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Vol. 22. Núm. 3.Junio 2002
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Mala adherencia a la dieta en hemodiálisis: papel de los síntomas ansiosos y depresivos
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F. W. GARCÍA VALDERRAMA , C. FAJARDO , R. GUEVARA , V. GONZÁLEZ PÉREZ , A. HURTADO
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NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 3. 2002 Mala adherencia a la dieta en hemodiálisis: papel de los síntomas ansiosos y depresivos F. W. García Valderrama*, C. Fajardo*, R. Guevara*, V. Gonzáles Pérez** y A. Hurtado** *Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. **Servicio de Nefrología «Carlos Monge Cassinelli», Hospital Arzobispo Loayza, Lima, Perú. Departamento de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. RESUMEN Objetivo: Determinar si los síntomas depresivos o ansiosos son responsables de la mala adherencia a la dieta y restricción de fluidos en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis. Pacientes y Métodos: Se diseñó un estudio transversal, descriptivo y de correlación entre enero y marzo de 2000; se incluyeron pacientes de tres centros de hemodiálisis de la Seguridad Social en Lima-Perú, con índice de Karnofsky > 80, sin descompensación aguda, ni abandono del tratamiento en los últimos 3 meses. Se evaluaron los síntomas depresivos con el Inventario de Beck y síntomas ansiosos con la Escala de Autovaloración de Zung. Se definió como mala adherencia a la restricción de fluidos una ganancia de peso interdialítico 2,5 kg y a la restricción dietética un nivel de potasio sérico prediálisis 6 meq/L. La evaluación de los factores de riesgo se realizó con un análisis de regresión logística simple y múltiple. Resultados: Se evaluaron 88 pacientes, 47 varones; edad: 55,9 ± 15,8 años, tiempo en hemodiálisis: 48,8 ± 38,8 meses. La frecuencia de síntomas depresivos fue 61,4%, síntomas ansiosos 52,3%, mala adherencia a la restricción de fluidos 53,4% y dieta 35,2%. Los síntomas ansiosos y el tiempo de hemodiálisis mostraron asociación con mala adherencia en el análisis de regresión simple. El análisis de regresión logística múltiple mostró que la sintomatología depresiva fue el único factor asociado con mala adherencia a la restricción de fluidos (OR = 2,7, IC 95%: 1,4-5,2, p = 0,002) y a la dieta (OR = 2,5, IC 95%: 1,2-4,7, p = 0,0067). La severidad de los síntomas depresivos se relacionó con una peor adherencia. Conclusión: Los síntomas depresivos y su severidad están asociados a una mayor ganancia de peso interdialítica y a un mayor nivel de potasio sérico prediálisis en pacientes con terapia crónica de hemodiálisis. La detección temprana de estos síntomas así como una intervención terapéutica temprana pueden ser de beneficio en estos pacientes. Palabras clave: Hemodiálisis. Adherencia. Síntomas depresivos. Síntomas ansiosos. Ganancia de peso interdialítico. Potasio sérico. POOR COMPLIANCE WITH HEMODIALYSIS THERAPY: ROLE OF ANXIETY AND DEPRESSION SUMMARY Objetive: To determine whether symptoms of anxiety or depression are factors associated with poor compliance of fluid restriction and dietary selection in chronic renal failure patients in hemodialysis. Recibido: 5-IX-2001. En versión definitiva: 5-II-2002. Aceptado: 5-II-2002. Correspondencia: Dr. F. W. García Valderrama Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú 245 F. W. GARCÍA VALDERRAMA y cols. Patients and Methods: A cross-sectorial, descriptive, comparative and correlation study was designed between january and march of 2000, patients were selected in 3 