferencias estadísticamente significativas en la pérdida de la FAVp entre los métodos activos de vigilancia y los de monitorización habitual (HR: 1,08; IC del 95%, 0,83-1,40). Los datos de dos ensayos clínicos y de 315 pacientes, tampoco mostraron diferencias en el tiempo hasta la pérdida de la FAVp (HR: 0,51; IC del 95%, 0,15-1,74; alta heterogeneidad estadística I2: 85%).

Se han descrito algunas causas que pueden explicar estos decepcionantes resultados obtenidos por los ensayos clínicos en la vigilancia de la FAVp316,354,387–394:

• •

  Diámetros de la arteria y de la vena implicados en la anastomosis. Este diámetro controla la relación entre el QA (o la presión venosa) y la estenosis. En caso de una baja ratio arteria/vena, la progresión de la estenosis es tan rápida que la vigilancia periódica es incapaz de detectar una disminución de QA (o un aumento de la presión venosa) antes de la trombosis.

• •

  PAM. La disminución significativa de la presión arterial puede jugar un papel central en algunos casos de trombosis de FAVp sin sospecha previa de estenosis.

• •

  Intervención preventiva mediante ATP. La ATP de una lesión estenótica estable o de crecimiento lento puede estimular la hiperplasia de la íntima, ocasionar una reestenosis de rápido desarrollo e influir negativamente sobre la supervivencia de la FAVp.

• •

  Tamaño de la muestra. Un tamaño insuficiente de la muestra en los estudios publicados podría explicar los resultados obtenidos.

No hay diferencias significativas en el riesgo de trombosis o en la supervivencia de la FAVp si se añaden los métodos de vigilancia a los métodos habituales de monitorización. Por tanto, según el concepto vigente de estenosis significativa recogido en la guía KDOQI10, no podemos recomendar la vigilancia de la FAVp mediante los métodos de cribado de segunda generación, tanto las técnicas dilucionales para estimar el QA como la ED. La aplicación de estos métodos en las FAVp no es predictiva de trombosis ni permite aumentar la supervivencia de estas respecto a los métodos de primera generación, según los criterios actuales de estenosis significativa. Se recomienda la monitorización de la FAVp mediante los métodos de cribado de primera generación287.

→ Pregunta clínica XIII ¿Qué método de monitorización o de vigilancia no invasivo de screening de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis presenta poder predictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la fístula arteriovenosa nativa en el paciente prevalente y con qué periodicidad?

(Ver ficha de la Pregunta clínica XIII en enlaces electrónicos)

Un estudio prospectivo de Asif et al204 con 142 pacientes con FAVn analizó la precisión del examen físico para detectar lesiones estenóticas comparándolo con la fistulografía, que se considera la prueba de referencia. La sensibilidad y la especificidad del examen físico fueron del 92 y el 86%, respectivamente, para estenosis de outflow, y del 85 y el 71% para estenosis de inflow.

Un estudio de Campos et al303 analizó la precisión del examen físico y la medición de presión para detectar lesiones estenóticas comparándolos con la ED, que usan en el estudio como técnica de referencia. De los 84 pacientes analizados, 50 de ellos, esto es el 59%, dieron positivo a estenosis en el estudio por ED. En el examen físico dieron positivo 56 pacientes, suponiendo para la prueba una sensibilidad del 96%, una especificidad del 76%, un valor predictivo positivo del 86% y un valor predictivo negativo del 93%. En la medición de presión intraacceso dieron positivo 34 pacientes, el 40%, suponiendo para la prueba una sensibilidad del 60%, una especificidad del 88%, un valor predictivo positivo del 88% y un valor predictivo negativo del 60%.Métodos de segunda generación

Respecto a los métodos de segunda generación hay que destacar varios metaanálisis publicados385,386,395. Al valorar los datos de cuatro ensayos clínicos controlados y de 360 pacientes, Tonelli et al385 describen que el cribado activo por ultrasonidos disminuye de manera estadísticamente significativa el riesgo de trombosis de la FAVn (RR: 0,47; IC del 95%, 0,280,77). Además, el tiempo transcurrido hasta llegar a la trombosis de la FAVn fue significativamente mayor en el grupo “vigilancia” respecto al grupo “control” (HR: 0,30; IC del 95%, 0,16-0,56). Respecto a la pérdida de la FAV, al hacer metaanálisis con datos de dos ECA y de 141 pacientes, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas (RR: 0,65; IC del 95%, 0,28-1,51) y, por último, respecto al tiempo a la pérdida del acceso, con datos de un ECA y de 60 pacientes, se encuentran diferencias estadísticamente ligeramente significativas (HR: 0,38; IC del 95%, 0,14-0,99)385.

Por otro lado, después de analizar los criterios funcionales escogidos para el diagnóstico de la estenosis en diversos ensayos clínicos controlados y no controlados, así como estudios observacionales, Tessitore et al395 llegaron a la conclusión de que la vigilancia de la FAVn mediante determinaciones de QA disminuye de forma significativa el riesgo de trombosis. En este sentido se ha publicado en nuestro país un estudio de casos y controles que demuestra una incidencia de trombosis de la FAV (mayoría de FAVn) significativamente inferior en pacientes dializados en una unidad de HD hospitalaria y cotrolados mediante determinaciones de QA, en relación con pacientes sin seguimiento por QA que se dializaban en un centro periférico de HD352. Salman analizó cuatro ECA (n = 395) para valorar el beneficio de los métodos de vigilancia en la FAVn mediante determinaciones de QA y el resultado fue positivo para los tres estudios que tenían como objetivo primario la reducción de la tasa de trombosis396. Muchayi et al397 efectuaron un metaanálisis utilizando estos mismos cuatro estudios y demostraron una reducción no significativa del 36% en el riesgo de trombosis mediante la vigilancia de la FAVn.

Por lo que respecta a la supervivencia de la FAVn, el metaanálisis de Tessitore et al395, efectuado sobre dos ensayos clínicos controlados, demostró una reducción a la mitad del riesgo de pérdida de la FAVn utilizando un cribado mediante determinaciones de QA, pero sin alcanzar la significación estadística dado que se trata de dos estudios unicéntricos (Verona, Italia), con un tamaño de la muestra y un seguimiento limitados276,398. Recientemente se han presentado los resultados preliminares de un ensayo clínico controlado y multicéntrico efectuado en España (METTRO) sobre el efecto de los métodos de segunda generación en relación con la monitorización convencional sobre la incidencia de trombosis y la supervivencia de la FAVn, y se demuestra de forma significativa una menor tasa de trombosis y una mayor supervivencia primaria asistida después de 1 año de seguimiento399.

La aplicación de las técnicas de cribado de segunda generación para la vigilancia de la FAVn posibilita disminuir la incidencia de trombosis y, por tanto, disminuir la tasa de implantación del CVC y su morbimortalidad asociada269,368,385.Uso de recursos y costes

No se han encontrado estudios específicos de coste-efectividad que analicen esas intervenciones en el entorno de aplicación de la guía. Tampoco hay estudios sobre el impacto presupuestario, que podría suponer la generalización del uso continuado y periódico de técnicas de cribado activo por ED en pacientes con FAVn en nuestro medio.

De la evidencia a la recomendación

Se recomienda la aplicación periódica de los métodos de cribado de segunda generación (tanto las técnicas dilucionales para estimar el flujo de la FAV o QA como la ED) para la vigilancia de la FAVn, ya que la evidencia existente indica un efecto beneficioso en relación con la reducción de la incidencia de trombosis y de la tasa de implantación de CVC. No existen argumentos en contra de estos métodos en relación con la tasa de trombosis y la supervivencia de la FAVn.

→ Pregunta clínica XIV ¿Cuáles son los factores y variables demográficos, clínicos y hemodinámicos con poder predictivo de trombosis en una fístula arteriovenosa que presenta estenosis?

(Ver ficha de la Pregunta clínica XIV en enlaces electrónicos)

La aplicación de diversos métodos de vigilancia de la FAV en la práctica clínica habitual ha puesto de manifiesto casos de trombosis de la FAV precedidas de un registro de QA > 600ml/min sin estenosis aparente, así como casos de estenosis > 50% estables en el tiempo que nunca se llegan a trombosar400–403. Por tanto, ante toda reducción de la luz vascular > 50% de FAVn o FAVp es necesario conocer el riesgo de trombosis de esta. Es preciso identificar si esta estenosis tiene alto riesgo de trombosis, es decir, una elevada probabilidad de progresar en el tiempo y provocar la oclusión total de la luz vascular de la FAV si no se efectúa de modo precoz la intervención electiva mediante ATP o cirugía. En el otro lado de la balanza, si se efectúa un tratamiento preventivo en caso de una reducción de la luz vascular > 50% con bajo riesgo de trombosis en FAVn o FAVp, además de ser un procedimiento innecesario y de coste económico remarcable, podemos producir una indeseada reestenosis acelerada y provocar la trombosis de la FAV que no se hubiera producido con la abstención terapéutica.

Es necesario identificar los factores o variables (demográficos, clínicos, hemodinámicos) predictivos de trombosis en toda FAV con estenosis. Su presencia o su ausencia definirá el riesgo de trombosis existente y, por tanto, permite distinguir si cualquier reducción de la luz vascular > 50% de FAVn o FAVp tiene un alto o un bajo riesgo de trombosis.

En este sentido, Paulson et al403 ya demostraron, en un estudio prospectivo en el año 2000, mediante el análisis de la curva ROC, que utilizar únicamente la variable funcional QA no proporcionaba suficiente valor predictivo de trombosis de FAVp para ser utilizado como criterio aislado en la toma de decisiones, y concluyeron que la inclusión de otras variables predictivas adicionales en asociación con el QA podría proporcionar el valor predictivo necesario.

Malik et al367 publicaron, en el año 2005, un ECA en 192 pacientes con FAVp con el objetivo de comparar la supervivencia de la FAVp (seguimiento medio, 392 ± 430 días) entre dos subgrupos de pacientes, que se clasificaron según la distinta estrategia de monitorización y vigilancia aplicada: grupo 1 (n = 97) mediante cribado tradicional (monitorización clínica, presión venosa y QA) asociado a la vigilancia mediante ED cada 3 meses y grupo 2 (n = 95) únicamente mediante cribado tradicional. La supervivencia acumulada de la FAVp fue significativamente superior en el grupo 1 en relación con el grupo 2, que los autores atribuyeron al diagnóstico precoz de la estenosis y, por tanto, a intervenciones electivas más frecuentes sobre la estenosis de la FAVp367. A diferencia de otros ensayos clínicos en FAVp con resultados negativos404, ¿por qué se obtuvo este resultado positivo en este estudio? La respuesta está en la metodología, ya que las indicaciones de la ED para efectuar la fistulografía y/o el procedimiento terapéutico mediante ATP o cirugía fueron:

• •

  Hallazgo de una estenosis significativa, definida por la presencia de una ratio de pico de velocidad sistólica (PVS) > 2, con o sin disminución de QA.

• •

  Hallazgo de una estenosis no significativa en apariencia, pero asociada con descenso temporal de QA > 25%.

En caso de incertidumbre de estenosis significativa o no significativa, la existencia de un diámetro residual < 2,0mm fue una indicación adicional para la fistulografía. Los pacientes que solo cumplían uno de los criterios mencionados se exploraron a las 4-6 semanas mediante ED367. Es decir, en este estudio ya se introdujeron una serie de factores ecográficos adicionales que permiten actuar de forma preventiva sobre estenosis significativas con riesgo de trombosis y prolongar la supervivencia de la FAVp.

El mismo grupo publicó, en el año 2009, un estudio retrospectivo en el que clasificaban las estenosis de la FAVp por ED en dos grupos diferentes375:

• •

  Estenosis significativa de la FAVp o de alto riesgo de trombosis definida por la combinación de los siguientes criterios: reducción de la luz vascular > 50% + ratio de PVS > 2 + un criterio adicional como mínimo (diámetro residual < 2mm o bien QA < 600ml/min o descenso de QA > 25%).

• •

  Estenosis borderline de la FAVp o de bajo riesgo de trombosis (n = 102): definida con los mismos criterios, pero sin ningún criterio adicional.

