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Vol. 23. Núm. S6.Diciembre 2003
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Hemodiálisis
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HEMODIÁLISIS NEFROLOGÍA. Vol. XXIII Supl. 6. 2003 162 REVISIÓN SISTEMÁTICA: EFICACIA DEL CLORURO SÓDICO AL 20% EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN ASOCIADA AL CATÉTER DE HEMODIÁLISIS Ruiz Román María José, Román Cereto Montserrat. Nefrología. Complejo Hospitalario Carlos Haya The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HIPAC) mantiene que la limpieza y desinfección del lugar de inserción del catéter es una de las medidas más importantes para prevenir las Infecciones Relacionadas con el catéter (IRC). Objetivo: Determinar si la administración de salino hipertónico al 20% en el lugar de salida del catéter de hemodiálisis (HD) reduce la IRC. Si no se encuentran evidencias científ icas se planteará como segundo objetivo determinar qué antiséptico/desinfectante es más eficaz para reducir la colonización e infección relacionada con el catéter de HD. Método: Búsqueda bibliográfica desde 1966 hasta diciembre de 2001 en: Cochrane Library, MEDLINE, CUIDEN, LILACS, NHS center for reviews and dissemination, NHS office for Health tecnology assessment, Agency for Healthcare Research and Quality: evidence reports, Centre for Clinical Efectivennes Monash. La calidad metodológica de los estudios se realizó en base a los artículos de Oxman, Guyyatt y nivel de calidad de la evidencia de la AATM. Resultados: No se encontraron fuertes evidencias que apoyen el uso de salino hipertónico para prevenir la IRC de HD. Con nivel de Evidencia II se nos muestran como ef icaces para reducir las IRC la pomada de po-vidona yodada y la pomada de mupirocina. La comparación entre los estudios es limitada por la heterogeneidad de estrategias preventivas empleadas. Conclusiones: Dada las resistencias bacterianas creadas por la mupericina, las recomendaciones de los expertos van encaminadas a la utilización de pomada de povidona yodada. No pueden obviarse el uso de otros compuestos ya que la povidona yodada puede dañar la estructura del catéter y que las alergias a compuestos del yodo son frecuentes. Aunque la búsqueda no rindió evidencias sobre la eficacia del cloruro sódico 20%, su uso puede estar recomendado sobre la base teórica de que el crecimiento microbiano es inhibido en un medio hipertónico. DOLOR DE ESPALDA E INFECCIÓN VERTEBRAL EN HEMODIÁLISIS De Francisco ALM, Valero R, Castañeda O, Rodrigo E, Piñera C, Fernández Fresnedo G, Palomar R, Arias M. Nefrología. Hospital Universitario Valdecilla El retraso en la llegada del paciente a los Servicios de Nefrología o una inadecuada organización asistencial para la creación de una fístula arteriovenosa tiene consecuencias importantes de morbi-mortalidad. La bacteriemia por estafilococo tiene su origen más frecuente en la infección del catéter utilizado para el acceso vascular y los pacientes pueden desarrollar complicaciones que pueden ser difíciles de diagnosticar y condicionar minusvalías e, incluso, la muerte del enfermo. Se presentan cinco casos de espondilodiscitis secundaria a infección de catéter de hemodiálisis que debutaron con dolor de espalda severo y debilitante. 16 X·3 Concluimos la importancia del diagnóstico precoz del dolor agudo de espalda en pacientes en hemodiálisis portadores de un catéter. La resonancia magnética es de elección para el diagnostico. Ante la sospecha, aún sin diagnóstico bacteriológico, debe iniciarse tratamiento antibiótico siendo la cirugía una decisión precoz ante la aparición de problemas neurológicos. La evolución es frecuentemente fatal por lo que la realización de una fístula arteriovenosa precoz debe ser considerada como una indicación urgente de cirugía a pesar de una situación estable de enfermedad renal crónica avanzada. 1X4 6· EVALUACIÓN DEL ACCESO VASCULAR REALIZADO EN UNA POBLACIÓN DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL Y EN HEMODIÁLISIS García I, Calvo E, Pascual J, Prim J, Pascual R. Nefrología. Clínica Girona El aumento de la comorbilidad relacionada con la edad y la patología asociada a los pacientes en Hemodiálisis, supone mayor dificultad para crear y mantener un acceso vascular funcionante. Estudiamos los accesos vasculares realizados en nuestro centro durante un período de 14 meses. Material y métodos: Se incluyen 82 pacientes (53% hombres). Edad media 68,38 años (SD 13,3), en programa crónico de HD 41,4% de los estudiados, el tiempo medio en HD era de 46 meses (SD 112). La causa más frecuente de IRCT, la DM (24%). Un 54% de los pacientes tenían antecedentes de patología CV y un 32% DM. Resultados: Inician programa crónico 48 pacientes. Mediante catéter 12 (siete no tenían seguimiento por Nefrólogo). Permanecieron con catéter permanente el 2,7%. En predialisis, el acceso más realizado es la fístula radio-cefálica izquierda (26,6%). El codo se usó en el 27,2%, destacando que la mitad de estos pacientes eran diabéticos. El material protésico no se utilizó como primer acceso en ningún caso. En este período, el 18,8% de los accesos necesitaron reparación: un 1% por disfunción precoz, el resto, por estenosis venosa. El 9% de estas reparaciones precisaron la colocación de material protésico. El tiempo medio de canulación fue de 33,67 días (SD 10). En los pacientes en diálisis, la intervención más realizada fue la interposición de material protésico en fístulas previas (38%). Una nueva reparación fue necesaria en el 38% de los casos, siendo el 95% de esta población diabética. La supervivencia global media fue de 105 días (SD 11,4). Conclusiones: Se pretende dar absoluta prioridad al uso de venas nativas, a pesar de la edad y del aumento del número de pacientes diabéticos. Los buenos resultados, creemos se deben a varios factores: la experiencia de un solo cirujano y la continua vigilancia del acceso por parte del personal sanitario. UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA EN LA COLOCACIÓN DE CATÉTERES PERMANENTES TIPO TESIO Ruiz, J.E., Usón, J., Rincón, B., Tornero, F., Bruscas, M.J., Martínez, J.A., Blanco, E., Relanzón, S. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca Introducción: Según el estudio realizado por el Grupo de trabajo de acceso vascular de la SEN, el 52% de los pacientes iniciaban hemodiálisis en España a traves de catéter temporal o permanente (Yugular el 59%). Tradicionalmente se utiliza la técnica anatómica, presentando una morbilidad y mortalidad bien conocida, variando según la experiencia del médico y vena central elegida. Una correcta colocación, sin complicaciones, canalizando al primer intento y en el menor tiempo posible ahorra al paciente padecimientos innecesarios y proporciona mayor supervivencia. Eso es lo que pretende la técnica ecodirigida, utilizada por nosotros, en colaboración con el Sº de Radiología, en la colocación de catéteres permanentes. Material y métodos: Duración: desde junio de 2001 hasta mayo de 2003. Número de pacientes 22 (11 hombres y 11 mujeres). Número de catéteres 25. Edad media 73 acute; 5 (52-83), Tiempo en hemodiálisis 26,7 meses (0-90). 21 colocados en yugular dcha. y 4 en yugular izda. con control ecográfico. Etiología de la IRCT: 2 nefropatía vascular, 6 nefropatía diabética, 4 glomerulonefritis crónica, 6 no filiada, 1 poliquistosis renal, 1 fracaso renal agudo, 1 mieloma, 1 artritis reumatoide. Indicaciones: 12 por agotamiento FAV 5 por falta de AV al inicio de HD, 5 como primer AV y 3 re, cambio de catéter. Resultados: El 18% de los pacientes que han iniciado HD y el 12% de los procedentes de la consulta de prediálisis lo hicieron con catéter permanente. La ecografía previa detectó: estenosis de vena yugular 1, oclusión por trombo 1, ausencia-hipoplasia de vena yugular interna 2, compresión externa 2 (adenopatía y bocio) Las complicaciones surgidas fueron las siguientes: Punción arterial 0, neumotórax 0, hemotórax 0, hematoma postpunción. (Hallazgo ecográfico) 1, dificultad de canalización con la guía 1, canalización al primer intento 22 de 25, infecciones precoces 0, malposición (catéter muy metido en el control Rx posterior) 5. Conclusiones: En nuestra experiencia, la técnica ecodirigida convierte la colocación de catéteres permanentes tunelizados en un procedimiento seguro que reduce los riesgos derivados de la inserción y aporta las siguientes ventajas: elegir lado y equipo, punción dirigida con escasas complicaciones, canalización al primer intento, detectar malformaciones vasculares y hacer el procedimiento lo menos traumático posible para el paciente. 