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Vol. 42. Núm. 4.Julio - Agosto 2022
Páginas 363-500
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Segundo trasplante renal preventivo de donante cadáver: explorando un nuevo camino
Pre-emptive second renal transplant from deceased donor: A new trend
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Antonio Franco Estevea, Patricio Mas Serranob,
Autor para correspondencia
patricio.mas.serrano@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Noelia Balibrea Laraa, Cristina Gilaber Brotonsa
a Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
b Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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Sr. Director:

En Estados Unidos el 4% de los receptores portadores de trasplante renal (Tx) reinician anualmente diálisis, siendo esta la quinta causa de entrada en diálisis1. Extrapolando estos datos a España, unos 1.300 pacientes serían reincluidos en diálisis tras pérdida de su Tx cada año.

Estos pacientes representan un grupo de alto riesgo en su entrada a diálisis y en los que se mantiene la inmunosupresión; el riesgo de mortalidad es 3,4 veces mayor que en los que se suspende2. El trasplante preventivo resolvería estos problemas ya que el paciente no volvería a diálisis y mantendría la inmunosupresión.

Además, está el debate sobre si es ético trasplantar a un paciente que no está en diálisis cuando hay enfermos en tratamiento sustitutivo. Si el donante es vivo no sería competitivo3-5, pero existe la posibilidad de utilizar un donante cadáver si no hubiera candidato en diálisis para ese injerto.

Hemos valorado los resultados de un programa de retrasplante preventivo exclusivamente de donante cadáver en un estudio observacional retrospectivo de cohortes emparejadas

Se seleccionaron a los 30 receptores trasplantados en situación de prediálisis que recibieron un segundo Tx entre 2008 y 2019 y se compararon con un grupo control de 30 pacientes que recibieron Tx ya en diálisis. Todos los donantes eran de muerte encefálica. El Tx preventivo se consideró con un filtrado glomerular>15ml/min, mediana 10,5ml/mn, y un tiempo esperado de entrada en diálisis>6 meses. El seguimiento postrasplante fue mayor de 12 meses.

En la tabla 1 se muestran las variables de homogenización entre los grupos y en la tabla 2 las de eficacia.

Tabla 1.

Variables de homogenización de receptores de segundo trasplante según su situación en diálisis o pre diálisis

  Diálisis  Prediálisis 
Edad (donantes)  51,5 (45,0-60,5)  57,0 (47,5-69,3)  0,129 
Sexo (donantes)  18/12 (60/40%)  22/8 (73,3/26,7%)  0,795 
Edad (2 Tx)  54,5 (39,8-57,0)  58,5 (49,0-69,0)  0,011 
Sexo(receptores), M/F  17/13 (56,7/43,3%)  16/14 (53,3/46,7%)  0,273 
Grupo sanguíneo      0,194 
13 (43,3%)  15 (50,0%)   
1 (3,3%)  1 (3,3%)   
AB  0 (0,0%)  3 (10,0%)   
16 (53,3%)  11 (36,7%)   
Duración primer trasplante (mes)  84,0 (1,0-145,5)  118,5 (80,3-173,5)  0,047 
Tiempo lista espera (meses)  5,0 (2,8-11,5)  2,0 (0,88-4,0)  0,002 
Isquemia fría (h)  17,0 (15,0-21,0)  16,5 (13,8-18,3)  0,309 
Tiempo de seguimiento  32,0 (14,8-45,8)  29,5 (15,0-47,8)  0,767 
Anticuerpos HLA       
Clase i positivo  16 (53,3%)  11 (36,7%)  0,194 
Clase ii positivo  13 (43,3%)  13 (43,3%)  1,000 
Clase i o ii positivo  18 (60,0%)  14 (46,7%)  0,301 
HLA incompatibilidades      0,774 
0-3  9 (30,0%)  8 (26,7%)   
4-6  21 (70,0%)  22 (73,3%)   
Rituximab  10 (33,3%)  5 (16,7%)  0,136 
Timoglobulina  29 (96,7%)  26 (86,7%)  0,353 
Tacrolimús  28 (93,3%)  30 (100,0%)  0,492 
m-TOR  18 (60,0%)  20 (66,7%)  0,592 
Micofenolato  12 (40,0%)  11 (36,7%)  0,791 

En negritas significación p < 0,05.

Tabla 2.