El primer grupo de estenosis se trató electivamente mediante ATP y el segundo se sometió a una estrategia de “esperar y observar” (wait and see), con repetición de la ED en 6-8 semanas. Al cabo de 14 ± 6 semanas, el seguimiento de las 102 estenosis borderline fue: 55 sin progresión de la estenosis, 38 con aumento del grado de estenosis, 8 tratados mediante ATP por indicación clínica y un solo caso de trombosis375; es decir, en el momento de efectuar la nueva ED (14 ± 6 semanas), más de la mitad de las estenosis borderline se mantenían estables a lo largo del tiempo, con un riesgo de trombosis < 1%. Los factores de riesgo significativos para la progresión de estenosis borderline a estenosis significativa fueron el antecedente de ATP previa y el sexo femenino. Los autores concluyeron que retrasar la ATP en caso de estenosis borderline asintomáticas es seguro utilizando esta conducta expectante y las estenosis permanecen estables al menos a corto plazo, pero con alto riesgo de progresión, especialmente si existe el antecedente de ATP previa375. En nuestro país, aplicando un protocolo similar de selección de las FAV con mayor riesgo de trombosis, se ha conseguido una tasa de trombosis < 0,05/paciente/año52.

En resumen, según los datos actuales, la optimización de los métodos de vigilancia de la FAV, tanto para FAVn como para FAVp, se produciría a través de la redefinición del concepto de estenosis significativa, que incluiría únicamente las FAV con elevado riesgo de trombosis y, por tanto, tributarios de intervención electiva (fig. 5)405. De esta forma, además de los criterios de estenosis, según la vigente guía KDOQI, habría que constatar la repercusion hemodinámica de la estenosis y añadir algunos criterios adicionales, tanto morfológicos como funcionales, con poder predictivo suficiente para discernir si una FAVn o una FAVp con estenosis tiene un riesgo alto o bajo de trombosis394. Estos criterios son:

• •

  Dos criterios principales: porcentaje de reducción de la luz vascular > 50% + ratio de PVS > 2.

• •

  Uno de los siguientes criterios adicionales como mínimo: criterio morfológico (diámetro residual < 2mm) o criterio funcional (QA [ml/min] < 500 [FAVn]-600 [FAVp] o ▿QA > 25%, si QA < 1.000ml/min).

Figura 5.

– Algoritmo propuesto por el GEMAV para el diagnóstico de la estenosis significativa y su tratamiento electivo.

ED: ecografía Doppler; PVS: pico de velocidad sistólica; QA: flujo sanguíneo.

(0.55MB).

La optimización de los métodos de vigilancia de la FAV requiere la redefinición de estenosis significativa. Se han descrito algunas variables ecográficas, tanto morfológicas como funcionales, que permiten clarificar el riesgo de trombosis de una estenosis y, por tanto, poder considerar si esta es tributaria de intervención electiva. El nuevo concepto de estenosis significativa incluiría únicamente a las estenosis con alto riesgo de trombosis. De esta forma, se establecerían unos criterios que la definirían (fig. 5): unos principales (reducción de la luz vascular > 50% + ratio de PVS > 2) al que debería añadirse algún criterio adicional (diámetroresidual< 2 mmy/o QA < 500ml/min en FAVn/< 600ml/min en FAVp y/o descenso de QA > 25% si QA < 1.000ml/min). Esta redefinición de estenosis significativa se traduciría en una serie de beneficios sobre la FAV como la reducción de procedimientos innecesarios que pueden poner en peligro a la misma FAV, la disminución de la tasa de trombosis y el aumento de la supervivencia (tabla 21).

El objetivo de corregir las estenosis que se consideren tributarias de tratamiento electivo es asegurar un QA suficiente, una correcta adecuación de la hemodiálisis (HD), prevenir la aparición de trombosis y aumentar la supervivencia de la FAV. Únicamente debe tratarse de forma electiva la estenosis significativa, tal como se describe en el apartado 4.Tipos de estenosis

Desde un punto de vista anatómico y funcional, las estenosis vasculares con repercusión hemodinámica en la funcionalidad de una FAV pueden localizarse en el segmento previo a la anastomosis arteriovenosa (estenosis arteriales), en la propia anastomosis o bien en la vena de salida de la FAV (estenosis venosas).

• •

  Estenosis arteriales. Lesiones vasculares localizadas en el árbol arterial que alimenta el acceso vascular (AV). La alteración hemodinámica que provocan es una disminución en el flujo de la FAV. Se deben principalmente a la presencia de lesiones estenosantes u oclusivas a causa de la progresión de una arteriosclerosis existente de base.

• •

  Estenosis a nivel de la anastomosis arteriovenosa. Se suelen deber a un problema técnico durante la realización de la anastomosis. Clínicamente se manifiestan en forma de trombosis inmediata o precoz del acceso o bien en forma de alteraciones en la maduración (fístula no madura).

• •

  Estenosis venosas. Son la causa más frecuente de disfunción del acceso. Según su localización a lo largo del trayecto venoso varía su etiología, frecuencia y respuesta al tratamiento. Por ello se suelen clasificar en cuatro grupos:

  • –

    Estenosis yuxtaanastomótica o perianastomótica. Es la localizada en un área que comprende desde la zona inmediatamente adyacente a la anastomosis hasta los 5cm postanastomosis. Son de etiopatogenia compleja, y en su desarrollo se han involucrado factores hemodinámicos y alteraciones en la respuesta inflamatoria del endotelio.

  • –

    Estenosis del trayecto de punción. Estenosis localizadas en áreas de punción. Suelen producirse en respuesta al traumatismo mecánico provocado por la punción del vaso.

  • –

    Estenosis del arco de la vena cefálica (AVC). Estenosis localizadas en el segmento de vena cefálica inmediatamente adyacente a su confluencia en vena axilar. Al igual que las localizadas en la región yuxtaanastomótica, suelen deberse a factores hemodinámicos y presentan una mala respuesta al tratamiento percutáneo.

  • –

    Estenosis venosas centrales. Estenosis localizadas en el sector venoso desde la vena subclavia hasta su drenaje en la aurícula derecha; comprenden la vena axilar, subclavia, tronco braquiocefálico y vena cava superior. Se suelen asociar al traumatismo endotelial provocado por la presencia de catéteres venosos en el interior del vaso.

Otra clasificación usada en distintas publicaciones consiste en priorizar un criterio de funcionalidad con respecto al punto de punción, clasificándolas entre estenosis del inflow (estenosis arteriales, de la anastomosis arteriovenosa y del segmento venoso yuxtaanastomótico) y estenosis del outflow (estenosis venosas del trayecto de punción, AVC y estenosis venosas centrales)374,406.

Tal y como se ha descrito, la localización de la estenosis es el principal factor determinante al considerar el tipo de opción terapéutica. En este contexto, en el balance del éxito de los resultados se debe considerar no solo la eficacia del tratamiento, sino la comorbilidad y complicaciones que puede llevar asociado.

Hay varios ejemplos que pueden demostrar este factor, como se verá más adelante. Existe un consenso en la realización de un tratamiento endovascular de las estenosis de vasos centrales (arteriales o venosas), por la dificultad en el acceso quirúrgico y la alta morbimortalidad que conlleva10,407. El tratamiento de las estenosis venosas del segmento de punción se ha realizado tradicionalmente mediante angioplastia transluminal percutánea (ATP), por la posibilidad de continuar realizando la HD por el AV y por no precisar la colocación de un catéter venoso central (CVC). Por contra, en el tratamiento de las estenosis yuxtaanastomóticas, que suponen la mayor parte de las estenosis de la FAV, ha presentado mayor controversia, tanto en FAV nativa (FAVn) como en FAV protésica (FAVp), al poder ser abordadas tanto desde un punto de vista quirúrgico como intervencionista, aunque suele ofrecer el primero mejores resultados globales con respecto al tratamiento percutáneo.Tipos de tratamiento

Las estenosis pueden tratarse bien mediante un tratamiento endovascular, que consiste en una ATP y/o la colocación de endoprótesis, o bien mediante una revisión quirúrgica.

En términos generales, el tratamiento percutáneo es la alternativa menos invasiva, con menor morbilidad y que no requiere la colocación de un CVC para continuar la HD, presentando no obstante la significativa desventaja de presentar una alta tasa de reestenosis, lo que condiciona la necesidad de realizar de forma periódica procedimientos intervencionistas adicionales para mantener la permeabilidad del acceso.

Por otro lado, el tratamiento quirúrgico suele ser el tratamiento con mejor permeabilidad primaria a medio y largo plazo y su principal inconveniente es el hecho de ser más invasivo y de requerir en ocasiones el consumo de capital venoso y la colocación de CVC para la HD tras la intervención. Así pues, pese a ser la técnica con mejores resultados en términos generales, en la práctica clínica diaria es necesario individualizar el tratamiento en cada caso, delimitando de forma precisa si la mayor permeabilidad del procedimiento justifica el posible consumo de segmento venoso y la posibilidad de requerir un CVC.Angioplastia transluminal percutánea

La ATP es una técnica percutánea de dilatación intravascular mediante la utilización de un balón que permite el tratamiento de la estenosis vascular. Además del uso del balón convencional, las mejorías técnicas surgidas en los últimos años para el tratamiento de las estenosis han permitido el desarrollo del balón de alta presión, los balones de corte y los balones impregnados con fármacos.

La ATP tiene las ventajas de poder realizarse en el mismo acto diagnóstico de la fistulografía, sobre todo en el caso de las estenosis venosas centrales, y preservar el árbol vascular en comparación con la cirugía. Por otro lado, sin embargo, tiene una mayor tasa de recidivas en comparación con la revisión quirúrgica. El éxito del procedimiento se puede considerar desde el punto de vista anatómico o funcional. Anatómico, cuando la estenosis residual es < 30% tras la retirada del balón y, desde el punto de vista funcional, con la mejoría de los parámetros hemodinámicos de la FAV durante la HD o con la recuperación del flujo de esta (QA).

La única contraindicación absoluta de este procedimiento es la infección activa de la FAV. Como contraindicaciones relativas se incluiría la alergia al contraste, el shunt de la circulación pulmonar hacia la sistémica y la enfermedad pulmonar grave.Balones de alta presión

Se denominan balones de alta presión aquellos que soportan una presión de inflado superior a las 25-30atm. Su utilización está indicada en el tratamiento de estenosis sintomáticas que no han respondido a la dilatación con balones convencionales semi compliance. La utilización de balones de alta presión no proporciona inicialmente mejores resultados en lo referente a permeabilidad al compararse con los balones convencionales408. Su elevado precio, la necesidad de utilizar introductores de mayor grosor, la dificultad para su vaciamiento y su menor compliance y flexibilidad hacen aconsejable que no se utilicen como primera opción en el tratamiento de las estenosis.Balón de corte (cutting balloon)

La incorporación de pequeñas cuchillas o aterotomos a un balón convencional se denomina balón de corte (cutting balloon). Su utilización es controvertida y no se encuentra justificado su uso como tratamiento inicial de las estenosis. En un estudio aleatorizado reciente409 no se encuentran diferencias significativas en el tratamiento de las estenosis entre el balón de corte y el balón convencional, a excepción de una mayor permeabilidad primaria asistida a 6 y 12 meses a favor del balón de corte en el tratamiento de las estenosis venosas yuxtaanastomóticas de las FAVp (el 86 y el 63% frente al 56 y al 37%). Sin embargo, su mayor coste, las dificultades en el manejo (precisan guías más finas) y el mayor calibre del introductor los hacen menos indicados en el tratamiento de inicio del acceso disfuncionante.

El 85% de las estenosis responde satisfactoriamente a la angioplastia con balón convencional410. En el resto, que no presenta una respuesta adecuada, encontrarían su utilidad ambos dispositivos, balón de alta presión y balón de corte. Los estudios existentes que comparan ambos procedimientos no encuentran diferencias significativas en los resultados inmediatos410–413, pero sí un aumento de la permeabilidad asistida a los 6 meses de las estenosis tratadas con balón de corte frente al balón de alta presión (el 66,4 frente al 39,9%)410–413.Angioplastia con balón farmacoactivo

En relación con los balones con fármacos, los impregnados con paclitaxel han aparecido recientemente como una alternativa en el tratamiento de las estenosis arteriales. Su aplicación en las estenosis de las FAV es muy escasa, aunque se han comunicado algunos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con resultados satisfactorios a los 6 meses414 y al año de seguimiento415.Stents

Las indicaciones de colocación de stents son limitadas, dada la ausencia de evidencia en lo referente a la mejoría de la supervivencia secundaria de la FAV tras su uso. Su utilización, controvertida, queda relegada al tratamiento de estenosis con recoil, roturas vasculares tras ATP o en disecciones que condicionan estenosis > 30%.

