Información de la revista
Vol. 14. Núm. 4.Agosto 1994
Páginas 0-511
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 14. Núm. 4.Agosto 1994
Páginas 0-511
Acceso a texto completo
Síndrome de Poems con nefropatía.
Visitas
...
A. RODRIGUEZ JORNET , M. MONTEAGUDO , F. J. ANDREU , J. M. MARTINEZ PÉREZ , E. PONZ , D. TORREMORELL , M. GARCÍA GARCÍA
Información del artículo
Texto completo
Descargar PDF
Estadísticas
Texto completo
NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 4. 1994 Síndrome de POEMS con nefropatía A. Rodríguez Jornet*, M. Monteagudo**, F. J. Andreu***, J. M. Martínez Pérez****, E. Ponz*, D. Torremorell** y M. García García* * Sección de Nefrologia. **Servicio de Medicina Interna. ***Servicio de Anatomia Patológica. ****Sección de Neurología. Taulí, Sabadell (Barcelona). Hospital Parc RESUMEN D e s c r i b i m o s el caso de un paciente diagnosticado de síndrome de CrowFukase o POEMS, cuya biopsia renal demostró una nefropatía con aspectos histol ó g i c o s de glomerulopatía mesangiocapilar, acompañados de fenómenos de m e s a n g i o l i s i s muy llamativos y de afectación tubulointersticial con cilindros hom o g é n e o s tipo mielomatoso intratubulares. La inmunofluorescencia fue positiva para cadenas ligeras kappa, en patrón peritubular-lineal. Concluimos que la afectación renal en el síndrome POEMS es clínicamente inusual, pero que puede ser más frecuente con la práctica de la biopsia renal. Esta nefropatía puede incluir aspectos de daño glomerular (mesangiolisis) e intersticial. Palabras clave: Síndrome POEMS. Microangiopa tía glomerular. Afectación intersticial. POEMS SYNDROME AND NEPHROPATHY SUMMARY We describe a patient with POEMS or Crow-Fukase syndrome whose needle renal biopsy specimen showed nephropathy, with findings compatible with a mesangiocapillar glomerulopathy. This biopsy showed phenomena of glomerular mes a n g i o l y s i s and tubulointerstitial damage with homogeneous tubular casts. The immunofluorescence was positive for kappa light chains, apparently in peritubularlinear form. We conclude that the renal pathology in POEMS syndrome seldom causes symptoms , but it may be more frequent histologically. This nephropathy can show aspects of glomerular (mesangiolysis) and interstitial damage. Key words: POEMS syndrome. Renal microangiopathy. lnterstitial involvement. Introducción En 1968 se describió el primer caso de síndrome , (sd) de Crow-Fukase 1, consistente en polineuropatía, anasarca, alteraciones cutáneas, endocrinopatía, disglobulinemia y organomegalia. A partir de entonces R e c i b i d o : 18-X-93. En versión definitiva: 21-II-94. A c e p t a d o : 25-II-94. Correspondencia: Dr. A. Rodríguez Jornet. C./ Arquímedes, 1 5, 1º 1. 1 08224 Terrasa (Barcelona). se han descrito varios casos más, asociados o no a mieloma múltiple 2-9 . Transcurridos 20 años, en 1988, se describió un caso del mencionado sd, definido por cinco criterios, denominándolo de POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, banda monoclonal, alteraciones cutáneas), con afección renal, en concreto una glomerulopatía que se manifiesta con lesiones de microangiopatía (map) 10. Hasta la actualidad, los casos con disfunción renal detallada histológicamente son muy escasos. Se presenta uno de los primeros casos descritos en la literatura europea con afectación renal, en el que además coinciden manifestaciones histológicas glomerulares e intersticiales, hecho descrito sólo en una ocasión previa 11. 