hemodialysis centers of Social Security in Lima with Karnofsky index > 80, without an acute failure of treatment or default from therapy in the last 3 months. Depressive symptoms were evaluated with Beck Depression Inventory and Anxiety symptoms with the Zung Scale. Poor compliance with fluid restriction was defined as an interdialytic weight gain 2.5 kg and dietary restriction as a level of predialysis serum potassium 6 meq/L. The evaluation of risk factors was made with a simple and multiple logistic regression analysis. Results: Eighty eight patients were selected, 47 (53.4%) were men, the average values of age, time on dialysis, level of creatinine and hemoglobin were respectively 55.9 ± 15.8 years old, 48.8 ± 38.8 months, 8.5 ± 1.9 mg/dl and 7.7 ± 1.4 g/dl. The number of patients with adequacy of dialysis, depressive symptoms, anxiety symptoms, poor compliance with fluid restriction and dietary selection were respectively 50 (62.5%), 54 (61.4%), 46 (52.3%), 47 (53.4%) and 31 (35.2%). The multiple logistic regression analysis showed that depressive symptoms are the only factor associated with poor compliance with fluid restriction (OR = 2.7, p = 0.002) and dietary selection (OR = 2.5, p= 0.0067). Depressive symptoms and theim severity had a positive correlation with poor compliance. Conclusion: Depressive symptoms and its severity is associated with a higher interdialitytic weight gain and higher predialysis serum potassium in hemodialysis patients. Early diagnosis and therapeutic intervention might benefict these patients. Key words: Hemodialysis. Compliance. Depressive symptoms. Anxiety symptoms. Interdialytic weight gain. Serum potassium. INTRODUCCIÓN La insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en una enfermedad con desenlace mortal a corto o mediano plazo, sin embargo desde la aparición de las terapias de sustitución y del trasplante renal se ha incrementado con éxito la sobrevida 1. El 80% de pacientes con IRCT se encuentran en terapia dialítica, siendo la hemodiálisis el método más usado, el 20% restante ha sido trasplantado 2. En el Perú el Programa de Hemodiálisis Crónica se inicia en 1967 3, contando en la actualidad 2.500 pacientes en este procedimiento, los que pertenecen a la Seguridad Social. En EE.UU., la supervivencia promedio en el primer año de hemodiálisis es de 80%, reduciéndose a 58% para el quinto año 4, 5. Un estudio en Perú encontró resultados similares 6. La sobrevida en hemodiálisis está limitada por diversos factores como: edad avanzada, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis hepática, desnutrición e hipertensión arterial 7, 8. La adherencia a la terapia de diálisis tiene impacto directo en la sobrevida, y además previene descompensaciones agudas entre sesiones de diálisis9. El tra246 tamiento integral de un paciente en hemodiálisis requiere un control adecuado en la ingesta de fluidos, dieta y medicación 10. La ganancia de peso interdialítica se ha catalogado como un marcador de adherencia a la restricción de fluidos y el potasio sérico prediálisis con la restricción dietética 11. La ganancia de peso interdialítica excesiva constituye un factor de riesgo para el incremento de la presión arterial 12. La depresión es el problema psiquiátrico con mayor prevalencia en los pacientes tratados con hemodiálisis, estudios sugieren que constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad 13, 14. En EE.UU., la prevalencia de síntomas depresivos (usando el Inventario de Beck) en pacientes en hemodiálisis varía entre el 25,5% y 47% 14, en Perú varía entre el 50% y 67,5% 15, 16. La depresión puede afectar la función