Variables de eficacia

  Diálisis  Pre-HD 
Fracaso renal precoz  2 (6,7%)  0 (0,0%)  0,492 
Función retrasada injerto  5 (16,7%)  1 (3,3%)  0,195 
Rechazo agudo  2 (6,7%)  3 (10,0%)  1,000 
Creatinina final (mg/dl)  1,50 (1,20-2,20)  1,45 (1,10-2,15)  0,589 
CKD Epi final (ml/mn)  45,0 (29,0-53,0)  46,9 (28,0-59,4)  0,762 
Cociente albúmina/creatinina (mg/g)  45 (13-102)  89 (28-211)  0,164 
Tiempo supervivencia paciente, media (IC del 95%), meses  97 (69-124)  131 (94-168)  0,707 
Tiempo supervivencia injerto, media (IC del 95%), meses  74 (47-102)  131 (94-168)  0,049 

En negritas significación p < 0,05.

No hubo diferencias en las variables de homogenización excepto en el tiempo en lista de espera, inferior en el grupo de estudio, y en la duración del primer injerto que fue superior.

Tampoco evidenciamos diferencias en las variables de eficacia excepto en el tiempo medio de supervivencia del receptor que fue superior en el grupo prediálisis. También Johnston et al.3 concluyeron que los receptores de trasplante preventivo tenían mejor supervivencia gracias a la reducción de los pacientes muertos con injerto funcionante. Igualmente el estudio de Girerd et al. concluye que el retrasplante preventivo de cadáver presenta una mejor supervivencia del injerto, similar al de vivo preventivo o no4. Esto nos impulsa al retrasplante preventivo de cadáver en caso de que el receptor no tenga donante vivo y no haya otro candidato en diálisis.

La incidencia de función retrasada del injerto fue menor en nuestra serie en el grupo prediálisis, lo que coincide con otras series y que se achaca a la función renal residual de este grupo3-5.

La duración del primer trasplante fue superior en nuestro grupo prediálisis, como en otras series3-5, lo que podría indicar una mayor tolerancia inmunológica de este grupo, que se refleja en un menor porcentaje de anticuerpos preformados pretrasplante3-5. La mayor duración del primer injerto también se asocia con una mejor supervivencia del segundo3,4,6.

Varios autores demuestran que la sensibilización de los pacientes es superior en el grupo de diálisis3-5 debido a la suspensión de la inmunosupresión al ser incluidos en diálisis7. Esto dificultaría el retrasplante y su tiempo en lista en espera es superior en las series publicadas4, como en la nuestra, lo que significaría una ventaja del trasplante preventivo en el que se mantiene la inmunosupresión evitando la sensibilización y un posible síndrome de intolerancia al injerto.

A más tiempo en lista de espera, peor supervivencia de paciente e injerto en el retrasplante6,8. Estos datos, junto al riesgo de mortalidad de los pacientes con tratamiento inmunosupresor en dialisis2, la dificultad de su manejo en diálisis y los efectos secundarios del tratamiento9, nos obligarían a acortar ese tiempo de espera, objetivo cumplido con el retrasplante preventivo.

Es destacable que el retrasplante preventivo evita las comorbilidades de diálisis como la colocación de catéteres y el importante porcentaje de estos pacientes que presentan depresión al reiniciar diálisis y que en un número elevado rechazan un retrasplante10.

Las diferentes series presentan más donantes vivos en el grupo preventivo para no menoscabar las posibilidades de Tx de los pacientes en diálisis3-5. En nuestro caso, todos los donantes fueron todos cadáver, lo que da gran homogeneidad a la serie y cierta originalidad frente a las series publicadas.

Aunque el beneficio de este tipo de trasplante parece demostrado, debemos considerar el problema ético de retrasplantar a un receptor, sin duda alguna con características especiales, pero todavía no en diálisis. Por ello insistimos en realizar este tipo de trasplante solo en caso de no disponer de un candidato en diálisis.

Esta estrategia parece prometedora ya que en las series publicadas hay un incremento de este tipo de retrasplante preventivo en el tiempo3,4. Nuestros datos lo confirman ya que hemos pasado del 1% en los anteriores trienios al 9,5% en el 2017-2019, 23 entre 241 Tx (p=0,001).

En conclusión, el retrasplante de pacientes con disfunción crónica terminal tiene mejor supervivencia del injerto, evita la vuelta del receptor a diálisis, acorta el tiempo en lista de espera, disminuye la sensibilización y elimina el dilema de suspender la inmunosupresión.

Autoría

Todos los autores han hecho contribuciones sustanciales en cada uno de los siguientes aspectos: 1) la concepción y el diseño del estudio, o la adquisición de datos, o el análisis y la interpretación de los datos; 2) el borrador del artículo o la revisión crítica del contenido intelectual, y 3) la aprobación definitiva de la versión que se presenta.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

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