Se considera candidata a su uso a la FAV con refractariedad al tratamiento realizado por la recidiva temprana (< 3 meses) tras varias ATP o la debida a recoil vascular (estenosis elásticas) tras ATP416. Aunque el uso de stent es muy controvertido en estas dos indicaciones dado que, por un lado, hay un cierto número de FAV que mantienen una función adecuada aun existiendo una estenosis residual post-ATP hasta del 50% y, por otro, se observan recidivas precoces (< 3 meses) en ATP con buenos resultados inmediatos417,418.

Respecto al uso del stent para el tratamiento de la rotura del vaso, es de destacar que esta es la complicación más frecuente de la ATP. El tratamiento inicial es el taponamiento con inflado prolongado a baja presión y la compresión manual externa sobre el punto de rotura. Después de tres intentos fallidos, se considera indicada la colocación de prótesis recubiertas417,418.Endoprótesis vasculares

Recientemente ha aumentado la utilización de stent graft como intento de mejorar los resultados. Un estudio multicéntrico controlado encontró una permeabilidad a los 6 meses de los stents recubiertos significativamente mayor (el 51 frente al 23%) frente a la ATP simple en el tratamiento de las estenosis venosas anastomóticas de las FAVp419. Su utilización en otras localizaciones se ha comunicado en varias ocasiones420,421, con resultados superiores a los obtenidos con ATP aislada o con colocación de prótesis metálicas no recubiertas422,423. El estudio más reciente de Schmelter et al424, realizado en 66 AV (41 FAVp y 25 FAVn), encuentra buenos resultados iniciales, pero sin observarse aumento en la permeabilidad global. Observa una tasa elevada de reestenosis y trombosis, aunque no asociadas al stent graft, siendo este responsable solo de una minoría de los nuevos casos de disfunción. Los autores concluyen que la colocación de prótesis recubiertas se puede utilizar para solucionar problemas locales, pero que no mejoran la supervivencia media del AV por asociarse estas a lesiones situadas en otras localizaciones.

En cuanto a los inconvenientes relacionados con la endoprótesis, es de destacar el impedimento en la realización de nuevos accesos en el segmento de la vena tratada y poder asociarse a un porcentaje no despreciable de complicaciones420,425. Si bien la colocación de un stent podría aumentar el intervalo entre la primera dilatación y la recidiva de la estenosis, una vez establecida la estenosis intra-stent por hiperplasia neointimal, su tratamiento es de gran dificultad. A esto hay que sumar estudios recientes, en donde se observa un elevado porcentaje de complicaciones poststent (28,9%)426, y otros que describen migraciones427, fracturas428 e infecciones429,430.

En definitiva, puede concluirse que se necesitan más estudios multicéntricos, aleatorizados, prospectivos y multidisciplinares que valoren adecuadamente las ventajas de los nuevos materiales frente a los tradicionales en la realización de angioplastias y la utilidad de los stents y sus ventajas o inconvenientes frente al tratamiento quirúrgico.Tratamiento quirúrgico

Hay numerosas técnicas quirúrgicas descritas para la corrección de las estenosis de la FAV. La gran ventaja de este tipo de tratamiento es que suele presentar mejores tasas de permeabilidad que el endovascular, pero presenta los inconvenientes de su mayor morbilidad, del consumo de segmento venoso, de la posibilidad de requerir la colocación de un CVC y de su mayor complejidad técnica, sobre todo a nivel de vasos centrales.Estenosis arteriales

En el caso de las estenosis localizadas en el segmento arterial previo a la anastomosis arteriovenosa, el tratamiento endovascular mediante ATP presenta una baja morbilidad y aceptables resultados, por lo que se considera la cirugía como opción terapéutica de recurso. La revascularización quirúrgica consiste en la revascularización mediante la interposición de un bypass de material autólogo, presentando una excelente permeabilidad a medio y largo plazo.Estenosis anastomóticas

En el caso de estenosis localizadas en la anastomosis arteriovenosa (relacionadas con la cirugía de creación del acceso), el tratamiento quirúrgico indicado es la revisión quirúrgica de dicha anastomosis y la corrección del defecto técnico subyacente.Estenosis yuxtaanastomóticas

La reanastomosis entre la arteria y la vena de salida en el sector inmediatamente proximal a la FAV es, en muchos casos, la técnica quirúrgica de elección; asimismo se ha descrito la interposición de un bypass con material protésico entre la arteria y el sector proximal de la vena de salida.Estenosis del trayecto de punción

Ante estenosis del trayecto venoso de punción, el tratamiento quirúrgico de elección consiste en la interposición de un bypass de material protésico, que se puede realizar en forma de loop para permitir la punción del nuevo segmento implantado.Estenosis del arco de la vena cefálica

Como se comenta más adelante, la técnica quirúrgica de elección consiste en la transposición de la vena cefálica y su anastomosis con la vena humeral proximal o axilar. Asimismo, también se ha descrito el reimplante quirúrgico de dicho AVC.Estenosis venosas centrales

La complejidad y agresividad de un abordaje quirúrgico de venas centrales hace que la cirugía se considere un tratamiento de recurso, y se han descrito intervenciones consistentes en técnicas derivativas extraanatómicas para permitir el drenaje hacia troncos venosos centrales.

→ Pregunta clínica XV ¿Hay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutánea frente a cirugía) en la estenosis yuxtaanastomótica, valorado en supervivencia y/o trombosis y coste/beneficio?

(Ver ficha de la Pregunta clínica XV en enlaces electrónicos)

No se han identificado ensayos clínicos que comparasen la ATP frente a la cirugía en el tratamiento del AV estenosado en pacientes con FAVn. Se han identificado dos publicaciones donde se comparan series de pacientes tratados con cirugía y pacientes tratados con ATP.

En el estudio de Napoli et al432, realizado sobre 66 ATP y 68 intervenciones quirúrgicas en estenosis yuxtaanastomótica de la FAV, se evaluó la eficacia de las intervenciones midiendo el flujo arterial braquial. El análisis comparativo entre ambas opciones mostró una significativamente mejor permeabilidad primaria para la cirugía, pero sin diferencias en la permeabilidad primaria asistida, aunque la ATP demostró una mayor tendencia a la reestenosis.

Tessitore et al431 realizaron un análisis retrospectivo de datos clínicos de 64 pacientes con estenosis yuxtaanastomótica de la fístula en la parte distal del antebrazo, de los cuales 43 fueron tratados con ATP y 21 con cirugía. La tasa de reestenosis fue de 0,168 y 0,519 eventos por año de seguimiento de la fístula para la cirugía y la ATP, respectivamente (p = 0,009), con un riesgo relativo ajustado 2,77 veces mayor para la ATP que para la cirugía. El perfil de costes fue similar para los dos procedimientos. Ambos procedimientos muestran similar permeabilidad primaria asistida y costes.

El resto de los estudios evalúan de forma individual las dos técnicas. Así, en un artículo del año 2012435, que evaluó los resultados de la cirugía en las estenosis yuxtaanastomóticas de 96 FAVn radiocefálicas a medio y largo plazo, los autores encontraron resultados de permeabilidad inmediata muy elevados, sin necesidad de uso de CVC. La permeabilidad primaria fue superior a la recomendada en guías internacionales (el 89 frente al 50%), con una baja tasa de procedimientos de mantenimiento (0,035 procedimientos/paciente/año). Estos datos de permeabilidad son superiores a los mostrados en el estudio de Mortamais et al436, donde se evalúan los resultados de la angioplastia en 147 procedimientos realizados sobre 75 FAVn radiocefálicas. Obtienen una permeabilidad primaria a 1 y 3 años del 46,6 y el 25,5%, respectivamente, con permeabilidad asistida en los mismos períodos del 81,3 y el 63,2%. Asocian los peores resultados y la recidiva temprana de las estenosis a la presencia de estenosis residuales post-ATP > 50%. Consideran que en estos casos se encontraría indicada la evaluación y reparación quirúrgica.

Aunque ninguno de los dos estudios realiza un análisis comparativo con la otra técnica de reparación, sus resultados avalan la utilización de la cirugía como técnica inicial en el tratamiento de las estenosis yuxtaanastomóticas, siempre y cuando se disponga de un equipo quirúrgico con disponibilidad durante las 24h y sea posible la reparación sin uso de CVC. Recientemente, un metaanálisis que incluye las series clínicas comentadas en este apartado ha mostrado resultados similares a los de los estudios originales. Los resultados combinados de los datos de las series de casos mostraron de modo significativo una mejor permeabilidad primaria de la FAV en los pacientes tratados con cirugía a los 12 (odds ratio [OR]: 0,42) y 18 meses (OR: 0,33), efecto que parece moderarse a los 24 meses de seguimiento (OR: 0,53)433.Fístula arteriovenosa protésica

Solamente se ha identificado un ECA en la bibliografía que compare la cirugía y la angioplastia en pacientes con FAVp y estenosis yuxtaanastomótica434. Se trata del ECA de Brooks et al434, en el que se incluyeron 43 pacientes con estenosis venosas en el acceso con FAVp en antebrazo, 19 se trataron con cirugía y 24 con angioplastia. Obtienen mayor permeabilidad mediana a largo plazo los tratados con cirugía (12 meses) frente a ATP (4 meses) (p < 0,01). No se menciona si ha sido necesaria la colocación de CVC para la realización de alguno de los procedimientos.

No se han encontrado estudios más recientes que comparen ambos procedimientos, si bien existen varios trabajos en la bibliografía que avalan la realización de ATP en el tratamiento de estas lesiones437 frente a la cirugía167, por permitir un ahorro del capital venoso proximal, ser mejor aceptado por el paciente y existir dificultades quirúrgicas en el tratamiento de las anastomosis proximales localizadas sobre venas braquial y axilar8. Se reserva el tratamiento quirúrgico para tratamientos fallidos tras ATP y previo a la colocación de un stent o en casos de recidiva167,438.

La utilización de stent en la recidiva de la estenosis no ha aportado mejoras en su permeabilidad439, al igual que la utilización de otras mejoras técnicas como los balones de alta presión408 o los de corte440, entre otras. Sin embargo, recientemente, un estudio multicéntrico controlado ha encontrado en el tratamiento de las estenosis venosas anastomóticas una mayor permeabilidad, de modo significativo, a los 6 meses de los stents recubiertos frente a la ATP simple (el 51 frente al 23%)419. El estudio se encuentra limitado por no realizarse un seguimiento a largo plazo. En un artículo más reciente424, donde se realiza un estudio retrospectivo en 41 pacientes portadores de FAVp con estenosis complejas (definidas como estenosis rígidas y resistentes, estenosis con recoil o estenosis intra-stent) tratadas con endoprótesis vasculares (stent graft) se obtienen buenos resultados en permeabilidad primaria, pero tasas de reestenosis y trombosis elevadas. Las reestenosis, sin embargo, no se sitúan dentro del stent graft colocado y son solamente responsables en una minoría de los casos de las nuevas disfunciones. Los autores concluyen que la colocación de prótesis recubiertas se puede utilizar para solucionar problemas locales, pero que no mejoran la supervivencia media del acceso por asociarse esta a lesiones situadas en otras localizaciones.

Siendo controvertido el uso de stents, sí parece existir un acuerdo en la utilización del stent graft frente a los stents no recubiertos. Varios artículos existentes en la bibliografía han encontrado una mejoría en las permeabilidades primarias de estos dispositivos frente a la ATP y los stents no recubiertos420,421,441,442. El aumento de la permeabilidad primaria, según algunos autores, parece estar relacionado con una menor presencia o ausencia de hiperplasia neointimal en el interior del stent graft442,443.De la evidencia a la recomendación

Con respecto a la FAVn, y aunque en los estudios observacionales no hay diferencias entre ambas técnicas, en ausencia de estudios aleatorizados que comparen coste-beneficio, y a pesar de que ambas tienen sus ventajas e inconvenientes (la ATP no agota el lecho, pero requiere repetir los procedimientos, y la cirugía pierde vaso, pero puede seguir permitiendo su punción y tiene mejor supervivencia primaria), los estudios coinciden en la mejor supervivencia primaria de la cirugía, aunque la asistida sea similar. La cirugía, por lo tanto, puede considerarse la indicación inicial si técnicamente es posible, basándose en la justificación de requerir menos procedimientos para mantener la supervivencia. Sin embargo, si la cirugía requiere de la colocación de un CVC se valorará la técnica endovascular como primera opción.

