Información de la revista
Vol. 29. Núm. 2.Abril 2009
Páginas 95-184
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 29. Núm. 2.Abril 2009
Páginas 95-184
DOI: 10.3265/Nefrologia.2009.29.2.5243.en.full
Acceso a texto completo
Icodextrina de inicio : Razones para ser optimista
Icodextrin as first treatment: reasons to be optimistic
Visitas
12406
Maite Riveraa
a Servicio de Nefrolog??a, Hospital Ram??n y Cajal Madrid, Madrid, Espa??a,
Este artículo ha recibido
12406
Visitas
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Texto completo

En los últimos 15 años, la diálisis peritoneal ha experimentado un notable perfeccionamiento tecnológico1-2. Actualmente es un tratamiento dialítico plenamente validado, más barato que la hemodiálisis y comparable a ella en términos de supervivencia y calidad de vida3-6. Sin embargo la hemodiálisis continúa siendo la modalidad de tratamiento sustitutivo mayoritaria en todos los países del mundo. En 2001 se publicaron datos referentes a pacientes en tratamiento sustitutivo en 120 países de los cinco continentes, sobre 1.479.000 pacientes renales; la diálisis peritoneal constituía sólo el 8.5% de los pacientes en tratamiento sustitutivo, mientras que el 69% de los pacientes eran tratados con hemodiálisis7. La situación en España es similar8. Las razones de esta situación son múltiples y para muchos inexplicables. Quizá pese demasiado sobre esta técnica su catastrófico comienzo con elevada tasa de peritonitis y obsoleta tecnología. Otro factor limitante es el al menos teórico “agotamiento peritoneal” a largo plazo que experimentan algunos pacientes. El deterioro de la membrana peritoneal se ha relacionado con la utilización de glucosa como agente osmótico. Sus conocidos efectos deletéreos sobre el peritoneo pueden condicionar el fracaso de la técnica a medio-largo plazo9. En este contexto, se han hecho numerosos esfuerzos para encontrar nuevas soluciones dialíticas más biocompatibles entre las que se encuentra la Icodextrina.

La Icodextrina es un polímero de glucosa que se obtiene del almidón de maíz y que actúa como agente osmótico coloidal. Su peso molecular elevado (16.000 dalton) dificulta su reabsorción por lo que su capacidad de ultrafiltración se mantiene durante un tiempo más prolongado que las soluciones de glucosa10-11. La ultrafiltración de la Icodextrina tiene lugar a través de los poros pequeños de la membrana peritoneal y su escasa reabsorción se realiza a través de los linfáticos. La ultrafiltración obtenida con un intercambio de Icodextrina al 7,5% es similar a la de un intercambio de 3,86% durante 8 h y superior en permanencias de 12 h12-13. Se ha observado que en pacientes tratados con diálisis peritoneal continua ambulatoria la icodextrina consigue una ultrafiltración de 500 ml en un intercambio nocturno de 8-12 horas, mientras que en la técnica automática con cicladora en un intercambio diurno de 14-16 h ésta cae en torno a los 300 ml. Neri et al14 estudiaron este aspecto y concluyeron que se debe al aumento de la absorción linfática por el aumento de presión intraabdominal presente en ortostatismo. Las soluciones con Icodextrina poseen una osmolaridad similar a la del plasma (282mOsm/kg) y una menor tasa de productos de degradación de la glucosa lo que le confiere, al menos teóricamente, una mayor biocompatibilidad. El uso de icodextrina se asocia con mejora de la volemia en estudios prospectivos15, mantenimiento de la función renal residual por más tiempo y consigue mayor eliminación de solutos por mecanismo convectivo16. En definitiva, la Icodextrina ha supuesto un gran avance en el manejo de los pacientes con pérdida de ultrafiltración. Se benefician especialmente los transportadores altos (“rápidos o fast”) y medio altos17-18 y quizá también los diabéticos19. El aumento de ultrafiltración se mantiene en el tiempo y durante los episodios de peritonitis.

El peritoneo, como membrana dializante, experimenta cambios funcionales y estructurales a largo plazo que conducen al progresivo deterioro del transporte peritoneal20-21. Entre los cambios morfológicos destacan fibrosis peritoneal con engrosamiento submesotelial progresivo, neoangiogénesis y vasculopatía debido, entre otras causas, a la exposición repetida del peritoneo a líquidos no fisiológicos o bioincompatibles. Estos cambios estructurales se traducen finalmente en fracaso funcional de la membrana peritoneal en un porcentaje variable de enfermos.