inmunológica y nutricional 17, asimismo puede afectar la adherencia a las indicaciones que se plantean en determinadas terapias 18. La presencia de ansiedad o una combinación ansiedad-depresión no ha sido bien documentada. Se reporta una prevalencia del 50% de síntomas ansiosos en pacientes en hemodiálisis, usando la Escala de Autovaloración de Zung 19. El objetivo del presente estudio fue determinar si la presencia de síntomas depresivos o ansiosos constitu- ADHERENCIA A LA DIETA EN HD Tabla I. Características generales de la población en estudio Porcentaje Total de pacientes Edad promedio (años) 20-40 años 40-60 años 60-80 años Sexo Femenino Masculino Estado Civil Casado Soltero, viudo o divorciado Nivel de Instrucción Primario Secundario Superior Desempeña actividad laboral Causa de IRCT Nefroesclerosis HTA Glomerulonefritis Diabetes Nefropatía obstructiva Enfermedad renal hereditaria Miscelánea Incierto 88 55,9 ± 15,8 23 17 48 41 47 68 20 30 47 11 30 26 19 15 9 5 2 12 Rango Tabla II. Características relacionadas al proceso de hemodiálisis Porcentaje Tiempo promedio en hemodiálisis (meses) 48,8 ± 38,8 hasta 5 años 58 65,9% 5-10 años 25 28,4% 10-15 años 5 5,7% Hemoglobina promedio (g/dl) 7,7 ± 1,4 5,4-6,4 g/dl 17 19,4% 6,5-8,3 g/dl 45 51,1% 8,4-11,2 g/dl 26 29,5% Creatinina promedio (mg/dl) 8,5 ± 1,9 4,6-8,4 mg/dl 46 52,3 8,5-11,6 mg/dl 38 43,2 11,7-13 mg/dl 4 4,5 Pacientes con diálisis adecuada 50 62,5% Síntomas depresivos Ausentes 34 38,6% Leve 27 30,7% Moderado 18 20,5% Severo 9 10,2% Síntomas ansiosos Ausentes 42 47,7% Leve 33 37,5% Moderado 12 13,6% Severo 1 1,2% Adherencia con la restricción de fluidos Mala (ganancia de peso interdialítica > 2,5 kg) 47 53,4% Adherencia con la restricción dietética Mala (nivel de potasio sérico prediálisis > 6 meq/L 31 35,2% Rango 21-79 26,1% 19,3% 54,6% 46,6% 53,4% 77,3% 22,7% 34,1% 53,4% 12,5% 34,1% 29,5% 21,6% 17,0% 10,2% 5,7% 2,3% 13,6% 6-180 5,4-11,2 4,6-13 yen factores que influyen en la mala adherencia a la dieta y restricción de fluidos, en pacientes en hemodiálisis crónica. PACIENTES Y MÉTODOS Se evaluaron 88 pacientes con IRCT en programa de hemodiálisis crónica intermitente pertenecientes a la Seguridad Social, atendidos en 3 centros de hemodiálisis de Lima: Hospital Arzobispo Loayza, Santa Ana y SERMEDES; los pacientes tenían tres sesiones de hemodiálisis por semana, un índice de Karnofsky 80, registros de peso en el último mes y potasio sérico en los últimos tres meses. Fueron excluidos aquellos con: patología psiquiátrica definida consignada en la Historia Clínica, analfabetismo, hospitalización por descompensación aguda y abandono de las sesiones de hemodiálisis en los últimos tres meses. A los pacientes seleccionados se les proporcionó las encuestas del Inventario de Beck y la Escala de Autovaloración de Zung, las cuales fueron desarrolladas durante su primera hora de diálisis, homogenizando así el momento de la evaluación. Posteriormente se revisó la historia clínica de donde se obtuvo los datos para las variables a comparar. Como criterio de mala adherencia a la restricción de fluidos se usó la ganancia de peso interdialítico 2,5 kg como punto de corte y para la mala adherencia a la dieta un nivel de potasio sérico prediálisis 6 meq/L 20. Los pacientes fueron separados en grupos sobre la base de los puntos de corte antes definidos y se evaluaron las variables: edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, trabajo en la actualidad, causas de IRCT, tiempo de hemodiálisis, nivel de hemoglobina, nivel de creatinina, diálisis adecuada, síntomas depresivos y síntomas ansiosos. Se utilizaron las siguientes definiciones: Diálisis eficiente: reducción del nivel urea ([prediálisis/post-diálisis] x 100) en más del 60% 21, se promedió valores en los últimos tres meses. Ganancia de peso interdialítico: Se evaluó usando el promedio de los pesos interdialíticos en el último mes (12 mediciones). Potasio sérico: Se evaluó usando el promedio de potasio sérico prediálisis de los últimos 3 meses (tres mediciones). 