NEFROLOGIA. Vol. XV. Número 4, 1995 Nuevos mecanismos antiagregantes y vasodilatadores inducidos por la aspirina A. López Farré, C. Caramelo, S. Casado Fundación Jiménez Díaz. Madrid. El mejor conocimiento acerca de los mecanismos por los que interactúan las células que componen el microentorno vascular, como son las plaquetas, los neutrófilos o las células endoteliales, pueden desvel a r n o s la patogénesis de procesos como la aterosclerosis, la isquemia miocárdica o diversos procesos renales de origen vascular o glomerular. Desde un punto de vista bioquímico, la activación de las plaquetas comienza mediante la unión de un agonista, como puede ser la trombina, a su receptor expresado en la superficie plaquetaria. A partir de ese momento, en el interior de la plaqueta comienzan una serie de reacciones en cascada en la que están implicados mecanismos tales como la activación de la fosfolipasa C, la hidrólisis de los inositoles, incrementos del calcio libre citosólico y la estimulación de la proteína kinasa C. Todos estos mecanismos, a su vez, estimulan la fosforilación de diversas proteínas de la plaqueta, provocando cambios en el citoesqueleto de estas células, lo que facilita su secreción granular y la expresión del receptor del fibrinógeno sobre su superficie. Una segunda vía importante implicada en la estimulación plaquetaria es la activación de la fosfolipasa A2. La fosfolipasa A2 va a hidrolizar los fosfolípid o s de la plaqueta, liberando el ácido graso en posición 2, que de forma predominante es el ácido araquidónico. En el citosol de la célula, el ácido araquidónico se oxigena enzimáticamente por la ciclooxigenasa o por la 12-lipooxigenasa. El producto final de la actividad ciclooxigenasa en la plaqueta es el tromboxano A2. Este autacoide es liberado desde la plaqueta y facilita que el tamaño del trombo se inc r e m e n t e mediante dos mecanismos: uno por su efecto vasoconstrictor y el segundo mediante el reclutamiento de nuevas plaquetas. El resultado final de la activación plaquetaria es su adhesión al subendotelio, su agregación y reclutamiento, propiciando cierto grado de isquemia y la formación del trombo. En los últimos años se ha demostrado que éste es un proceso multicelular, en el Correspondencia: Dr. Santos Casado Pérez. Laboratorio de Nefrología-Hipertensión. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. que tienen una participación directa no sólo las plaquetas, sino también células de la sangre, como los neutrófilos y el propio endotelio vascular. FARMACOLOGIA DE LOS EFECTOS PLAQUETARIOS DE LA ASPIRINA La farmacología para la inhibición de la activación de las plaquetas se basa fundamentalmente en dos conceptos: a) estimular los factores antiagregantes fisiológicos endógenos, y b) inhibir los protrombóticos. Estos objetivos se pueden alcanzar actuando sobre la síntesis de dichos factores y/o sobre las vías intraplaquetarias que utilizan éstos para inhibir o estimular la agregación de las plaquetas. Entre los agentes agregantes y vasoconstrictora más potente que existe en el organismo se encuentra el tromboxano A2 (TxA2). El TxA2 es sintetizado y liberado por las plaquetas, a partir del ácido araquidónico, en respuesta a una gran variedad de estímulos, induciendo la agregación de éstas de forma irreversible 1. Es decir, el TxA2 sirve como amplificador de la respuesta plaquetaria a agentes protrombóticos tales como el ADP, la epinefrina o el colágeno. La aspirina acetila de forma selectiva el grupo hidroxilo de un residuo de serina en posición 529 de la cadena polipeptídica de la G/H sintasa 1 de las plaquetas, causando la pérdida irreversible de su actividad ciclooxigenasa 2. Las plaquetas no tienen la maquinaria biosintética necesaria para formar nueva ciclooxigenasa, por lo que la inhibición inducida por la aspirina no puede repararse durante la vida de la plaqueta (aproximadamente 8 a 10 días). Una vez que el tratamiento con aspirina termina, la actividad ciclooxigenasa se recupera de forma lenta, en función del recambio plaquetario. Un punto muy importante de esta inhibición de la actividad ciclooxigenasa por parte de la aspirina lo constituye el hecho de que el endotelio vascular también tiene el arsenal enzimático que le permite producir endoperóxidos cíclicos a partir del ácido araquidónico 3. En el caso de la célula endotelial existe una escasísima tasa de tromboxano sintetasa, mientras que existe una gran tasa de prostaciclina sintetasa 4, la cual condiciona la formación de prostaciclina, que, como veremos en el apartado siguiente, es una de las sustancias endógenas antiagregantes y vasodilatadoras 315 A. LOPEZ FARRE y cols. más potentes. Debido a esto se configuró el llamado dilema de la aspirina, que se resume en: ¿Cómo inhibir el TxA2 protegiendo la formación de PGI2? A pesar de que se ha intentado dar numerosas respuestas a esta pregunta, tales como el uso de dosis bajas de aspirina, los resultados clínicos que se tienen hasta la fecha en pacientes con enfermedades vasculares no han podido demostrar de forma fehaciente esta inhibición selectiva de la generación de TxA2 por parte de la plaqueta y no de PGI2 por parte del endotelio vascular 1, 2, 5 . Para complicar aún más el conocimiento que en el m o m e n t o actual se tiene acerca de la forma por la cual la aspirina ejerce su efecto antiagregante plaquetario, en los últimos años distintos autores han demostrado que esta capacidad inhibidora de la actividad plaquetaria debida a la aspirina no puede explicarse únicamente por su acción sobre la formación del TxA2 o la PGI2 explicada anteriormente 6, 7. PAPEL DEL ENDOTELIO EN LA REGULACION DE LA AGREGACION PLAQUETARIA Cuando la continuidad endotelial en un vaso está interrumpida, el contacto de las plaquetas con el subendotelio activa rápidamente a estas células, lo que hace que liberen agentes con propiedades procoagulantes, vasoconstrictoras, estimuladoras de los leucocitos, además de diferentes factores de crecimiento. A su vez se produce una activación leucocitaria, particularmente de los neutrófilos, mediante la cual estas células liberan leucotrienos, radicales libres y enzimas proteolíticas. Todas estas sustancias liberadas por los neutrófilos activados dañan el endotelio vascular, causando la contracción de la célula de músculo liso vascular subyacente al endotelio, lo que reduce el flujo sanguíneo y aumenta la vasopermeabilidad provocando finalmente una isquemia del tejido en cuestión 4. La liberación de factores de crecimiento, por parte de las plaquetas activadas, estimula el crecimiento intimal de las células del músculo liso vascular, incidiendo aún más en la oclusión del vaso. A su vez, muchos de estos factores de crecimiento también tienen propiedades quimiotácticas que facilitan la llegada de nuevos neutrófilos a la zona dañada 8. Aunque en estados patológicos el endotelio vascular dispone de mecanismos que predisponen a una situación de trombosis y reducción de flujo sanguíneo, en el estado fisiológico normal la célula endotelial posee propiedades anticoagulantes y antiagregantes plaquetarias. Existen suficientes evidencias que d e m u e s t r a n las propiedades antiagregantes de dos vasodilatadores producidos por la célula endotelial. Estos vasodilatadores son la prostaciclina (PGI2) y el óxido nítrico (NO). 316 A. LOPEZ FARRE y cols. PGI2. La PGI2 se libera de forma local y rápida en respuesta a trombina, bradiquinina, ATP, etc. El ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroídicos, además de la nicotina, son inhibidores importantes de la síntesis de PGI2. Aunque la PGI2 tiene una vida media corta (aproximadamente 30 segundos), es un potente vasodilatador local e inhibidor de la agregación plaquetaria. Los efectos celulares de la PGI2 están mediados por la formación de AMP cíclico (AMPc) 3, 9. NO.