Sr. Director:
En un intento por satisfacer la creciente demanda de injertos renales, muchos centros han expandido gradualmente sus criterios de aceptación de riñones marginales o subóptimos (procedentes de donantes añosos o con riesgo de presentar una reducción potencial de la masa nefronal), que representan actualmente el 50 % de los injertos1. Estos órganos presentan mayor incidencia de fracaso renal agudo isquémico, necrosis tubular aguda (NTA), mayor creatinina plasmática y retraso en la función del injerto, lo que contribuye al incremento de las tasas de rechazo agudo2.
Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A y tacrolimus) son fármacos fundamentales en la inmunosupresión de mantenimiento. Su mecanismo se basa en el bloqueo de la interleucina (IL) 2, de los receptores de la IL-2 e IL-4 y del interferón gamma. El efecto secundario más característico es la nefrotoxicidad, debida al incremento de expresión del factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß), que contribuye a la fibrosis intersticial y a la síntesis de óxido nítrico y endotelina, que tienen propiedades vasomotoras3. Este efecto se ve incrementado en los riñones marginales, que presentan fibrosis intersticial, afectación vascular y glomeruloesclerosis4.
Para minimizar la nefrotoxicidad de estos fármacos en los injertos subóptimos, se han probado diversas estrategias, como reducir la dosis o retrasar su introducción. Esta última ha dado buenos resultados a largo plazo, con bajas tasas de rechazo agudo y una función renal aceptable5.
En la población de trasplantados renales del Hospital Universitario de Salamanca, estudiamos la influencia a corto plazo de la introducción retrasada del inhibidor de la calcineurina en los injertos marginales, comparándola con el efecto del fármaco en los riñones jóvenes, en los que se introduce desde el inicio. Para ello realizamos un estudio observacional, descriptivo y de cohortes de los trasplantes realizados en nuestro centro de 2008 a 2011. Fueron divididos en dos grupos: injertos renales estándar, en los que se introdujo el tacrolimus antes del trasplante, y riñones subóptimos (donante y receptor mayor de 55 años, isquemia fría mayor de un día, muerte por causa cardiovascular, creatinina sérica mayor de 2 mg/dl y donante en asistolia), en los que el fármaco se introdujo al cuarto día. El resto de la inmunosupresión se mantuvo en ambos grupos: basiliximab, esteroides y micofenolato mofetilo, así como la terapia antiinfecciosa.
Las variables analizadas fueron: creatinina al alta y presencia de NTA, rechazo agudo e infecciones a los tres meses del trasplante. El programa estadístico utilizado fue SPSS® 15.0, se usaron la t de Student y la χ2, se estableció un grado de significación p < 0,05 y las variables se expresaron como porcentaje, media, desviación estándar y riesgo relativo.
Durante el período de estudio se trasplantaron 160 pacientes. El 43,8 % recibieron tacrolimus pretrasplante y el 56,3 % lo recibieron al cuarto día.
La creatinina media del grupo de introducción temprana fue 1,9 + 1,25 mg/dl, y la del grupo de introducción tardía, 2,64 + 1,48 mg/dl (p = 0,098). El resto de los resultados se expresan en la tabla 1.
Así, la introducción tardía de los inhibidores de la calcineurina es segura a corto plazo, pues, en comparación con los injertos procedentes de donantes jóvenes, en los que esta inmunosupresión se introduce de inicio, estos pacientes no presentan un incremento significativo de los parámetros de disfunción renal ni de efectos secundarios. De esta forma, las diferencias observadas entre ambos grupos pueden ser debidas a las peores condiciones de los riñones marginales, sin que el retraso en la introducción del fármaco ejerza una influencia perjudicial en el postrasplante inmediato.
Nuestro estudio, junto con los que demuestran su seguridad a largo plazo, apoya el uso de esta pauta de inmunosupresión en los injertos marginales.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Tabla 1. Comparación de la aparición de complicaciones entre los grupos de estudio