499 A. RODRIGUEZ JORNET y cols. Observación clínica Enfermo de 42 años de edad, de origen portugués, con antecedentes personales de ingesta de alcohol de 190 g/día; en 1980 ingresó en un hospital por dolor abdominal y fue diagnosticado de pancreatitis. Se apreciaron unas lesiones cutáneas de color pardo, redondas y ovaladas, que afectaban a todo el cuerpo respetando las palmas, plantas y cabeza; y en abdomen una hepatomegalia. En 1982 presentó inestabilid a d cefálica, diplopía, disartria y parestesias en extremidades inferiores; una TC cerebral y una arteriografía de troncos supraaórticos fueron normales, y fue tratado con antiagregantes plaquetares. En 1988 se le practicaron una biopsia cutánea (BC), cuyos resultados fueron compatibles con un histiocitoma eruptivo generalizado, y una biopsia hepática (BH) cuya histología fue informada como normal. En 1989 ingresa de nuevo por dolor abdominal; en la gastroscopia se observó una gastritis atribuible a los salicilatos. La ecografía (ECO) abdominal puso de manifiesto una hepatosplenomegalia homogénea compatible con el diagnóstico de hepatopatía crónica; las siluetas renales eran normales. En agosto de 1991 ingresó por nuevos episodios de dolor abdominal, a veces acompañados de vómitos y diarrea con deposiciones pastosas en número de dos a tres al día, astenia, anorexia y pérdida de 10 kg de peso en el último año. Además, había impotencia coeundi desde hacía dos años, poliuria y polidipsia. La exploración física mostró un paciente con mal estado general, apirético, peso 52 kg, TA 140/85 mmHg, lesiones cutáneas maculares, induradas, pardas, redondas u ovaladas, generalizadas por todo el cuerpo, respetando cabeza, palmas y plantas; había una acrosclerosis, dificultad para abrir la boca, acropaquía y Dupuytren bilateral. Se palpaban adenopatías laterocervicales e inguinales y hepatomegalia de 3 a 4 cm por debajo del reborde costal. Abolición generalizada de los reflejos osteotendinosos, discreta paresia distal de extremidades superiores, con sensibilidad táctil al dolor, vibratoria y térmica normales; movimientos de coordinación normales. Borramiento de la papila en el examen del fondo de ojo. En la analítica completa destacó VSG 53 mm/1.ª h, Hb 6,8 mmol/L, siendo el resto de hemograma totalmente normal, así como lo fue el resto de analítica básica, a excepción de: urea, 8,3 mmol/l; creatinina, 177 micromol/l; ácido úrico, 2,05 mmol/l; colesterol, 2,5 mmol/l. La determinación de inmunoglobulinas fue normal, con tan sólo un discreto aumento de las IgA, sin constatarse una banda monoclonal, por inmunofijación en el suero. C3, C4 y PCR normales. Las siguientes determinaciones fueron negativas: HBsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-VHC, crioglobuli500 nas, anticuerpos (Acs) antinucleares, látex, WaalerRose, serología luética, alfa-fetoproteína, Acs antitiroglobulina, porfirinas. En orina: proteinuria, 1 g/24 h o r a s , sedimento: 10-15 hematíes y 1-2 leucocitos/campo; densidad, 1.005; pH, 5,5. Uroproteinograma: proteinuria no selectiva, apareciendo por inmunofijación cadenas ligeras kappa con componente monoclonal. Las determinaciones séricas hormonales fueron: t e s t o s t e r o n a , 31 pmol/L (N 39-129); TSH, 9,79 mcU/ml (N 0,25-3,1); fueron normales las de FSH, LH, prolactina y cortisol; en el limite inferior de la normalidad se hallaban las T3 y T4. ECC y Rx tórax sin alteraciones destacables; ECO a b d o m e n : hepatosplenomegalia homogénea. Examen oftalmológico: edema de papila bilateral. EMG: compatible con polineuropatía sensitivomotora, de tipo desmielinizante, con degeneración axonal secundaria. Tránsito esofagogastroduodenal y de intestino delgado normal, con tan sólo una discreta hernia de hiatus. Gastroscopia con tomas biópsicas normales; la tinción con rojo Congo (rC) fue negativa. Colonoscopia: se apreció un pequeño pólipo que se resecó cuya histología mostró un adenoma tubular, también rC negativo, así como la biopsia rectal. Grasa subcutánea de aspiración abdominal: rC negativo. TC cerebral normal. TC abdominal: hepatosplenomegalia. Rx ósea: lesiones degenerativas en columna vertebral y elongaciones osteofíticas en falanges. Biopsia médula ósea normal con preservación de las tres series sin mostrar infiltración por células plasmáticas. En la biopsia renal (BR) se observó una glomerulopatía mesangiocapilar con fenómenos muy Ilamativos de mesangiólisis (mgl) (fig. 1) y lesión tubulointersticial con cilindros tubulares homogéneos (fig. 2) y lesión exudativa vascular, compatible con enfermedad (enf) por depósito de cadenas ligeras (cl); rC negativo. La inmunofluorescencia (IF) fue positiva para cl kappa de