La membrana peritoneal se tipifica, según el test de equilibrio peritoneal descrito por Twardowski22, en bajos, medio bajo, medio alto y altos transportadores. A mayor transporte peritoneal, menor ultrafiltración y mayor riesgo de sobrecarga de volumen. El alto transporte peritoneal se asocia también a mayores pérdidas proteicas hacia la cavidad peritoneal. La relación dializado/plasma de solutos de bajo peso molecular es reflejo de la superficie vascular peritoneal. El aumento tanto real como efectivo de la vascularización peritoneal conduce al estado de “rápido transportador”.La condición de alto transportador se ha asociado a un incremento de la mortalidad de hasta un 15%, especialmente en pacientes tratados con diálisis peritoneal continua ambulatoria y exclusivamente con líquidos con glucosa23-26. Otros autores no han encontrado asociación entre el tipo de transporte peritoneal y mortalidad del paciente a largo plazo27. Esta aparente contradicción ha llevado a muchos autores a estudiar en profundidad el transporte peritoneal en diferentes momentos evolutivos de la técnica dialítica y a analizar su correlación con la evolución de los pacientes .

En este contexto, actualmente se distinguen dos tipos de altos transportadores: los que lo son al inicio de la técnica dialítica y los que desarrollan un rápido transporte adquirido28-30.

La prevalencia de rápidos transportadores al inicio de la técnica (altos transportadores inherentes) es de un 15%.28-29. Se distinguen a su vez dos subtipos de altos transportadores de inicio: El Tipo 1 se asocia con comorbilidad e “inflamación” y se acompaña de niveles plasmáticos elevados de IL-6 y VEGF. Esta condición se asocia a sexo varón, presencia de diabetes, bajos niveles iniciales de albúmina y elevada comorbilidad basal. El pronóstico de estos pacientes es malo incluso si son tratados con hemodiálisis. El Tipo 2 se asocia a niveles elevados de CA125 en el efluente peritoneal sugiriendo la existencia de una gran superficie peritoneal y por ende una gran masa de células mesoteliales. El Tipo 2 tiene un buen pronóstico, si el peritoneo no sufre agresiones como p.ej peritonitis y se mantiene al paciente en euvolemia, ya que el estado de rápido transportador tiende a normalizarse en la evolución31-32.

El estado de alto transportador adquirido (Tipo 3) puede ser transitorio y reversible (p.ej en el curso de una peritonitis) o permanente. Esta última situación es la que desarrollan un 30% los pacientes que llevan más de 4 años en diálisis peritoneal. Es debida a la neoangiogénesis peritoneal producida por la exposición del peritoneo a soluciones no fisiológicas (glucosa, productos de degradación de la glucosa, pH y tampón lactato) y a la agresión del peritoneo que suponen los episodios de peritonitis. Conlleva un riesgo elevado de sobrehidratación, máxime si tenemos en cuenta la pérdida de función renal residual tras varios años en diálisis peritoneal.

El tratamiento del estado de rápido transportador descansa en su profilaxis. La preservación de la función residual, evitar las peritonitis, icodextrina en intercambio largo y cicladora con ciclos cortos para evitar la hipervolemia son algunas de las soluciones propuestas29. También se ha sugerido que el uso de IECAs podría ser beneficioso para preservar la función renal residual durante el primer año en diálisis33.

En el presente número Fernández-Reyes y col34 analizan la evolución del transporte peritoneal a corto-medio plazo en pacientes incidentes que llevan Icodextrina de inicio. Como resultado obtienen que las pacientes que utilizan un intercambio de icodextrina tienden a normalizar la permeabilidad peritoneal, y este hallazgo es especialmente notable en aquéllos altos transportadores de inicio y mayor que el que experimentan los pacientes que usaban glucosa (grupo control). Sus resultados son particularmente interesantes al tratarse de una población incidente y similares a los publicados recientemente en una población prevalente35. En este subestudio del EAPOS se observó que los pacientes tratados con icodextrina mantenían una adecuada función peritoneal durante al menos 2 años mientras que los que recibían líquidos con glucosa sufrieron un deterioro significativo del transporte de solutos y capacidad de ultrafiltración con la subsiguiente hipervolemia. En el trabajo de Fernández-Reyes y col34 el grupo con Icodextrina de inicio tenía baja tasa de peritonitis y una elevada proporción de ellos tomaba IECAs, por lo que sería necesario un estudio aleatorizado para atribuir exclusivamente a la Icodextrina la mejoría del transporte peritoneal.

El mecanismo por el que la Icodextrina modifica favorablemente la permeabilidad peritoneal en los altos transportadores y si el posible efecto beneficioso se mantiene a largo plazo será, con toda seguridad, objeto de estudio.

CONCEPTOS CLAVE

1. El tipo de transporte peritoneal es un concepto dinámico que varía con el tiempo y está influenciado por diversos factores.

