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Vol. 28. Núm. 3.Julio 2008
Páginas 241-359
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¿Se puede predecir el reflujo vesicoureteral en lactantes con infección urinaria?
Can vesicoureteral reflux be predicted in infants with urinary infection?
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M.. Espino Hernándeza
a Nefrolog??a Pedi??trica, Fundaci??n Hospital Alcorc??n, Madrid, Madrid, Espa??a,
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La detección de las anomalías congénitas del tracto urinario ha sido la finalidad de todos los estudios realizados a los niños con infección urinaria (ITU) con objeto de prevenir las secuelas parenquimatosas. El reflujo vesicoureteral ha sido la malformación asociada con más frecuencia a las cicatrices renales que a su vez se han relacionado con hipertensión, proteinuria e insuficiencia renal crónica. La cistoureterografía miccional seriada se ha realizado de forma sistemática en la mayor parte de los centros hasta edades avanzadas para diagnosticar la presencia de reflujo vesicoureteral. Sin embargo, desde hace unos años, se abre el interrogante de sí realmente el pronóstico a largo plazo de los niños con el antecedente de ITU con reflujo vesicoureteral y cicatrices renales es tan nefasto como se presumía y, consecuentemente se plantea sí es necesario el estudio del tracto urinario en estos pacientes1,2.

El objetivo del estudio del tracto urinario hoy en día se puede decir que es diagnosticar en primer lugar las secuelas parenquimatosas producidas por la infección o por el reflujo prenatal y, en segundo lugar, detectar la presencia de malformaciones que puedan facilitar infecciones de repetición y nuevas cicatrices renales que pudieran beneficiarse de una actitud terapéutica tanto correctora como profiláctica. No existe acuerdo en las pruebas de imagen que deben ser realizadas. La ecografía se utiliza para diagnosticar malformaciones estructurales (dilataciones, ureteroceles, sistema dobles y alteración en el grosor de la pared vesical) y para detectar alteraciones producidas por la infección (focos de pionefrosis, aumento del tamaño renal por inflamación y dedritrus vesicales)3. La gammagrafía renal con TC 99m-DMSA (DMSA) es la mejor técnica para el diagnóstico de cicatriz renal, se recomienda su realización entre los 6 y 12 meses de la infección. La cistoureterografía miccional seriada (CUMS) o la cistografía con radioisótopos (CRI) son las pruebas de elección para el diagnóstico del reflujo vesicoureteral4. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendaba realizar lo antes posible, a todo niño menor de 2 años con ITU, una cistoureterografía miccional seriada (CUMS) o una cistografía con radioisótopos (CRI) hace unos años. Otros autores recomiendan realizar la CUMS porque detecta un porcentaje de reflujos elevados (entre un 19-30%) que deben ser tenidos en cuenta hasta que no se demuestre que no existe indicación de intervención terapéutica (médica o quirúrgica). Una línea más actual basa el proceder diagnóstico en detectar en primer lugar la alteración parenquimatosa y sólo sí se encuentra, realizar la CUMS o la CRI. De cualquier forma todos los autores coinciden en una tendencia a reducir el número de exploraciones invasivas y más concretamente de CUMS5-9.

En esta línea, el trabajo de Sánchez-Bayle y cols., que se publica en este número de NEFROLOGÍA10 pretende validar una fórmula propuesta hace unos años para predecir la presencia de reflujo vesicoureteral11 añadiendo el germen causante de la infección como un factor más para ajustar y, lógicamente, reducir la indicación de la cistoureterografía miccional seriada en los lactantes afectos de infección urinaria. Incluye un total de 267 niños con edades comprendidas entre 2 días y 24 meses, ajustándose mucho a la tendencia actual de evitar la indicación de esta prueba de imagen a niños por encima de esta edad3.A estos niños se les había realizado ecografía renal, cistografía miccional, determinación de PCR y recogen el germen causante de la infección. La fórmula de Oostenbrink sitúa a la mayor parte de los pacientes por encima del punto de corto que es cero, sólo 14 pacientes tienen una puntuación inferior y a pesar de ello 8 tienen reflujo vesicoureteral con lo cual es acertada la conclusión de que no es válida para predecir la presencia de reflujo vesicoureteral. Sin embargo en el análisis de regresión logística multivariante encuentra que valorando conjuntamente la alteración ecográfica y/o la infección urinaria por un germen diferente al E. Coli y dividiendo los reflujos de forma muy coherente por su implicación terapéutica en grado superior a III o inferior a IV de la Clasificación Internacional del reflujo, encuentra una sensibilidad del 100% para reflujos superiores a grado IV y del 81% para inferiores a dicho grado. El hecho de que en el trabajo de Sánchez Bayle10 todos los reflujos de grado IV o superior se hayan detectado al valorar la alteración ecográfica y/o la infección urinaria por un germen diferente al E. Coli tiene un gran valor, ya que según las evidencias actuales estos serían los reflujos que se beneficiarían de las intervenciones terapéuticas y sólo se encontraría limitado, como ellos mismos señalan, por el escaso número de reflujos de alto grado detectados.

En el devenir de los años, los nefrólogos pediátricos, hemos sido conscientes de que en nuestro afán de prevenir secuelas, hemos podido excedernos en indicar la realización de pruebas de imagen invasivas y molestas para los niños. Estas pruebas, basadas en las evidencias en el manejo del reflujo vesicoureteral que proponen la corrección quirúrgica sólo en los pacientes con pielonefritis de repetición y que ponen en duda la utilidad de la profilaxis antibiótica para prevenir pielonefritis y nuevas cicatrices, podrían evitarse12-15.

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