Esta recomendación se sometió a votación del Grupo Español Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV). El enunciado de la recomendación se aceptó por unanimidad. En cambio, el número de miembros del grupo de trabajo que opinaba que la recomendación debía ser fuerte (un tercio) no fue suficiente para otorgarle esta fuerza. El resto de los miembros opinó que era débil o se abstuvo.

En FAVp, la terapia endovascular tiene la ventaja de ser menos invasiva que la cirugía, no agota el lecho venoso y no excluye el procedimiento quirúrgico, por lo que, pese a su mayor coste y a la menor tasa de supervivencia primaria, puede considerarse una opción terapéutica igualmente válida a la cirugía. Sin embargo, hasta que no existan estudios comparativos con la cirugía no puede establecerse un grado de evidencia en favor de una u otra técnica.

La utilización de prótesis recubiertas (stent graft) en el tratamiento de la recidiva precoz de las estenosis venosas en fístulas protésicas parece proporcionar una mejora en la supervivencia a medio plazo, pero son necesarios más estudios y la valoración a más largo plazo para recomendar su utilización.

Las estenosis venosas no perianastomóticas, es decir, las situadas proximalmente al área yuxtaanastomótica, también denominadas del trayecto medio o del área de punción, se consideran provocadas habitualmente en respuesta al traumatismo mecánico en relación con la canulación de la FAV, y se caracterizan por poder asociarse a degeneración aneurismática de la vena444, con riesgo de necrosis cutánea, o bien de hemorragia después de las sesiones de HD445. Pueden no asociarse a alteraciones durante la HD ni a problemas de QB (f lujo de la bomba), por lo que pueden pasar desapercibidas si no se realiza una cuidadosa valoración clínica o seguimiento.

Las opciones de tratamiento incluyen la reparación quirúrgica realizando un bypass protésico o la percutánea mediante ATP. Aunque existen estudios en la bibliografía que comparan ambas técnicas, no los hay aleatorizados y no pueden establecer una mejor opción de tratamiento. La mayor parte de estos, a pesar de mostrar que los resultados de la cirugía son mejores en cuanto a la tasa de permeabilidad446, sin embargo, avalan la utilización inicial del tratamiento percutáneo del AV, puesto que presenta menor agresividad en el tratamiento del AV disfuncionante.

Aunque el tratamiento endovascular no es una solución permanente, es efectivo para aumentar la permeabilidad; es una técnica poco invasiva, repetible, raramente precisa de la colocación de un CVC y preserva la integridad del lecho vascular sin comprometer procedimientos quirúrgicos posteriores.

El tratamiento quirúrgico de las estenosis en esta localización incluye la realización de un bypass con la exclusión del segmento estenótico; asimismo puede considerarse su disposición en forma de loop, permitiendo de esta forma ampliar el trayecto de punción. El abordaje quirúrgico en el área de canulación del acceso puede provocar la necesidad de realizar de forma temporal la HD mediante un CVC, y esta es la principal limitación de la técnica. Por contra, cuando la estenosis se asocia a una dilatación aneurismática con trastornos cutáneos, el tratamiento quirúrgico presenta la ventaja de poder tratar ambas mediante la misma intervención.

En los estudios existentes en la bibliografía, los resultados de la cirugía frente al tratamiento endovascular son mejores en cuanto a la tasa de permeabilidad primaria446, pero similares en la permeabilidad asistida. Estos mismos estudios avalan la utilización inicial del tratamiento percutáneo por ser poco invasivo, ambulatorio, evitar el uso del CVC y conservar el lecho vascular, pudiendo permitir nuevos procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, la ATP y la cirugía deben considerarse técnicas complementarias y no competitivas.

No existe evidencia que avale la utilización de stents en el tratamiento de las estenosis y se recomienda no utilizarlos excepto en recidivas tempranas y repetidas tras ATP de segmentos medios de la FAVn y en roturas de la vena eferente que no responden a las compresiones con balón.

Es recomendable tener presente, en el paciente de riesgo, evitar la aparición de insuficiencia cardíaca o de una isquemia distal tras la realización de la ATP, en especial si el flujo es elevado194,447. En estos casos es importante no sobredilatar la estenosis, fundamentalmente en la primera ATP y en las localizadas en el brazo, para no provocar un aumento excesivo del QA. En los pacientes de riesgo, como diabéticos o de edad avanzada, se deberá actuar con precaución, y es aconsejable evitar el uso de balones con diámetro > 7mm. En los casos de recidiva, y si no se ha presentado clínica isquémica, puede sobredilatarse la estenosis 1mm más425. Por ello, en la indicación terapéutica es imprescindible conocer el QA del AV. Si los problemas de hemostasia post-HD son importantes, estaría indicada la dilatación de la estenosis, infradilatando y valorando riesgos-beneficios. En este sentido se ha propuesto una doble técnica de dilatación asociada a reducción quirúrgica del QA448.

En resumen, en las estenosis del trayecto de punción tanto el tratamiento quirúrgico como el endovascular han demostrado ser técnicas seguras, con buenas tasas de éxito técnico y clínico. Sin embargo, pese a existir una mejor tasa de permeabilidad primaria con la cirugía, aunque la asistida sea similar, la opinión mayoritaria de expertos, así como la del GEMAV, lleva a sugerir plantear de entrada el tratamiento percutáneo debido a la menor agresividad de dicha técnica. En las FAV que requieran de un procedimiento quirúrgico adicional, como las FAV aneurismáticas, con abundante trombo mural o asociadas a lesiones tróficas, se sugiere utilizar la cirugía como primera técnica de reparación; pese a poder utilizarse técnicas endovasculares con colocación de endoprótesis, no hay experiencia que las pueda avalar en la actualidad en esta indicación.Tratamiento de la estenosis del arco de la vena cefálica

La vena cefálica forma parte del sistema venoso superficial de la extremidad superior, que sigue un trayecto subcutáneo anterolateral a lo largo del brazo; en su porción proximal al brazo continúa en una posición superficial localizada en el surco deltopectoral hasta su desembocadura en el sistema venoso profundo a nivel de la vena axilar en el sector previo a la clavícula. Dicha confluencia se realiza a través de la región anatómica conocida como AVC, que es el segmento en que la vena cefálica, de una posición superficial, cambia de dirección profundizándose a través de la fascia clavipectoral hasta desembocar finalmente en la vena axilar, que es el tronco venoso de drenaje de la extremidad superior449,450.

Al tratarse de un segmento de transición anatómica entre el sistema venoso superficial y el profundo, las estenosis en relación con el acceso presentan una serie de características particulares que obligan a tener que ser consideradas de forma aparte a las estenosis que se producen en el trayecto de la vena cefálica en el brazo.

En primer lugar, se trata de una de las causas más frecuentes de disfunción en la FAVn451–453, disfunción que se suele manifestar con significativos cambios hemodinámicos334 y una marcada asociación con las FAVn de brazo (39%) con respecto a las FAVn de antebrazo (2%)451,452.

Asimismo, respecto a las estenosis de otras localizaciones, se trata de lesiones con una significativa peor respuesta al tratamiento mediante ATP, con mayor resistencia a la dilatación (el 4,8 frente al 1,3%), mayor tasa de rotura vascular (el 14,9 frente al 8,3%) y menor intervalo libre entre angioplastias (10,6 frente a 18,3 meses)449,451. Por último, se ha encontrado una mayor tasa de trombosis en los pacientes con estenosis localizada en el AVC334,454.

Se han propuesto varios posibles mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo de este tipo de estenosis, como la falta de adaptación a la situación de hiperaflujo, la presencia de válvulas en el confluente cefalicoaxilar, alteraciones debidas al ángulo de dicho confluente, la ausencia de elasticidad a nivel de la fascia clavipectoral o alteraciones intrínsecas en la pared venosa debidas a la uremia449,454–456. Hasta la fecha, no se ha podido identificar la secuencia de mecanismos que conduce al desarrollo de la estenosis, lo que lleva a algunos autores a plantear la posibilidad de que intervengan de forma variable todos los agentes señalados453.Opciones terapéuticas de la estenosis del arco de la vena cefálica

Como se ha comentado, el manejo de este tipo de estenosis comporta una mayor complejidad, dado la peor respuesta al tratamiento y el mayor índice de recidiva y de complicaciones que presentan.Angioplastia transluminal percutánea

Se trata de la modalidad terapéutica más usada, en muchos casos debido a la no disponibilidad de otras opciones técnicas en la práctica. El estudio de Rajan et al452 describe una tasa de éxito técnico del 76%, y en el 58% de los casos necesitó el uso de balones de alta presión (> 15 atm), con un 6% de roturas del vaso tratado. La permeabilidad primaria a los 6 meses fue del 42%, y del 23% a los 12 meses, con una permeabilidad primaria asistida del 83 y el 75% a los 6 y 12 meses, respectivamente, requiriendo un promedio de 1,6 procedimientos por año para tal fin, resultados similares a los publicados posteriormente por Vesely y Siegel440. Dukkipati et al457, en un estudio sobre los resultados de las ATP en el AVC, describen un promedio de 91,5 días entre ATP para mantener la permeabilidad del AV. Así pues, los resultados de la ATP sobre las estenosis del AVC demuestran una efectividad marcadamente menor que en el resto de territorios venosos, con mayor tasa de complicaciones y con una permeabilidad primaria inferior a los estándares recomendados por algunas guías de práctica clínica10. Por contra, se trata de una modalidad terapéutica mínimamente invasiva y de amplia disponibilidad, lo que justifica su amplio uso en la práctica clínica. A pesar de ello, se han planteado nuevas opciones de tratamiento en distintos trabajos publicados.Angioplastia transluminal percutánea con colocación de stent

Con el objetivo de mejorar el éxito clínico y la permeabilidad del procedimiento, se ha propuesto la colocación de stents intravasculares449,453. Como ya se ha comentado, se trata de una técnica utilizada de forma habitual en la práctica clínica para el tratamiento de las complicaciones de la ATP, en casos de rotura del vaso, y también para estenosis recidivantes, siendo un procedimiento seguro y de mínima invasividad. Por contra, se trata de un procedimiento complejo desde el punto de vista técnico, ya que requiere una colocación adyacente al confluente venoso cefalicoaxilar, con lo que existe el riesgo de comprometer la permeabilidad de la vena axilar con el despliegue del stent o con posteriores migraciones de este, lo que limitaría la realización de nuevos accesos en la extremidad453. Además, en el caso de venas periféricas, la colocación de stents no ha demostrado aumentar la permeabilidad del AV458.

La evidencia disponible actualmente sobre la colocación de stents en el AVC proviene de dos estudios publicados, en comparación con la ATP simple457 y en comparación con el despliegue de endoprótesis442, y se ha descrito una permeabilidad primaria del procedimiento del 39% a los 6 meses. El estudio de Dukkipati et al457, que compara la ATP simple frente a la ATP con colocación de stents, encontró una asociación entre el despliegue de stents y un incremento en la permeabilidad, consiguiendo reducir el número de ATP necesarias tras el procedimiento para mantenerla.

Pese a ofrecer una discreta mejoría en la permeabilidad primaria y primaria asistida con respecto a la angioplastia simple, los resultados globales del despliegue de stents en el AVC difícilmente justifican el coste-beneficio de su uso de forma sistemática, excepto en los casos de complicación técnica durante la ATP442.Balón de corte (cutting balloon)

Al tratarse de estenosis con mala respuesta a la ATP simple se ha planteado, asimismo, la posibilidad de tratamiento mediante ATP con cutting balloon.

Pese al teórico beneficio que esta técnica podría ofrecer, la evidencia proveniente de un estudio prospectivo aleatorizado con 340 pacientes (incluyendo estenosis de varias localizaciones)440, no encontró beneficio con respecto a la permeabilidad primaria del procedimiento y, en cambio, sí se observó un mayor índice de complicaciones (5,2%) con respecto a la ATP con balón convencional. Posteriormente, otro estudio459 tampoco encontró mejor permeabilidad del cutting balloon con respecto a la ATP simple.Endoprótesis

La colocación de una endoprótesis vascular —stent recubierto con material protésico (politetrafluoretileno [PTFE])— puede prevenir el desarrollo de la hiperplasia endotelial presente en la recidiva de las estenosis del AVC. Presenta, no obstante, el inconveniente de tratarse de una técnica con un elevado coste sanitario449.

