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Respuesta al mofetil micofenolato en un caso de nefropatía lúpica resistente a ciclofosfamida IV y ciclosporina A
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A. NAVAS-PAREJO , M. J. ESPIGARES , A. ALHOSNI , J. GARCÍA-VALDECASAS
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NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 5. 2001 Respuesta al mofetil micofenolato en un caso de nefropatía lúpica resistente a ciclofosfamida IV y ciclosporina A A. Navas-Parejo, M. J. Espigares, A. Alhosni y J. García-Valdecasas Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Sr. Director: El pronóstico de la nefropatía lúpica ha mejorado significativamente desde la introducción de los tratamientos con inmunosupresores y esteroides, en particular la ciclofosfamida en bolus IV (CIV) 1-3. La ciclosporina A (CiA) puede ser de utilidad 4 pero sus efectos secundarios limitan su uso 5. En los casos resistentes a estos tratamientos no está definida la pauta a seguir. Recientemente se ha iniciado el uso de mofetil micofenolato (MMF) en la nefropatía lúpica 6, cuya indicación princeps es la inmunosupresión en trasplante renal 7. Presentamos una paciente de 16 años de edad, que ingresó (14-06-97) remitida desde otro centro con un cuadro de HTA 190/115 mmHg y edemas. Dos años antes presentó aftas orales y un mes antes de su ingreso un cuadro de dolor abdominal cólico y lesiones en extremidades inferiores eritemato-violáceas, sobreelevadas, de 1 cm de diámetro, que no dejaron estigmas. En su analítica destacaba. Htº 30,8%, Hbª 10,2 g/dl, 4.000 leucocitos, linfopenia ( < 1.300), 202.000 plaquetas. VSG 130 mm 1ª hª. Creatinina (Cr) 1,27 mg/dl, urea (U) 76 mg/dl, perfil hepático normal, prot. tot. 4,7 g/dl, albúmina (Alb) 1,6 g/dl, colesterol (Col) 327 mg%, triglicéridos (Tgl) 222 mg/dl. Orina: Na/K < 1, proteinuria 4,5 g/ 24 h y microhematuria. RX de tórax normal. Ecografía renal. Ambos riñones de situación y morfología normal. Tránsito intestinal: engrosamiento de válvulas conniventes de yeyuno, compatible con vasculitis abdominal. Estudio seroinmunológico ANA 1/640, DNA+, (ENA, Sm, RNP, ANCA, crioglobulinas) negativos. Inmunocomplejos circulantes (ICC) 6,8 ng/mI, C3: 51 mg/dl, C4: 10 mg/dl, PFB: 21 mg/dl. Estudio hematológico: Haptoglobina normal. Test de coombs diCorrespondencia: Dr. A. Navas-Parejo Casado Servicio de Nefrología Hospital Universitario San Cecilio Avda. Dr. Oloriz, s/n. 18012 Granada E-mail: anavas@hsc.sas.cica.es recto negativo. Anticoagulante lúpico negativo. Biopsia renal: se obtuvieron 14 glomérulos en los que se apreció proliferación difusa, «wire loop» y proliferación extracapilar-inmunofluorescencia: positividad para IgG, IgA, C3, y fibrinógeno. El diagnóstico fue: LES, Nefropatía lúpica tipo IV OMS. Se inició tratamiento protocolizado con bolus de metilprednisolona 500 mg/iv, x 3 días y CIV (15 mg/kg). Continuando con prednisona (0,5 mg/kg/día), y CIV mensual x 6 meses. No se observó respuesta, persistiendo HTA, síndrome nefrótico y anemia (en tratamiento con dosaxocina, labetalol, nifedipino, fosinopril, furosemida y eritropoyetina sc. (EPO) 50 U/kg/semana. En la analítica destacaba: Hb 9,4 g/dl, 4.850 leucocitos, Cr 1,8 mg/dl, U 90 mg/dl, prot. tot. 4,8 g/dl, Alb 2,4 gr/dl, Col 353 mg/dl, Tgl 382 mg/dl. C3: 51 mg/dl C4: 10 mg/dl, PFB: 31 mg/dl, ANA 1/640, nDNA (+). En orina: proteinuria 12,5 g/24 h y microhematuria. Se inició tratamiento con CiA oral (5 mg/kg). Al mes de tratamiento se aprecia una respuesta parcial: VSG 29 mm 1ª hª, Hbª 9,4 g/dl, 9.320 leucocitos, 476.000 plaquetas. Cr 1,65 mg/dl, U 92 mg/dl, Prot Tot 6,6 g/dl, Alb 41 g/dl, Col 406 ng/dl, Tgl 240 mg/dl. Complemento normal, ANA 1/640, nDNA (+). Proteinuria de 2,6 g/24 h y microhematuria. Los niveles de CiA oscilaron entre 115-175 ng/mI. Durante el seguimiento persistió la HTA y la proteinuria en rango nefrótico. La Cr media fue de 2,5 mg/dl. A los 18 meses presentó brote lúpico con HTA: 220/120 mmHg. Edemas (+++), deterioro de función renal: Cr 4,5 mg/dl, y proteinuria de 18 g/24 h. Se suspendió CiA, y se trató con bolus de metilprednisolona y plasmaféresis (seis sesiones X 2.500 ml/sesión). persistieron ANA (+1/640). C3: 45 mg/dl, C4: 5 mg/dl, PFB 10 mg/dl, ICC 6,2 ng/ml. Ante la falta de respuesta se inició tratamiento con MMF 500 mg/12 h (24-sep99), y se incrementó hasta 1 g/12 h, y prednisona. 