165 · 44 HEMODIÁLISIS 166 ·· TROMBECTOMÍA MECÁNICA COMO TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS DEL INJERTO DE PTFE PARA HEMODIÁLISIS: EVOLUCIÓN A MEDIO PLAZO TRAS 125 PROCEDIMIENTOS Gorriz JL, Martínez-Rodrigo J, Sancho A, Ávila A, Núñez A, Gavela E, Lonjedo E, Pallardó LM. Hospital Universitario Dr. Peset Se evaluan los resultados a largo plazo de la trombectomía mecánica (TM) sin uroquinasa en el tratamiento de la trombosis reciente en injertos de PTFE como acceso vascular (AV). Material y métodos: Se analiza el resultado de 125 TM realizadas entre octubre de 1996 y diciembre de 2002, realizadas en 81 pacientes consecutivos remitidos al hospital por trombosis reciente del injerto PTFE. Tras la introducción de la guía a través del trombo era destruido con un balón de angioplastia (Medi.tech®, Boston-Scientific Corp.) utilizando la técnica de catéteres cruzados o por abordaje femoral. En caso de detectar lesiones subyacentes se realizaba angioplastia o se implantaba stent si precisaba. Tras el procedimiento, 5 pacientes (4%) fueron remitidos a Cirugía Vascular para realizar un nuevo AV debido a dilataciones aneurismáticas, estenosis mayores de 6 cm o por imposibilidad de abordaje del AV, excluyéndose del estudio. De esta forma se analizaron 120 TM en 76 pacientes. Características de los pacientes: edad media: 63 ± 15 años (rango: 19-88), AV previos: 3,5 ± 2,2 (0-9). Seguimiento medio tras la trombectomía mecánica, 11 ± 14 meses (rango: 1-62). Resultados: La TM fue capaz de eliminar el trombo en todos los casos, detectando estenosis > 60% en todos excepto dos (98,4%). Se obtuvo éxito técnico en 110 casos (94,8%) y éxito clínico en 97 casos (83,7%). En seis pacientes (8%) se detectaron estenosis graves que se siguieron de trombosis inmediata del AV. Díez AV (13%) mostraron trombosis precoz ( < 72 horas). Durante el seguimiento 13 pacientes fallecieron con el AV funcionante (17%) (permeabilidad media: 14 ± 13 meses; mediana: 9 meses), 34 (45%) mostraron trombosis no precoz con una permeabilidad media de 10 ± 9,4 meses (mediana 8,1 meses, rango 0-38), y 12 AV permanecen permeables (16%). Un paciente fue perdido para el seguimiento. En 38 pacientes (50%) se requirieron dos o más procedimientos. La permeabilidad primaria fue del 48%, 37% y 29%, y la permeabilidad acumulada fue del 56%, 48% y 40% a los 6, 12 y 18 meses respectivamente. No se detectaron efectos secundarios locales ni tromboembolismo pulmonar sintomático relacionado con la técnica. En resumen, la TM se ha mostrado como tratamiento eficaz en la trombosis del injerto de PTFE, preservando el AV con resultados satisfactorios a medio y largo plazo. El procedimiento es relativamente barato, seguro y bien tolerado. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO Y TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR (AV) DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Osorio, JM, Osuna, A, Gómez, I, Jiménez, M, Palacios, ME, Galindo, P, Asensio, C. H.U. Virgen de las Nieves. Granada Introducción: El síndrome antifosfolípido es un desorden de hipercoagulabilidad entre cuyas manifestaciones se cuentan el embolismo pulmonar, tromboflebitis, microangiopatía trombótica, accidente vascular cerebral (AVC) y pérdidas fetales. Está asociado a la presencia de anticuerpos antifosfolípido (AFL), como los anticardiolipina (ACA), antiß2-glicoproteína-1 (aB2GP1) y anticoagulante lúpico. En pacientes en hemodiálisis (HD) se ha descrito mayor prevalencia de AFL, pero existen discrepancias en su relación con los procesos tromboembólicos que desarrollan. La presencia de AFL se ha asociado con trombosis del AV otros autores no encuentran esta relación. , Objetivos: Estudiar la asociación entre AFL y fenómenos trombóticos de pacientes en hemodiálisis y valorar posible relación con su estado inflamatorio y factores que pueden incrementarlo. Material y métodos: Se estudiaron 40 pacientes en HD. Edad media: 68,4 ± 13,34 años. Media de estancia 60,8 ± 59,21 meses. Etiología: ninguno LES, diabetes 10%. Membrana: celulosa modificada sintéticamente 85%; AN6915%. Se consideró número total de fracasos del acceso vascular y la tasa de fracaso anual. ACA y aB2GP1 IgM e IgG fueron medidos antes y después de la sesión de HD mediante ELISA, considerándose positivos valores mayores de 10U/ml. La proteína C reactiva (PCR) fue medida antes de HD. Resultados: Porcentaje de positividad (PP): ACAIgM 0%, aB2GP IgM 5%, aB2GP IgG 5%, ACAIgG 65%. No se produjeron cambios significativos tras la sesión de HD. El nivel medio (NM) de aB2GP1 IgG disminuyó (p < 0,001) y el de ACAIgM se incrementó (p < 0,05). Fracaso del AV: no encontramos diferencias en PP ni NM de ACAIgG en pacientes con 2 o más episodios, con tasa anual de fracaso = 1 o con ningún episodio al compararlos con sus respectivos grupos complementarios. Tampoco encontramos influencia de la membrana ni de la presencia de FAV protésica (funcionante o no), cardiopatía isquémica o vasculopatía periférica sobre el PP ni VM de ACAIgG. El PP de ACAIgG fue mayor en pacientes con más de 43 meses en HD (p = 0,002). Encontramos indicios de significación en el mayor PP de ACAIgG en pacientes diabéticos y en su mayor NM en pacientes con PCR > 14 mg/L o que han sufrido algún episodio de AVC. Conclusión: No hemos encontrado asociación entre AFL y trombosis del acceso vascular en nuestros pacientes. Parece existir relación entre ACA IgG y tiempo de estancia en HD, intensidad del estado inflamatorio y la patología con afectación vascular del paciente. Palabras clave: Hemodiálisis, anticuerpos antifosfolípido, trombosis del acceso vascular. 167 · 168 · PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD DEL ACCESO VASCULAR NATIVO PARA HEMODIÁLISIS Armada, E., Trillo, M., Perez Melon, C., Molina, J., Gayoso, Camba, M., Esteban, J., Otero, A. C. H. Ourense El fallo del acceso vascular (av) es causa importante de morbi-mortalidad en los pacientes en HD. Para disminuirlo se ha recomendado la realización de av nativos (avn), el desarrollo de programas de monitorización y de garantía de calidad (gc), si bien la mayoría de los estudios se han realizado con prótesis. Se valora prospectivamente, durante 5 años, la eficacia de un protocolo de monitorización empleando los métodos disponibles en cualquier unidad de HD y se establece un programa de gc para evaluar % de trombosis y sus causas, tasa de fallo primario y patencia acumulativa de los avn. Se monitorizaron todos la av realizados desde I-1998 hasta XII-2001, con un seguimiento posterior hasta XII-2002. La monitorización se basó en examen físico, dificultad para flujo > 300 ml/min, y mensualmente: presión venosa dinámica, recirculación de urea y su modelo cinético. Se definió a priori las alteraciones indicativas de realización de fistulografía. Durante el período de reclutamiento se realizaron 164 av a 144 pacientes (edad 63,3 años IC 95%: 61,1, 65,5) (18% diabéticos) (83% vena cefálica). De estos sólo 3 av fueron prótesis (1,83%) y 28 avn no fueron nunca funcionantes (fallo primario 17,1%). Indicadas por anomalías en la monitorización se realizaron fistulografías en el 35% y angioplastia de estenosis en el 25% de todos los avn. Las tasas de intervención quirúrgica para mantener la potencia fueron de 0,03 procedimientos/paciente/año, la radiológica de 0,10 y la total de 0,13. En los 5 años se produjeron 41 episodios de trombosis en 40 avn (0,07 trombosis/paciente/año), con repermeabilización percutánea en el 30%. El tiempo de supervivencia acumulativa (42.8 meses IC 95%: 38,7, 46,9) fue signif icativamente superior al de la primaria (30,3 meses IC 95% 25,6, 35,0), para cualquiera y todos los tipos de avn. El análisis de regresión logística demostró que la presencia de un catéter central al crear el av confiere un riesgo mayor de trombosis (RR 5,6 si subclavia), mientras que edad, diabetes, tiempo a utilización, nº de av previos y tipo del mismo no lo