forma lineal y peritubular. La biopsia ganglionar mostró una hiperplasia angiofolicular compatible con enf de Castleman tipo hialino-vascular o mixto (fig. 3). La anatomía patológica (ap) de la BC fue compatible con histiocitoma fibroso benigno; rC negativo. El paciente mejoró en su estado general durante el ingreso hospitalario: se limitó la diarrea y desapareció el dolor abdominal con tratamiento (tto) sintomático. Con el diagnóstico (DGO) de sd POEMS y enf de Castleman, fue tratado con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día y melfalan 0,25 mg/kg/día durante 4 días, en tandas que se repitieron cada seis semanas (recibió seis ciclos de tto). A los doce meses de terapéutica el paciente está en muy buen estado general, asintomático, con peso de 62 kg, VSG 35 mm/1 .ª h, SINDROME POEMS hemograma normal, creatinina 115 micromol/L, proteinuria 0,9 g/24 horas, sin hematuria; han desaparecido las adenopatías y mejorado la impotencia coeundi. El enfermo que presentamos es diagnosticado de sd de POEMS por cumplir sus criterios y a pesar de su antecedente enólico, considerando que la falta de hallazgos secundarios al alcohol en la BH y el tipo de polineuropatía en el EMG descartan que estas afectaciones lo fueran por su enolismo. El sd POEMS es una enf multisistémica en la que el hecho común es la discrasia de células plasmáticas (dcp); es de presentación poco frecuente y se caracteriza por la asociación de los cinco criterios, siendo su patogenia incierta 10. Se describió inicialmente por autores japoneses 2,12 ( es conocido también como sd de Crow-Fukase o de Takatsuki) 12. Suele asociarse a mieloma osteoscleroso, cursa con paraproteinemia (pp) inferior a la del mieloma clásico y afecta a adultos jóvenes 10. Es de curso más indolente, con mayor presencia de síntomas paraneoplásicos, menor frecuencia de dolor óseo, habiéndose descrito también en Europa y Norteamérica 13-20. Las adenopatías generalizadas pueden encontrarse hasta en un 65% de los casos, especialmente en los japoneses 12, asociados o no a lesiones óseas, y con ap de enf de Castleman 12, 21, 22. En la experiencia de la Clínica Mayo sólo 5 pacientes de 2.714 con dcp tienen un sd POEMS completo y éstos no tienen un comportamiento clínico distinto de los pacientes con mieloma osteoscleroso y polineuropatía 20. En 1986 se describió un paciente con DGO de sd POEMS con afección renal con signos de map glomerular en la histología renal 23, resultados que posteriormente también se han hallado esporádicamente en otros casos descritos, con compromiso renal, de la misma entidad 10. Recientemente han sido publicados cuatro pacientes con el mismo tipo de ap, consistente en un aumento de la matriz mesangial glomerular con disminución de las luces capilares y, sobre todo, con edema mesangial y fenómenos de mgl segmentaria en la fase activa de la enf 24. Nuestro paciente presenta idénticos signos glomerulares a los descritos en este artículo por autores japoneses, que constituyen la serie descrita más extensa de sd de POEMS con afectación renal histológica 24. Uno de los cuatro pacientes de esta serie presentaba hallazgos compatibles con enf de Castleman en una adenopatía biop501 A. RODRIGUEZ JORNET y cols. siada, mientras que otro presentaba proliferación de las células endoteliales y reduplicación de la m e m brana basal de los vasa-nervorum del nervio periférico biopsiado; esta map de los vasa-nervorum puede encontrarse en polineuropatías asociadas a pp 25. El artículo de Fukatsu y cols. 24 insiste en los hallazgos de map, que también pueden presentarse en otras entidades, tales como el sd hemolítico urémico y la púrpura trombótica trombocitopénica. Estos autores elaboran la atractiva hipótesis de que un factor posiblemente secretado por las células endoteliales y glomeru lares dañadas general izaría esas lesiones de mgl; ese factor también podría justificar el resto de lesiones endoteliales que se encuentran a nivel de otros órganos en el sd POEMS, esto es, en los vasanervorum y en los vasos de los ganglios linfáticos y de la piel, dando pie a la