La hipertensión arterial intradiálisis (HTAID) es el aumento de la presión arterial (PA) durante la sesión de hemodiálisis (HD), un fenómeno que muchos describen como paradójico, debido a que es un efecto contrario al que cabría esperar, sobre todo, en aquellos pacientes a los que se les realiza una depleción de volumen. Es un fenómeno poco estudiado en la mayor parte de aspectos y con pocos datos concluyentes1–3.

Para empezar, no existe una definición ampliamente aceptada de la HTAID. Estos son algunos de los criterios propuestos en diferentes estudios:

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  Incremento de la presión arterial media (PAM)≥15mmHg durante la sesión de HD2 en 2/3 de las últimas 12 sesiones4.

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  Incremento de la presión arterial sistólica (PAS)≥10mmHg durante la sesión de HD en 4/6 sesiones5,6.

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  Incremento de la PA resistente a la ultrafiltración en más del 50% de las últimas 6 sesiones7 o durante 4 sesiones consecutivas3.

Tampoco se conoce su epidemiologia, ya que la prevalencia de la HTAID no ha sido sistemáticamente estudiada. Según distintas publicaciones la prevalencia se sitúa entre un 5 y un 15%5,8. Existen pocos datos sobre sus consecuencias; se describe un mayor riesgo de hospitalización o muerte a corto plazo (6 meses)9, un descenso de 2 años de supervivencia en aquellos pacientes con PA pre-diálisis <120mmHg5. Además, esta situación nos obliga en muchas ocasiones a interrumpir precozmente la sesión de HD, a administrar fármacos antihipertensivos, y a prolongar la estancia del paciente en la unidad de diálisis o en el hospital, con sus consecuencias inmediatas como infradiálisis, peor calidad de vida y mayor gasto sanitario.

Existen varias teorías para explicar la patogenia, con resultados contradictorios. Las hipótesis propuestas para explicar este fenómeno son las siguientes: 1) El exceso de volumen7, que también se describe en los pacientes con hipertensión arterial (HTA) pre-diálisis10; 2) La activación del sistema nervioso simpático (SNS)11,12; 3) La activación del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)13; 4) La disfunción endotelial que conlleva una vasoconstricción3; 5) La ganancia neta de sodio durante la sesión de HD14–16; 6) La eliminación de los antihipertensivos durante la sesión9; 7) El uso de agentes estimulantes de la eritropoyetina17,18, y 8) La rigidez vascular19.

En cuanto al manejo no existen estrategias claras. Suele intentarse un control estricto del volumen intravascular20, bloqueo farmacológico del SNS o SRAA, modificaciones de la concentración de sodio (Na) del líquido de diálisis (LD), evitar hemoglobinas elevadas o fármacos hipotensores que se eliminen con HD21.

En resumen, en el momento actual no está claramente definido el concepto, desconocemos su fisiopatología, no se han establecido sus características epidemiológicas y no existe un manejo terapéutico concreto. Además, a pesar de saber que la HTA es un claro factor de riesgo cardiovascular, no existen estudios que analicen la relación entre HTAID y la morbimortalidad cardiovascular.

Con estas premisas, hemos querido estudiar cuál es la prevalencia de HTAID de acuerdo con las distintas definiciones y qué factores pueden estar asociados, tanto epidemiológicos, clínicos o de técnicas de HD, además de determinar sus consecuencias.

Se trata de un estudio observacional prospectivo multicéntrico realizado a los pacientes prevalentes en marzo del año 2021, con seguimiento hasta septiembre del año 2022, en 2 unidades de HD; Hospital Clínica Benidorm (HCB) y Hospital Universitario Infanta Leonor (HUIL). La realización del estudio fue aprobada por el Comité Ético de Investigación Clínica del HUIL (Código interno 003/21).

Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes prevalentes (≥3 meses en HD) mayores de edad, que habían iniciado tratamiento renal sustitutivo mediante HD hospitalaria antes del 1 de marzo del año 2021, con un mínimo de 2 sesiones semanales y tras haber firmado el consentimiento informado.