incrementan. En conclusión en una población de edad avanzada y prevalencia importante de diabéticos es factible la realización de avn funcionantes en casi la totalidad. La detección y posterior corrección de estenosis de los avn prolonga su patencia. El mayor riesgo de trombosis es la presencia de un catéter central en el momento de realización de la fav. ACCESO VASCULAR PERMANENTE EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA AL INICIO DE HEMODIÁLISIS: ¿FÍSTULA ARTERIO-VENOSA O CATéTER PERMANENTE? Viedma-Chamorro,G, García-Cortés, M.J., Sánchez-Perales, M.C., Borrego-Utiel, F.J., Gil-Cunquero, J.M., Polaína-Rusillo, M., Ortega-Anguiano, S, Pérez-Bañasco, V. Hospital Universitario Médico-quirúrgico de Jaén. Introducción: La fístula arterio-venosa (FAV) autóloga es el acceso vascular permanente (AVP) de elección en los pacientes en hemodiálisis y debería realizarse en prediálisis. Esta situación ideal no siempre es posible. La disponibilidad del cirujano vascular y las características del paciente (edad, comorbilidad) son factores, que, entre otros determinan el acceso vascular de inicio. Objetivo: Estudiar la evolución y complicaciones derivadas del acceso vascular en pacientes de edad avanzada, que comienzan hemodiálisis sin acceso vascular funcionante. Pacientes y métodos: Incluimos los pacientes > 75 años que iniciaron HD desde enero/00 hasta junio/02 sin AVP funcionante. Los clasificamos en dos grupos según el primer AVP realizado [Grupo I: FAV Grupo II: Catéter Permanente (CP)]. , Analizamos y comparamos en ambos grupos datos epidemiológicos, analíticos, complicaciones derivadas del acceso vascular y supervivencia de pacientes y del primer AVP desde su inclusión en diálisis hasta diciembre/ 02. Resultados: Estudiamos 32 pacientes. GI: n = 17 (5 hombres) y GII: n = 15 (8 hombres), edad 79,9 ± 3,8 y 81,7 ± 4 años respectivamente (ns). No existían diferencias en sexo, nefropatía de base y comorbilidad (diabetes, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica e HTA). El GI tardó 3 meses en conseguir un AVP funcionante y GII 1,3 meses (p < 0,05). El número de catéteres transitorios fue mayor en GI (3,35 vs 1,87 p < 0,05). Complicaciones derivadas del acceso vascular: El 70.6% de las infecciones ocurren en GI (Incidencia (I): 48 infecciones/100 pacientes-año) frente al 29,4% en GII (I = 24 infecciones/100 pacientes-año) p < 0,05. El 70% de las trombosis venosas profundas se dan en GI (I: 25 TVP/100 pacientes-año) frente 30% en GII (I = 14./100 pacientes-año) (ns). No se encontraron diferencias en hemorragias (66.7% vs 33.3) ni isquemia (75% vs 25%). La eficacia de diálisis (Kt/V) y el grado de anemia fue similar en ambos grupos. La supervivencia del AVP a los 2 años en GI fue 45,8% y en GII 24% (ns). La supervivencia de los pacientes fue similar en GI y GII (72% vs 51% ns). Conclusiones: 1) Los pacientes de edad avanzada que inician hemodiálisis sin acceso vascular tardan más tiempo en conseguir un AVP funcionante cuando se opta por una FAV frente a un catéter permanente. 2) Como consecuencia, las complicaciones derivadas del acceso vascular son mayores, siendo más frecuentes las infecciosas. 3) Una opción para estos pacientes sería la colocación de un catéter permanente como primer acceso vascular y la realización simultánea de una FAV manteniendo el caté, ter hasta el desarrollo de la misma. 169 · 45 HEMODIÁLISIS 170 LA ANGIOPLASTIA EN EL TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS DE LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA NATIVA Tabernero G., Blázquez J., Sánchez J., Teruel J.L, Fernández-Lucas M., Tenorio M.T., López-Mateos M., Ortuño J. Nefrología. Hospital Ramón y Cajal Introducción: El tratamiento de la estenosis de la fístula arteriovenosa nativa es controvertido. Hay autores que consideran que la angioplastia transluminal en una vena arterializada es poco efectiva y que el tratamiento de elección es la reparación quirúrgica. Objetivo: En el presente trabajo analizamos los resultados obtenidos en los últimos cinco años en el tratamiento de las estenosis de fístulas arteriovenosas nativas. Material y métodos: Entre 1997 y 2002 hemos realizado el seguimiento de 180 enfermos tratados con hemodiálisis periódicas, portadores de una fístula arteriovenosa nativa. Por problemas de acceso vascular o de flujo arterial se diagnosticó, mediante f istulografía, una estenosis de la porción venosa de la fístula en 32 enfermos (18%). En 28 casos se trataba de una fístula radiocefálica y en los 4 restantes de una fístula humerocefálica. En 3 enfermos la fístula se trombosó antes de recibir tratamiento. De los 29 casos restantes, 21 fueron tratados inicialmente con angioplastia transluminal y 8 con reparación quirúrgica. Resultados se expresan en la tabla adjunta: De los 7 casos con reestenosis precoz tras angioplastia, en uno se hizo cirugía y en los seis restantes se realizó una segunda angioplastia transluminal que fracasó en todos ellos (en tres se trombosó la fístula y en los tres restantes se necesitó cirugía). Los dos casos con reestenosis tardía tras angioplastia y los dos casos de reestenosis tras cirugía fueron tratados con angioplastia con buena evolución. Conclusiones: La angioplastia constituye una opción aceptable en el tratamiento inicial de las estenosis de la fístula arteriovenosa. Su tasa de fracaso inicial es similar a la del tratamiento quirúrgico. En caso de reestenosis tras angioplastia, sobre todo si aparece en un plazo de tiempo inferior a un año, es aconsejable la reparación quirúrgica. ESTUDIO COMPARATIVO DEL USO DE PRÓTESIS VASCULARES DE POLITETRAFLUOROETILENO (PTFE) STANDARD VERSUS DIASTAT EN EXTREMIDADES INFERIORES Y SUPERIORES Eva Rodríguez, Higini Cao, Francesc Barbosa, Sara Hurtado, Román Martínez-Cercós, Anna Oliveras, Susana Vázquez, Josep Lloveras. Hospital del Mar Introducción: La obtención de un acceso vascular de larga duración es prioritaria en los pacientes en programa de hemodiálisis. El objetivo de este estudio es comparar los resultados a largo plazo de la utilización de prótesis vasculares de tipo PTFE standard y Diastat en extremidades inferiores (fémoro-femorales) y superiores (braquio-axilares), como accesos vasculares para hemodiálisis. Material y métodos: Hemos revisado retrospectivamente los resultados de permeabilidad primaria y secundaria de 138 prótesis vasculares consecutivas en 97 pacientes durante el período 1988-2003, de las cuales 82 prótesis son de PTFE standard (28 braquio-axilares y 54 fémoro-femorales) y 56 de Diastat (16 braquio-axilares y 40 fémoro-femorales), siendo las características de ambos grupos de pacientes similares en edad, sexo y comorbilidad y técnica quirúrgica. Las curvas actuariales de permeabilidad se obtuvieron usando el método de tablas de supervivencia (Kaplan-Meier). El estudio comparativo entre curvas fue realizado según el método de Haenzel-Mantel (Log-Rank). Se ha usado la base de datos bioestadística SPSS. Conclusiones: a) Los resultados globales han sido los siguientes. La permeabilidad primaria en el grupo Diastat (globalmente) a los 6, 12, 18 y 24 meses ha sido 26,7%, 17,8%, 12,5%, 12,5% respectivamente; b) La permeabilidad secundaria en el grupo Diastat globalmente a los 6, 12, 18 y 24 meses ha sido 35,7%, 21,4%, 14,2%, 12,5%, respectivamente. c) La permeabilidad primaria en el grupo PTFE standard globalmente a los 6, 12, 18 y 24 meses ha sido 70,7%, 57,3%, 48,7%, 41,4%, respectivamente; d) La permeabilidad secundaria en el grupo PTFE standard globalmente a los 6, 12, 18 y 24 meses ha sido 73,1%, 60,9%, 51,2%, 43% respectivamente. Si analizamos los resultados por extremidades separadamente observamos en el grupo Diastat en extremidad inferior una permeabilidad secundaria a los 24 meses del 10% versus un 18% en extremidad superior. Mientras que en el grupo PTFE standard de extremidad inferior la permeabilidad secundaria a los 24 meses es del 51% y en extremidad superior del 28%. En nuestra experiencia la prótesis de PTFE standard ha mostrado una permeabilidad primaria y secundaria superior a la observada con las prótesis de Diastat, tanto analizadas globalmente como en cada una de las extremidades por separado. 