247 F. W. GARCÍA VALDERRAMA y cols. Tabla III. Odds ratio y valor de «p» para los factores asociados con mala adherencia a la restricción de fluidos Análisis de regresión logística simple Factor Edad Sexo Estado civil Nivel de instrucción Con actividad laboral Causa de IRCT Diálisis adecuada Nivel de creatinina Tiempo de hemodiálisis Nivel de hemoglobina Síntomas depresivos Síntomas ansiosos = coeficiente de regresión. Análisis de regresión logística múltiple 0,732 0,513 0,040 -0,005 0,177 -0,076 -0,781 0,996 0,066 -0,505 1,006 0,064 OR 2,0 1,6 1,0 0,9 1,1 0,9 0,4 2,7 1,0 0,6 2,7 1,1 IC 95% 0,9-4,7 0,5-5,4 0,2-4,5 0,4-2,2 0,2-4,9 0,7-1,1 0,1-1,5 1,0-7,3 0,5-2,1 0,2-1,2 1,4-5,2 0,4-2,3 P 0,0800 0,3923 0,9566 0,9906 0,8076 0,4151 0,1979 0,0694 0,8475 0,1632 0,0020 0,8691 0,345 0,348 -0,437 0,347 -0,005 -0,021 -0,319 0,613 0,150 -0,155 1,035 0,798 OR 1,4 1,4 0,6 1,4 0,9 0,9 0,7 1,8 1,2 0,9 2,8 2,2 P 0,2170 0,4161 0,3929 0,3012 0,9928 0,7690 0,4626 0,1085 0,5318 0,5740 0,0002 0,0131 Depresión: Se evaluó en base al Inventario de Beck, usando la siguiente valoración de puntaje: 010: No síntomas depresivos; 11-20: síntomas depresivos leves; 21-30: síntomas depresivos moderados; > 30: síntomas depresivos severos. Ansiedad: Se evaluó en base a la Escala de Autovaloración de Zung, usando la siguiente valoración de puntaje: > 50: No síntomas ansiosos; 51-59: síntomas ansiosos leves; 60-69: síntomas ansiosos moderados; 70-100: síntomas ansiosos severos. El inventario de Beck y la Escala de Autovaloración de Zung son instrumentos validados en nuestro medio y tienen buena correlación con la entrevista psiquiátrica 22. Análisis estadístico Se realizó en el programa SPSS 9.0, se agrupó las variables numéricas usando la función Cluster Hierarchical del programa, dividiendo en 3 grupos las siguientes variables: edad, tiempo de hemodiálisis, nivel de creatinina y nivel de hemoglobina; posteriormente se empleó un análisis de regresión logística simple y múltiple para determinar las variables de asociación y las de confusión. Se usó Chi cuadrado para el análisis de la adherencia al tratamiento con la severidad de los síntomas. Se consideró significativo un p < 0,05. Tabla IV. Odds ratio y valor de «p» para los factores asociados con mala adherencia a la restricción dietética Análisis de regresión logística simple Factor Edad Sexo Estado civil Nivel de instrucción Con actividad laboral Causa de IRCT Diálisis adecuada Nivel de creatinina Tiempo de hemodiálisis Nivel de hemoglobina Síntomas depresivos Síntomas ansiosos = coeficiente de regresión Análisis de regresión logística múltiple -0,254 -0,450 1,597 -0,352 0,512 -0,021 -0,657 0,605 0,437 0,505 0,905 0,231 OR 0,7 0,6 4,9 0,7 1,7 0,9 0,1 1,8 1,5 1,6 2,5 1,37 IC 95% 0,3-1,6 0,1-2,0 1,0-22,8 0,3-2,1 0,8-3,4 0,8-1,1 0,1-0,6 0,6-5,0 0,8-2,8 0,7-5,0 1,2-4,7 0,5-3,0 P 0,5194 0,4575 0,0565 0,1506 0,4250 0,8340 0,0920 0,2394 0,1547 0,1784 0,0067 0,6071 -0,344 -0,311 0,537 0,441 -0,355 -0,023 -0,733 0,405 0,523 0,479 0,859 1,008 OR 0,7 0,7 1,7 1,6 0,7 0,9 0,5 1,5 1,7 1,6 2,4 2,7 P 0,2486 0,4867 0,3007 0,2067 0,4613 0,7543 0,1059 0,2878 0,0345 0,0958 0,0006 0,0022 248 ADHERENCIA A LA DIETA EN HD Número de pacientes 30 25 20 15 10 5 0 Ausentes Adecuada adherencia: Ganancia de peso interdialítico < 2,5 kg. Mala adherencia: Ganancia de peso interdialítico 2,5 kg. Número de pacientes 30 25 20 15 10 5 Adecuada adherencia: Potasio prediálisis < 6 meq/L. Mala adherencia: Potasio sérico prediálisis 6 meq/L. Leve Moderado Severo NIVEL DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS p < 0,001 0 Ausentes Leve Moderado Severo NIVEL DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS p = 0,001 Fig. 1.