Se han incluido 169 pacientes en HD (115 varones y 54 mujeres), con una edad media de 67,9 (14,2) años, con una mediana de tiempo en HD de 34,5 (AIC: 17,5-67,5) meses. Con relación a las unidades de HD, 94 pertenecen al HCB y 75 al HUIL, sin haber diferencia en la edad, ni en el tiempo de HD. Los monitores utilizados con el esfingomanómetro incorporado han sido en HCB Fresenius 5008 y 5008S, y en HUIL 66% Gambro AK200 y 33% Fresenius 5008. Sí existen diferencias significativas en la proporción de pacientes con nefropatía no filiada y congénita a favor del HUIL y de nefropatía vascular a favor del HCB (Anexo tabla 1). Con relación a los antecedentes y al tratamiento antihipertensivo, existe más proporción de DM, coronariopatía, tratamiento con ISRA y calcio antagonistas en HUIL (Anexo tabla 2). No hay diferencias en la proporción de pacientes con FRR, aunque el aclaramiento medio es mayor en HUIL (Anexo tabla 3). Sí existen diferencias significativas en la prescripción del líquido de diálisis, en HUIL las concentraciones de calcio y potasio son más altas, y las de bicarbonato y sodio son más bajas (Anexo tabla 4).

Los pacientes que hemos identificado presentaban HTAID según la definición 1 (Def 1) son 14 (8,3%), según la definición 2 (Def 2) son 46 (27,2%) y según la definición 3 (Def 3) son 50 (29,6%). En la tabla 1 se detallan los resultados diferenciando por centro, existiendo una diferencia significativa en la definición 2 y 3, con mayor frecuencia en HUIL.

Las definiciones 1 y 2 se basan en un único criterio similar para establecer diagnóstico de HTAID, elevación de PAM y PAS, respectivamente, y observamos que todos los pacientes diagnosticados de HTAID según la definición 1 están incluidos en la definición 2, por lo que, para el análisis posterior, utilizaremos solo la definición 2, siendo el criterio que aporta más sensibilidad.

Valoración y comparación de la exactitud de las definiciones

El resultado del estudio de sensibilidad y especificidad evidencia que existe diferencia entre las definiciones (Def 1 AUC: 0,59; IC: 0,51-0,66; Def 2 AUC: 0,83; IC: 0,75-0,90; Def 3 AUC: 0,80: IC 0,72-0,87). Siendo la definición 2 la que mejor clasifica la hipertensión intradiálisis, aunque con una diferencia no significativa respecto a la definición 3 (p=0,61), y la definición 1 la peor (p<0,01) (fig. 1).

Figura 1.

Estudio de sensibilidad y especificidad de las diferentes definiciones utilizando las curvas de ROC.

(0,1MB).

El objetivo del estudio ha sido conocer un fenómeno controvertido y poco estudiado, como es el aumento de la PA durante la sesión de HD en nuestras unidades. Encontramos una gran diferencia en la prevalencia según el centro y en las diferentes definiciones, sin que hayamos podido detectar un perfil de paciente más claramente susceptible acorde a sus antecedentes, fármacos, pruebas bioquímicas ni un cambio hormonal que justifique la elevación de la PA. Tampoco en nuestra población con HTAID, en la revisión a los 18 meses, se ha detectado un aumento de la mortalidad o mayor incidencia de eventos cardiovasculares.

Una de las dificultades encontradas, como expone Chazot y Jean20, es la falta de una definición uniforme. Existen varias definiciones, teniendo en cuenta el aumento de la PAM mayor o igual a 15mmHg2,4, PAS mayor de 105,6 o cualquier aumento de PA con ultrafiltración3,7. Nosotros hemos aplicado las 3 definiciones para saber si existe alguna diferencia entre ellas, con relación a las variables estudiadas, a nivel pronóstico y sí podemos considerar una de ellas como prueba más válida. En la definición 3 establecemos un mínimo de ratio de ultrafiltración, de forma arbitraria, en 5ml/kg/h para considerar una ultrafiltración significativa.

La prevalencia según Def 1 es del 8,3%, similar a otras publicaciones que utilizan el mismo criterio2,4, sin embargo, cuando se utiliza Def 2 la prevalencia aumenta mucho (27,2%), superior a otras publicaciones que la sitúan entre 5-15%5,6,8. Nos llama la atención la diferencia encontrada entre los 2 centros, en HUIL es del 42,7% y en HCB del 14,9%. Se comporta de la misma manera la Def 3, tiene una prevalencia total del 29,59% y presenta una diferencia significativa entre centros (HUIL es del 49,3% y HCB es del 13,8%). Una explicación podría ser que la mayoría de los dispositivos de medición de la PA conectados a los monitores de HD disponibles no han sido validados clínicamente y presentan variaciones entre ellos27, la existencia de diferentes monitores entre las 2 unidades y el uso de diferentes protocolos de intervención intradialítica, como la infusión de líquido de HD ultrapuro, el uso de suero salino fisiológico, la modificación del ratio de ultrafiltración o la modificación de posición del paciente, podría influir en la diferencia de prevalencias26. La ausencia de información acerca de lo que ocurrió entre la medición de la PA previa a la HD y la posterior a la HD podría constituir un factor de confusión relevante en los resultados. Debido a que la hipótesis inicial del estudio no era analizar las diferencias entre centros no podemos establecer un motivo de por qué se producen estas diferencias, pero este resultado subraya dos aspectos: las enormes diferencias en la frecuencia, que ya se ve en la literatura y la necesidad de encontrar una definición única que clarifique que es HTAID.