171 · 172 ·· CONSECUENCIAS DE NO TENER EN TIEMPO UNA FÍSTULA ARTERIOVENOSA (FAV) ADECUADA PARA INICIAR LA HEMODIÁLISIS PERIÓDICA (HD) Moreno D, Ortega T, Díaz-Corte C, Valdés C, Rebollo P, Baltar J, Ortega F. Unidad de Evaluación de Resultados en Salud. S. de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias e Instituto «Reina Sofía» Según las normas DOQI, se recomienda iniciar la HD con FAV en vez de catéteres, ya que tienen mejores resultados, menos intervenciones correctivas y por tanto, menor morbilidad y costes más bajos. Sin embargo, el creciente envejecimiento de los pacientes dificulta esta práctica. El objetivo de este estudio fue evaluar la repercusión sobre la morbilidad y la supervivencia por el retraso en tener una FAV adecuada en tiempo para iniciar la HD. Se estudian 133 pacientes que empezaron HD entre 19962000 y con aclaramiento de creatinina entre 5-10 ml/min/1,73 m±. Se recogieron: edad (61±16); sexo (64% varones), causa de Insuficiencia renal crónica (Diabetes Mellitus 11%), procedencia: consulta de pre-diálisis (82%); nº y localización del acceso vascular, morbilidad infecciosa (infecciones 69% o muerte atribuible 28%), índice de comorbilidad (ico), nº de ingresos y de estancias. Se definieron tres grupos de pts según el tiempo en realizar la FAV definitiva: grupo 1 (G1) tener una FAV funcionante adecuada antes del inicio de HD y que durara al menos 3 meses una vez iniciada ésta (45%); grupo 2 (G2) no tener FAV al inicio de HD, pero sí en los primeros 3 meses de la entrada en HD (29%); grupo 3 (G3) el uso de catéteres durante los primeros tres meses de HD sin llegar a utilizar una FAV (26%). Resultados: Los pts de G1 respecto G2 y G3 son más jóvenes, tienen menos infecciones y muertes atribuibles por éstas, tienen menos ico, ingresos y días de hospitalización. Analizada la superviviencia por Kaplan-Meier (ver tabla 1) y Regresión de Cox dependiente del tiempo por pasos, las variables independientes asociadas con supervivencia fueron: grupo de FAV (Exp B) 4,41 (IC: 1,20-16,20; p < 0,05), edad 1,06 (1,03-1,09; p < 0,01) e ico 2,36 (1,3-4,29; p < 0,05). Conclusiones: no tener una FAV a tiempo al inicio de HD reduce la supervivencia de manera muy importante. SUPERVIVENCIA DE LOS ACCESOS VASCULARES EN LOS PACIENTES CON EDAD SUPERIOR A LOS 65 AÑOS C. Rodríguez, E. Morales, A. Martínez, JC. Herrero, M. Valentín, E. Hernández, JM. Alcázar, I. Fernández de Valderrama. Hospital 12 de Octubre Un adecuado acceso vascular (AV) es imprescindible para el cumplimiento del tratamiento en los pacientes en hemodiálisis. Durante la última década se ha incrementado el número de pacientes con una edad > 65 años. La edad avanzada está considerada como un factor de riesgo en la supervivencia de los AV El objetivo de nuestro . estudio fue analizar retrospectivamente la frecuencia y tipo de AV la supervivencia , (SV), complicaciones y factores de riesgo. Entre enero de 1996 y diciembre de 2002 se realizaron 596 AV en 445 pacientes de los que 384 (86,3%) pacientes se practicaron por primera vez. La edad media de la población (276 varones y 169 mujeres) fue de 60,3 ± 14.3 (17-84) años. Los AV autógenos fueron 370 (83%) y no autógenos 63 (14,2%). Los 445 pacientes fueron divididos en dos grupos: Grupo I (edad < 65 años): 217 (48,7%) y Grupo II (edad > 65 años): 228 (51,3%). En la tabla siguiente se presentan las diferencias entre ambos grupos. La SV media de los AV del Grupo II (edad > 65) fue de 30,2 meses, con una SV acumulada a los 48 meses de 23,8%. En la comparación de la SV de ambos grupos por medio de Kaplan-Meier fue significativamente mejor en el Grupo I (log rank 0,0225) a consta de los AV autógenos. El número de fracasos precoces, trombosis e infecciones fue similar en ambos grupos. En conclusión, los pacientes con una edad > 65 años presentan un mayor número de factores de riesgo (Diabetes Mellitus, cardiopatía) que condicionan un mayor número de muertes. Aunque la SV media de los AV es algo inferior en los pacientes con edad > 65 años debemos seguir considerando la realización de un AV autógeno como primera elección en este grupo de pacientes. 173 · 46 HEMODIÁLISIS HEMODIÁLISIS 174 · SUPERVIVENCIA DE LOS ACCESOS VASCULARES EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS (DM) E. Morales, C. Rodríguez, E. Gutiérrez, B. Domínguez-Gil, Mª Jose Manzanera, JC. Herrero, JL. Rodicio, I. Fernández de Valderrama. Hospital 12 de Octubre Las complicaciones de los accesos vasculares (AV) es la principal causa de morbilidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. La DM se ha considerado como uno de los factores de riesgo en la supervivencia de los AV El ob. jetivo de nuestro estudio fue analizar retrospectivamente la frecuencia y tipo de AV la , supervivencia (SV), complicaciones y factores de riesgo. Entre enero de 1996 y diciembre de 2002 se realizaron 596 AV en 445 pacientes de los que 384 (86,3%) pacientes se practicaron por primera vez. La edad media de la población (276 varones y 169 mujeres) fue de 60,3 ± 14,3 (17-84) años. Los AV autógenos fueron 370 (83%) y no autógenos 63 (14,2%). Los 445 pacientes fueron divididos en dos grupos: Grupo I (DM): 134 pacientes (30,1%) y Grupo II (no DM): 311 (69,9%). En la tabla siguiente se presentan las diferencias entre ambos grupos. La SV media de los AV del Grupo I (DM) fue de 29.57 meses, con una SV acumulada a los 48 meses de 21,6%. En la comparación de la SV ambos grupos por medio de Kaplan-Meier no fue significativa (log rank 0,8703). El único factor que condicionaba una peor supervivencia en la población diabética era tener una edad > 65 años (p 0,020) El número de fracasos precoces, trombosis e infecciones fue similar en ambos grupos. En conclusión, los pacientes con DM presentan un mayor número de factores de riesgo (HTA, hiperlipidemia, cardiopatía) lo que condicionan un mayor número de muertes. Sin embargo, la elección de un buen AV en un paciente con DM no debería establecer un pronóstico de supervivencia diferente al del paciente no diabético. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR SOBRE ACCESOS VENOSOS PARA HEMODIÁLISIS. EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE REFERENCIA González Soriano MJ, Carretón A, Saura I, Alegría MS, Martínez Losa A, Rodado R, Mateo E, García Medina J. Hospital Virgen de la Arrixaca Introducción: El mantener un buen acceso vascular, influye de forma decisiva en la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal crónica. En la actualidad, las fístulas arteriovenosas (FAV) autólogas y heterólogas son el acceso vascular de elección. Objetivos: Evaluar la eficacia del tratamiento endovascular de FAV autólogas y heterólogas malfuncionantes u ocluidas en nuestro centro. Material y métodos: Se recogen un total de 100 procedimientos terapéuticos en un grupo consecutivo de 78 pacientes (46 V 32 M) con edad media de 65 años (20-88) , llevados a cabo sobre fístulas autólogas (93%) y heterólogas (7%) en un período de 2,5 años. Resultados: Las causas más frecuentes de sospecha de estenosis fueron: bajo flujo arterial (47%) y presiones venosas elevadas (22%). El 23% de las fístulas se presentaron sin funcionamiento y el 7% de ellas tenían un escaso desarrollo. El tipo de lesión angiográf ica fue, estenosis venosa yuxtaanastomótica (60%), estenosis venosa distal (18%), oclusión venosa (8%), estenosis arterial (1%), estenosis de la anastomosis venosa (5%) y trombo (8%). El porcentaje medio de reducción de la luz fue del 75% y la longitud media de 5 cm (2-10). Se realizó dilatación con balón en el 83% de los casos. Como tratamientos asociados a ATP: trombectomía por aspiración (12 casos), trombectomía hidrolítica (1 caso), y trombolisis (6 casos). En el 78% de los pacientes se llevó a cabo un solo procedimiento y en el resto entre dos y tres procedimientos. Se consiguió éxito técnico inicial en el 78% de los casos y fracaso terapéutico en el 22%. El 39% de las fístulas paradas se repermeabilizaron. La permeabilidad media post-tratamiento fue de 7,5 meses (0-37) con una supervivencia primaria global a los 12 meses del 20% y secundaria del 47%. Al final del estudio, el 41% de las FAV eran funcionantes. Conclusiones: El tratamiento endovascular está demostrado que alarga la vida de los accesos. Los resultados de nuestra serie, podrían estar justificados por la inclusión de FAV con pocas posibilidades de actuación terapéutica y la insuficiente asistencia por parte de radiología vascular problema que se ha subsanado y que se está traduciendo en un mayor control del acceso vascular. 