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Insuficiencia renal rápidamente progresiva con grave neuropatía múltiple como forma de presentación
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F. DOMINGOS , C. NOGUEIRA , F. NEVES , F. CARVALHO , M. PRATA
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NEFROLOGIA. Vol. XV. Núm. 1, 1995 CASOS CLINICOS Insuficiencia renal rápidamente progresiva con grave neuropatía múltiple como forma de presentación F. Domingos*, C. Nogueira*, F. Neves*, F. Carvalho** y M. Prata* * Unidade de Nefrologia. Hospital de Santa Maria. Lisboa. ** Laboratório de Morfologia Renal. Hospital Curry Cabral. Lisboa. RESUMEN Se describe un caso de insuficiencia renal rápidamente progresiva en cuya presentación clínica fue dominante la participación del sistema nervioso periférico, con mononeuropatía múltiple, afectando principalmente los nervios ciático, poplíteo externo derecho e izquierdo y el mediano derecho. En los datos de laboratorio d e s t a c a b a : Hgb, 8,9g/dl; VSG, 132 mm; plaquetas, 600.000 mm3; leucocitos, 17.200, siendo 94 % neutrófilos; Pcr, 550 µmol/L; urea, 34 mmol/L; proteinuria, 3 g/día. La ecografía renal mostraba 2 riñones de morfología y dimensiones normales. Biopsia renal: glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal y nefritis intersticial intensa. Existían semilunas celulares en el 90 % de los glomérulos. En la IF no se han detectado inmunoglobulinas. ANCA positivo (ELISA, 130 UE), presentando un patrón p-ANCA en la IF. El paciente fue tratado con metilprednisolona 1 g i.v. tres días consecutivos y plasmaféresis de 40 ml/kg peso corporal/día durante seis días consecutivos. A continuación, ciclofosfamida 3 mg/kg/día y prednisolona per os 40 mg/día. Necesitó aún dos sesiones de hemodiálisis, habiendo iniciado recuperación de la función renal después de la segunda sesión de plasmaféresis. En los seis meses siguientes se observó mejoría del cuadro neurológico (sin expresión en el electromiograma), manteniéndose la recuperación de la función renal (Pcr, 154 µmol/L; C-cr, 38 ml/min, y proteinuria mínima. A los seis meses el tratamiento es prednisolona 60 mg/día, azatioprina 3 mg/kg/día e inmunoglobulina i.v. 400 mg/kg peso corporal cada cuatro semanas. Se observó una disminución gradual de los títulos de ANCA hasta que han negativizado. Palabras clave: ANCA. Insuficiencia renal. Micro-PAN. Neuropatía. Plasmaféresis. Vasculitis. RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS WITH SEVERE PERIPHERAL NEUROPATHY AT PRESENTATION SUMMARY We describe one case of rapidly progressive glomerulonephritis whose initial clinical presentation was dominated by severe involvement of the peripheral nerCorrespondencia: Dr. Fernando Neves Unidade de Nefrologia Hospital de Santa Maria Av. Prof. Egas Moniz 1699 Lisboa. Portugal Recibido: 28-II- 94 En versión definitiva: 16-VI-94 Aceptado: 24-VI-94 74 IRC Y NEUROPATIA MULTIPLE vous system. Multiple mononeuropathy predominantly affecting the right median nerve and both right and left external sciatic nerves as well as both common peroneal nerves was documented on electromyography. A moderate normochromic, normocytic anaemia (Hb 8,9 g/dl) was detected with an ESR of 132 mm and high platelet (600.000) and WBC counts. Serum urea (U) and creatinine (Cr) were elevated at 34 mmol/L and 550 µmol/L respectively. A 24 hour urine collection revealed a proteinuria of 3 g. The renal ultrasound (U/S) showed two normal sized kidneys and a renal biopsy was performed. Light microscopy revealed a necrotizing focal segmental glomerulonephritis with a severe interstitial nephritis (fig. 2). Fresh cellular crescents were present in 90 % of the glom e r u l i . Two were obsolete. No immunoglobulins