El ECA de Shemesh et al442, que compara entre la colocación de stents y de endoprótesis, describe una tasa de éxito técnico del 100%, con una permeabilidad primaria del 82% a los 6 meses, significativamente mayor respecto a la reportada en el grupo de stents no recubiertos. Resultados similares presentan Shawyer et al460 con una permeabilidad primara a los 6 y 12 meses del 82 y el 73%, respectivamente, y secundaria del 91% a los 6 meses.

Pese a la mejoría encontrada con esta técnica, dado el alto coste económico del procedimiento, son necesarios nuevos estudios que puedan confirmar los resultados para poder recomendar su uso generalizado en la práctica clínica.Transposición quirúrgica

Dado los subóptimos resultados obtenidos mediante ATP en este tipo de estenosis, distintos autores han planteado la transposición quirúrgica de la vena cefálica en la vena humeral o basílica449,453. La técnica descrita consiste en la desconexión del AVC con ligadura de la vena proximal y reanastomosis en vena basílica o humeral a la altura del hueco axilar, mediante una tunelización subcutánea, de forma que el drenaje al sistema venoso profundo se produce a este nivel. Se trata de una intervención de moderada complejidad técnica, que puede realizarse con anestesia locorregional.

La evidencia actualmente disponible proviene de varias series de casos publicadas461–463, sin existir comparativas directas con respecto a otros tipos de tratamiento. Los resultados muestran una permeabilidad primaria del procedimiento del 70-79% a los 6 meses y del 60-79% a los 12 meses, con una tasa de complicaciones del 8%453,463.

Asimismo, se ha publicado una significativa mejor permeabilidad en los procedimientos de ATP realizados tras la intervención quirúrgica, de forma que hay autores462 que recomiendan su utilización de forma combinada.

Así pues, la transposición quirúrgica del AVC es una opción terapéutica segura, que ofrece unos resultados de permeabilidad superiores a la ATP con o sin colocación de stent, y presenta la desventaja de ser una técnica invasiva de una complejidad intermedia. Son necesarios, por lo tanto, estudios mayores que puedan confirmar su utilidad en la práctica clínica.Otras técnicas

Dada la asociación entre flujo turbulento y desarrollo de hiperplasia endotelial, se ha propuesto indicar técnicas de reducción del flujo con el objetivo de reducir dicha turbulencia. En el estudio retrospectivo de Miller et al456 en un grupo de pacientes portadores de una intervención (minimally invasive limited ligation endoluminal-assisted revision [MILLER]) para reducir el flujo por otros motivos (síndrome de hipoperfusión distal [SHD] o hiperaflujo), se encuentra una significativa mejoría en la permeabilidad de las angioplastias tras haber reducido el flujo del acceso. No existen, sin embargo, posteriores estudios sobre el papel que la reducción del flujo pueda tener en el tratamiento de estas lesiones.

Asimismo, finalmente se ha propuesto la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica mediante angioplastia quirúrgica con parche a través de un abordaje directo del AVC464. Si bien se trata de una técnica relativamente compleja técnicamente, son necesarios ulteriores estudios para determinar su papel en la práctica clínica.Estenosis del arco de la vena cefálica: manejo terapéutico

Las distintas modalidades de tratamiento de la estenosis del AVC, pese a su significativa prevalencia, actualmente disponen de un número relativamente bajo de estudios que avalen su uso en la práctica clínica, por lo que la evidencia disponible se basa, en la mayoría de casos, en pequeñas series de casos publicados sin comparación entre distintas técnicas; es por ello que las recomendaciones efectuadas se fundamentan principalmente en la opinión de los miembros del GEMAV, basándose en los estudios actualmente disponibles y en los criterios de buena práctica clínica (tabla 22).

La ATP ha sido el tratamiento de elección en los casos de estenosis del AVC, debido a que es una técnica segura, de baja complejidad y con aceptables resultados en otros sectores venosos453. Además se trata de un procedimiento de amplia disponibilidad en la práctica, que en muchos casos carece de alternativas terapéuticas factibles. Siendo conscientes de que tanto la opinión de expertos como los estudios realizados confirman los resultados subóptimos, con peor permeabilidad y mayor índice de complicaciones que en otras localizaciones452,462, a pesar de ello, la ATP se continúa considerando como técnica de primera línea en el tratamiento de estas lesiones, dada su buena relación coste-beneficio, su mínima agresividad y las aceptables tasas tanto de permeabilidad asistida como del número de procedimientos requeridos para mantenerla.

En cambio, el uso de stents no ha demostrado un aumento paralelo en la efectividad de la técnica442, por lo que actualmente no se justifica su uso de forma generalizada y sistemática dado su mayor coste económico. Se reservaría su colocación para los casos de fallo técnico en la ATP simple (rotura del vaso o estenosis persistentes).

En este mismo sentido, por lo que respecta a la incorporación del dispositivo de cutting balloon, un estudio no ha demostrado mayor supervivencia que la ATP simple459 y los resultados del mayor estudio hasta la fecha (340 pacientes en todas las localizaciones del trayecto de salida de la FAV)440 tampoco ofrecen mejoría de resultados a cambio de un mayor índice de complicaciones, por lo que su uso generalizado plantea dudas en cuanto al coste del procedimiento y a la seguridad de este.

Los resultados de los estudios sobre la colocación de endoprótesis sí han demostrado unos mejores resultados con respecto a la ATP simple442,460. Si bien al tratarse de una técnica de reciente introducción con poca evidencia disponible que la avale y al ser un procedimiento de un coste económico notoriamente superior al resto, su uso sistemático está condicionado a la evidencia surgida de nuevos estudios.

Con respecto a las técnicas quirúrgicas, la transposición de la vena cefálica, aunque con una evidencia relativamente limitada, también ha demostrado ser un tratamiento útil, tanto al aumentar la permeabilidad primaria como al disminuir la necesidad de angioplastias tras la intervención461,462, por lo que, asimismo, puede considerarse un tratamiento de primera línea en el tratamiento de la estenosis del AVC.

Por último, se ha considerado que la muy escasa evidencia existente con respecto a las técnicas de reducción de flujo y de angioplastia quirúrgica no permite poder hacer ningún tipo de recomendación con respecto a su uso, siendo necesaria la realización de futuros estudios para poder determinar su utilidad en la práctica clínica.

→ Pregunta clínica XVI ¿Hay criterios de indicación de qué casos, en qué momento y cómo tratar la estenosis central, valorados en supervivencia de la fístula arteriovenosa utilizable y/o trombosis?

(Ver ficha de la Pregunta clínica XVI en enlaces electrónicos)

Se consideran venas centrales la vena subclavia, el tronco braquiocefálico venoso (también llamado vena innominada) y la vena cava superior. La vena subclavia es continuación de la vena axilar y se inicia en el borde lateral de la primera costilla. Por su situación intratorácica, con arcos costales, clavícula y esternón que las protegen, las venas centrales son menos accesibles a la cirugía que las venas periféricas del brazo; además, son de mayor calibre, soportan más QA y son más elásticas465,466.

La estenosis u oclusión en las venas centrales de un miembro superior en el que se ha realizado un AV puede dar lugar a un cuadro de hipertensión venosa que curse con sintomatología, a expensas de edema progresivo del brazo que puede llegar a hacerse refractario, disfunción del AV, trastornos tróficos de la extremidad y aumento de la circulación colateral en cuello y tórax. Este cuadro puede aparecer en el 15-20% de los pacientes en HD, a menudo con historia previa de manipulación o canalización de las venas centrales, vena subclavia o yugular427,428. Independientemente de la localización del CVC, a mayor número y duración de este, mayor riesgo de desarrollar estenosis. También se describe una mayor prevalencia de estenosis en CVC colocados en el lado izquierdo debido al trayecto más largo y tortuoso de las venas centrales de este lado466. Se aconseja que en pacientes con desfibriladores o marcapasos que precisen de una FAV, esta se realice en el brazo contrario al de la localización del dispositivo cardíaco. En el paciente en HD suele ocurrir que las estenosis de las venas centrales permanecen asintomáticas hasta que se realiza una FAV en el miembro ipsilateral, momento en el que, al incrementarse el QA, la estenosis se hace sintomática466.

La causa principal de estenosis venosa central en pacientes en diálisis es el desarrollo de una hiperplasia intimal, cuyo origen suele ser secundario al trauma crónico ocasionado por un CVC, al que se puede añadir en pacientes portadores de FAV en el brazo el alto flujo y sus turbulencias secundarias467. El 90% de los pacientes con estenosis centrales ha tenido un catéter venoso468. Un 40% de los CVC en subclavia y un 10% de los CVC implantados vía yugular originan estenosis de venas centrales14.

Ante la sospecha clínica de estenosis venosa central, la prueba de imagen de elección es la fistulografía o flebografía. Si el paciente ya tiene una FAV, el estudio se puede realizar mediante punción directa de la vena de la FAV (segmento outflow). La imposibilidad de visualizar directamente con ED los vasos centrales relega esta prueba de imagen a un segundo lugar, si bien debe realizarse antes de la fistulografía para descartar una estenosis en cualquiera de los segmentos del acceso accesibles a los ultrasonidos. La fistulografía permite además la realización durante el mismo procedimiento del tratamiento del AV si este se encuentra indicado.

Otros medios diagnósticos para el estudio de las venas centrales son la angiotomografía computarizada (angio-TC) y la angiorresonancia magnética (angio-RM). La angio-TC presenta la ventaja frente a la angio-RM de tener una mayor resolución en la imagen, aunque ambas técnicas presentan inconvenientes (v. apartado “Monitorización y vigilancia del acceso vascular”), ya que tienen un alto coste y no evitan la realización de una fistulografía en caso de existir estenosis central. En casos de alergias al contraste yodado podría indicarse realizar una angio-RM, aunque existe riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica.Desarrollo de la síntesis de la evidencia

Existe unanimidad en la bibliografía en que solo se deben tratar los casos sintomáticos14,15,466,469. En la revisión de Levit et al469 de pacientes en HD asintomáticos, con estenosis central > 50% en el 28% de ellos, no se realizó angioplastia y ninguno desarrolló posteriormente sintomatología. Sin embargo, en un 8% de los pacientes tratados se evidenció un agravamiento de la estenosis que se hizo sintomática, lo que, según los autores, se debería a un empeoramiento de la estenosis por daño endotelial producido por el balón. Chang et al470 describen hallazgos similares.

El tratamiento de elección en las estenosis de venas centrales es la dilatación con catéter balón14,15,466. La ATP en venas centrales tiene una alta tasa de éxito técnico, que varía del 70 al 90% según las series466. Buriánková et al471 obtienen un 96% de éxito en las estenosis y solo un 50% en las oclusiones. En cuanto a la permeabilidad tras la ATP, los resultados varían (según autores) entre un 12 y un 50% de permeabilidad primaria al año y un 13 y un 100% de permeabilidad secundaria466, aunque estos resultados pueden mejorar con el uso sistemático y cada vez más extendido de balones de mayor diámetro y alta presión466,471. La complicación más grave tras una ATP de venas centrales es la rotura de la vena que, aunque excepcional, se debe identificar inmediatamente y tratar inicialmente mediante compresión con balón a baja presión durante 6min 3 veces consecutivas. Si no se consigue cerrar la hemorragia, la otra opción es el implante de un stent recubierto465.

Las diferentes guías y las revisiones bibliográficas más recientes recomiendan el implante de un stent en aquellas estenosis elásticas resistentes a la dilatación y en recidivas de menos de 3 meses tras la última ATP14,15,466. Cuando se coloca un stent es muy importante no ocluir zonas de confluencia venosa, como el ostium de la yugular interna o el tronco braquiocefálico contralateral, para evitar problemas en la colocación de futuros AV.

En cuanto a los resultados de los stents, al igual que en el caso de las ATP, los resultados varían según los autores, con tasas de permeabilidad primaria al año que fluctúan entre el 14,3 y el 100% y de permeabilidad secundaria entre el 33 y el 91%466. En algunos estudios comparativos entre ATP e implante de stents no parecen existir diferencias significativas en cuanto a permeabilidad primaria y secundaria472,473. Es posible que, en un futuro, con el desarrollo de nuevos stents específicos para venas de diámetros adecuados y alta fuerza radial, estos resultados mejoren. Los stents recubiertos pueden ser otra opción, con resultados iniciales prometedores, aunque faltan series prospectivas y estudios aleatorizados467. En teoría, los stents recubiertos ocasionan menos hiperplasia intimal que los no recubiertos. Como factor en contra, al ser recubiertos pueden ocluir más fácilmente zonas de confluencia venosa que impidan en un futuro la colocación de un CVC. En cuanto a complicaciones, las más frecuentes son el acortamiento, la fractura y la migración del stent467. El acortamiento y la migración son menos frecuentes desde que se utilizan stents de nitinol que, por su memoria térmica, se adaptan mejor a zonas venosas tortuosas418.De la evidencia a la recomendación

Si durante el seguimiento del AV del paciente en HD surge la sospecha clínica de una estenosis venosa central, para su diagnóstico de confirmación se requiere la realización de una fistulografía, que es el método diagnóstico que va a permitir además localizar la lesión y preparar el abordaje terapéutico.

