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Vol. 28. Núm. 5.Octubre 2008
Páginas 475-573
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Histoplasmosis diseminada en un paciente trasplantado renal.
Disseminated histoplasmosis in a kidney transplant patient
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Hernán Trimarchia, Mariano Forrestera, Fernando Lombia, Vicente Campolo-Girarda, Pablo Youngb, Julio Bruetmanb, Jorge Finquelievichc, Roxana Jordanc, Ernesto Efronc, Iris Agoriod, Bárbara C. Finnb, Débora Pellegrinib
a Servicio de Nefrolog??a, Hospital Brit??nico de Buenos Aires, Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina,
b Servicio de Cl??nica M??dica, Hospital Brit??nico de Buenos Aires, Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina,
c Servicio de Infectolog??a, Hospital Brit??nico de Buenos Aires, Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina,
d Servicio de Microbiolog??a, Hospital Brit??nico de Buenos Aires, Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina,
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A los cuatro años de recibir un transplante renal vivo no relacionado por poliquistosis renal1, una paciente de 49 años comenzó con episodios de hipertermia. La inmunosupresión era metilprednisona 4 mg/día, micofenolato mofetil 2 g/día y tacrolimus 2 mg/día. Ingresó al hospital con la sospecha de quistes renales complicados y presentó nódulos subcutáneos que se biopsiaron y fueron consistentes con eritema nodoso. Se realizó una nefrectomía de un riñón nativo derecho pero persistió febril. Los cultivos fueron persistentemente negativos.
To the editor: Four years after receiving a kidney transplant from an unrelated living donor for polycystic kidney disease,1 a 49-year-old female patient started to experience episodes of hyperthermia. The immunosuppression regimen consisted of methylprednisone 4 mg/day, micophenolate mofetil 2 g/day, and tacrolimus 2 mg/day.
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Señor Director,

A los cuatro años de recibir un transplante renal vivo no relacionado por poliquistosis renal1, una paciente de 49 años comenzó con episodios de hipertermia. La inmunosupresión era metilprednisona 4 mg/día, micofenolato mofetil 2 g/día y tacrolimus 2 mg/día. Ingresó al hospital con la sospecha de quistes renales complicados y presentó nódulos subcutáneos que se biopsiaron y fueron consistentes con eritema nodoso. Se realizó una nefrectomía de un riñón nativo derecho pero persistió febril. Los cultivos fueron persistentemente negativos. Desarrolló ascitis masiva. Una resonancia magnética demostró ascitis y un quiste hepático complicado, el cual fue marsupializado y se drenaron dos litros de ascitis. El peritoneo era normal a la inspección. Después de 22 días de incubación, los nódulos subcutáneos desarrollaron colonias de Histoplasma capsulatum. A pesar del itraconazol persistió febril, por lo que se agregó anfoterecina B. Luego los hemocultivos y los cultivos de orina y de ascitis fueron positivos para Histoplasma capsulatum. Veintinueve días post-ingreso la fiebre y la ascitis resolvieron y egresó del hospital. Dos semanas más tarde reaparecieron nódulos subcutáneos en sus brazos y fiebre. Se diagnosticó derrame pericárdico severo con signos sonográficos de taponamiento. Durante el procedimiento, la paciente falleció.

Si bien la incidencia de infecciones fúngicas tempranas en los transplantados renales es menos frecuente que la reportada para otros transplantes, la mortalidad es elevada2 Estos pacientes presentan un riesgo elevado de sufrir de infecciones oportunistas tardías, en particular por Listeria, Nocardia, Mycobacteria u hongos, y se asocian con el uso de catéteres venosos, de antibióticos, corticoides, procedimientos quirúrgicos y diabetes mellitus.

Aproximadamente después de los 6 meses post-transplante, la incidencia de infecciones fúngicas oportunistas decrece y aumenta la incidencia de micosis endémicas sistémicas, siendo la histoplasmosis y la coccidioidomicosis las más importantes. La histoplasmosis es la micosis endémica más común en inmunosuprimidos en Argentina3-5 con una incidencia de hasta el 40 % en areas húmedas y templadas. En nuestro país las presentaciones clínicas más comunes en individuos sanos incluyen la variante pulmonar y la crónica diseminada asociada con lesiones muco-cutáneas, adenomegalias, hepatomegalia y esplenomegalia.6

En sujetos normales, la primoinfección es usualmente asintomática en más del 90% de los casos. En un porcentaje menor las manifestaciones clínicas incluyen pericarditis, mediastinitis, eritema nodoso o retinitis.7

La ascitis es una complicación de la histoplasmosis sistémica no reportada previamente en los 48 casos de histoplasmosis en transplante renal. Es interesante señalar que durante la laparoscopía abdominal los cirujanos no realizaron biopsias peritoneales, dadas las características normales de la serosa. Esto podría deberse a los patrones anormales de inflamación de los pacientes inmunosuprimidos. Creemos que las biopsias peritoneales randomizadas deberían hacerse a pesar de la ausencia macroscópica de alteraciones estructurales cuando la causa de ascitis no ha sido diagnosticada.8

Los pacientes trasplantados de órganos sólidos tienen un riesgo aumentado de padecer infecciones oportunistas. La histoplasmosis sistémica es una condición rara y grave que debe ser considerada como una complicación a largo plazo en los pacientes trasplantados.

Bibliografía
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Trimarchi H, Freixas E, Rabinovich O, Schropp J, Pereyra H, Bullorsky E. Cyclosporin-associated thrombotic microangiopathy during daclizumab induction. A suggested therapeutic approach. Nephron 87: 361-4, 2001. [Pubmed]
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Wheat J. Histoplasmosis. Experience during outbreaks in Indianapolis and review of the literature. Medicine (Baltimore) 76: 339-54, 1997.
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