25 mg/48 h. Se produjo una mejoría clínica y bioquímica progresiva. Al mes la TA se controló y a los seis meses se suspendió la EPO y los fármacos hipotensores. A los 10 meses se redujo la dosis de MMF a 750 mg/ 12 h, pero aumentó la proteinuria, sin otros signos de actividad, retornándose a la dosis 516 CARTAS previa. Tras 18 meses de tratamiento con MMF, la paciente está clínicamente estable y presenta la siguiente analítica Htº 36%, Hbª 13 g/dl, 5.450 leucocitos, 1.740 linfocitos, 432.000 plaquetas. VSG 31 1ª hª. Cr 1,3 mg/dl, U 75 mg /dl, perfil hepático normal, Prot. Tot 6,4 g/dl, Alb 3,8 g/dl, Col 351 mg/dl, Tgl 207 mg/dl. Orina: proteinuria de 2,3 g/24 h, y 10-15 hties x C. C.Cr: 92 ml/m. C3: 79 mg/dl, C4: 18 mg/dl, PFB: 31 mg/dl, ANA 1/320, nDNA (­). El caso que presentamos no tuvo respuesta a CIV, y con CiA la respuesta fue parcial, destacando durante este período la persistencia de HTA, anemia, creatinina elevada y proteinuria. La introducción de MMF tras un nuevo brote lúpico, mejoró la situación clínica y biológica de la paciente como indican los reactantes de fase aguda y los parámetros seroinmunológicos, presentando además mejoría de función renal y remisión de la HTA y de la anemia. El aumento de la proteinuria con la reducción de la dosis de MMF es coincidente con otros casos descritos 8, una dosis inferior a 1 g/12 h parece ineficaz. En nuestro caso el MMF ha presentado claras ventajas sobre los otros tratamientos prescritos. Hay evidencia experimental de una mayor eficacia del MMF en lupus murino 9, y en humanos hay publicaciones en las que se muestra la utilidad de MMF en distintas nefropatías 10, 11. Se están poniendo en marcha estudios prospectivos para valorar su utilidad y seguridad 12, que aún debe demostrarse. El MMF puede ser una alternativa en el tratamiento de la nefropatía lúpica. BIBLIOGRAFÍA 1. Felson TD: Evidence for the superiority of inmunosupresive drugs and prednisone over prednisone alone in lupus nephritis. The New Eng J Med 13: 1528-1533,1984. 2. Steinberg AD: The treatment of lupus nephritis (NF) Kidney Inter 30: 769-787, 1986. 3. Therapy of lupus nephritis. Controlled trial of prednisone and citotoxic drugs. The New Eng J Med 314: 614-619, 1986. 4. Dostal C, Tesar V, Rychlik I y cols.: Effect of 1 year cyclosporine A treatment on the activity and renal involvement of sistemic lupus erythematosus: a pilot study. Lupus 7: 29-36, 1998. 5. Myers BD: Cyclosporine nephrotoxicity. Kidney Inter 30: 964974, 1986. 6. Glicklich D, Acharya A: Mycophenolato mofetil therapy for lupus nephritis refractory to intravenous cyclophosphamide. Am J Kidney Dis 32 (2): 318-322, 1998. 7. Allison AC, Eugui EM, Sollinger NW: Mycophenolate Mofetil (RS-61443): Mechanism of action and effects in transplantation. Transplant Rev 7: 129-139, 1993. 8. Briggs WA Choi MJ, Scheel MJ: Successfull treatment of glomerular disease with mycophenolato mofetil. Am J Kidney Dis 31: 213-217, 1998. 9. Coma D, Morigi M, Facchinetti D, Bertani T, Zoja C, Remuzzi G: Mycophenolate mofetil limits renal damage and prolongs life murine lupus autoimmune disease. Kidney Int 51: 1583-1589, 1997. 10. Dooley MA, Cosio FG, Nachman PH, Falkenhain ME y cols.: Mycophenolato mofetil therapy in lupus nephritis: clinical observations. J Am Soc Nephrol 10 (4): 833-839, 1999. 11. Chan TM, Li FK, Tang CSO y cols.: Efficacy of mycofenolate mofetil in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. N Eng J Med 343: 1156-1162, 2000. 12. Gaubitz M, Schorat A, Schote H, Kern P, Domschke W: Mycophenolate mofetil for the treatment of systemic lupus erythematosus: an open pilot trial. Lupus 8: 731-736, 1999. 517
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