En los cuadros de estenosis central en que —como compensación a la estenosis— se ha desarrollado circulación colateral y en ausencia de clínica significativa, no sería necesario su tratamiento, dada la ausencia de un balance positivo riesgo-beneficio. Por tanto, solo se recomendaría tratar las estenosis con repercusión clínica.

En caso de considerarse la estenosis tributaria de tratamiento, el abordaje de elección sería el tratamiento endovascular mediante la realización de ATP con balón, reservando la colocación de stent para los casos de estenosis que presenten resistencia a la dilatación o recidiva frecuente o precoz de la estenosis, antes de los 3 meses. En la colocación del stent se debe evitar ocluir zonas de confluencia venosa para evitar problemas con futuros AV.

La sospecha inicial de trombosis aparece cuando en la exploración física se constata la ausencia, mediante auscultación y palpación de la FAV, del soplo o frémito, que se debe confirmar con una prueba de imagen.

La trombosis es la principal complicación de la FAV. El principal factor predisponente es la presencia de estenosis venosa, que es responsable del 80-90% de las trombosis291,474. La mayor parte de las estenosis suelen localizarse en el segmento proximal de las anastomosis arteriovenosas en las FAVn y en la anastomosis venosa en las FAVp14. Toda FAV trombosada se debe evaluar de forma urgente, realizándose la repermeabilización del acceso cuando se encuentre indicado, en las primeras 24-48h tras el evento. Sea el procedimiento de rescate endovascular o quirúrgico, al finalizar la extracción del trombo se debe realizar una fistulografía para localizar las estenosis, y en el mismo procedimiento solucionar la causa subyacente para evitar episodios de retrombosis475,476. Otras causas de trombosis son las estenosis arteriales y factores no anatómicos como la compresión excesiva del AV tras la HD, la hipotensión, los valores elevados de hematocrito, hipovolemia y los estados de hipercoagulabilidad477–480.

Dada la trascendencia del AV para la evolución clínica del paciente, la morbilidad asociada a los CVC y la limitación anatómica para la realización de múltiples AV, se debe intentar el rescate de toda FAV potencialmente recuperable. La única contraindicación absoluta es la infección activa del AV. Contraindicaciones relativas son la alergia al contraste yodado, una situación clínica inestable o que ponga en peligro la vida del paciente; las alteraciones bioquímicas o hidroelectrolíticas que requieran tratamiento con diálisis urgente como edema pulmonar, hipercalemia o acidosis metabólica graves; el shunt cardíaco derecha-izquierda; la enfermedad pulmonar grave, y la FAV aneurismática con trombosis de una gran extensión del AV.

La trombosis del AV para HD debe considerarse como una urgencia terapéutica que precisa solución inmediata. Se deberán establecer las estrategias necesarias para que tengan dicha consideración y para que en cada centro todos los profesionales implicados participen en un abordaje multidisciplinar del problema. El rescate urgente del acceso permite, en primer término, evitar la colocación de un CVC temporal, con la morbilidad que ello supone. Sin embargo, antes de cualquier procedimiento terapéutico se deberá realizar una valoración clínica del paciente y un estudio analítico que descarten situaciones de potencial riesgo o gravedad (edema pulmonar e hipercalemia grave). En el caso de que el paciente precise una HD urgente se procederá a la colocación de un CVC, demorando el procedimiento de la trombectomía. Esta demora deberá ser menor de 48h desde que se produjo la trombosis14,481. Los trombos se fijan progresivamente a la pared de la vena o de la prótesis de PTFE haciendo la trombectomía más difícil cuanto más tarde se intente la desobstrucción14. No obstante, el factor “tiempo” no tiene por qué ser excluyente dada la descripción de rescates de accesos trombosados, aun habiendo transcurrido varias semanas tras la trombosis271.Trombectomía endovascular

El primer objetivo de la técnica endovascular es la recanalización del trombo, utilizando para ello guías hidrofílicas preferiblemente con punta angulada, menos traumáticas, que evitan la disección venosa. El aspirado del trombo se realiza con sistemas de tromboaspiración manual con presión negativa271,482, con catéter grueso de 7 a 9 Fr o tromboaspirado por succión. Para evitar complicaciones relacionadas con el procedimiento se aconseja la administración de heparina sódica. Finalizado el procedimiento, no existe una indicación estandarizada para el tratamiento farmacológico, aunque algunos autores recomiendan heparina de bajo peso molecular en días alternos a la HD, para prevenir la retrombosis de la FAV271, y otros, antiagregación con aspirina o clopidogrel durante las 72h postrombectomía475.

Wen et al475, revisan sus resultados empleando el sistema de aspirado de trombos AngioJet en 109 pacientes con trombosis de FAVn, y obtienen unos resultados de éxito técnico del 76% (80% antes de los 3 días y 63% después de los 3 días), con unas tasas de permeabilidad primaria del 67, 57 y 39% a los 30, 90 y 180 días, respectivamente. Los resultados son similares a los obtenidos con otros dispositivos de tromboaspiración (Arrow-Trerotola, Hydrolyser y trombectomía con balón) o trombólisis farmacológica475,483. Estos mismos autores consideran más dificultosa la revascularización de FAVn que la de las FAVp, ya que, en su experiencia, las venas nativas son más susceptibles de lesión o rotura y presentan una anatomía más compleja con aparición, en ocasiones, de múltiples estenosis y/o formaciones aneurismáticas. Junto con estos datos, varios autores recomiendan la utilización de la tromboaspiración manual con catéter en la FAVn al ser los catéteres más flexibles, estar preformados y tener menor calibre que otros dispositivos de trombectomía, siendo por ello menos lesivos sobre el endotelio vascular271,484.

Las complicaciones descritas durante el procedimiento son: tromboembolia pulmonar, embolia arterial, rotura o disección de la vena o hematoma en el lugar de la punción, que puede llegar a ser anemizante271,475. El empleo de stents en los casos de trombosis está poco documentado, aunque podría tener su utilidad en dilataciones aneurismáticas con trombos residuales tras tromboaspiración271.Trombectomía quirúrgica

Clásicamente, la trombosis de la FAVn se ha tratado quirúrgicamente485,486, y se continúa realizando en numerosas unidades487 mediante catéter de embolectomía, revisión quirúrgica precoz del acceso y de sus vasos aferentes y eferentes, más evaluación radiológica intraoperatoria para tratar las lesiones subyacentes encontradas, con buenos resultados y bajo coste. El tratamiento incluye la reparación con la reconstrucción o creación de una nueva anastomosis unos centímetros más proximal, o el bypass de la zona estenótica con interposición de un segmento de PTFE. Si la trombosis está localizada en el área adyacente a la anastomosis de FAV radiocefálicas y braquiocefálicas, la vena puede estar preservada y se recomienda la creación de una nueva anastomosis, incluso aunque hayan transcurrido varios días291,485. A la técnica quirúrgica habitual de realizar una reanastomosis proximal, hay autores que han propuesto la interposición de un segmento de PTFE, con el objeto de evitar el consumo de trayecto venoso inherente a la cirugía. Los resultados publicados por dichos autores demuestran unas tasas de permeabilidad similares a la reanastomosis proximal, si bien presentan la desventaja de introducir material protésico en el AV273,488.

Se han propuesto nuevas técnicas quirúrgicas mediante extracción manual del trombo seguida de ATP de las lesiones estenóticas que muestran buenos resultados (éxito técnico en el 87% de los procedimientos). Los autores consideran que se trata de un procedimiento más simple y barato que la trombectomía percutánea o la trombólisis y, además, permite la eliminación del trombo agudo y crónico, así como del existente en los segmentos aneurismáticos489.

Por último, una de las indicaciones de la revisión y tratamiento quirúrgico se plantea en la trombosis precoz de las FAVn (primeras horas o días), al estar principalmente relacionada con problemas técnicos.Fibrinólisis farmacomecánica

La fibrinólisis farmacomecánica percutánea es un método mínimamente invasivo, que utiliza fármacos trombolíticos y un balón de ATP para el tratamiento de la trombosis. Los fármacos trombolíticos comúnmente utilizados son la urocinasa y el activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA). El procedimiento consiste en la combinación de la liberación del fibrinolítico localmente, que puede realizarse de varios modos, y la ATP del trombo. La liberación del fibrinolítico se realiza tras conseguir sobrepasar el trombo y la zona estenótica responsable de la trombosis con la guía hidrofílica, siendo el sistema más utilizado el pulse-spray490. Tras conseguir una repermeabilización parcial, se procede a la realización de la trombectomía y ATP del trombo491,492 mediante catéter de balón, realizándose en el mismo procedimiento el tratamiento de la o las lesiones responsables de la oclusión.

En la bibliografía existen cuatro ECA493–496 y un estudio retrospectivo497 que comparan fibrinólisis con urocinasa y tromboplastia mecánica percutánea. No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas técnicas en relación con el éxito técnico, la permeabilidad y las complicaciones493–495,497, a excepción del estudio realizado por Vogel et al496, donde los autores encuentran un mayor porcentaje de complicaciones hemorrágicas, principalmente en el punto de punción, con el uso de fibrinolíticos. A este inconveniente hay que añadir la imposibilidad de lisar la totalidad del trombo.

Por otro lado, si bien la mayor parte de los estudios encuentran como inconveniente de la fibrinólisis tiempos más largos en la realización del procedimiento, el estudio realizado por Vashchenko en el año 2010, donde estudia 563 procedimientos que comparan fibrinólisis del acceso trombosado mediante la técnica de “inyección de urocinasa y esperar” frente a trombectomía mecánica con dispositivo mecánico497, encuentra como ventaja de la fibrinólisis su menor coste, dado el elevado precio de los dispositivos mecánicos de trombectomía. No existe ningún estudio que compare, desde el punto de vista económico, la fibrinólisis del AV con la trombectomía con catéter.

En la revisión realizada por Bush et al en 2004498, en la que los autores comparan las diferentes técnicas de revascularización, endovasculares y quirúrgicas, incluyendo la fibrinólisis, tampocon encontraron diferencias entre los distintos métodos utilizados.

A pesar de sus inconvenientes, la fibrinólisis es una herramienta terapéutica que puede ser de utilidad en determinados casos cuando la trombectomía mecánica o por aspiración no sea suficiente para la eliminación completa de trombos14. Su mayor utilidad es combinada con trombectomía mecánica, permitiendo el uso de menores dosis de fibrinolítico y disminuyendo las complicaciones sistémicas derivadas de su utilización.

1.5.3 Tratamiento de la trombosis de la fístula arteriovenosa nativa

→ Pregunta clínica XVII En la trombosis de la fístula arteriovenosa nativa, ¿cuál sería la indicación inicial (angioplastia transluminal percutánea frente a cirugía) valorada en términos de supervivencia de la fístula arteriovenosa y/o trombosis? ¿Depende de la localización?

(Ver ficha de la Pregunta clínica XVII en enlaces electrónicos)

Hasta la actualidad no existen ECA que comparen los resultados obtenidos con los tratamientos quirúrgicos y la terapia endovascular. Sí existen estudios retrospectivos recientes. Ito et al476 comparan ambas técnicas en una muestra de 587 pacientes, de los que el 25% tenía FAVn. En este subgrupo destaca una permeabilidad a los 2 años del 33,7% con tratamiento endovascular comparada con un 37,5% con trombectomía quirúrgica y un 59,8% si se realiza cirugía con un injerto adicional o un nuevo AV (p = 0,0005).

En la revisión de Tordoir et al499, en la que solo se encuentra estudios observacionales para describir el comportamiento de ambas técnicas en la FAVn, la cirugía mantiene mejores resultados en permeabilidad primaria al año (el 74 frente al 40%) y permeabilidad secundaria (el 87 frente al 72%); los resultados son similares en éxito técnico (el 90 frente al 89%).