were detected on the immunofluorescence. The Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA) was positive (MPO - ELISA = 130 UE) with p-ANCA pattern on the immunofluorescence (fig. 1).Therapy was started with methylprednisolone (1 g/day, iv, for 3 days) and p l a s m a p h e r e s i s (40 ml/kg of body weight, for 6 days), followed by oral cyclophosphamide (3 mg/Kg of BW) and prednisolone (40 mg/day). Recovery of renal function was initiated by the second session of PE. After a follow-up of 6 months the patient is on azathioprine 3 mg/day, prednisolone (60 mg/day) and immunoglobulin 400 mg/kg BW iv every 4 weeks and now has a Cr 154 µmol/L (ClCr-38 ml/min) and no significant proteinuria. The ANCA titers progressively decreased and are now undetectable. Key words: ANCA. Renal Failure. Micro-PAN. Neuropathy. Plasma exchange. Vasculitis. CASO CLINICO Paciente de 58 años de edad, sexo masculino, raza blanca, ingresa en el hospital con el diagnóstico de insuficiencia renal rápidamente progresiva. Un mes antes del ingreso refiere prostración, astenia, anorexia y adelgazamiento de 4-5 kg, todo ello acompañad o de parestesias de predomino en los miembros inferiores. En los días siguientes refiere aumento progresivo de los síntomas sistémicos y del cuadro neurológico, con neuropatía sensitiva y motora grave; el componente motor pasa a dominar el cuadro clínico con participación escalonada del miembro inferior izquierdo, miembro inferior derecho y miembros superiores derecho y izquierdo, afectando segmentos cada vez más proximales. Estos síntomas se van haciendo suficientemente graves como para imposibilitar su actividad profesional habitual de conductor de máquinas pesadas. Durante todo este tiempo el paciente se mantiene apirético y niega la ingestión de cualquier medicina. En este momento es observado en el servicio de urgencia de un hospital comarcal, donde en los primeros análisis efectuados se aprecia hgb 8.9 g/dl, VSG 132 mm y Pcr 550 µmol/L, por lo cual es enviado a nuestra unidad de nefrología. A su ingreso presentaba estado general y de nutric i ó n normales, consciente y apirético. TA, 140/80 mmHg; pulso rítmico, 92 ppm; frecuencia respiratoria, 18 ciclos/min. Sin edemas y con diuresis conservada. Auscultación cardíaca normal, y en la auscult a c i ó n pulmonar habia ligera disminución del murmullo vesicular en la base derecha. En la exploración neurológica no presentaba signos meníngeos ni alteraciones de la coordinación motora. Los reflejos osteotendinosos estaban mantenidos, pero existia abolición de los reflejos cutáneo-plantares y disminuc i ó n de la fuerza muscular con predominio distal; fuerza grado 0 a la dorsiflexión del pie izquierdo y de los tercero y cuarto dedos del pie derecho; grado 3 a la extensión de la pierna derecha y grado 4 de la izquierda. Los demás movimientos de los miembros inferiores estaban conservados. En los miembros superiores se observaba fuerza grado 3 a la dorsiflexión de los dedos de ambas manos. Existía hipoestesia vibratoria bilateral de los pies e hipoestesia táctil y dolorosa del tercio medio y distal de la pierna y anestesia del pie izquierdo; a la derecha había hipoestesia del talón y anestesia de los dedos. Estos datos fueron interpretados como mononeuropatía múltiple. E n los datos de laboratorio destacaba: Hgb, 7,6 g/dl; leucocitos, 17.200, con 94 % neutrófilos; plaq u e t a s , 640.000; VSG, 120 mm; Pcr, 675 µmol/L; u r e a , 36,7 mmol/L; calcio 10,3 mg/dl; fósforo, 8,6 mg/dl; Na, 137; K, 4,9; RA, 15 mEq/L. Pruebas de co75 F. DOMINGOS y cols. agulación, de función hepática y proteinograma normales. Fueron efectuados varios hemocultivos y urocultivos, que fueron negativos. HBsAg, HIV1, HIV2 fueron negativos. TASO < 200 