- El NO es un gas que se genera en la célula endotelial, y en otras células, mediante el paso metabólico del aminoácido larginina a L-citrulina por la actividad NO sintasa 10-12. El NO, al igual que la PGI2, relaja el músculo liso vascular e impide la agregación plaquetaria. La acción antiagregante del NO está mediada por el GMP cíclico (GMPc) 10-12. PAPEL DEL NEUTROFILO EN LA REGULACION DE LA AGREGACION DE LAS PLAQUETAS Más complicado es intentar delimitar el papel del neutrófilo en la regulación de la agregación plaquetaria. Existen diversos trabajos en la literatura que demuestran cómo los neutrófilos pueden favorecer la agregación de las plaquetas 13. Sin embargo, otra serie de autores han descrito efectos antiagregantes de los neutrófilos 1, 14. Durante el último año, nuestro laboratorio ha estado interesado en dilucidar el papel de los neutrófilos en la regulación de la agregación de las plaquetas. Nuestros resultados demuestran cómo la relación neutrófilo-plaqueta puede ser diferente dependiendo de la presencia o no de aspirina en el medio de incubación. En presencia de aspirina o ácido acetilsalicílico, en el medio de incubación, los neutrófilos inhiben la agregación de las plaquetas en respuesta a trombina. En ausencia de neutrófilos, la aspirina no varió la respuesta agregante de las plaquetas a la trombina. El efecto antiagregante plaquetario de la combinación aspirina-neutrófilo no sólo se produjo al u tilizar como activador de las plaquetas trombina. Aunque la aspirina, per se, tuvo un cierto efecto inhibitorio de la agregación de las plaquetas inducida por ADP o epinefrina, este efecto se potenció en presencia de neutrófilos, indicando que la inhibición de la agregación plaquetaria mediada por los neutrófilos en presencia de aspirina se modificó a nivel postreceptor. Resultados similares se obtuvieron con plaquetas y neutrófilos aislados de voluntarios sanos a los que se les había administrado una dosis diaria de aspirina (200 mg/día) durante 4 días. Antes de tomar aspirina, los neutrófilos de estos individuos no eran capaces de modificar la agregación de las plaquetas en respuesta a trombina. Sin embargo, después de tomar aspirina durante 4 días, los neutrófilos inhibieron de forma significativa la agregación de las plaquetas 15. Al igual que la célula endotelial, el neutrófilo tiene l a maquinaria enzimática necesaria para generar 318 NO 11, 16, 17. El efecto antiagregante plaquetario de los neutrófilos, en presencia de aspirina, se bloqueó mediante el empleo de antagonistas específicos de la formación de NO por el neutrófilo 15. En presencia de aspirina, la generación de NO por parte del neutrófilo se incrementó al igual que la formación de GMPc en el sistema neutrófilo-aspirina-plaqueta. Estos resultados demuestran la implicación del sistema NO/GMPc como responsable de las propiedades antiagregantes plaquetarias de los neutrófilos en presencia de aspirina y añaden una vía nueva por la que interpretar el efecto protectivo de la aspirina en el daño isquémico. Bibliografía 1. Marcus AJ: Neutrophils inhibit platelet reactivity by multiple mechanisms: relevance to thromboregulation. J Lab Clin Med 116:138-139, 1990. 2. Pedersen AK y Fitgerald GA: Dose related Kinetics of aspirin: presystemic acetylation of platelet cyclooxygenase. N Engl J Med 311:1206-1211, 1984. 3. Marcus AJ y Safier LB: Thromboregulation: multicellular modulation of platelet reactivity and hemostasis and thombosis. FASEB J 7:516-522, 1993. 4. Dinerman JL, Lowenstein CJ y Snyder SH: Molecular mechanisms of nitric oxide regulation. Potential relevance to cardiovascular disease. Circ Res 73:217-222, 1993. 5. Coller BS: Antiplatelet agents in the prevention and therapy of thrombosis. 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