En las FAVn del antebrazo encuentran una ligera ventaja del tratamiento quirúrgico respecto a la ATP cuando se comparan las permeabilidades primaria y secundaria a largo plazo. El estudio no establece una separación entre estenosis en distintas localizaciones, por lo que los mejores resultados en el antebrazo pueden estar en relación con el tratamiento de la estenosis yuxtaanastomótica.

Se han constatado hallazgos similares en cuanto a resultados según la localización en dos estudios que analizan el tratamiento endovascular en el brazo y en el antebrazo500,501 y en un estudio con pacientes tratados con cirugía502. Todos ellos describen una mayor permeabilidad primaria para las FAVn localizadas en el antebrazo.De la evidencia a la recomendación

Los resultados obtenidos de los estudios retrospectivos y en ausencia de ECA indican una moderada mejor permeabilidad primaria de la cirugía respecto al tratamiento endovascular. Cuando se analizan los resultados en las fístulas trombosadas secundarias a estenosis yuxtaanastomóticas se encuentran mejores permeabilidades primaria y secundaria a largo plazo, lo que permite recomendar el tratamiento quirúrgico en esta localización, dados los mejores resultados en el tratamiento de estas estenosis. Esta decisión deberá asociarse a la prioridad de evitar la colocación de un CVC, por lo que si la cirugía no lo garantiza podrá contemplarse el procedimiento endovascular.

En el tratamiento de las trombosis no asociadas a estenosis yuxtaanastomóticas, tanto el tratamiento endovascular como el quirúrgico presentan una alta tasa de éxito clínico, sin que actualmente haya evidencia que permita recomendar una alternativa terapéutica determinada; por ello, la decisión sobre la técnica de elección deberá realizarse en función del contexto clínico del paciente, priorizando el hecho de evitar la colocación de un CVC cuando ello sea posible.

En cualquier caso, la evidencia existente sobre el tratamiento de la trombosis de las FAVn es difícil de interpretar dado que no solo no existen estudios que comparen directamente los procedimientos, sino que las series presentan una heterogeneidad técnica considerable, tanto en el abordaje endovascular como incluso en el quirúrgico, sin poder descartarse, asimismo, que en esta variabilidad pueda participar el uso de dispositivos diferentes en circunstancias diferentes. Por ello, la limitada evidencia disponible permite una orientación terapéutica también parcial, fundamentándose las recomendaciones con la interpretación del GEMAV.

5.2.2 Tratamiento de la trombosis de la fístula arteriovenosa protésica

Razonamiento

A pesar de presentar una mayor tasa de complicaciones que las FAVn, las FAVp son una buena solución en los pacientes con el lecho vascular venoso agotado y en pacientes ancianos, siendo la trombosis la principal complicación, la mayor parte de la cual se sitúa en la anastomosis venosa14 y es secundaria a una hiperplasia intimal derivada de mecanismos hemodinámicos por falta de ajuste entre la vena y la prótesis de PTFE503,504.

Como en las FAVn, la evaluación urgente con posterior trombectomía en las FAVp recuperables se encuentra indicada a realizar, si es posible, en las primeras 24-48h tras el evento, para evitar así la colocación de un CVC y la morbilidad asociada. Se establecen las mismas estrategias que se han mencionado en el apartado anterior (apartado 5.2.1.). Tras la recanalización deben realizarse estudios de imagen (ED o fistulografía) para localizar las estenosis, y en el mismo procedimiento realizar tratamiento de las lesiones condicionantes de episodios de retrombosis475,476.

Las estenosis y trombosis se pueden tratar endovascular o quirúrgicamente. Numerosos estudios han evaluado ambos métodos concluyendo que una combinación de ambos puede ser realmente beneficiosa. A finales de los años noventa, los accesos protésicos trombosados se trataban fundamentalmente de forma quirúrgica, seguida de una valoración angiográfica para identificar la causa de la trombosis y la presencia de trombo residual. El desarrollo de nuevos dispositivos endovasculares y la menor invasividad de este tipo de procedimientos han dado lugar a un predominio de estos últimos. En cualquier caso, ambos tipos de tratamiento en la detección y tratamiento de las estenosis subyacentes tienen el objetivo de asegurar la permeabilidad a largo plazo.

→ Pregunta clínica XVIII En la trombosis de la fístula arteriovenosa protésica, ¿cuál sería la indicación inicial (angioplastia transluminal percutánea frente a cirugía o fibrinólisis) valorada en términos de supervivencia de la fístula arteriovenosa y/o trombosis? ¿Depende de la localización?

(Ver ficha de la Pregunta clínica XVIII en enlaces electrónicos)

Clásicamente, en la trombosis de la FAVp se ha utilizado la trombectomía quirúrgica, seguida de reparación con bypass con interposición de injerto o bien asociando una reanastomosis en un segmento proximal de vena sin estenosis. El tratamiento percutáneo de las trombosis del AV es una opción terapéutica que tiene la ventaja frente a la cirugía de ser menos invasiva475 y permitir el ahorro de territorio venoso proximal. Como desventaja está la necesidad de un mayor número de procedimientos para mantener permeable la FAVp451,474.

Un metaanálisis realizado por Green et al en 2002474 concluyó en la superioridad de la cirugía, tanto en los fracasos técnicos como en la permeabilidad primaria. Por otro lado, en un metaanálisis reciente realizado por Kuhan et al505, en que se analizaron seis ECA que comparaban la terapia endovascular y la cirugía en la trombosis de la FAVp, los resultados fueron comparables entre ambas técnicas. Las tasas de éxito técnico resultaron, por término medio, del 74,5% con tratamiento endovascular frente al 80,3% con cirugía (p = 0,13); la permeabilidad primaria a los 30 días fue del 64,6% para el tratamiento endovascular y del 66,8% para la cirugía (p = 0,46); al año, el 14,2% con el abordaje endovascular frente al 23,9% con cirugía (p = 0,06); la permeabilidad primaria asistida al año se analizó en un único estudio, con el 20,5% con tratamiento endovascular frente al 43,9% con cirugía (p = 0,03); sin embargo, la permeabilidad secundaria al año, analizada también en un único estudio, fue del 86% para el tratamiento endovascular frente al 62,5% para el quirúrgico (p = 0,14).

A diferencia del metaanálisis realizado por Green et al474, en el que los resultados eran claramente favorables a la cirugía, el estudio de Kuhan et al505 equipara el tratamiento endovascular al quirúrgico, y el primero fue menos agresivo. Las técnicas endovasculares, con la utilización de dispositivos de trombectomía mecánica y por aspiración, y la incorporación de nuevos balones para angioplastia con más prestaciones técnicas, han nivelado la balanza entre cirugía y tratamiento endovascular; este último tiene la ventaja de ser menos invasivo. En relación con la comparación de las técnicas mecánicas percutáneas con la fibrinólisis farmacológica en tres ECA493–495, no se encuentran diferencias significativas en los resultados de permeabilidad.

En este sentido, sin embargo, a pesar de su invasividad, el tratamiento quirúrgico urgente que evita la colocación de un CVC con posterior evaluación y tratamiento de forma endovascular se ha comunicado recientemente con muy buenos resultados167. Los autores obtienen una tasa de permeabilidad del 67% a los 3 años y una tasa de trombosis de 0,45 episodios por paciente y año.

Por último, la utilización de prótesis metálicas no recubiertas es muy controvertida, y se han obtenido resultados similares a los descritos para el tratamiento de las estenosis del AV no asociadas a trombosis (apartado 5.1.). Respecto al uso de prótesis metálicas recubiertas (stent graft), en el estudio de Nassar et al505a, donde analizan los resultados en 66 pacientes con FAVp trombosadas, los autores encuentran peores resultados que los observados en otros estudios referidos al tratamiento de las estenosis venosas sin trombosis del AV419–421, con una pobre permeabilidad primaria (47 y 21% a 3 y 12 meses), similar a la observada tras trombectomía sin tratamiento de la estenosis498. Las trombosis no se asociaron al desarrollo de una estenosis intra-stent, por lo que los autores concluyen que deben existir otros factores que condicionan la trombosis del AV diferentes a la estenosis de la anastomosis venosa, y no recomiendan su utilización en caso de FAVp trombosadas.De la evidencia a la recomendación

Los estudios y ensayos clínicos revisados no muestran diferencias significativas en los resultados de permeabilidad entre la cirugía y el tratamiento endovascular, y en todos los casos son inferiores a los obtenidos en la FAVn. El tratamiento quirúrgico tiene mejores tasas de éxito técnico, permeabilidad primaria y primaria asistida (aunque de modo no significativo), mientras que el tratamiento percutáneo ofrece la ventaja de generar una menor agresividad con el procedimiento y, además, puede evitar la colocación de un CVC.

Por lo tanto, en el abordaje de la FAVp trombosada la orientación terapéutica puede plantearse indistintamente desde el punto de vista endovascular o quirúrgico. La elección de la técnica deberá realizarse teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente, priorizando en la medida de lo posible el hecho de evitar la colocación de un CVC.

Consideración aparte merecen las trombosis debidas a estenosis en el territorio de la vena axilar, donde la complejidad técnica de la exposición quirúrgica de un segmento venoso proximal hace que el tratamiento percutáneo se considere de primera elección.

Por último, conviene señalar, al igual que en el caso de la FAVn, que la heterogeneidad, tanto de los estudios como de las condiciones técnicas, hace que en la interpretación de la evidencia haya contribuido la opinión del GEMAV.

5.2.3. Tratamiento electivo de la estenosis frente a postrombosis de la fístula arteriovenosa

Razonamiento

Como se viene mencionando, la trombosis es la principal complicación de la FAV y la principal causa de pérdida definitiva de esta. El principal factor predisponente es la presencia de estenosis venosa, que es responsable del 80-90% de las trombosis291,474. La mayor parte de las estenosis suelen localizarse en el segmento próximo a las anastomosis arteriovenosas en la FAVn y en la anastomosis venosa en la FAVp14.

La trombosis irreversible de la FAV va a condicionar una serie de consecuencias negativas para el paciente prevalente que realiza HD269, incrementando la morbimortalidad, la frecuencia de hospitalización y el gasto sanitario270. En relación con la trombosis del acceso hay que tener en cuenta:

• •

  No siempre es posible la repermeabilización de todas las FAV271.

• •

  Varios estudios señalan que la permeabilidad secundaria de la FAV después de la repermeabilización postrombosis es inferior a la reparación electiva de la estenosis de la FAV previo a la trombosis272,273.

Ante estos datos parece apropiado realizar tratamiento electivo de las estenosis previo a la trombosis de la FAV y de este hecho deriva la importancia de la vigilancia y el seguimiento de las FAV, tanto FAVn como FAVp.

→ Pregunta clínica XIX Ante la presencia de estenosis en la fístula arteriovenosa, ¿hay diferencia significativa entre intervenir electivamente o realizar el tratamiento postrombosis?

(Ver ficha de la Pregunta clínica XIX en enlaces electrónicos)

Dos estudios retrospectivos comparan resultados de cirugía electiva de la FAVn con estenosis, pero sin oclusión frente a la cirugía de FAV trombosada273,506.

El estudio retrospectivo de Lipari et al273 proporciona resultados de 64 pacientes con estenosis de FAV de antebrazo, 32 tratados con cirugía electiva y 32 con cirugía tras la trombosis. No encuentra diferencias en la tasa de reestenosis del acceso: 0,189 por año de FAV, igual para ambos tipos de cirugía, pero sí en la pérdida del AV: tasa de 0,016 por año de FAV para el grupo de cirugía electiva y de 0,148 para el de cirugía tras trombosis (p = 0,048). El éxito técnico fue del 100% para cirugía electiva y del 84% para cirugía tras trombosis.

El estudio retrospectivo de Cohen et al506 informa de 43 pacientes con FAV en brazo a quienes se había realizado 48 intervenciones en FAV estenosadas y 15 en FAV ya trombosadas. No encuentran diferencias significativas en cuanto a la permeabilidad del acceso a los 12 meses:

• •

  Permeabilidad primaria del acceso a los 12 meses: el 56% para FAV con estenosis y el 64% para FAV ya trombosadas (p = 0,22).

• •

  Permeabilidad secundaria del acceso a 12 meses: 64% para FAV con estenosis y 63% para FAV ya trombosadas (p = 0,75).

Globalmente, el éxito técnico de la cirugía fue del 95% (60 de 63; dos fallos en la trombólisis y uno en la cirugía primaria para la estenosis).

