Foucher Y, Daguin P, Akl A, Kessler M, Ladrière M, Legendre C, et al. A clinical scoring system highly predictive
of long-term kidney graft survival. Kidney Int 2010;78:1288-94.
Análisis crítico: Juan José Amenábar, Fernando J. García López
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Tipo de diseño y seguimiento
Estudio de dos cohortes de pacientes con trasplante renal, una para el desarrollo del modelo pronóstico y otra para su validación. Seguimiento máximo de ocho años.
Ámbito
Nueve centros de Francia que realizan trasplantes renales.
Pacientes
Cohorte de desarrollo del modelo: 2.169 pacientes adultos con trasplante renal de cadáver e injerto funcionante en el primer año del trasplante, realizados en cinco hospitales. Seguimiento 5,1 ± 2,7 años. Utilizan información recogida de forma prospectiva en una base de datos común (DIVAT), auditada y validada, correspondiente a los años 1996-2007.
Cohorte de validación: 317 pacientes con los mismos criterios de inclusión, en cuatro hospitales diferentes a los anteriores. Se obtiene información validada de las mismas variables que en la cohorte anterior, recogida entre 1995 y 2006.
Variables evaluadas
Edad, sexo y creatinina del donante. Edad, sexo, peso y talla del receptor. Isquemia fría, función retrasada del injerto, niveles máximo de anticuerpos (PARA), incompatibilidades HLA A-B-DR y episodios de rechazo agudo. Creatinina y proteinuria a los tres y seis meses, y controles anuales. Filtrado glomerular renal estimado con la fórmula MDRD.
Variables de resultado
Supervivencia del injerto, censurando los fallecimientos con injerto funcionante.
Estadística
El desarrollo del modelo matemático explicativo y la obtención del estimador pronóstico se realizan en la cohorte de desarrollo del modelo, mediante el análisis multivariante de Cox. Con curvas ROC dependientes del tiempo se evalúa, en ambas cohortes del estudio, su capacidad predictiva.
Patrocinio y conflicto de intereses
Financiado parcialmente por la Fundación CENTAURE y los Laboratorios Roche. Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
RESULTADOS PRINCIPALES
Kidney Transplant Failure Score (KTFS)
Es el índice que se propone como estimador pronóstico de supervivencia del injerto renal. Su puntuación se obtiene mediante una fórmula matemática en la que se incluyen: creatinina del donante (CrD), edad del receptor (EdadR), número de trasplante (NTx), rechazo agudo (RA) en el primer año del trasplante, sexo del receptor, creatinina a los tres meses y a los 12 meses y proteinuria a los 12 meses.
KFTS: -0,75072 ´ CrD – ( 1,02316 ´ EdadR) + (1,17295 ´ NTx) + ( 0,22288 ´ RA) + ( 0,01881 ´ Cr3m) + (0,41551 ´ Ö Cr12m) – (0,88001 ´ Género) + (0,61121 ´ Pr12m) + [0,04077 ´( Pr12m)2 ] + ( 0,48601 ´ Género ´ Pr12m) – [(0,06115 ´ Género ´(Pr12m)2 ].
Valores predictivos de supervivencia del injerto en los ocho primeros años del trasplante
Resultados del área bajo la curva ROC (intervalo de confianza [IC] 95%) (tabla 1).
Relación entre KTFS y la supervivencia de los injertos
Valoran la utilidad discriminante del punto de corte de 4,17 del KTFS, que corresponde a su valor de máxima sensibilidad (0,72) y especificidad (0,71) de predicción de pérdida del injerto. En la cohorte de desarrollo del modelo, el grupo con KTFS <4,17 presenta un 7% de pérdidas de injerto a los ocho años del trasplante, frente al 29,8% del grupo con valor >4,17 (p <0,0001). En la cohorte de validación, la diferencia fue del 8,2 frente al 25,3%, respectivamente (p <0,0001).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
El Kidney Transplant Failure Score (KFTS) predice la supervivencia del injerto a largo plazo, mejorando los resultados conseguidos con otros marcadores pronósticos tradicionales como la creatinina sérica y el filtrado glomerular estimado al año del trasplante. Consideran que este índice precisaría ser validado en diferentes grupos de pacientes de otros países.
