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Vol. 27. Núm. 6.Diciembre 2007
Páginas 661-804
Vol. 27. Núm. 6.Diciembre 2007
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Insuficiencia renal oculta en atención primaria. ¿Un problema exclusivo de mujeres?
Occult renal failure in primary care. A women problem?
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Pedro Jesús Labrador Gómez, Teresa Mengotti Fernández de los Ríos, Montaña Jiménez Álvaro, Milagrosa Macías Sánchez, Flor Vicente Ramos, Jor
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Introducción: La insuficiencia renal crónica se está convirtiendo en un problema de salud pública. La estimación del filtrado glomerular (FG) mediante fórmulas permite detectar las personas con daño renal. Objetivo: Conocer el porcentaje de personas atendidas en atención primaria con insuficiencia renal (IR) oculta definida por presentar un FG estimado < 60 mL/min/1,73 m2, con niveles de creatinina sérica dentro de los límites de referencia del laboratorio ( < 1,3 mg/dL en hombres y < 1,2 mg/dL en mujeres), que hubiesen pasado desapercibidas. Método: Personas mayores de 18 años atendidas en Atención Primaria del Área de Salud de Plasencia (Cáceres) a las que su médico de atención primaria solicitó la medición de niveles de creatinina, entre el 1 de marzo y el 31 de julio de 2006 (5 meses). Se estimó el FG usando la fórmula MDRD-4 y se clasificó el grado de IR de acuerdo con las guías DOQI de la NKF. Resultados: Se realizaron 13.784 mediciones de creatinina sérica en mayores de 18 años. 1.042 presentaron FG < 60 mL/min/1,73 m2, correspondientes a 960 personas (6,96%). Edad media 76,8 años (rango 40-98). De ellas, 418 (43,5%) presentaban IR «oculta», todas mujeres, con edad media 76,5 años y Cr media 1 mg/dL. Conclusiones: Existe un elevado porcentaje de pacientes atendidos en atención primaria con FG < 60 mL/min/1,73 m2 que mantiene niveles de creatinina en los límites normales. La estimación del FG de forma sistemática permite detectar dichos pacientes, fundamentalmente mujeres mayores de 65 años, que pasarían desapercibidos, lo que se ha denominado IR «oculta».
Palabras clave:
Insuficiencia renal ¿oculta¿
Filtrado glomerular estimado
MDRD-4
Atención Primaria
Background. Chronic renal failure is becoming a public health problem. The estimation of glomerular filtration rate (GFR) using the MDRD-4 equation is important to find out patients with impaired renal function. The aim of this study was to determinate the rate of patients took care in Primary Care with ¿occult¿ renal failure, defined as a GFR less than 60 mL/min/1.73m2, and serum creatinine levels in the normal range of the laboratory ( < 1.3 mg/dL for men, and < 1.2 mg/dL for women). Methods. Patients over 18 years-old took cared in Primary Care of the health area of Plasencia (Caceres), who were measured serum creatinine level between March to July 2006. We estimated GFR using MDRD-4 formula and classified the level of kidney function according to the NKF-DOQI guidelines. Results. We estimated GFR in 13.784 analyses. In 1.042 the GFR was less than 60 mL/min/1.73m2, from 960 patients (6.96%). Mean age 76.8 years (range 40-98 years). 418 keep normal serum creatinine levels (43.5%). Conclusion. Renal impairment seems to be prevalent in the general population took care in Primary Care. An elevated rate of patients with renal failure present serum creatinine levels in the laboratory normal range, ¿occult¿ renal failure. The systematic estimation of GFR using MDRD formula is necessary to detect this patients with renal impairment.
Keywords:
¿Occult¿ renal failure
Glomerular filtration rate
MDRD-4
Primary care
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Introducción.