En un estudio prospectivo se compara la opción de realizar cirugía electiva para corregir la estenosis de la FAV frente a la opción de esperar y operar cuando se desarrolla trombosis de la FAV272. Los investigadores describen una mayor permeabilidad en las FAV reparadas después de una disfunción que en las reparadas después de una trombosis, tanto en su conjunto como cuando se analizan de manera desagregada por cada tipo (nativas o protésicas). En este estudio prospectivo con un seguimiento de 5 años se evaluaron 317 FAV (73% FAVn y el resto FAVp [PTFE]) en 282 pacientes. Se produjeron 88 trombosis, correspondientes a una tasa de trombosis/ acceso/año de 0,06 para FAV y 0,38 en PTFE. El 66,6% de reparaciones de la FAV fueron electivas, y en el 76% de las trombosis se realizó cirugía urgente. La supervivencia añadida de todas las FAV incidentes reparadas tras disfunción fue de 1.062 ± 97 días frente a 707 ± 132 en las reparadas por trombosis (p < 0,02). El incremento del riesgo para la pérdida de la FAV en las reparadas tras trombosis frente a disfunción fue de 4,2 (p < 0,01).De la evidencia a la recomendación

A pesar de la ausencia de estudios aleatorizados y de ser escasos y limitados metodológicamente, los estudios que analizan la evolución del tratamiento electivo frente al tratamiento postrombosis orientan con sus resultados a favor de la primera, con a una menor pérdida de la FAV y una mayor supervivencia.

Por otro lado, se ha de tener en cuenta el escenario en que se encuentra un paciente con un AV trombosado respecto al de una actuación de modo electivo. La mayor probabilidad de que presente factores menos controlables como la situación clínica del paciente, el grado de extensión de la trombosis o el requerimiento de un CVC, hace que las garantías de éxito puedan encontrarse comprometidas.

Por ello, el GEMAV recomienda realizar la intervención electiva o preventiva de la estenosis frente a la intervención de rescate postrombosis, siguiendo los criterios expuestos en el apartado 4, asociados al alto riesgo de trombosis.

La trombosis de la FAV origina un considerable número de hospitalizaciones, el uso de CVC y, como consecuencia, un aumento del gasto sanitario. Junto a ello se suma la morbimortalidad asociada al CVC y la limitación anatómica para la realización de múltiples accesos, por lo que las guías clínicas actualmente en vigor consideran la trombosis de la FAV una urgencia médica6.

Ante la trombosis de un AV, las opciones posibles son:

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  Proceder a colocar un CVC para dializar al paciente y posteriormente remitirlo para realizar una nueva FAV.

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  Intentar la reparación urgente de la FAV para su uso posterior, intentando evitar el ingreso del paciente y la colocación de un CVC.

Ambos procedimientos suponen un coste y un gasto sanitarios, siendo necesario realizar estudios de análisis de costes de estos procedimientos.

Con respecto al tratamiento del FAVp, parece existir un acuerdo en la bibliografía de una mayor ventaja de la trombectomía urgente, ya sea quirúrgica o endovascular, frente a la realización de un nuevo AV272,507. No es así en el caso de los accesos nativos. Si bien las FAVn se consideran superiores a las FAVp como AV, no están exentas de problemas. Durante la última década, el manejo de las FAVn trombosadas se ha llevado a cabo quirúrgica o endovascularmente. A pesar de ello, los intentos para salvarlas no están ampliamente establecidos. Aunque el tratamiento percutáneo de la FAVn trombosada es altamente exitoso, suele precisar de intervenciones repetidas para el mantenimiento de la permeabilidad a largo plazo507. Los datos publicados en relación con el gasto sanitario que supone la vigilancia y tratamiento electivo de la estenosis para prevenir la trombosis del AV son controvertidos281,508, con escasos estudios de coste-efectividad.

Sin embargo, sí existen varios estudios en relación con los importantes gastos sanitarios que suponen los AV en el paciente en HD prevalente509. En el estudio de Manns et al510 se muestra el elevado coste en los pacientes incidentes en HD con fallo primario en su AV debido, en parte, al incremento en el número de procedimientos diagnósticos: imagen y procedimientos intervencionistas. Para los sistemas de salud con un control estricto en el gasto económico es extremadamente relevante.

Bittl et al508, tras realizar un análisis económico del gasto que supone el mantenimiento del AV, concluyen que este es superior al que conllevaría la realización en la población prevalente de mayor número de FAVn (con menor porcentaje de trombosis y de disfunciones). El artículo no hace referencia a qué ocurriría con una población prevalente con un porcentaje muy elevado de FAVn.

Por otro lado, en el estudio de Coentrao511 se realizó un análisis retrospectivo de costes y gastos sanitarios comparativo entre el tratamiento de la FAVn trombosada y su posterior seguimiento con la creación de un nuevo AV, y se observó que la trombectomía percutánea y el tratamiento de las estenosis frente a la creación de un nuevo AV y espera a su maduración se asocian a una reducción en los costes. El grupo en que se realiza este procedimiento se relaciona con una mayor hospitalización y problemas de manejo del AV (4 veces superior), con una menor supervivencia del nuevo AV y la consecuente comorbilidad asociada al CVC.

Por último, en un estudio muy reciente donde se analiza de forma retrospectiva y durante un período de 11 años el tratamiento quirúrgico urgente de 268 episodios de trombosis de AV frente a la cirugía programada487, los autores obtienen un beneficio económico de 5.397 € a favor de la reparación urgente del AV frente a la realización de un nuevo acceso. Este beneficio viene derivado del mayor gasto hospitalario asociado a la realización de un nuevo AV (complicaciones del CVC) y a la necesidad de realizar intervenciones para conseguir la maduración. La extrapolación del ahorro al conjunto de la población española con 23.000 pacientes en HD supondría 9.930.480 €/año. Sin embargo, el estudio no analiza las diferencias entre FAVn y FAVp ni incluye el tratamiento endovascular del AV trombosado.

Por todo ello, aunque no se han encontrado estudios prospectivos ni ensayos clínicos que comparen ambos procedimientos, los datos obtenidos de la bibliografía parecen sugerir que la creación de un nuevo AV conlleva un mayor gasto y morbilidad asociada a la colocación de un CVC que la reparación urgente del AV trombosado.

Se estima que entre un 28 y un 53% de las FAV no maduran lo suficiente para su uso en la HD512. En general, se necesita un QA de 500ml/min y un diámetro de al menos 4mm para que una FAV sea adecuada para la diálisis. En fístulas exitosas, estos parámetros se cumplen en 4 a 6 semanas. En otros casos hay que esperar hasta los 4-6 meses para concluir que la FAV ha fallado. En el intervalo, si se necesita la HD se inserta un CVT (catéter venoso tunelizado), exponiendo al paciente a la morbilidad y la mortalidad asociadas con el uso de este AV.

Este problema podría resolverse hipotéticamente mediante la detección precoz de los casos de falta de maduración y el tratamiento mediante métodos quirúrgicos o endovasculares para inducir la maduración de la FAV.

Dos factores, por separado o combinados, suelen ser culpables de la mayoría de los casos de falta de maduración de la FAVn: la estenosis venosa y la presencia de una vena accesoria significativa (una rama venosa que sale del canal venoso principal que compone la FAV). Ambos problemas se pueden sospechar durante las visitas de control clínico, y tras confirmarse con ED plantearse la intervención terapéutica.

El aumento en el QA y el incremento en el diámetro de la vena de salida se producen de manera precoz tras la realización de la FAVn513–515. Estos estudios han demostrado que la fístula que va a madurar lo hace en las primeras 2-4 semanas. Así pues, la buena práctica clínica aconsejaría la evaluación del AV a las 4-6 semanas de su realización512,516. La recomendación de este control precoz se fundamenta en el hecho de que la mayoría de las FAVn con retardo o ausencia de maduración va a presentar lesiones estenóticas en el circuito de la FAV, lo que, debido a que las estenosis vasculares suelen ser progresivas, llevará a la trombosis y a la pérdida del AV con el tiempo.

En la mayoría de casos, la detección de los posibles pacientes con FAVn inmadura se puede realizar mediante una exploración física cuidadosa, como se indica en el apartado 4, que puede permitir una orientación sobre la causa de la disfunción (tabla 23).

Tras el diagnóstico de presunción, una exploración mediante ED confirmará el diagnóstico de fístula inmadura (diámetro < 0,4cm y QA < 500ml/m) y permitirá, asimismo, en la mayoría de casos, detectar la causa de la ausencia de maduración. En los casos en los que la ED no lo consiga se puede indicar la realización de una prueba de imagen (fistulografía)10,512,517,566

Diversos estudios han demostrado la utilidad del tratamiento precoz en los casos con alteraciones en la maduración de la FAV512,516,518,519, de forma que se puede aumentar en un 47% la probabilidad de maduración en estos pacientes520. Asimismo, los procedimientos realizados (quirúrgico y endovascular) han demostrado ser seguros, con una baja tasa de complicaciones521.

→ Pregunta clínica XX ¿Hay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutánea frente a cirugía o interposición de prótesis) en el manejo de la fístula arteriovenosa no desarrollada, valorado en fístula arteriovenosa que permita su uso en diálisis, supervivencia y/o trombosis?

(Ver ficha de la Pregunta clínica XX en enlaces electrónicos)

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  Estenosis yuxtaanastomótica. La causa más frecuente de fallo en la maduración es la presencia de una estenosis en el trayecto de la vena que, en la mayoría de los casos, está localizada en la zona yuxtaanastomótica. Las alternativas terapéuticas son el tratamiento quirúrgico (reanastomosis proximal) y la ATP.

  De forma general, se pueden aplicar las mismas consideraciones que para el tratamiento de las estenosis yuxtaanastomóticas en la FAV madura; así, varias revisiones517,519,521–523que incluyen distintas series clínicas, que han analizado la efectividad y seguridad de la angioplastia percutánea para tratar la FAV que no se desarrolla, muestran buenas tasas de resultados inmediatos. Sin embargo, la supervivencia acumulada de la FAV que se ha sometido a una o varias intervenciones para promover su maduración ha demostrado ser significativamente menor que la de las FAV que no han requerido dichas técnicas524, y en el único estudio en el que se ha comparado una técnica con la otra (reanastomosis frente a ATP), los resultados han demostrado una supervivencia acumulada al año de la fístula significativamente mayor en los pacientes tratados con cirugía (83%) que en los tratados con ATP (40%)525.

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  Venas accesorias. La influencia de la presencia de venas accesorias dilatadas en la fístula inmadura no ha sido totalmente aclarada516. Si bien es un hallazgo frecuente en estos pacientes (46%), su desarrollo se ha interpretado por algunos autores más como consecuencia de una estenosis proximal que como causa de la ausencia de desarrollo de la FAV517,526.

  Algunos autores han hallado buenos resultados mediante su desconexión aislada527, aunque en la mayoría de las series esta se indica como tratamiento complementario de las estenosis venosas512,516,517, habiéndose descrito mejores resultados en los casos en los que las venas accesorias se desconectaban526, lo que sugiere una cierta influencia en la falta de maduración de la FAV.

  Tres son las técnicas descritas en la bibliografía: ligadura percutánea, desconexión quirúrgica o embolización endovascular mediante coils. Distintas publicaciones han demostrado su seguridad y buenos resultados, de forma aislada o bien en combinación con el tratamiento de estenosis coexistentes, si bien no hay ningún estudio que las compare entre sí516,519,527,528.

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  Estenosis proximales. No hay series publicadas con casos de estenosis proximales aisladas; los principales artículos y revisiones son con datos conjuntos de estenosis proximales y yuxtaanastomóticas, siendo todas ellas tratadas de forma endovascular.

  Los resultados describen una alta tasa de éxito inmediato y la seguridad del procedimiento, así como una alta tasa de reestenosis517,519,521,522. No hay series publicadas sobre tratamiento quirúrgico de este tipo de lesiones.

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  Estenosis arteriales. La evidencia sobre el tratamiento aislado de lesiones en la arteria aferente en FAVn con alteraciones en la maduración proviene de un único estudio526. Los autores describen una alta tasa de éxito inmediato, así como de maduración del acceso, aunque hubo una alta incidencia de roturas arteriales durante el procedimiento (18%), un 7% de isquemia de la extremidad tras dicha técnica y un número no determinado tras el seguimiento.

  No se hallaron estudios sobre el tratamiento quirúrgico o conservador en los casos de lesiones arteriales proximales a la FAVn.