La reciente publicación para revisión de las guías KDIGO1 en sus recomendaciones para el manejo de enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con diabetes mellitus (DM) ha sido como siempre bienvenidas y muy aclaratoria sobre las peculiaridades en el manejo y tratamiento de estos pacientes. Considerándose en sus recomendaciones clave el uso de 3 grupos farmacológicos y la determinación de contraindicar el uso de tabaco. Los últimos años en el manejo de la DM años están siendo clave en por el aumento en número de grupos terapéuticos eficaces, seguros y con un claro perfil cardio y nefroprotector más allá de su eficacia como antihipertensivos, antihiperglucemiantes o diuréticos.

Estos nuevos fármacos cuyos ensayos clínicos (ECA) no dejan de sorprendernos porque están generalizando la inclusión de cada vez más enfermos similares a aquellos de vida real (VR), participantes que en muchas ocasiones están en momentos muy graves en la evolución de su enfermedad (ERC+DM). Utilizando criterios de resultado que incluyen la mortalidad total, renal y cardiovascular en general. En ese sentido estamos viendo que se incluye a pacientes en situación de ERC avanzada, proteinuria en rangos severo, insuficiencia cardiaca en grados IV de la NYHA. Pacientes que concluyen los estudios en número suficientemente representativo para realizar las oportunas consideraciones clínicas.

En nuestro medio de Atención Primaria, siguiendo los resultados de los estudios epidemiológicos más amplios publicados en los últimos 10 años y recogidos en el documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica publicado en esta revista2, la prevalencia de ERC es en torno a un 15% de media, aumentando con la edad como se corrobora en todos ellos, y tiene un comportamiento no definido respecto al sexo. El estudio EPIRCE, el estudio ENRICA y recientemente el estudio IBERICAN, pese a ser representativos de la población española, no coinciden (tabla 1)3-5.

Tampoco tenemos una clara idea de la prevalencia de la nefropatía diabética causa de ERC más prevalente, cuyo porcentaje es desconocido hasta el momento y sobre todo su posible diferenciación por edad o por sexo.

Es por ello que queríamos evidenciar cuál es el verdadero valor que se concede al género como marcador independiente de riesgo en los ECA que sustancian las conclusiones más importantes de la guía KDIGO 2022. Está claro que si no existe una evidencia constatada en los estudios sobre diferencias de prevalencia, factores predisponentes, factores iniciadores, factores causa de progresión o de evolución a terapia sustitutiva, el género debe considerarse un factor de comportamiento independiente a controlar y tratar o manejar por separado. Debemos plantearnos al menos que aquellos ECA con fármacos que sustancian nuestra praxis en el día a día con los pacientes ERC con DM deben ser un fiel reflejo de nuestra población real. O aproximarse lo suficiente para no tomar decisiones espurias.

Las guías KDIGO en su actualización para la DM y ERC de marzo del 2022 realizan una suerte de recomendaciones muy potentes en el uso de 3 tipos de fármacos en pacientes con ERC y DM para evitar mayor daño renal, cardio y renoprotección, y posible regresión de perdida de filtrado o proteinuria. Estos estudios recogidos en la tabla 2 (17 en total): 4 sobre ARA-II, 11 sobre iSGLT2/iSGLT1, 2 sobre finerenona6,7-9.

Han contado en total con 98.506 pacientes. De los cuales solo el 33,1% eran mujeres. Porcentaje que oscilaba entre el 45,5% (SCORED) y el 26% (INNOVATION). La media entre los ARA-II fue del 32%, en los iSGLT2/iSGLT1 del 34%, en finerenona del 29%.

Cabe pues lanzar la pregunta a los reclutadores, elaboradores del protocolo, evaluadores de distintas agencias y comités de ética, reguladores de la Food and Drug Administrarion y Agencia Europea de Medicamentos, elaboradores de guías (KDIGO), ¿por qué esta sobrerrepresentación de los varones? ¿Es un sesgo asumido? ¿Por qué la mayoría de los estudios llegan a un 33%? ¿Las mujeres son más difíciles de reclutar, son acaso menos adherentes a los protocolos?

Son preguntas que no tienen fácil respuesta y que propongo a futuros investigadores. Quizá la corrección vendrá cuando veamos estos medicamentos en VR. Quizá la prevalencia real por lugar de reclutamiento debiera ser un criterio de buena práctica clínica en la investigación con medicamentos.