2. Los «altos transportadores» de la clasificación de Twardowski se denominan actualmente «rápidos o fast transportadores».

3. Existen tres tipos de rápidos transportadores: de inicio en la técnica o inherentes (Tipo 1 y Tipo 2) y adquirido (Tipo 3).

4. El peor pronóstico atribuido a los rápidos transportadores se ha descrito en pacientes tratados con soluciones de glucosa y en técnica manual.

5. Los rápidos transportadores deben tratarse con diálisis peritoneal automatizada e icodextrina.

Bibliografía
[1]
1- Teitelbaum I, Burkart J. Core curriculum in Nephrology.Peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2003;42:1082-1096
[2]
2.-McIntyre CW: Update on peritoneal dialysis solutions .Kidney Int 2007; 71:486-490 [Pubmed]
[3]
3.-Fenton S, Schaubel DE, Desmeules M, Morrison HI, Mao Y, Copleston P, Jeffery JR, Kjellstrand CM. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: A comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis 1997;30:334-342 [Pubmed]
[4]
4.- Murphy SW, Foley RN, Barrett BJ, Kent GM, Morgan J, Barr?? P, Campbell P, Fine A, Goldstein MB, Handa SP, Jindal KK, Levin A, Mandin H, Muirhead N, Richardson RM, Parfrey PS. Comparative mortality of hemodialysis and peritoneal dialysis in Canada . Kidney Int 2000;57:1720-1726. [Pubmed]
[5]
5.-Vonesh EF, Snyder JJ,Foley RN, Collins AJ.Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis: what do they tell us? Kidney Int suppl 2006;103:S3-S11
[6]
6.-Huang CC, Cheng KF, Wu HD. Survival analysis: comparing peritoneal dialysis and hemodialysis in Taiwan. Perit Dial Int 2008;28;suppl 3:S15-S20 [Pubmed]
[7]
7.-Moeller S, Gioberge S and Brown G. ESRD patients in 2001: global overview of patients, treatment modalities and development trends. Nephrol Dial Transplant 2002;17:2071-2076. [Pubmed]
[8]
8.-Registro espa??ol de enfermos renales (2007). Sociedad Espa??ola de Nefrolog??a. http://www.senefro.org/.
[9]
9.-Di Paolo N, Sacchi G. Peritoneal vascular changes in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD): an in vivo model for the study of microangiopathy Perit Dial Bull 1985;9:41-45
[10]
10.-Mujais S, Vonesh E. Profiling of peritoneal ultrafiltration Kidney Int 2002;62(supl 81):S17-S22
[11]
11.-McIntyre CW. Update on peritoneal dialysis solutions. Kidney Int 2007;71:486-490 [Pubmed]
[12]
12.-Mistry CD, Gokal R, Peers EM and the MIDAS study group. A randomized multicenter clinical trial comparing isosmolar Icodextrin with hyperosmolar glucose solutions in CAPD. Kidney Int 1994;46:496-503 [Pubmed]
[13]
13.-Wolfson M, Piraino B, Hamburger RJ, Morton AR and Icodextrin Study Group. A randomized controlled trial to evaluate the efficacy and safety of Icodextrin in peritoneal dialysis. Am J Kideny Dis 2002;40:1055-1065
[14]
14.-Neri L, Viglino G, Cappelletti A, Gandolfo C, Cavalli PL. Ultrafiltration with Icodextrin in continuous ambulatory peritoneal dialysis and automated peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 2000;16:174-176 [Pubmed]
[15]
15.-Davies SJ. Exploring new evidence of the clinical benefits of icodextrin solutions. Nephrol Dial Transplant 2006;21(suppl 2):ii47-ii50 [Pubmed]
[16]
16.-Asghar RB, Diskin AM, Spanel P, Smith D, Davies SJ. Influence of convection on the diffusive transport and sieving of water and small solutes across the peritoneal membrane.J Am Soc Nephrol. 2005 Feb;16(2):437-43. [Pubmed]
[17]
17.-Wiggins KJ, Rumpsfeld M, Bizzard S, Johnson DW. Predictors of a favourable response to icodextrin in peritoneal dialysis patients with ultrafiltration failure. Nephrology 2005;10:33-36 [Pubmed]
[18]
18.-Jeloka TK, Ersoy FF, Yavuz M, Sahu KM, Camsari T, Utah C, Bozfakioglu S, Ozener C, Ate?? K, Ataman R, Ak??i??ek F, Akpolat T, Karayaylali I, Arinsoy T, Mehmet EY, S??leymanlar G, Burdzy D, Oreopoulos DG. What is the optimal dwell time for maximizing ultrafiltration with icodextrin exchange in automated peritoneal dialysis patients?. Perit Dial Int. 2006 May-Jun;26(3):336-40. [Pubmed]