U. Tood. RA test negativo. CPK normal. PCR fuertemente positiva. IgG, 2.140 mg/dl (NL: 820-1.700); IgA e IgM normales. C3 y C4 ligeramente elevados. Complejos inmunes circulantes (CIC), 43,5 µg/ml (NL: 0-1,5). ANA, antiDNA y anti-GBM negativos. ANCA fuertemente positivo. ELISA, 270 UE (NL: <10 con patr??n p-anca fig 1 en el sedimento urinario destacaba: eritrocituria leucocituria y cilindros hialinos granulosos eritrocitarios proteinuria 3 g d??a f i 2 biopsia renal evidenciando semilunas celulares glomerulares e intenso infiltrado intersticial h-e 250x c o r a ?? renal: ri??ones de tama??o estructura normales rx t??rax: peque??o derrame base derecha sin lesiones parenquimatosas posteriormente apareci?? perihiliar derecho transitorio cl??n m n t asintom??tico ecg ecocardiograma: emg: mononeuropat??a m??ltiple polin u p perif??rica examen orl: normal escintigraf??a galio: segundo ingreso se realiz?? que mostraba glomerulonefritis necrotizante segmentaria focal 90 los glom??rulos nefritis intensa despu??s conocer histol??gico resultados anca inici?? terap??utica metilprednisolona v durante tres d??as plasmaf??resis seis l cada sigui??ndose ciclosfostamida mg kg prednisolona 40 per os un mes la segunda sesi??n obtuvo recuperaci??n parcial funci??n suficiente como para suspender di??lisis fue tratado tambi??n hidr??xido aluminio ranitidina cotrimoxazol nistatina 76 mantuvo estable pcr 200 ??mol observ ?? d s evidente mejor??a del estado general cuadro neurol??gico realizado al 23 su demostraba: fuerza muscular segmentos proximales ambos miembros superiores ambas manos exist??a hipoestesia primero dedos inferiores presentaban manutenci??n izquierdo nivel tal??n dos tercios distales pie esta fase paciente fisioterapia observ??ndose gran funcional posteriores cual no ten??a a??n traducci??n electromiograma 34 observ?? ligero ascenso 205 223 por lo dosis oral increment?? 60 ?? valores anteriores present?? siempre marcada sensibilidad hematol??gica ciclofosfamida episodios leuc decidi?? siete semanas tratamiento reconversi??n ciclofosf azatioprina debido persistencia anemia transfundier concentrado eritrocitario iniciando simult??neamente 000 subcut??neas eritropoyetin semana ocurrieron infecci??n inmunosupresora recientemente asoci?? inmunoglobulina 400 cuatro meses seguimiento ha estabilizado: 154 c-cr 38 ml min orina t??tulos han disminuido gradualmente siendo actualmente negativos irc neuropatia multiple discusion davson cols 1948 describieron una forma vasculitis sist??mica asociada caracter??sticas diferentes poliarteritis cl??sica pan descrita kussmaul maier 1866 qued?? conocida microsc??pica mpan posteriorm diversos autores atribuido las necrotizantes observadas participaci??n capilares proceso vascul??tico afectando fundamentalmente vasos calibre 4 situaci??n distingue apenas cl??nic pero pron??stico 5 uede caracterizar hoy peque??os necrotiz excluida granulomatosis wegener causas secundarias 6 manifestaciones cl??nicas son m??ltiples pueden virtualmente afectar cualquier ??rgano sistema m??s frecuentes sintomatolog??a m??sculo-esquel??ticas mialgias artralgias cut??n p??rpura pulmonar hemorragia alveolar 29 casos aun gastrointestinales cardiovasculares orofar??ngeas neurol??gicas nuestro caso presentaci??n es dominada relacionadas mon predominio motor glassock 7 describen mutip x manifestaci??n caracter??stica ?? nervioso perif??rico extensa revisi??n savage neuropat??a aparece neurol??gica 27 pacientes cuales 18 sensitiva correspondiendo mononeuritis 9 ning??n enfermo b motora era predominante concrectamente serie ocurri?? constituy?? complicaci??n dif??cil controlar relativamente benigna traducida autolimitado prueba laboratorial espec??fica normocr??mica normoc??tica vsg