175 · 176 · VARIABILIDAD DEL FLUJO DEL ACCESO VASCULAR DURANTE LA HEMODIÁLISIS Marañés A, Avilés B, Payán J, Marqués S, Moreno ML. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga Introducción: El flujo sanguíneo es considerado indicador de la función del acceso vascular. Un flujo bajo es pronóstico de trombosis del acceso, pero cambios hemodinámicos durante la hemodiálisis, pueden condicionar una variación del flujo no atribuible a estenosis. Objetivos: Identificar los cambios en el flujo del acceso durante la sesión de hemodiálisis en función de la presión arterial, volumen de ultrafiltración y de la variación del volumen sanguíneo. Método. Diseño: Estudio de prevalencia. Ambito/población: todos pacientes (n = 58) que cumplían los criterios de inclusión de la unidad de hemodiálisis. Instrumentación: Se realizaron mediciones seriadas del flujo mediante dilución de ultrasonidos (Transonic) a los 30-90-150-210 min. Se registró al mismo tiempo la tensión arterial media (TAM), frecuencia cardíaca, volumen ultrafiltrado (UF) y porcentaje de variación de volumen sanguíneo (Crit-Line). Análisis: estadística descriptiva. Modelo de regresión lineal múltiple, para la variable «cambio de flujo respecto al basal» en distintos tiempos de corte. Resultados: ver tabla adjunta. En el modelo de regresión lineal múltiple se encontró que las variaciones en el flujo de la FAV se realcionaban con las diferencias de TAM durante la hemodiálisis (p < 0,001). Sin embargo, no encontramos asociación significativa entre las variaciones en el flujo de la FAV ni con los cambios de volumen circulante, ni con el volumen ultraf iltrado a lo largo de la sesión de hemodiálisis. Conclusión: Durante la sesión de hemodiálisis se produce una disminución del flujo del acceso vascular de un 12% entre el inicio y final de la sesión en relación con la caída de tensión arterial. Ello debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar seriadamente los flujos, realizando las mediciones antes de que se produzcan los cambios hemodinámicos. CATÉTER DOBLE DE TESIO COMO ACCESO DE LARGA DURACIÓN EN HEMODIÁLISIS. RESULTADOS OBTENIDOS De Haro J., Acín F., Fernández Casado J.L., Medina F.J., Utrilla F., Cubas A., Gómez Penas M., March J.R. Hospital Universitario de Getafe Objetivos: La duración de los accesos vasculares en pacientes con Insuficiencia Renal Cónica (IRC) terminal es limitada. Debido al aumento en la esperanza de vida en estos, no es infrecuente la necesidad de insertar catéteres de larga duración como acceso para la hemodiálisis, una vez agotadas las posibilidades de realizar otro tipo acceso vascular bien autólogo o protésico. El objetivo de esta comunicación es revisar nuestra experiencia en la utilización del sistema de catéter doble de Tesio de larga duración para hemodiálisis (Modified Tesio Twin Cath permanent acces. MEDCOMP). Material y métodos: Se revisan retrospectivamente la historia médica, historia de hemodiálisis y la información clínica de 10 pacientes que fueron referidos para colocación de un catéter tunelizado de Tesio para acceso de hemodiálisis. Los datos evaluados incluyen tasas de infección, de complicaciones, de mal funcionamiento y de fracaso del catéter. Resultados: Dieciséis catéteres dobles Tesio fueron implantados en diez pacientes desde diciembre de 1999 hasta diciembre de 2002. El éxito técnico inicial fue del 100%. El número total de meses en los que un catéter estuvo colocado fue 168 (Media, 10,5 meses). Se registraron tres infecciones en tres pacientes (tasa de infección 0,0178 episodio por catéter mes). Cinco catéteres presentaron mal funcionamiento durante el periodo estudiado, cuatro de los cuales necesitaron recambio, con una tasa de 0,0297 episodio por catéter mes. Los valores que obtenemos para la permeabilidad son del 93% (ES 0,07) a los 6 meses y del 72,17% (E.S. 0,15) a los 12 meses y una supervivencia del catéter del 81% (ES 0,1) a los 6 meses y del 55,17% (ES 0,15) a los 12 meses. Conclusión: El sistema de catéteres dobles Tesio de larga duración con tunelización percutánea ofrece una opción a ser considerada en pacientes con IRC terminal en los que se han agotado otro tipo de accesos vasculares con efectividad y seguridad para hemodiálisis a medio y largo plazo. 177 · 47 HEMODIÁLISIS 178 · NIVELES DE PCR EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CON DIFERENTE ACCESO VASCULAR Payan J, Avilés B, Marañés A, Barrios R, Ramírez B. Hospital Costa del Sol. Marbella. Malaga En los últimos años la proteína C reactiva (PCR) se ha ido desvelando como un marcador de inflamación. Teniéndose en cuenta el papel que la inflamación juega en el proceso aterotrombótico la PCR bien pudiera ser un buen predictor del riesgo cardiovascular. Nosotros medimos los niveles de PCR en dos grupos de pacientes con insuf iciencia renal crónica en hemodiálisis atendiendo al tipo de acceso vascular. Grupo con fístula arteriovenosa (FAV) frente a grupo con catéter permanente (C). El grupo con catéter era significativamente de mayor edad y con mayor proporción de diabéticos. No hubo diferencias significativas en cuanto a peso, ferritina, índice de saturación de transferrina, Hb, triglicéridos, colesterol, bicarbonato, urea prediálisis, creatinina, dosis de EPO, índice de resistencia a la EPO y KT/V (ver tabla). Los pacientes portadores de catéter mostraron niveles de PCR significativamente mayores (p < 0,01), de la misma manera la albúmina fue menor (p < 0,001). Estos hallazgos sugieren que los pacientes portadores de catéter mantienen un estado de inflamación crónica. RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL LAS ESTENOSIS DE FÍSTULAS ARTERIO-VENOSAS (FAV) PARA HEMODIÁLISIS JA Herrero, JV Méndez, E Santos, JJ Gallego, J Torrente, F Coronel, N Calvo, A Barrientos. Hospital Clínico San Carlos El objetivo de este estudio es analizar la eficacia a largo plazo de un programa de detección y tratamiento percutáneo de las estenosis de las FAV y comparar los resulta, dos entre los diferentes tipos de acceso vascular. Desde octubre-90 hasta marzo-03 hemos realizado en nuestro centro 647 procedimientos en 294 FAV (248 pacientes). Se realizó sólo angioplastia (AP) en 484 ocasiones y AP + prótesis metálica (PM) en 163. Las FAV fueron: 141 radio-cefálicas (RC), 52 húmero-cefálicas (HC), 88 prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) y 13 fémoro-femorales tipo Thomas. Desde el inicio las indicaciones de fistulografía han coincidido con las guías actuales NKF-DOQI. El signo de disfunción más frecuente en RC fue disminución de flujo (65%), y en Thomas, HC y PTFE aumento de presión (91, 72 y 76% respectivamente). El éxito técnico inicial de la AP sóla fue del 98% en los Thomas, 77% en RC, 45% en HC y 47% en PTFE (p < 0,001 de RC respecto a HC y PTFE), que mediante el empleo de PM se incrementó hasta el 98% en todas los tipos de FAV La permeabilidad prima. ria global a 1 y 5 años fue del 52 y 28% respectivamente, mientras que la asistida (más de 1 intervención) ascendió al 82 y 49%. Hubo diferencias en los distintos tipos de FAV; así, la permeabilidad asistida a 1 y 5 años fue: RC 88 y 79%, HC 83 y 16%, PTFE 73 y 22% respectivamente (p = 0,003). La reintervenciones fueron muy frecuentes en los Thomas (6,76 procedimientos/FAV), seguidos de las HC y PTFE (2,75 y 2,22 procedimientos/FAV respectivamente) y de las RC (1,57 procedimientos/FAV). Asimismo, los períodos de reintervención fueron menores en HC (170 días) y PTFE (204 días) que en las RC (304 días) (p < 0,001). Conclusiones: El tratamiento percutáneo consigue buenas tasas de permeabilidad en FAV RC, las cuales, responden inicialmente mejor que las HC y PTFE a la angioplastia, tienen un intervalo de reintervención mayor, y menor número de reintervenciones. Es preciso extremar la vigilancia de los signos de disfunción de las FAV especialmente Thomas, HC y PTFE dado que la reestenosis es frecuente. 179 · 180 · UTILIDAD DEL MONITOR TRANSONIC HD01 EN EL SEGUIMIENTO DE LOS ACCESOS VASCULARES PROTÉSICOS EN UNA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS Rodríguez-Moreno A, Martín B, Ruiz A, Polo JR, Anaya F, Rengel M, Gómez FJ, Albiach P. Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo La detección precoz de malfunción del acceso vascular es uno de los objetivos prioritarios del nefrólogo. El método TRANSONIC HD01 permite monitorizar el flujo de acceso vascular (Qac) de forma sencilla y no invasiva, lo que lo convierte en un instrumento a considerar en la práctica diaria de las unidades de hemodiálisis. Nuestro objetivo fue conocer si el valor de Qac obtenido por TRANSONIC en los injertos de PTFE es capaz de predecir una futura disfunción del acceso. Método: Seleccionamos 35 pacientes portadores de un injerto vascular. Realizamos un corte de prevalencia desde octubre a diciembre del 2002, anotando los parámetros obtenidos por TRANSONIC (Qac a 300 ml/min y flujo sanguíneo efectivo (Qe) a 350 ml/min de flujo de bomba); presión venosa (PV) a 300 ml/min y KT/V En un se. gundo corte de enero a marzo del 2003 se registraron los eventos trombóticos y/o estenosis diagnosticadas por fistulografía. Resultados: De los 35 pacientes, 15 eran hombres y 20 mujeres, con una edad de 64±16 años. 29% eran diabéticos, 20% pacientes de etiología no filiada, 14% glomerulonefritis, 14% nefropatías intersticiales, 11% causa vascular, 9% poliquísticos y 3% otras causas. 29 prótesis eran húmero-axilares; 3 húmero-basílicas; 1 húmero-yugular; 1 radio-basílica y 1 húmero-cefálica. La vida media de los accesos era 30,6 ± 23 meses. El 91% recibía tratamiento antiagregante, siendo la ticlopidina el más utilizado (51%), seguido de la aspirina (17%) y el clopidogrel (9%). La media del Qe fue de 303 ± 26 ml/min. En el segundo período del estudio, 13 prótesis presentaron estenosis, con un Qac medio de 642 ± 250 ml/min vs 996 ± 330 ml/min de los 22 pacientes con prótesis permeables (p = 0,002). La PV fue de 158±21 mmHg vs 153 ± 16 mmHg (p = 0,4); y el KT/V 1,5 ± 0,2 vs 1,6 ± 0,2 (p = 0,2), respectivamente. La edad se correlacionaba inversamente con el Qac (r = -0,3; p = 0,047). No encontramos relación entre Qac y las distintas etiologías, tipos de prótesis, antigüedad de las mismas y antiagregación. Conclusiones: 1. La medición del Qac es capaz de predecir la disfunción de los injertos de PTFE, de una forma más precisa que la monitorización convencional de la PV o el KT/V 2. Existe una notable discrepancia entre el flujo de bomba fijado y el . Qe administrado. 3. Conforme aumenta la edad, disminuye el Qac. Palabras clave: Transonic, acceso vascular protésico, hemodiálisis. CATÉTER PERMANENTE COMO ACCESO VASCULAR PARA HEMODIÁLISIS. IMPACTO EN UNA UNIDAD DE DIALISIS ML Muñiz, FJ Gaínza, JM Urbizu, G. García Erauskin, I Cornago, S Delgado, MB Duran, A Aguinaga. Hospital de Cruces A pesar de la recomendación número 30 de las directrices DOQI (uso de < 10% de catéters en hemodiálisis crónica) en EE.UU. continúa incrementándose este porcentaje desde el 12,7% (1995) hasta el 22,2% (1999). Presentamos el siguiente estudio con el objetivo de evaluar el espectro de accesos empleados y su impacto en una unidad con más de 100 pacientes en terapia sustitutiva renal crónica. Pacientes y métodos: Estudio epidemiológico realizado en una unidad de diálisis intrahospitalaria de hospital terciario. Analizando en un corte aquellos pacientes dializándose a través de catéter venoso central (CVC), valorando datos demográficos, de ef icacia, intervenciones y complicaciones desde su colocación, expresando los datos por 1.000 días-catéter (días-c). El catéter empleado es de silicona, con túnel subcutáneo y un puño de dacron, de 2 luces y 13,5 French (Hickman). Resultados: De 121 pacientes, 55 se dializaban a través de fístula arteriovenosa (FAVI), 46 con diálisis peritoneal, 20 con CVC permanente y ninguno con CVC transitorio. Se analizaron 9.700 días-c. La edad del grupo CVC fue 65,6 ± 12,2 años frente a 58±17 del grupo FAVI (p = 0,06). En 11 de los 20 pacientes con CVC se intentó al menos una fístula previamente (media = 1,45: rango: 1-3). Diez pacientes presentaban diabetes mellitus y/o vasculopatía periférica. El flujo con CVC fue de 267±39 mL/min; con una presión de retorno de 173 ± 25 mmHg. El Kt/V fue de 1,3±0,18 y la tasa de reducción de urea de 66,8±7,38% (42-77). Las complicaciones infecciosas fueron de 2,16/1000 días-c. Con criterios estrictos de bacteriemia asociada a CVC la tasa se reduce a 0,72/1.000 días-c., ya que en el resto fueron infecciones de túnel o administración de antibioterapia empírica. La tasa de infecciones en dialisis peritoneal fue de 0,7/1.000 días (0,56/1.000-d peritonitis, el resto tunel y/o orificio). Se precisó intervención radiológica y/o desobstrucción en 0,82/1000 días-c. (dos recambios). Cinco pacientes no recibieron anticoagulación en el período interdialítico; en el resto: Sintrom (12), heparina de bajo peso molecular (3). En tan sólo 5 casos fue el CVC la única causa de indicación de anticoagulación. Conclusiones: El 27% de nuestros pacientes en hemodiálisis o el 17% de todos los pacientes dializados presentan como acceso vascular un CVC permanente. Presentan edad superior a los de FAVI. Los resultados de eficacia revelan una calidad de diálisis buena, y aunque el porcentaje de bacteriemias no fue elevado, recibieron antibiótico un porcentaje significativo y siempre superior al del resto de pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal. 181 · 48 HEMODIÁLISIS 182 · 183 ¿ES NECESARIA LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA ENDOLUMINAL PARA EL CATÉTER TUNELIZADO EN EL PACIENTE EN HEMODIÁLISIS? Oriol Bestard, Meritxell Ibernon, Elena Escalante, Francesc Moreso, Joan Torrás, Inés Rama, Alberto M Castelao, Josep M Grinyó. Hospital Universitario Bellvitge Introducción: La guías DOQI recomiendan la tunelización del catéter cuando éste sea un acceso vascular necesario durante más de tres semanas. Las dos complicaciones más relevantes de este acceso son la malfunción del catéter no obteniéndose flujo suf iciente y la infección. Se ha propuesto recientemente la profilaxis de la infección mediante el cebado con citrato y gentamicina, permitiendo reducir la tasa de infección de 0,43 a 0,03 por 100 días de catéter. Antes de introducir dicha técnica en nuestro servicio revisamos la tasa de infecciones en nuestro ámbito. Pacientes y métodos: En nuestro servicio se han colocado entre junio de 2000 y abril de 2003, 93 catéteres tunelizados (Ash-Split) en 77 pacientes con una edad media de 71 ± 13 años, 37 hombres y 40 mujeres. Las causas de insuficiencia renal terminal eran: nefropatía diabética (n = 22), nefritis túbulo-intersticial (n = 11), poliquistosis renal (n = 5), glomerulonefritis crónica (n = 13), nefroangiosclerosis (n = 9), mieloma (n = 1) y no filiada (n = 16). El catéter se implantó percutáneamente en vena jugular interna derecha (n = 67), yugular interna izquierda (n = 8), femoral (n = 9), subclavia (n = 7) y cava inferior (n = 2). A partir de 2001 se inició control periódico de portadores nasales de estafilococo aureus para su decontaminación com mupirocina nasal. En caso de ingreso por sospecha de bacteriemia de catéter se procedía a tratamiento con vancomicina y gentamicina dejando el catéter en espera del resultado de los hemocultivos si no había signos clínicos de sepsis. Resultados: Se produjeron 19 episodios de bacteriemia en 15 pacientes y 1 caso de infección a nivel del orificio de inserción a los 188 ± 175 días de la implantación. La tasa de infección fue de 0,09 episodios por 100 días-catéter. En los hemocultivos se aisló: S. Aureus (n = 7), S. Epidermidis (n = 5), E. faecalis (n = 1), E. Coli (n = 3) y Enterobacter (n = 3). Como complicaciones sépticas se detectó un caso de endocarditis mitral y uno de bursitis por S. Aureus resueltos con antibióticos. La bacteriemia de catéter tiende a ser más prevalente en pacientes de mayor edad (p = 0,07). El estudio de potencia (a = 0,05, b = 0,10) muestra que para demostrar una reducción de 0,09 a 0,03 episodios por 100 días de catéter son necesarios más de 350 casos. Resumen: El catéter tunelizado es un acceso adecuado para hemodiálisis con una baja tasa de infecciones. Dada la baja tasa de infecciones en nuestro ámbito, sería necesario evaluar un gran número de casos para demostrar la potencial utilidad de la profilaxis antibiótica. LA EXISTENCIA DE ANTIGUOS ACCESOS VASCULARES TROMBOSADOS Y EL USO DE CATÉTERES PRODUCE UNA ESTADO DE INFLAMACIÓN CRÓNICA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS López-Gómez JM, Jofré R, Villaverde M, Carretero D, Sánchez Sancho M, Blanco A, Rodríguez Benítez, Pérez García R. Hospital Gregorio Marañón Introducción: Las posibles infecciones ocultas de antiguos accesos vasculares no funcionantes han sido recientemente descritas como causa de un estado inflamatorio crónico y de mayor resistencia al tratamiento con epoetin en pacientes en HD. Objetivo: Estudio transversal y observacional para valorar la relación entre el tipo de acceso vascular, sus complicaciones trombóticas y el tipo de tratamiento, con los parámetros de inflamación y la resistencia al tratamiento con agentes eritropoyéticos. Material y métodos: Estudiamos las características de los accesos vasculares de 234 pacientes en hemodiálisis procedentes de 2 centros de HD, con edad media de 63,4 + 14,5 años, 56% eran varones y tiempo medio en HD de 22,0 + 39,1 meses. 