--Nivel de síntomas depresivos y adherencia a la restricción de fluidos (ganancia de peso interdialítico). Fig. 2.--Nivel de síntomas depresivos y adherencia a la restricción dietética (potasio sérico prediálisis). RESULTADOS Ingresaron al estudio 88 pacientes, la edad promedio fue 55,9 ± 15,8 años; 47 (53,4%) eran varones; (65,9%) no realizaban ninguna actividad laboral; las causas de IRCT fueron Nefroesclerosis 26 (29,5%), Glomerulonefritis 19 (21,6%) y Diabetes Mellitus 15 (17%) (tabla I). Características relacionadas al proceso de hemodiálisis: el tiempo de hemodiálisis fue de 48,8 ± 38,8 meses, 50 (62,5%) pacientes tenían criterio de diálisis adecuada; 54 (61,4%) pacientes presentaban síntomas depresivos, 27 (30,7%) eran leves, 18 (20,5%) moderados y 9 (10,2%) severos; 46 (52,3%) pacientes presentaban síntomas ansiosos, 33 (37,5%) eran leves, 12 (13,6%) moderados y 1 (1,2%) severos; 47 (53,4%) pacientes presentaban mala adherencia a la restricción de fluidos y 31 (35,2%) a la dieta (tabla II). El análisis de regresión logística simple, buscando factores asociados con mala adherencia a la restricción de fluidos (ganancia de peso 2,5 kg), muestra que las variables con significado estadístico son: síntomas depresivos (OR = 2,8, p = 0,0002) y síntomas ansiosos (OR = 2,2, p = 0,0131). El análisis de regresión logística múltiple muestra que la única variable con significado estadístico es síntomas depresivos (OR = 2,7, IC 95%: 1,4-5,2 p = 0,002) (tabla III). El análisis de regresión logística simple, buscando factores asociados con mala adherencia a la restricción dietética (nivel de potasio sérico prediálisis 6 meq/L), muestra que las variables con asociación estadística significativa son: el tiempo de hemodiálisis (OR = 1,7, p = 0,0345), síntomas depresivos (OR = 2,4, p = 0,0006) y síntomas ansiosos (OR = 2,7, p = 0,0022). El análisis de regresión logística múltiple muestra que la única variable con asociación estadística significativa son los síntomas depresivos (OR = 2,5, IC 95%: 1,2-4,7, p = 0,0067) (tabla IV). Se encontró una asociación significativa entre el nivel de severidad de los síntomas depresivos con la mala adherencia a la restricción fluidos (X2 = 20,549, p < 0,001) (fig. 1), así con la mala adherencia a la restricción dietética (X2 = 15,478, p = 0,001) (fig. 2). DISCUSIÓN Los pacientes con IRCT que ingresan a programas de hemodiálisis crónica mejoran sus síntomas y pueden continuar con sus actividades habituales en la mayoría de casos, sin embargo su modo de vida se ve alterado, debido a que deben destinar entre 12 a 15 horas semanales para su tratamiento, el mismo que no está exento de molestias, complicaciones y restricciones en la dieta; estas exigencias pueden condicionar que la adherencia al tratamiento no sea óptima. En el presente estudio se evaluó 88 pacientes en hemodiálisis crónica, que asistían regularmente a tres sesiones por semana, sin enfermedades intercurrentes, con un nivel adecuado de rehabilitación (índice de Karnofsky 80) y cierto nivel de instrucción. Estas características seleccionan un grupo 249 F. W. GARCÍA VALDERRAMA y cols. de pacientes estables que en teoría deberían tener una buena adherencia al