Singh et al. realizaron un estudio observacional, con una muestra muy importante de pacientes en HD (n=3.198), investigaron la asociación entre diferentes definiciones de hipertensión intradialítica y la mortalidad a largo plazo. Usan 3 definiciones de hipertensión intradialítica: cualquier aumento en la PAS desde antes hasta después de la HD (Hyper0), cualquier aumento de >10mmHg (Hyper10) y cualquier aumento de >20mmHg (Hyper20) en ≥30% de las sesiones de HD durante un periodo seguimiento de 90 días. Durante el período de referencia, los porcentajes de pacientes que cumplían con las tres definiciones fueron del 47, 21,2 y 6,8%, respectivamente. Confirman que la definición Hyper0 se asoció significativamente con un mayor riesgo de muerte (HR: 1,32; IC del 95%: 1,05-1,66)25. Sus resultados sugieren que la HTAID debería definirse como cualquier aumento en la presión arterial al finalizar una sesión de diálisis, siempre que el fenómeno no sea esporádico y ocurra en más del 30% de las sesiones de hemodiálisis. Esta es una definición sencilla que se puede integrar fácilmente en la práctica clínica1, sin embargo, consideramos que puede tratarse de una definición con muy baja especificidad debido a que la medida de la presión arterial en las unidades de HD no es precisa, principalmente debido a que los esfigmómetros que disponen los monitores no están validados y los pacientes suelen variar de posición y modificar el ajuste de los manguitos durante la sesión27.

Nosotros hemos intentando averiguar cuál es la definición que consigue un mejor equilibrio entre la capacidad para detectar verdaderos positivos y evitar falsos positivos ya que no existir una definición gold standard para la HTA intradiálisis. Por ello, hemos realizado un análisis de sensibilidad y especificidad con curvas ROC. El resultado evidencia que existe diferencia entre las definiciones, siendo la definición 2 la que mejor clasifica la hipertensión intradiálisis, aunque con una diferencia no significativa respecto a la definición 3.

El hecho de encontrar que los pacientes con HTAID son más frecuentemente hipertensos puede hacer pensar que existe un factor predisponente, aunque cuando se usa la Def 3 la diferencia no es estadísticamente significativa, pero existe una clara tendencia. Estos resultados coinciden con los presentados por van Buren et al.6, por lo tanto, se asume que los pacientes que sufren HTAID son pacientes con HTA interdialítica. La asociación encontrada entre antecedentes de coronariopatía y la Def 3 precisaría un estudio más concreto de este grupo con ecocardiografía y valores de cambio para poder identificarlos más concretamente.

La sensación clínica de que aquellos que tienen FRR presentan más frecuentemente HTAID se confirma en nuestros resultados. Si el mecanismo es porque están más hipervolémicos debido a una reducción en la tasa de ultrafiltración o tienen mecanismos fisiopatológicos nefro-vasculares más intactos que pueden perderse con el deterioro de la función renal son explicaciones especulativas. Gunal et al. explican que el mecanismo de la HTAID es el aumento de gasto cardiaco al reducir parte de la congestión vascular, pero sin conseguir el peso seco ideal, es decir, manteniendo un estado congestivo menor aumenta el gasto cardiaco3, y quizás, en nuestras unidades seamos excesivamente cautelosos al realizar la ultrafiltración en pacientes con FRR, con el objetivo de prevenir posibles daños de hipoperfusión renal y ello explica dicha asociación. En cuanto a los fármacos que reciban más ISRA o calcio antagonistas y furosemida posiblemente va asociado a sus antecedentes de HTA y de conservar la FRR más que llevar a pensar que puedan ser causantes.

No esperábamos encontrar ninguna diferencia en los valores analíticos pre-diálisis entre los pacientes con HTAID y el resto de pacientes, y curiosamente se detecta una diferencia significativa en la Def 2 y tendencia en la Def 3 sobre los niveles de bicarbonato, pero la diferencia encontrada no tiene relevancia clínica. El resto de valores (sodio, potasio, calcio, PTH, hematocrito) no presentan diferencia como esperábamos.