La insuficiencia renal (IR) constituye un problema de salud pública en países desarrollados1. La prevalencia de personas en tratamiento renal sustitutivo aumenta cada año2, siendo la hipertensión arterial y la diabetes mellitus sus principales causas. En España se estima que cerca de dos millones de personas presentan IR y desconocen dicha situación. Al ser asintomática en sus fases iniciales, su detección depende de los métodos empleados para la evaluación de la función renal, siendo la valoración del filtrado glomerular (FG) el mejor índice. Pero habitualmente se ha empleado la concentración sérica de creatinina (Cr)3; sin embargo, debido a la relación hiperbólica que existe entre ambos, los niveles de Cr pueden permanecer dentro de la normalidad hasta fases avanzadas. Por este motivo se ha propuesto el uso de fórmulas para estimar el FG a partir de la Cr y otras variables demográficas, antropométricas y bioquímicas. Las fórmulas más utilizadas han sido la de Cockcroft-Gault4 y las derivadas del estudio ¿Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)¿5,6. Actualmente, se recomienda la ecuación MDRD-47,8 debido a su facilidad de implementación en los informes de laboratorio y sensibilidad en la detección precoz de la IR.

El objetivo principal de este estudio es evaluar el porcentaje de usuarios mayores de 18 años con IR ¿oculta¿ atendidos en Atención Primaria. Objetivos secundarios fueron conocer el porcentaje total de usuarios con FG < 60 mL/min/1.73 m2 y su distribución por Zonas Básicas de Salud y por estadios de IR según las guías K/DOQI de la National Kidney Foundation9 (Figura 1).

Material y métodos.

El Área de Salud de Plasencia (Cáceres) atiende a 114.005 usuarios, distribuidos en 14 Zonas Básicas de Salud. El Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Virgen del Puerto recibe las muestras de todos las zonas, excepto tres; siendo referencia para 97.839 usuarios (86% del área), 84.897 mayores de 14 años.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en el que se calculó el FG mediante MDRD-4 a todas las personas mayores de 18 años, pertenecientes al Área de Salud de Plasencia, a las que su médico de Atención Primaria hubiese solicitado la medición de la Cr sérica.

MDRD-4 = 186 x Cr (mg/dL)-1.154 x edad¿0.203 x (0.742 si mujer) x (1.212 si raza negra).

Los datos que se analizaron fueron: edad, sexo, Cr, estadio de IR y Zona Básica de Salud del usuario. La técnica utilizada para la determinación de Cr sérica es un método de Jaffé cinético modificado (Modular Analytics, Roche Diagnostics S.L.). El sistema informático utilizado para el cálculo automático del FG es Omega 2000 (Roche Diagnostics S.L.). Los datos necesarios en la ecuación los recoge automáticamente el sistema de la etiqueta identificativa del usuario. Se consideró que los pacientes presentaban IR ¿oculta¿ cuando FG < 60 mL/min/1.73m2 y la Cr estaba dentro de los valores de referencia del laboratorio (<1.3 mg/dL en hombres y <1.2 mg/dL en mujeres).

Los datos se analizaron mediante el programa informático SPSS 13.0 (SSPS Inc. Chicago, Illinois). Los resultados se consideraron estadísticamente significativos si p < 0.05.

Resultados.

Entre el 1 de marzo y el 31 de julio de 2006, se solicitaron desde Atención Primaria 13.784 determinaciones de Cr a mayores de 18 años (media: 2.757/mes). En 1.042 analíticas el FG fue menor a 60 mL/min/1.73m2. Revisamos estas analíticas y cuando correspondían a un mismo paciente, seleccionamos aquella que presentaba la cifra menor de Cr. Así eliminamos 82 analíticas, quedándonos con 960 pacientes (6.96%) con una edad media de 76.8 años (rango 40-98) y 70.1% eran mujeres. De ellas, 418 (43.5%) mantenían niveles de Cr normales, todas mujeres. Comparando las mujeres con IR ¿oculta¿ con las mujeres con IR y Cr elevada vemos que las mujeres con IR ¿oculta¿ son más jóvenes (tabla 1).

En la tabla 2 mostramos los datos correspondientes a las distintas Zonas Básicas de Salud. Distribuidos por estadios de IR, 887 (92.4%) pertenecen al estadio 3, 68 (7.1%) al 4 y 5 (0.5%) al 5. Todas las personas con IR ¿oculta¿ estaban en estadio 3. En la figura 2 se aprecia como la IR en estadios 3 y 4 afecta fundamentalmente a mayores de 70 años. En las mujeres con IR estadio 3, la IR ¿oculta¿ supone más del 50% de los casos para cualquier grupo de edad, especialmente entre los 60 y 79 años (Figura3).