tratamiento. La edad promedio del grupo estudiado fue 55,9 ± 15,8 años, en la literatura se reporta el cambio en la edad de ingreso a los programas de hemodiálisis de 31,2 ± 9,7 años para 1974 a 52,6 ± 13,5 años para 1997 23, este cambio está relacionado con el incremento en la esperanza de vida de la población mundial, aumentando de esta forma la prevalencia de daño renal por enfermedades crónicas como Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus24. Durante el período de estudio el 34,1% de los pacientes tenían empleo; esto contrasta con otros estudios que reportan 53% a 68% de pacientes con ocupación remunerada 25, 26. Las etiologías más prevalentes fueron: Nefroesclerosis 29,5%, Glomerulonefritis 21,6% y Diabetes Mellitus 17%, el bajo porcentaje de diabéticos estuvo relacionado a la exclusión de 10 pacientes con Diabetes Mellitus y compromiso de la agudeza visual por retinopatía. El nivel de hemoglobina fue de 7,7 ± 1,4 g/dl, este bajo promedio está relacionado a la dificultad para el uso de eritropoyetina debido a su alto costo. La adecuación de diálisis fue medida por la reducción porcentual de urea, encontrando que el 62,5% de pacientes tuvieron diálisis adecuada, otro trabajo a nivel nacional obtuvo un 53% 27, en la actualidad se recomienda reducciones de urea mayores del 65%28, por lo que estos resultados indican la necesidad de mejorar la adecuación de diálisis, aumentando el tiempo de tratamiento o utilizando filtros de hemodiálisis de mayor superficie, optimizar flujos de sangre y del dializado, lo que debe generar un mejor perfil bioquímico y disminución de la morbi-mortalidad. Se ha postulado que durante la hemodiálisis, los disturbios hidroelectrolíticos podrían alterar el estado cognitivo del paciente; sin embargo los pacientes que acuden regularmente a sus sesiones de hemodiálisis y obtienen un nivel de diálisis adecuado no presentan alteración cognitiva ni sensorio-motora 29. El análisis de regresión logística simple no mostró asociación significativa entre la presencia de diálisis adecuada y mala adherencia a la restricción de fluidos o dieta. La determinación de los síntomas depresivos se hizo en base al Inventario de Beck, como instrumento diagnóstico se ha usado en múltiples estudios que evalúan pacientes en tratamiento de hemodiálisis, obteniendo prevalencias que varían entre 25,5% y 47% 30, 31; sin embargo se ha cuestionado su utilidad debido que algunos de los síntomas somáticos que evalúa se pueden deber a características de la propia enfermedad o a una limitación funcional del paciente por progresión de la misma 32, no obstante un estudio señala que la presencia de estos sínto250 mas somáticos no alteran los resultados finales 33. La prevalencia de síntomas depresivos en nuestro estudio fue 61,4% con un mayor porcentaje para depresivos leves 30,7%, rangos similares reportan otros estudios nacionales 15, 16, estos resultados son más elevados con respecto a los reportados en la literatura 34, probablemente influya el contexto socio-cultural que rodea a cada una de estas poblaciones. La determinación de síntomas ansiosos se hizo en base a la Escala de Autovaloración de Zung, existen pocos estudios que evalúen ansiedad en pacientes con diálisis crónica, la prevalencia de síntomas ansiosos en nuestro estudio fue 52,3%, con un mayor porcentaje para ansiosos leves 37,5%, rangos similares se reportan en la literatura 17. La asociación entre síntomas depresivos y el cumplimiento inadecuado de la terapia es referida en algunas publicaciones 35, 36, frecuentemente relacionado con enfermedades crónicas, como tuberculosis 37, Hipertensión Arterial 38, Diabetes