Al estudiar la composición del LD, hay que tener en cuenta que estamos haciendo un análisis descriptivo y que, en muchos de estos pacientes, podrían haberse tomado medidas encaminadas a evitar la HTAID, por ese motivo, las concentraciones de sodio más bajo en LD podría ser una medida terapéutica sin que podamos determinar si es o no una medida efectiva para este fin, ya que no era el objetivo de nuestro trabajo. La pauta de líquido de HD con concentraciones de calcio superior a 1,25mEq/l también se ha asociado a la HTAID en ambas definiciones. Aquí sí podría existir una asociación causa/efecto ya que el aumento de la concentración de calcio en sangre favorece la contractilidad cardiaca, por lo que, mejora el gasto cardiaco, y aumenta de la vasoconstricción22,23 pudiendo aumentar la PA.

A pesar de existir varios estudios que relacionan la HTAID con el aumento de la actividad del SNS24, nosotros no detectamos un aumento de los neurotransmisores estudiados (epinefrina, norepinefrina, dopamina y aldosterona) en ninguna de las definiciones, igual que en el estudio de Chou et al.4. Aunque no hemos realizado un ajuste por la ultrafiltración. Estos resultados no van a favor de la teoría tradicional del aumento de la PA por estímulo del SRA o SNS, aunque nuestra muestra es pequeña13.

Con relación a los eventos valorados a los 18 meses, nosotros no hemos detectado ninguna asociación, en cualquiera de las definiciones, tanto en evento cardiovascular como en mortalidad. Existen varios estudios que relacionan la HTAID con la mortalidad; uno de ellos, resulta muy interesante ya que comenta un aumento de la mortalidad en los pacientes que sufren HTAID si la PA pre-diálisis es <120mmHg, ellos definen la HTAID como un incremento de la PAS>10mmHg5, es decir, delimita el grupo de pacientes con HTAID a los que tenemos que prestar más atención, nosotros no hemos categorizado a los pacientes por las cifras de PA inicial, pero entendemos que sus resultados son como los nuestros si consideran a todos los pacientes con HTAID. Un segundo estudio, ya comentado, que investiga la asociación entre diferentes aumentos de PAS (Hyper0 cualquier aumento, Hyper10 un aumento de 10mmHg e Hyper20 un aumento de 20mmHg) y la mortalidad a largo plazo25. Sorprende la asociación inversa que existe con el riesgo de muerte (en el grupo Hyper20, la tasa de riesgo de muerte fue menor que en el grupo Hyper0). Existe otro estudio donde sí que se aprecia un aumento de mortalidad conforme se incrementan las diferencias de PA28, pero no realiza una evaluación de cada sesión de hemodiálisis, sino que realiza un promedio de todas las presiones arteriales pre-HD y pos-HD, por lo que, la diferencia de definición es tan grande que no podemos establecer una comparación con nuestro trabajo. Es necesario realizar más estudios o continuar el seguimiento de estos pacientes para aclarar si existe un peor pronóstico en estos pacientes.

Sobre las limitaciones que presenta nuestro trabajo, en primer lugar, hay que recordar que es un trabajo descriptivo en el que estudiamos asociaciones que no identifican causalidad. En segundo lugar, considerar que la PA registrada entre las 2 unidades se realiza con esfingomanómetros diferentes y no tenemos un registro de lo sucedido durante la sesión en caso de que se hayan realizado intervenciones que puedan modificar el resultado final. En tercer lugar, no incluimos el fósforo sérico en el estudio, a pesar de tratarse de un factor pronóstico en los pacientes de HD y no hemos podido comparar los cambios hormonales y bioquímicos que se producen pre- y pos-HD entre los pacientes con HTAID versus los pacientes sin HTAID. Por último, no se realiza un seguimiento de los pacientes, por lo que, no se puede hacer un estudio de supervivencia que aportaría más información sobre el pronóstico de estos pacientes. Sería necesario incluir a más centros de HD para poder aumentar el tamaño de la muestra y conocer mejor las diferencias poblacionales.

Nuestro estudio pone de manifiesto la alta prevalencia de HTAID en las unidades de hemodiálisis, lo que indica su difícil control. Sin embargo, aún no se ha aclarado completamente su impacto y relevancia clínica. Consideramos que es crucial establecer una definición única de HTAID, basada en los posibles riesgos que presenta para el paciente. Esto nos permitirá una mejor delimitación de las poblaciones afectadas, una mayor comprensión de su fisiopatología y la identificación de las medidas de tratamiento más efectivas. Entre las definiciones consideradas, la más específica y sensible es la definición 2, aunque aún se requieren estudios adicionales para resolver definitivamente estos interrogantes.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.