[19]
19.-Jeloka TK. Is ultrafiltration with icodextrin hugher in diabetics than in non diabetics. Perit Dial Int 2006;26:729-730 [Pubmed]
[20]
20.-Gokal R. Long term peritoneal dialysis--is it a reality? J Nephrol. 1999 ;12:362-70 [Pubmed]
[21]
21.-Parikova A, Smit W, Struijk DG, Krediet RT. Analysis of fluid transport pathways and their determinants in peritoneal dialysis patients with ultrafiltration failure.
[22]
Kidney Int. 2006 ;70:1988-1994.
[23]
22.-Twardowski ZJ, Nolph KD, Khanna R, Prowant B, Ryan LP,Moore HL, NielsenMP: Peritoneal equilibration test. PeritDial Bull 7:138??147, 1987
[24]
23.- Churchill DN, Thorpe KE, Nolph KD, Keshaviah PR, Oreopoulos DG, Page?? D for the CANUSA Study Group: Increased peritoneal membrane transport is associated with decreased patient and technique survival for continuous peritoneal dialysis patients. J AmSoc Nephrol 9:1285??1292, 1998
[25]
24.- Chung SH,ChuWS,LeeHA, KimYH, Lee IS, LindholmB, LeeHB: Peritoneal transport characteristics, comorbid diseases and survival in CAPD patients. PeritDial Int 20:541??547, 2000
[26]
25.- Rumpsfeld M,McDonald SP, Purdie DM, Collins J, Johnson DW: Predictors of baseline peritoneal transport status in Australian and New Zealand peritoneal dialysis patients. AmJ KidneyDis 43:492??501, 2004
[27]
26.- Brimble, KS, Walker M, Margetts PJ,Kundhal KK, Rabbat CG. Meta-Analysis: Peritoneal Membrane Transport, Mortality, and Technique Failure in Peritoneal Dialysis.J Am Soc Nephrol 2006;17:2591-2598 [Pubmed]
[28]
27.- Yang X, Fang W, Bargman JM, Oreopoulus D. High permeability is not associated with higher mortality or technique failure in patients on automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2008;28:82-92 [Pubmed]
[29]
28.- Reyes MJ, Bajo MA, Hev??a C, Del Peso G, Ros S, de Miguel AG, Cirugeda A, Castro MJ, S??nchez-Tomero JA, Selgas R. Inherent high peritoneal transport and ultrafiltration deficiency: their mid-term clinical relevance Nephrol Dial Transplant. 2007;22:218-23
[30]
29.- Chung SH, Heimb??rger O, Lindholm B. Poor Outcomes for Fast Transporters on PD: The Rise and Fall of a Clinical Concern. Semin Dial. 2008; 21:7-10 [Pubmed]
[31]
30.- Bargman JM, Krediet RT, Lo WK, Selgas R, del Peso G, Auxiliadora Bajo M, Mujais S. What are the problems with using the peritoneal membrane for long-term dialysis?. Semin Dial. 2008;21:11-23 [Pubmed]
[32]
31.- Davies SJ, Bryan J, Phillips L, Rusell GI. Longitudinal changes in peritoneal kinetics: the effects of peritoneal dialysis and peritonitis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 498??506
[33]
32.- del Peso G, Fern??ndez-Reyes MJ, Hevia C, Bajo MA, Castro MJ, Cirugeda A, S??nchez-Tomero JA, Selgas R. Factors influencing peritoneal transport parameters during the first year on peritoneal dialysis: peritonitis is the main factor. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:1201-6. [Pubmed]
[34]
33.- Kolesnyk I, Dekker FW, NoordzijM, Le Cessie S, Struijk DG,Krediet RT: Impact of ACE inhibitors and AII receptor blockers on peritoneal membrane transport characteristics in long-term peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 27:446??453, 2007
[35]
34.- Fern??ndez-Reyes MJ, Bajo MA, del Peso G, Olea T, S??nchez-Villanueva R, Gonz??lez E, Heras M, S??nchez R, Selgas R. Efecto del uso de icodextrina de inicio sobre la permeabilidad peritoneal. Nefrolog??a 2009; PONER VOLUMEN Y PAGINAS (NUMERO ACTUAL)
[36]
35.-Davies SJ, Brown EA, Frandsen NE, Rodrigues AS, Rodriguez-Carmona A, Vychytil A, Macnamara E, Ekstrand A, Tranaeus A, Filho JC; EAPOS Group. Longitudinal membrane function in functionally anuric patients treated with APD: data from EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription .Kidney Int. 2005;67:1609-15. [Pubmed]
Idiomas
Nefrología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.