Mellitus 39 y coronariopatía 40; se ha descrito asociación entre la presencia de síntomas depresivos o ansiosos y una mala adherencia al tratamiento de hemodiálisis 41. El grado de soporte social del paciente y el nivel de estrés afectan la adherencia al tratamiento 42, del mismo modo se ha encontrado relación entre síntomas depresivos y ganancia de peso interdialítico 43. El análisis de regresión logística simple, buscando factores asociados a mala adherencia a la restricción de fluidos (ganancia de peso interdialítica 2,5 kg), muestra una asociación estadística significativa con los síntomas depresivos y síntomas ansiosos, sin embargo en el análisis de regresión logística múltiple sólo los síntomas depresivos mantienen la asociación significativa, con un riesgo 2,7 veces mayor de no adherencia (OR = 2,7, IC 95%: 1,4-5,2, p = 0,002). Este resultado sugiere que los síntomas ansiosos constituyen una variable de confusión, al respecto se menciona que del 30% al 50% de pacientes con desórdenes de ansiedad tienen un cuadro depresivo asociado 44. El análisis de los factores asociados con la mala adherencia a la restricción dietética (nivel de potasio 6 meq/L), muestran en la regresión logística simple: que el tiempo en hemodiálisis, la presencia de síntomas depresivos y síntomas ansiosos tienen asociación estadística significativa, el análisis de regresión logística múltiple nos indica que sólo los síntomas depresivos mantienen la asociación estadística significativa, con un riesgo 2,5 veces mayor de no adherencia (OR = 2,5, IC 95%: 1,2-4,7, p = 0,0067), con lo cual el tiempo de hemodiálisis quedaría como una variable confusora, al respecto se sabe que con el transcurrir de los años en diálisis la prevalencia de síntomas depresivos disminuye o se hace estacionaria en las formas leves 45. ADHERENCIA A LA DIETA EN HD El análisis de la severidad de los síntomas depresivos en relación a la mala adherencia a la restricción de fluidos y a la dieta, demostró que a mayor severidad de los síntomas depresivos es más elevado el porcentaje de pacientes con mala adherencia, no se ha encontrado datos similares en la literatura. El tratamiento de hemodiálisis requiere la cooperación activa del paciente en su tratamiento, debido a que se requiere una buena adherencia a la dieta, ingesta de fluidos, toma de medicamentos y a su programa de hemodiálisis; estas exigencias pueden resultar una fuente de insatisfacción para muchos pacientes, generando conflictos que pueden derivar en conductas de autoagresión tales como la falta de adherencia con la restricción de líquidos y de dieta. El presente estudio demuestra que la presencia de sintomatología depresiva se asocia con mala adherencia al tratamiento de hemodiálisis; no así los síntomas ansiosos, la detección de estos síntomas a través de cuestionarios simples u otros métodos permitirían una intervención terapéutica que puede ser de mucho beneficio en pacientes en hemodiálisis crónica. BIBLIOGRAFÍA 1. Lazarus JM, Denker BM: Hemodiálisis. En: Brenner BM, editor. The Kidney 5 th ed. Philadelphia WB Saunders Co. 242426, 1997. 2. Gurland HJ, Lysaght MJ: Future trends in renal replacement therapy. Artif Organs 17: 267-271, 1993. 3. Piazza A: Diálisis Crónica con riñón artificial (estudio de 1,270 diálisis). Tesis doctoral. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 1973. 4. Held PJ: Excepts from the United States Renal Data System 1995. Annual data report. Am J Kidney Dis 26 (4), Supl. 2: 69-84, 1995. 5. Polenakovik M: Survival of patients on chronic hemodialysis: single center experience. 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