Sr. Director:
La hipertensión renovascular se define como la hipertensión arterial (HTA) causada por hipoperfusión renal, y es el resultado de la isquemia renal debido a estenosis u oclusión de una o ambas arterias renales. Un requisito para su diagnóstico es que la reperfusión del riñón mejore la HTA. Es una de las causas más frecuentes de HTA secundaria, siendo del 1% en la población no seleccionada y del 30% en el grupo poblacional con características clínicas sugestivas de esta enfermedad.
Otra consecuencia de la hipoperfusión renal es la nefropatía isquémica, que lleva a atrofia renal y pérdida de nefronas, incrementando el riesgo de progresión a enfermedad terminal, que es responsable del fallo renal crónico en un 11-18% de los pacientes en diálisis.
La enfermedad arteriosclerótica renal puede conducir a una nefropatía isquémica, lo que conlleva una afección grave bilateral o isquemia renal global que causa HTA rebelde al tratamiento farmacológico. La arterosclerosis es una frecuente e infravalorada causa de hipertensión e insuficiencia renal. El riesgo de atrofia renal depende del grado de estenosis de la arteria y la progresión de la enfermedad resulta mayor en estenosis graves.
La estenosis renal constituye la causa más común de hipertensión secundaria, con una prevalencia de alrededor del 3-5% en la población de pacientes hipertensos. La angioplastia transluminal percutánea y la cirugía de revascularización, inicialmente, son las dos opciones técnicas para el tratamiento. La tasa de reestenosis que se ha observado en los stent renales es muy variable; en los últimos trabajos publicados es de un 0-38%.
Tras la reestenosis, la cirugía de revascularización se presenta como la mejor opción terapéutica, siendo ésta de mayor complejidad.
Presentamos el siguiente caso clínico, donde valoramos el manejo de la cirugía de stent renal y sus posibles complicaciones.
CASO CLÍNICO
Mujer de 67 años con múltiples factores de riesgo: HTA, hipercolesterolemia, disglucosis, obesidad, síndrome coronario agudo, etc.
Presenta un único riñón izquierdo con estenosis por enfermedad renal crónica en estadio 3 (Guías K/DOQUI) secundaria a una nefropatía isquémica con diuresis conservada.
Presenta angiográficamente una estenosis crítica de la arteria renal izquierda e hipertensión no controlada a pesar del tratamiento farmacológico con quíntuple terapia (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, betabloqueantes, calcioantagonistas, diuréticos y alfabloqueantes). En pruebas previas destaca una creatinina de 1,9-2,4 mg % y tensión arterial (TA) rebelde.
Su riesgo anestésico es moderado, siendo intervenida de forma programada para la colocación de un stent en arteria renal izquierda bajo anestesia locorregional con monitorización continua de la presión arterial. Durante la cirugía está estable hemodinámicamente, con diuresis mantenida.
Durante el posoperatorio comienza con dolor intenso súbito en fosa renal izquierda acompañado de hipotensión, cuadro vegetativo y oligoanuria brusca. Posteriormente comienza con dolor torácico, irradiado a espalda sin cambios en electrocardiograma ni elevación de marcadores cardíacos. No obstante, se inicia tratamiento para cardiopatía isquémica. Ante la sospecha de una trombosis del stent, se realiza vía femoral izquierda una arteriografía confirmando la trombosis de la arteria renal (se intenta su trombolisis sin conseguirlo) y la migración del stent, que se intenta recolocar sin éxito. Durante el procedimiento se encuentra inestable hemodinámicamente y necesita drogas vasoactivas y transfusión sanguínea; en anuria, con aumento de urea y creatinina, por lo que se implanta catéter para diálisis. Precisa altas dosis de fármacos vasoactivos para mantener TA, hemodiafiltración por anuria con cifras en ascenso de urea y creatinina y ecocardiografía que descartó componente cardiogénico. Presentaba alteraciones de la coagulación sin evidencia de sangrado activo y rápido deterioro clínico con insuficiencia respiratoria dependiente de ventilación mecánica. La tomografía axial computarizada abdominal demostró la presencia de un hematoma retroperitoneal, realizándose laparotomía urgente. La situación se complica con presencia de shock distributivo refractario a drogas vasoactivas, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica e insuficiencia renal anúrica, y desemboca en una situación de fallo multiorgánico secundario a complicaciones de cirugía vascular sobre cuadro de isquemia renal en paciente monorrena que fue finalmente éxitus, siendo la causa inmediata de éste el shock refractario a tratamiento.
DISCUSIÓN
La estrategia en el manejo terapéutico de la enfermedad arteriosclerótica renovascular ha sufrido cambios importantes en los últimos años. Inicialmente los procedimientos de revascularización renal se concibieron para el control de la TA rebelde al tratamiento farmacológico. La evidencia de que la progresión de estenosis vasculares de las arterias renales puede llevar a la pérdida progresiva de parénquima renal y su función modificó el enfoque de tratamiento de la enfermedad. Actualmente, el objetivo principal es proteger o mejorar la función renal, tanto por medio de la revascularización quirúrgica como percutánea.
La angioplastia tiene alta incidencia de fracasos técnicos, por lo que se han realizado esfuerzos para mejorar los resultados en la implantación del stent. Los resultados parecen mejores con una tasa de éxito de entre 94-100% en los últimos trabajos publicados, mejorando la función renal. En las series revisadas, se muestra un alta tasa de supervivencia pos stent renal, así como mejoría mantenida de cifras de TA y función renal incluso tras 5 años del proceso intervencional.
La indicación de angioplastia percutánea renal en la enfermedad vasculorrenal es discutida; está documentado que niveles de creatinina mayores a 3 mg/dl se asocian con una baja tasa de supervivencia renal.
En pacientes monorrenos, la indicación de revascularización es aún más discutida, habiendo series a favor del tratamiento médico. En estudios revisados no hay diferencias significativas en términos de morbimortalidad entre pacientes monorrenos o pacientes con dos riñones, uno de ellos normofuncionante; sí se han encontrado algunas diferencias en cuanto a la supervivencia a largo plazo desde el punto de vista real, siendo mayor para los pacientes con riñón contralateral normal. Los predictores de beneficio clínico a largo plazo son, entre otros: FGF mayor de 30 ml/min/1,73 m2, tamaño renal mayor de 9 cm, no deterioro de la función renal inmediato al proceso endovascular. La intervención en pacientes monorrenos es un proceso seguro y mejora o estabiliza la función renal en un 87% de los pacientes con beneficios clínicos dictaminados por el eGFR preoperatorio, tamaño real y fallo renal tras el procedimiento, siempre y cuando no ocurran complicaciones.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