polineuropatía y a los hallazgos adenopáticos y a los pseudohemangiomas cutáneos, respectivamente. Estos mismos autores hallan la interleukina 6 elevada en suero en un paciente con sd POEMS, lanzando la hipótesis de que pudiera ser ésta el factor responsable de la teoría de la agresión crónica sobre las células endoteliales 26. La enf de Castleman fue descrita como una linfad e n o p a t í a hiperplásica circunscrita, benigna, habitualmente asintomática 27. Posteriormente se ha descrito la forma multicéntrica o generalizada de enf de Castleman, que se ha incluido como una variante de 21,28. Está bien documentada la secreción de p p dcp en esta enf 11, 21, incluso con eliminación aislada de fragmentos de cadena pesada 29, desconociéndose si se trata de un epifenómeno o si constituye un factor patogénico importante 29. Histológicamente se consideran dos subtipos principales: el hialino-vascular o angiofolicular y el plasmocelular. Mientras que la mayor parte de cuadros de tipo hialino-vascular se asocian a formas solitarias de la enf de Castleman, las formas plasmocelulares son típicas del Castleman sistémico 27, 28. Estos caracteres de la ap coinciden con los relatados por Fukatsu y cols. en su teoría, y son los que hallamos en nuestro enfermo, objeto de comunicación, el cual tiene de extraordinario el hecho de que aúna los hallazgos glomerulares descritos en el sd POEMS, ligados al daño endotelial y vascular en general, con los hallazgos ligados a la secreción de una pp, en concreto de cl kappa, constituyendo una enf por depósito de cl 30-34, entidad clinico-patológica que puede cursar con afectación renal tubular y/o glomerular 34, hepática, cardíaca y neurológica (central o periférica), y más raramente con afectación de bazo, ganglios linfáticos, páncreas, tiroides, glándulas suprarrenales y tracto gastrointestinal, siempre por depósito tisular de esas cl paraproteicas 31. La enf por depósito de cl se describe como forma aislada y tam- bién asociada a mieloma, amiloidosis, diversas glomerulopatías, nefropatías tubulointersticiales y a fracaso renal agudo 33. Resaltamos los hallazgos en un mismo paciente, de nefropatía del sd de POEMS, de nefropatía por depósito de cl y de cilindros homogéneos intratubulares c o n s t i t u t i v o s del llamado riñón de mieloma 35-38. Al igual que los pacientes descritos por Fukatsu y cols. 24, nuestro enfermo ha seguido una muy buena evolución con el tto de prednisona y melfalan, terapéutica semejante a la de cualquier dcp con secreción de pp. T o d o ello apoyaría la hipótesis de que estamos en presencia de entidades similares con etiología y patogenia muy común, con pequeñas diferencias a nivel de expresividad clínica. Bibliografía 1. Shimpo S, Nishitani H y Tsunematsu T: Solitary plasmacytoma w i t h polyneuritis and endocrine disturbances (Jpn). Nippon Rinsho 26:2444-2456, 1968. 2. Satoyoshi E, Hosaka H y Yamazaki K: Chronic polineuropathy associated with multiple myeloma: a case report ans review of the literature (Jpn). Rinsho Shinkeigaku 13:623-630, 1973. 3 . S h i m i z u T, Mannen T y Toyokura Y: Chronic polyradiculon e u r o p a t h y associated with pigmentation, hard hair, edema and impairment of glucose tolerance: report of a case with a review of the literature (Jpn). Rinsho Shinkeigaku 16:289-302, 1976. 4. N a g a s h i m a T , Y a m a n e Y , K o u z u m a K , O g a s a w a r a M , Nagashima K y Mohri N: A case of unique polyneuropathy ass o c i a t e d with choked disc, amyotrophy, edema, hard hair, d e r m a l pigmentation, hepatosplenomegaly, polyclonal gammapathy, and generalized lymphadenopathy: report of a case with an immunopathological study (Jpn). Neurol Med (Tokyo) 5:351-356, 1976. 5 . Suzuki T, Tohgi H, Kameyama M, Shirakura T e Imamura Y: A case of neurogenic proximal muscular atrophy associated with IgA kappa type myeloma (Jpn). Rinsho Shinkeigaku 17:739745, 1977. 6 . K a w a s a k i S, Yamamura Y, Ando M, Ideta T y Tokuomi H: A c a s e of chronic polyneuropathy associated with a skin pigm e n t a t i o n , endocrinological changes and monoclonal gammopathy (Jpn). Neurol Med (Tokyo) 7:497-499, 1977. 