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Vol. 43. Núm. 1.Enero - Febrero 2023
Páginas 1-160
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Carta al Director
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Respuesta a la carta al director referida a «Fibrilación auricular no valvular en pacientes en hemodiálisis crónica. ¿Debemos anticoagular?»
Reply to the letter to editor regarding «Nonvalvular atrial fibrillation in patients undergoing chronic hemodialysis, should we anticoagulate?»
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Carmen Sánchez-Gonzaleza,
Autor para correspondencia
csanchezgonzalez@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, José A. Herrero Calvob
a Hospital Universitario La Princesa, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
b Hospital Universitario Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, España
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Sr. Director:

Queremos agradecer a nuestros colegas Aleix Cases et al. las apreciaciones que describen en la carta al director enviada con motivo de la publicación del artículo «Fibrilación auricular no valvular en pacientes en hemodiálisis crónica. ¿Debemos anticoagular?1, básicamente, porque estamos en total acuerdo con ellas y porque ayudan a enfatizar las conclusiones referidas en nuestra revisión original1.

De esta manera, coincidimos en que se han propuesto recientemente otras herramientas distintas al CHA2DS2-VASc para valorar el riesgo hemorrágico en la población en hemodiálisis (HD), dado que este escore ha demostrado no ser útil en estos pacientes y por eso no lo referenciamos en nuestro artículo original. El artículo referenciado en la revisión original (Ocak et al., referencia 40 del artículo original), hace alusión a otros escores que tampoco han podido ser validados en la enfermedad renal crónica (ERC) para valorar la indicación de anticoagulación en estos pacientes2. Otros como el CHADS modificado3 y el dialysis risk score4, propuesto por Vriese et al., también precisan ser validados en la población en HD. Por tanto, enfatizamos acerca del escaso valor predictivo de estas escalas utilizadas en la población general para valorar el riesgo hemorrágico en los pacientes en HD, incluido el clásico Has-Bled, sistema de puntuación desarrollado para evaluar el riesgo a un año de hemorragia mayor en pacientes con fibrilación auricular y que fue desarrollado en 2010 con datos de 3.978 pacientes en la Euro Heart Survey5.

Los autores de la carta al director señalan también su coincidencia con nosotros en el incremento del riesgo en calcifilaxis y enfermedad vascular periférica que el empleo de los antagonistas de la vitamina K (AVK) producen en los pacientes en HD, como queda demostrado en los artículos que referenciamos en la revisión original. Decidimos usar la expresión «salud vascular» para incluir estas y otras enfermedades vasculares, pero tal vez deberíamos haber sido más explícitos. Agradecemos la puntualización.

Así mismo, estamos de acuerdo en la dificultad de lograr un adecuado control de la coagulación en los pacientes en HD, como se describe en los epígrafes «Alto riesgo hemorrágico y falta de eficacia» y «Difícil control del nivel de anticoagulación objetivo», al discutir el empleo de los AVK en la población en HD. Y atmbién o estamos en que el tiempo en rango terapéutico es bajo en los pacientes con ERC, especialmente en los pacientes en HD, dato que deberíamos conocer en esta población tratada con AVK para contemplar todas las estrategias del tratamiento.

Agradecemos la mención de otro ensayo clínico en marcha, como es el Danish Warfarin-Dialysis Study Safety and Efficacy of Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation on Dialysis (DANWARD) (NCT03862859) que, junto con el mencionado en la publicación original (AVK-Dial), aportarán mayor conocimiento sobre el riesgo-beneficio del empleo de los AVK en la población en diálisis. Añadimos otros 2 nuevos estudios aleatorizados con apixabán vs. no anticoagulación (EDTA PARIS 2022):

  • SACK (Suecia, Noruega, Finlandia, Islandia y Polonia), compara 2,5mg×2 de apixabán vs. no anticoagulación.

  • ApiDP (Francia), no aleatorizado, 5mg×2 de apixabán vs. función renal normal.

Afortunadamente, el inicio de nuevo ensayos clínicos pone de manifiesto la preocupación de este tema en la comunidad nefrológica y médica en general.

En su carta al director también se hace referencia a la nefropatía por warfarina mencionada en la revisión original, tanto a la aguda como a la posible progresión de la ERC, recogida en la reciente revisión de Gómez-Fernández et al.6 Al igual que señalamos en la referencia 103 del artículo original (Brodsky et al.)7, la nefropatía por anticoagulantes orales se ha descrito también con los anticoagulantes orales de acción directa7, así como la posibilidad de IgA no diagnosticada (referencias 104 y 105 del artículo original)8,9.

También coincidimos en que el cierre percutáneo de la orejuela es una alternativa terapéutica no exenta de riesgos, como se infiere de una reciente publicación10 ya referenciada en la carta.

En resumen y para finalizar, manifestamos nuestra satisfacción, dado que, en las puntualizaciones referidas en la carta al director y que nuevamente agradecemos, los autores muestran su coincidencia con las conclusiones señaladas por nosotros en la revisión original, a la que remitimos al lector1, y ponen de manifiesto el interés que este tema suscita, que se traduce en un dinamismo en los estudios que se inician y en las publicaciones que surgen al respecto.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores no presentan ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
C. Sánchez-González, J.A. Herrero Calvo.
Fibrilación Auricular-no valvular en pacientes en hemodiálisis crónica. ¿Debemos anticoagular?.
[2]
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Performance of bleeding risk scores in dialysis patients.
Nephrol Dial Transplant, 34 (2019), pp. 1223-1231
[3]
Y. De Jong, E.L. Fu, M. van Diepen, M. Trevisan, K. Szummer, F.W. Dekker, et al.
Validation of risk scores for ischaemic stroke in atrial fibrillation across the spectrum of kidney function.
Eur Heart J., 42 (2021), pp. 1476-1485
[4]
A.S. De Vriese, G. Heine.
Anticoagulation management in hemodialysis patients with atrial fibrillation: Evidence and opinion.
Nephrol Dial Transplant, (2021),
[5]
R. Pisters, D.A. Lane, R. Nieuwlaat, C.B. de Vos, H.J. Crijns, G.Y. Lip.
A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation».
Chest J, 138 (2010), pp. 1093-1100
[6]
P. Gómez-Fernández, A. Martín Santana, J.D. Arjona Barrionuevo.
Oral anticoagulation in chronic kidney disease with atrial fibrillation.
Nefrologia., 41 (2021), pp. 137-153
[7]
S.V. Brodsky, N.S. Mhaskar, S. Thiruveedi, R. Dhingra, S.C. Reuben, E. Calomeni, et al.
Acute kidney injury aggravated by treatment initiation with apixaban: Another twist of anticoagulant-related nephropathy.
Kidney Res Clin Pract., 36 (2017), pp. 387-392
[8]
L. Jansky, P. Mukkamala, D. Jebakumar, A. Rao, T.M. Goldson, S.N. Forjuoh.
Acute kidney injury and undiagnosed immunoglobulin A nephropathy after dabigatran therapy.
Proc (Bayl Univ Med Cent)., 31 (2018), pp. 321-323
[9]
R. Escoli, P. Santos, S. Andrade, F. Carvalho.
Dabigatran-related nephropathy in a patient with undiagnosed IgA nephropathy.
Case Rep Nephrol, (2015), pp. 298261
[10]
K.R. Ahuja, R.W. Ariss, S. Nazir, VvasRohit., A.M. Saad, M. Macciocca, et al.
The association of chronic kidney disease with outcomes following percutaneous left atrial appendage closure.
JACC Cardiovasc Interv., 14 (2021), pp. 1830-1839
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