125 pacientes tenían una FAVI (53,4%), 91 eran portadores de prótesis de PTFE (38,9%) y 17 tenían un catéter permanente (7,3%). Un 38% estaban con tratamiento anticoagulante con heparina de bajo PM o con dicumarínicos y un 26,9% tenían tratamiento antiagregante. Se exploró a todos los pacientes para visualizar la presencia de accesos vasculares antiguos trombosados. Los datos se correlacionan con los parámetros habituales de inflamación y con la respuesta a Epoetin o Nesp mediante el índice de resistencia eritropoyética (IRE, dosis semanal/kg/Hb y dosis semanal × 200/kg/Hb para Epoetin y Nesp respectivamente). Resultados: No encontramos diferencias significativas en el IRE y los parámetros de inflamación entre pacientes con FAVI y aquellos con PTFE. En cambio, los pacientes con catéter permanente tenían un IRE significativamente mayor (20,3 + 19,0 vs 10,9 + 9,1; p < 0,000). 59 pacientes (25,2%) tenían accesos vasculares trombosados no funcionantes. Estos pacientes presentaban niveles menores de albúmina (p = 0,02) y prealbúmina (p = 0,003) con un IRE más alto (14,3 + 10,8 vs 10,9 + 10,3; p < 0,05). Los pacientes anticoagulados tenían una VSG mayor (p = 0,04), una prealbúmina menor (p = 0,000) y un IRE mayor que los no-anticoagulados. No encontramos diferencias en la respuesta a Epoetin y a Nesp. Conclusión: Los pacientes con catéteres permanentes para HD tienen una resistencia incrementada al tratamiento con epoetin/Nesp. La presencia de accesos trombosados no funcionantes puede ser un foco de infección oculta, que condiciona un estado de inflamación crónica y de resistencia eritropoyética. Los pacientes anticoagulados tienen mayor grado de inflamación y resistencia a Epoetin/Nesp en posible relación con una mayor morbilidad. En casos de persistencia de los parámetros inflamatorios, se debe valorar la resección de antiguos accesos trombosados. · 184 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS REALIZADAS EN NUESTRO SERVICIO DURANTE EL AÑO 2002 S. Fabado, Mª A. Fenollosa, Y. Aznar, C. Martínez, A. Pérez Hospital Gral. Univ. de Valencia Introducción: La fístula arteriovenosa constituye el principal acceso vascular para la hemodiálisis. Las complicaciones de dicho acceso son una de las causas de mayor morbilidad en los pacientes en hemodiálisis. Como objetivo se realiza un estudio descriptivo y evolutivo de la supervivencia y de los factores pronósticos de las fístulas arteriovenosas realizadas en este servicio durante el año 2002. Material y métodos: Se revisan 23 casos, 8 varones y 15 mujeres. Edad media de 65,26 años. La nefropatía de base: 6 de los casos nefroangiosclerosis, nefropatía diabética en 5, poliquistosis renal en 2, Nefrectomía bilateral por tumor renal en 2, otras causas en 8. Como factores de riesgo se valoran los diferentes factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, HTA,...), tipo de fístula y el cirujano que las realizó. Resultados: Del total de los pacientes estudiados el 34,78% son diabéticos, 82,60% hipertensos, 39,13%, fumadores, 30,43% dislipémicos y 21,73% obesos. Habían sido vistos en consulta de prediálisis 18 de los pacientes y sólo uno precisó entrada a través de catéter femoral. Cuatro pacientes, no seguidos en prediálisis, precisaron hemodiálisis de urgencia. Del total de FAV realizadas, 4 de ellas tuvieron como complicación trombosis de la misma, no en el postoperatorio inmediato. Conclusiones: El acceso vascular de hemodiálisis es un factor determinante fundamental de la eficacia de la misma. La realización de un buen acceso vascular, el cuidado del mismo con disminución de las complicaciones asociadas (infección, trombosis...), condicionaran una disminución de la morbimortalidad y episodios de hospitalización del paciente. Consideramos también importante la valoración de los diferentes factores, tanto factores de riesgo cardiovascular como factores médicos (control prediálisis, tipo de intervención quirúrgica) que puedan influir en la evolución de dicho acceso. El total de pacientes estudiados y revisados no es número suficiente para poder establecer un protocolo de tratamiento estandarizado, para lo cual necesitaríamos un estudio multicéntrico con mayor número de pacientes para obtener resultados concluyentes. RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA SOBRE ACCESOS VASCULARES M. Pou, A. Saurina, M. Fulquet, M. Ramírez de Arellano, M. Chiné, J. Falcó, X. de las Cuevas Hospital de Terrassa La angiorradiología intervencionista permite el diagnóstico y tratamiento de las disfunciones de los accesos vasculares. Presentamos tres casos que podrían ser modelo de cualquier Servicio de Nefrología. Casos clínicos: Son dos casos de dos hombres con estenosis repetidas de sus accesos vasculares con preservación de los mismos mediante procedimientos angiorradiológicos. Los pacientes presentaban edema de la extremidad superior derecha y disfunción del acceso vascular. Se les practicó dos angioplastias y colocación de dos stents en el eje supraaórtico derecho a uno, y tres angioplastias y colocación de dos stents al otro, permitiendo la preservación del acceso vascular durante un año al primero y cuatro meses al segundo. El tercer caso es el de una mujer de 80 años portadora de FAVI humeral derecha con trombosis parcial distal a la anastomosis, motivo por el que, se inicia descoagulación con HBPM. Durante una punción se produce un gran hematoma obligando al abandono de la FAVI con acceso vascular para hemodiálisis y se decide para el tratamiento anticoagulante. A las 2 semanas, con el hematoma en resolución aparece thrill sobre FAVI. Dada la sospecha de pseudoaneurisma pulsátil en la arteria humeral se realiza estudio angiorradiológico de urgencia diagnóstico, que conf irma la presencia de pseudoaneurisma a tensión, con sangrado activo intrapseudoaneurisma, y terapéutico en el mismo acto, mediante la colocación de una endoprótesis que excluye completamente el pseudoaneurisma, recuperándose la FAVI como acceso para hemodiálisis. Resultados: La eficacia del tratamiento mediante angiorradiología es inmediata en los tres casos. En uno de los tres casos la solución del problema fue definitivo. En los dos casos restantes proporcionó una solución temporal que permitió la planificación de un nuevo acceso vascular. Conclusiones: La angiorradiología es una técnica útil tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de los accesos vasculares disfuncionantes. 