COMENTARIOS DE LOS REVISORES
La supervivencia del injerto a largo plazo constituye un resultado final de gran importancia en la evolución de los pacientes con trasplante renal. Diferentes variables, tanto demográficas, clínicas o biológicas como histológicas se han relacionado con la supervivencia del injerto. Por el momento, no obstante, no existen un indicador o una escala que se empleen de forma generalizada con esta finalidad. Los autores desarrollan el Kidney Transplant Failure Score (KTFS) en función de variables demográficas y clínicas en el momento del trasplante y su evolución en el primer año, relacionadas tradicionalmente con la supervivencia futura del injerto. El objetivo y la metodología empleada son adecuadas. La relevancia clínica viene dada por la utilidad predictiva del KTFS en la supervivencia del injerto a largo plazo. Las curvas ROC nos indican que este indicador es operativamente superior a cada una de las variables utilizadas en su desarrollo. De todas ellas, la creatinina al primer año del trasplante es la que muestra una mayor capacidad predictiva. El KTFS es superior a este marcador tradicional, pero el impacto de su mejora es limitado. La fórmula del KFTS es compleja, pero se obtiene con variables que se utilizan y registran habitualmente en el trasplante renal, lo que facilitaría su empleo. Se trata de un avance que requiere más validaciones antes de que se introduzca en nuestra práctica clínica.
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES
El Kidney Transplant Failure Score (KFTS) desarrollado por los autores mejora ligeramente la capacidad predictiva de pérdida de injerto a largo plazo de otros marcadores pronósticos tradicionales como la creatinina y el filtrado glomerular conseguidos. Su validación en otras poblaciones precisaría su valor predictivo.
NOTA CLÍNICO-METODOLÓGICA
Variables subrogadas en el trasplante renal
Las variables subrogadas, también denominadas intermedias o sucedáneas, se utilizan como sustitutos de un resultado clínicamente relevante. Su empleo puede ofrecer grandes ventajas, pero si su selección y su uso no son adecuados también puede inducir errores importantes, con resultados diferentes de las variables finales a las que pretender sustituir. Las características que definen una variable subrogada ideal son múltiples: fiable, reproducible, accesible, relacionada con la biología de la enfermedad, sensible, específica y con valor predictivo adecuado. No es suficiente que presenten una asociación estadística. Son variables que se obtienen con anterioridad a la variable final y esto puede permitir, según su capacidad predictiva, establecer pronósticos clínicos precisos. También pueden permitir simplificar el desarrollo de los estudios clínicos, especialmente los ensayos controlados y aleatorizados con fines terapéuticos, al reducir en muchas ocasiones el reclutamiento y seguimiento de pacientes.
En el trasplante renal la supervivencia del injerto y de los pacientes son variables clínicas finales importantes, pero con frecuencia son sucesos que ocurren tras muchos años del trasplante. Esto ha llevado a la búsqueda de variables intermedias que puedan predecir de forma precoz dichos resultados.
La revisión de Hernández, et al.1 ofrece una amplia revisión conceptual del tema y una valoración de los potenciales marcadores relacionados con la supervivencia del injerto y de los pacientes con trasplante renal.
CLASIFICACIÓN
Subespecialidad: Trasplante renal.
Palabras clave: Trasplante renal. Supervivencia del injerto. Modelos predictivos. Estudio pronóstico.
NIVEL DE EVIDENCIA: Alta.
GRADO DE RECOMENDACIÓN: Débil.
(GRADE [www.gradeworkinggroup.org] divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos, alta, moderada, baja y muy baja; y divide el grado de recomendación en dos grupos: fuerte y débil).
11035_18107_18848_es_11035_18911_18848_es_11035_t1.doc
Tabla 1. Resultados del área bajo la curva ROC (IC 95%)