Discusión.

En este estudio observamos que casi un 7% de las personas que se realizan una analítica en Atención Primaria presenta un FG < 60 mL/min/1.73m2, y de ellas, más del 40% mantiene niveles de Cr sérica en el rango de la normalidad, 3% del total de la muestra. Todas las personas con IR ¿oculta¿ eran mujeres, con una edad media de 77 años. Este dato, coincidente con el obtenido en el ¿Estudio para la valoración de la enfermedad renal oculta en la población española atendida en los centros de Atención Primaria¿ (EROCAP)10, se puede explicar por varios motivos: primero, los hombres solicitan menos asistencia médica que las mujeres11, y como la IR es una enfermedad asintomática no supone una demanda asistencial hasta fases avanzadas; segundo, el estudio SAPALDIA12 mostró que las mujeres presentan una mayor prevalencia de IR que los hombres independientemente de que se emplee MDRD-4 o Cockcroft-Gault; y tercero, limitaciones en la ecuación MDRD-4.

La fórmula MDRD-4 depende de los niveles de Cr, la edad y el sexo. Así, para una misma edad los hombres necesitan niveles de Cr superiores para presentar FG < 60 mL/min/1.73m2. Teniendo en cuenta nuestros criterios de IR ¿oculta¿, si se utiliza el valor de Cr aproximado a un único decimal, los hombres tendrían que tener 94 años o más, mientras que las mujeres lo conseguirían con sólo 36 años.

Una de las principales limitaciones del estudio es que no se ha realizado un muestreo aleatorio de la población y por eso, no podemos hablar de prevalencia de IR ¿oculta¿. Y puede existir un sesgo de selección al ser las analíticas solicitadas desde Atención Primaria a usuarios debido a procesos patológicos intercurrentes que pudieran estar modificando la función renal basal de los mismos. De ahí, que nuestros datos correspondan al porcentaje de pacientes atendidos en Atención Primaria a los que se han realizado un control analítico durante los meses de estudio. Sin embargo, son similares a los obtenidos por otros estudios de prevalencia realizados en población general10,12-15. Rodrigo y Andrés16, en un estudio realizado en 1.000 pacientes atendidos en atención primaria, vieron que un 14.5% presentaba FG < 60 mL/min/1.73m2, de ellos el 72% mantenía niveles de Cr normales. Estos datos son superiores a los nuestros porque los niveles de Cr que utilizaron como normales fueron superiores.

Otra posible limitación del estudio viene determinada por el cálculo del FG utilizando los valores de Cr aproximados a un solo decimal. A raíz de este estudio el Servicio de Análisis Clínicos inició el ajuste de los valores de Cr utilizando dos decimales y se redujeron los niveles de referencia para la Cr, siendo inferiores a 1 mg/dL para las mujeres e inferiores a 1.2 mg/dL en el caso de los hombres.

La importancia de este estudio radica en que recoge la totalidad de analíticas procedentes de Atención Primaria de un área de salud con más de 100.000 habitantes, representando la realidad de los pacientes atendidos en este nivel, sin ningún tipo de selección. Aporta datos que reflejan la cada vez mayor incidencia de personas con IR en consultas de atención primaria, y reconoce un alto porcentaje de personas con FG disminuido que mantiene cifras de Cr normales (IR ¿oculta¿) y que habitualmente pasan desapercibidas de no estimarse el FG, fundamentalmente mujeres entre 70 y 80 años. La identificación de estas personas con IR permite a los médicos de Atención Primaria tomar decisiones destinadas a controlar otros factores de riesgo, teniendo en cuenta que la mayoría de estos pacientes fallecen de otra causa distinta a la enfermedad renal, generalmente cardiovascular17,18 y evitar el empleo de fármacos nefrotóxicos que puedan favorecer la progresión de la IR y la necesidad de diálisis.

Las diferencias entre las distintas zonas básicas de salud se pueden explicar por la conjunción de tres causas: a) envejecimiento poblacional, valorado por el porcentaje de usuarios mayores de 65 años; b) porcentaje elevado de mujeres con FGe < 60 mL/min/1.73m2; y c) muestreo analítico mayor, estimado por la tasa de analíticas solicitadas por cien habitantes.

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