185 · 49 HEMODIÁLISIS 186 AFECCIONES OFTALMOLÓGICAS EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS Dennis Bueno, Mirko Guberman. Objetivo: evaluar las afecciones oftalmológicas en pacientes en tratamiento hemodialitico. Materiales y métodos: Se evaluaron oftalmológicamente mediante interrogatorio dirigido, examen clínico ocular, agudeza visual, fondo de ojo, a 24 pacientes (9 M- 15 F) con un tiempo de diálisis promedio de 37 meses (5-168), edad media de 47 años (22-78). Resultados: La etiología de la insuficiencia renal en los pacientes examinados fue: 33% por nefroangioesclerosis, 25% por nefropatia hipertensiva, 25% por nefropatía diabética, 13% por nefropatía obstructiva y 4% por GMN. Al examen oftalmológico el 50% consultaron por primera vez, el 90% de los examinados presentaron agudeza visual y fondo de ojo anormales. Todos los pacientes diabéticos (6) presentaban la agudeza visual muy comprometida y en el fondo de ojo se observaban exudados y alteraciones vasculares severas. Mientras que los pacientes con HTA (9), mostraron lesiones menos severas en el fondo de ojo. Conclusión: Se observó una alta prevalencia de pacientes que nunca realizaron una consulta oftalmológica, con lesiones retinales moderadas a severas, en la mayoría de los casos de difícil tratamiento. Las complicaciones más avanzadas en retina fueron halladas en pacientes diabéticos. INTERNACIÓN EN PACIENTES EN DIÁLISIS Dennis Bueno. Objetivos: Establecer el número, tiempo y causas de internaciones en población en hemodiálisis. Materiales y Métodos: Se estudió una población de 55 pacientes (25 F, 30 M), durante un período de 24 meses con edad promedio 52 años (15 - 78). De los pacientes estudiados 13 eran diabéticos (5 M y 8 F), 30 hipertensos (18 M y 12 F) y los que tenían ambas patologías 7 (3 M y 4 F), presentaban un tiempo de hemodiálisis promedio de 60 meses (24 - 158). Resultados: La causa principal de ingreso a hemodiálisis fue la Nefroangioesclerosis (43%), seguida por Nefropatía Diabética (20%) y GMN (13%) respectivamente. La prevalencia de internación fue mayor en personas con más de 60 años (70% del total) y las causas más frecuentes fueron por problemas con el acceso vascular (37%), cardiovascular (22%), Gastrointestinal (19%), Infecciosas (18%) y Cerebrovascular (6%). Las causas de internación variaron de acuerdo al lugar de ingreso (piso o terapia), los problemas del acceso vascular presentaron una prevalencia del 46% de ingreso a piso, vs un 8% para terapia. Las causas cerebrovasculares mostraron una prevalencia del 29% de ingreso a Terapia, ninguno a piso. La diabetes se pudo observar que aparece como patología acompañante en pacientes mayores de 50 años, mientras que la HTA se presenta en todos los grupos de edades estudiados. Conclusión: Se observó una alta incidencia de internaciones en pacientes en hemodiálisis que tiene relación con la edad, patología acompañante (HTA y diabetes) y el tiempo de diálisis. Las causas de ingresos se modifican dependiendo del lugar de internación (Terapia Intensiva o en el piso). 187 188 HTA EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. ¿CAUSA DE MORBIMORTALIDAD? Dennis Bueno Objetivos: Evaluar la relación de la hipertensión en los paciente en tratamiento dialitico con su mortalidad e internación. Materiales y Métodos: Se estudiaron la mortalidad de 105 pacientes en hemodiálisis (45 f - 60 m), durante 54 meses, con una edad promedio de 57 años (15 - 85) y tiempo de tratamiento de 60 meses promedio (24 - 158). También se evalúo durante un período de 24 meses las causas de internación de 55 pacientes (25 f, 30 m), con una edad promedio de 52 años (15 - 78) y tiempo de hemodiálisis de 66 meses (22 - 158). Resultados: Se observó que la mayor mortalidad fue producida por causas infecciosas (48%), seguidas por causas cardiovasculares (26%), Gastrointestinales (10%), Infecciosas (10%). La prevalencia de HTA en estos pacientes fue del 48%, siendo mayor en las producidas por afecciones cardiovasculares (75%), a diferencia de las causas infecciosas que solo fueron un 15%. Las internaciones en 24 meses fueron de 439 días, de los cuales 292 correspondieron a pacientes hipertensos y solo 197 a diabéticos. Cuando se evaluaron las causas de internación, se observa que de 86 internaciones, 53 (72%) eran de pacientes hipertensos, siendo los problemas de acceso vascular la causa más frecuente (39%). En segundo lugar se encuentran las causas cardiovasculares (23%), con una prevalencia de hipertensión del 88%. Conclusión: La HTA en los paciente en diálisis es un factor de riesgo importante para su mortalidad e interviene como factor de morbilidad en las internaciones. VALORACIÓN DE LA UREMIA AL INGRESO DEL TRATAMIENTO HEMODIALÍTICO Dennis Bueno Objetivos: Evaluar los niveles de uremia de los pacientes al ingreso a hemodiálisis. Materiales y métodos: Se evaluaron 26 ingresos (12 f - 14 m), cuya edad promedio fue de 61 años (25 - 86), durante un período de 33 meses. Resultados: La mayor causa de ingreso fue por nefroangioesclerosis (57%), seguida por nefropatia diabética (23%), poliquistosis renal (8%), GMN (8%) y Nefritis Tubulointersticial (4%). El 70% de los ingresos fueron personas mayores de 60 años. El 65% presentó emergencia dialítica y de ellos solo el 29% había concurrido en alguna oportunidad a una consulta nefrológica. Los pacientes diabéticos presentaron ureas similares que los no diabéticos. Todos tenían valores por encima de 1,4 mg/dl. La urea promedio al ingreso fue de 1,8 mg/dl (1,4 #2,9). Conclusión: Se observa una elevada prevalencia de pacientes que ingresaron en emergencia dialítica sin haber consultado en ningún momento a un nefrólogo. La urea promedio fue de 1,8 mg/dl con valores similar en pacientes diabéticos y no diabéticos. 189 50 HEMODIÁLISIS 190 · RÁPIDA REDUCCIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VHC EN HD. CAUSAS Y CONSECUENCIAS Espinosa M, Ojeda R, Muñoz E, Santamaría R, Rodríguez-Benot A, Álvarez de Lara MA, Martín-Malo A, Aljama P. H. Universitario Reina Sofía. Córdoba Introducción. La prevalencia de la infección por el VHC en hemodiálisis (HD) ha disminuido significativamente en la última década en la mayoría de las unidades de España. El objetivo del presente estudio fue analizar sus causas y obtener información para el futuro próximo que ayude en aspectos tan esenciales como la planificación sanitaria. Material y métodos: Se realizó un seguimiento desde enero 1992 hasta diciembre 2002 de todos los enfermos en HD en la provincia de Córdoba. Analizamos anualmente las exclusiones de pacientes VHC+ (fallecimientos, trasplante renal) y las inclusiones de nuevos pacientes VHC + (desde prediálisis, por rechazo del trasplante o los nuevos casos de hepatitis aguda C). El anti-VHC se determinó a todos los pacientes en prediálisis y a los pacientes en HD al menos bimensualmente. La tendencia de la serie temporal se calculó mediante el método de alisamiento exponencial con dos parámetros. Resultados: En diciembre de 1992 la prevalencia del VHC era del 24% (n = 54) y en diciembre del 2002 del 9,2% (n = 35). Durante todo el seguimiento los nuevos pacientes anti-VHC+ se incorporaron desde prediálisis (n = 19, 32%), trasplantes con fallo del injerto (n = 23, 39%) y Hepatitis agudas C en HD (n = 17, 29%). Las exclusiones de pacientes anti-VHC + de HD fueron por exitus (n = 56, 71%) y trasplante renal (n = 23, 29%). La tabla recoge estos datos anualmente. La tendencia de la serie temporal muestra que en el año 2006 la prevalencia del VHC será del 2,5%. Conclusiones: Varias causas (mortalidad, estabilización de las hepatitis agudas y bajo porcentaje de pacientes de prediálisis) están implicadas en la disminución de esta prevalencia. Asumiendo que estos factores se mantengan en el tiempo, la prevalencia del VHC en HD estará muy cercana a la de la población sana a partir del año 2006. MEJORÍA DE LA ANEMIA CON HEMODIAFILTRACIÓN (HDF) EN LÍNEA DIARIA DESPUÉS DE UN AÑO DE SEGUIMIENTO Maduell, F., Navarro, V , Ríus, A., Torregrosa, E., Calvo, C., Sanchis, M.J., Saborit, . M., Ferrero, J.A. Nefrología. Hospital General de Castellón La corrección de la anemia mejora la calidad de vida, disminuye los ingresos y mejora la supervivencia global en diálisis. La diálisis diaria puede mejorar la anemia. El objetivo del estudio fue valorar la evolución de la anemia en un grupo de pacientes en tratamiento con HDF en línea tras cambiar de un régimen de 3 ses/sem a 6 ses/sem. 24 pacientes, 18 varones y 6 mujeres, en programa de HDF en línea en 3 ses/sem, con un buen control de la anemia (Hb 12,3 ± 1,3) fueron incluidos en el estudio. Ocho pacientes, 6 hombres y 2 mujeres, se pasaron a HDF diaria reduciendo el tiempo a la mitad, 129 ± 8 min (2-2,5 h). Los 16 pacientes restantes permanecieron en HDF en línea en 3 ses/sem (grupo control). Se valoró la evolución de Hb, Hto, ferritina, IST, dosis de EPO, índice de resistencia a la EPO y necesidades de hierro endovenoso, a lo largo de 12 meses de seguimiento. Resultado
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