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Vol. 33. Núm. 4.Julio 2013
Páginas 443-622
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Vol. 33. Núm. 4.Julio 2013
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DOI: 10.3265/Nefrologia.pre2013.Apr.11964
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Insuficiencia renal crónica secundaria a amiloidosis sistémica asociada a tumor del estroma gastrointestinal
Chronic renal failure secondary to systemic amyloidosis associated with gastrointestinal stromal tumour
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Laura Muñiz-Paciosa, Enrique Morales-Ruiza, Fernando Aguilarb, Florencio García-Martína
a Servicio de Nefrolog??a, Hospital 12 de Octubre, Madrid,
b Servicio de Medicina Interna, Hospital 12 de Octubre, Madrid,
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Sr. Director:

El depósito de proteína SAA (amiloide sérico A) es el responsable de la amiloidosis sistémica, que en ocasiones se asocia a algunas neoplasias1. La asociación entre amiloidosis y tumor del estroma gastrointestinal (GIST)2 es extremadamente rara y solamente se han descrito dos casos3,4.

 

CASO CLÍNICO

 

Se presenta el caso de un varón de 64 años sin antecedentes de interés, que consulta por pérdida de 17 kg de peso, astenia, anorexia y anemia. Se realizó una colonoscopia que mostraba cambios inflamatorios inespecíficos de la mucosa colónica y una gastroscopia que evidenciaba neoplasia gástrica y gastropatía antral, con toma de biopsias. La histología de la biopsia gástrica confirmó una proliferación neoplásica con patrón sólido sugestiva de GIST, y la inmunohistoquímica presentaba positividad para CD117. Se observaron depósitos de amiloide AA en las biopsias de la mucosa gástrica, del tumor y de la mucosa colónica.

Posteriormente, comenzó con edemas en los miembros inferiores y diarrea. En la analítica destacaba: hemoglobina 8,7 g/dl, hematocrito 28 %, volumen corpuscular medio 75, creatinina sérica 1,3 mg/dl; proteínas totales 5,9 g/dl; albúmina 1,36 g/dl; colesterol 96 mg/dl; índice de saturación de transferrina 13 %. Proteinuria de 5,1 g/día y sedimento con 4-6 hematíes/campo. Dada la mala situación del paciente, no se realizó biopsia renal y se asumió que la amiloidosis previamente observada en las biopsias gastrointestinales era la responsable del síndrome nefrótico y la diarrea. Se descartó amiloidosis cardíaca mediante ecocardiograma.

Se inició tratamiento con un inhibidor selectivo de la tirosina cinasa de cKit, Imatinib (Glivec®), 100 mg diarios. A los 15 meses del diagnóstico se decidió la extirpación quirúrgica tras observarse una disminución de la masa tumoral en el estudio por tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada. En la anatomía patológica se confirmó la afectación del estómago y el ángulo esplénico del colon extirpados. En este sentido, se clasificó como un GIST de alto riesgo (> 5 cm de tamaño, > 5 mitosis por campo de gran aumento)2.

La función renal continuó deteriorándose, por lo que finalmente entra en programa de hemodiálisis periódica, un año y siete meses después del hallazgo del GIST, con el diagnóstico de insuficiencia renal crónica secundaria a amiloidosis AA.

 

DISCUSIÓN

 

La amiloidosis se caracteriza por el depósito de material proteico, que típicamente tiene una ultraestructura fibrilar con plegamiento beta, haciéndolo insoluble y resistente a las enzimas proteolíticas. Según la proteína fibrilar que se deposite, pueden distinguirse varias formas1.

En la amiloidosis secundaria se deposita la proteína fibrilar amiloidea A, derivada del precursor sérico A (SAA), que actúa como reactante de fase aguda. Es inducida por enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide, la fiebre mediterránea familiar o algunas infecciones, como la tuberculosis o las osteomielitis. Las neoplasias también son una causa infrecuente de amiloidosis sistémica, especialmente el carcinoma renal o la enfermedad de Hodgkin1,5,6.

En cuanto al GIST, constituye menos del 1 % de los tumores del aparato digestivo. La localización más frecuente es el estómago, aunque puede hallarse a lo largo de todo el tracto gastrointestinal y los órganos adyacentes. La mayoría tiene una mutación en el protooncogén cKIT (CD117), cuya detección confirma el diagnóstico. Los inhibidores específicos frente a este se han convertido en fármacos de primera elección como coadyuvantes de la cirugía o en tumores no resecables por su amplia extensión2.

La asociación de GIST y amilodosis fue descrita inicialmente por Jaakkola et al.3 en un varón de 59 años con función renal normal que debuta con una masa pélvica, cuya histopatología coincide con un GIST. Tres meses después presenta deterioro de la función renal e inicia hemodiálisis periódica. En la biopsia renal se halla amiloide AA. Posteriormente, Overstreet et al.4 describen el caso de un varón de 69 años diagnosticado de un GIST, con depósitos de amiloide en bazo, glándulas suprarrenales e hígado.

En ambos casos se trataba de un GIST con alto índice mitótico y gran tamaño. Quizá esto se asocie a una mayor respuesta inflamatoria mediada por citocinas y, por tanto, a una mayor producción de proteína SAA como reactante de fase aguda. Hipótesis similares se han sugerido en otros casos de amiloidosis ligada a tumores. Así, por ejemplo, se cree que la secreción de interleucina 6 en los centros germinales de los nódulos linfáticos podría estimular la síntesis de SAA y estar implicada en la amiloidosis secundaria en la enfermedad de Castleman5. Sin embargo, la fisiopatología de la asociación con el GIST está aún por estudiar debido a su rareza.

En conclusión, el GIST es una causa extremadamente rara de amiloidosis secundaria, que puede conllevar insuficiencia renal de rápida progresión con necesidad de terapia sustitutiva a los pocos meses. Quizá una profundización en el estudio de la fisiopatología que vincula a estas dos entidades abriría puertas para el desarrollo de herramientas terapéuticas más eficaces.

 

Conflictos de interés

 

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Bibliografía
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