elevada leucocitosis neutrof??lica elementos importantes pesar ning ellos espec??fico marcadores inflamaci??n subyacente habitualmente hay hipocomplementemia pudiendo ana ra test cic estar ligera- mente elevados hematuria insuficiencia estuvieron presentes detect??ndose 91 41 presentaba inicio enfermedad panca fuertemente positivo descendi?? progresivamente hasta hacerse negativo presencia import marcador serol??gico desde descripci??n inicial davies 8 sido detectado mayor??a concrectam este anticuerpo contribuir diagn??stico 10 nosotros hemos podido demostrar trabajo anterior importancia inmunidad celular etiopatogenia afectaci??n 11 todo asociaci??n entre permite considerar hip??tesis tenga alg??n papel patog??nesis estas enfermedades varios estudios in vitro apuntan posible patog??nico trav??s activaci??n neutr??filos monocitos igualmente ser inductores diferenciaci??n 12-15 algunos indican t??tulo correlaciona actividad 16-19 ??til respuesta frecuentemente hallado cierto c-anca descrito gaskin 20 enfermos presentaron incidencia recidivas menor ten??an utilizaci??n agresiva cambi?? radicalmente historia natural mayor 22 asoc agente citot??xico parece mejorar sobrevivencia opci??n iniciar terapeutica bolus justificada permitir acci??n r??pido toxicidad altas corticoides via 19 tanto utilizadas trat eficaz recomendando 2-3 pasar zatioprina disminuyendo as?? riesgos largo plazo ciclotosfamida inmunosupresi??n agentes citot??xicos referida 21 77 domingos dif??ciles evaluar uniformizaci??n criterios grupos estudio prospectivo reciente 24 analiza 48 les estratifica acuerdo comprueba produce beneficio adicional observa probabilidad cuando asocia usa solamente ese mismo demostr?? utilidad < 500 µmol/L ni en los no necesitados de diálisis. En nuestro caso hemos optado por asociar plasmaféresis a la terapéutica inmunosupresora con prednisolona y ciclofosfamida debido a que el paciente presentaba insuficiencia renal grave, dependiente de diálisis, y ésta sería la opción que, de acuerdo con los datos disponibles, mejor podría influenciar su pronóstico. E l papel de la inmunoglobulina i.v. en el tratamiento de las enfermedades autoinmunes ha sido recientemente revisado por Pirofski y Kinzey 25 y, a pes a r de que su mecanismo de acción no es bien c o n o c i d o , se sugiere que podrá deberse a un bloqueo del sistema reticuloendotelial o al suministro de anticuerpos anti-idiotipo. Podemos concluir que la terapéutica inmunosupresora precoz ha mejorado significativamente el pronóstico de las vasculitis necrotizantes sistémicas. La asociación de la plasmaféresis a la inmunosupresión parece proporcionar un efecto adicional en los enfermos con insuficiencia renal grave en hemodiálisis. En nuestro caso de mPAN, en el cual existía una exuberante participación del sistema nervioso periférico e insuficiencia renal, la plasmaféresis asociada a la ter a p é u t i c a inmunosupresora se ha acompañado de una rápida recuperación de la tunción renal y mejoría del cuadro neurológico, las cuales se mantienen seis meses después. AGRADECIMIENTO Los autores agradecen al Dr. Fernando Carrera su imprescindible colaboración en la redacción de este trabajo en español. Bibliografía 1. Davson J, Ball J y Platt R: The Kidney in periarteritis nodosa. Q J Med 17:175-202, 1948. 2. Kussmaul A y Maier R: Ueber eine bisher nicht beschriebene eigenthumliche Arterienerkrankung, die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender allgemeiner Muskellahmung einhergeht. Deutsches Arch Klin Med 1:484-517, 1866. 3. Glassock RJ y Cohen AH: Secondary glomerular diseases. En B r e n n e r BM, Rector FC. (eds.). The Kidney. Philadelphia Saunders: 1498-1570, 1981. 4. 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