7. Nagashima T, Uono M, Yamane Y, Kouzuma K, Ogasawara M y Nagashima K: Chronic polyneuropathy with skin pigmentat i o n , hypertrichosis, edema and abnormal immunoglobulins: an immunological study (Jpn). Neurol Med (Tokyo) 7:528531,1977. 8. Oda K, Murakami S, Iwashita H y Ohta M: Solitary osteosclerotic myeloma with polyneuropathy, skin hyperpigmentation, hard hair and edema. Report of a case with improvement with cobalt irradiation (Jpn). Neurol Med (Tokyo) 8:472-478, 1978. 9. Hirase T, Kimura G, Okamoto S, Araki S y Otsuka Y: A case of s h i p painter with skin pigmentation, hypergonadotropic hypog o n a d i s m and polyneuropathy (Jpn). Neurol Med (Tokyo) 18:621-623, 1983 10. Viard JP, Lesavre Ph, Boitard Ch, Noel LH, Roth A, Said G y Bach JF: POEMS syndrome presenting as systemic sclerosis. Clinical and pathologic study of a case with microangiopathic glomerular lesions. Am J Med 84:524-528, 1988. 502 SINDROME POEMS 1 1 . Mizuiri S, Mitsuo K, Sakai K, Hayashi I, Suzuki T, Nagai Y, Ohara T, Hasegawa A y Kawamura S: Renal involvement in POEMS syndrome. Nephron 59:153-156, 1991. 12. Nakanishi T, Sobue I , Toyokura Y, Nishitani H, Kuroiwa Y, Satoyoshi E, Tsubaki T, Igata A y Ozaki Y: The Crow-Fukase syndrome: A study of 102 cases in Japan. Neurology 34:712720, 1984. 1 3 . Amiel JL, Machover D y Droz JP: Dyscrasie plasmocytaire avec artériopathie, polyneuropathie, syndrome endocrinien: u n e maladie japonaise chez un Italien. Ann Méd Interne 126:745-749, 1975. 1 4 . Trentham DE, Masi AT y Marker HW: Polyneuropathy and anasarca: evidence for a new connective-tissue syndrome and v a s c u l o p a t h i c contribution. Ann Intern Med 84:271-274, 1976. 1 5 . Waldenström JG, A d n e r A , G y d e l l K y Z e t t e v a l l O : Osteosclerotic «plasmocytoma» with polyneuropathy, hypertrichosis and diabetes. Acta Med Scand 203:297-303, 1978. 1 6 . Saihan EM, Burton JL y Heaton KW: A new syndrome with pigmentation, scleroderma, gynaecomastia, Raynaud's phenomenon and peripheral neuropathy. Br J Dermatol 99:437-440, 1978. 1 7 . Moya Mir MS, Martín Martín F y Barbadillo R: Plasma cell dyscrasia with polyneuritis and dermato-endocrine alterations: report of a new case outside Japan. Postgrad Med J 56:427430, 1980. 18. Becq-Giraudon B, Bontoux D, Lefevre JP y Sudre Y: Dyscrasie p l a s m o c y t a i r e avec polyneuropathie, polyendocrinopathie et p o l y a d é n o p a t h i e. Ann Méd Interne 134:563-568, 1983. 1 9 . Zea-Mendoza AZ, Alonso Ruiz A, García Vadillo A, Moreno Caparrós A y Beltrán Gutiérrez J: POEMS syndrome with neur o a r t h r o p a t h y and nodular regenerative hyperplasia of the liver. Arthritis Rheum 27:1053-1057, 1984. 20. Miralles GD, O'Fallon JR y Talley NJ: Plasma-cell dyscrasia w i t h polyneuropathy. The spectrum of POEMS syndrome. N Engl J Med 327:1919-1923, 1992. 2 1 . Frizzera G: Castleman's disease and related disorders. Seminars ín Diag Pathol 5:346-364, 1988. 22. Radaszkiewicz T, Hansmann ML y Lennert K. Monoclonal and polyclonality of plasma cells in Castleman's disease of the plasma cell variant. Histopathology 14:11-24, 1989. 23. Fam AG, Rubenstein JD y Cowan DH: POEMS syndrome. S t u d y of a patient with proteinuria, microangiopathic glomer u l o p a t h y , and renal enlargement. Arthr Rheum 29:233-241, 1986. 24. Fukatsu A, Tamai H, Nishikawa K, Matsukawa W, Yoshida F, Matsuo S, Takeda A, Kodera K, Morozumi K, Ito Y, Miyakawa K, Toriyama T, Kawahara H y Shigematsu H: The kidney disease of Crow-Fukase (POEMS) syndrome: a clinico-pathological study of four cases. Clin Nephrol 36:76-82, 1991. 25. Meier C: Polyneuropathy in the paraproteinaemias. J Neurol 232:204-214,1985. 26. Fukatsu A, Ito Y, Yuzawa Y, Yoshida F, Kato M, Miyakawa K y Matsuo S: A case of POEMS syndrome showing elevated serum interleukin 6 and abnormal expression of interleukin 6 in the kidney. Nephron 62:47-51, 1992 . 27. Castleman B, Iverson L y Menéndez VP: Localized mediastinal l y m p h node hyperplasia resembling thymoma. Cancer 9:822830,1956. 2 8 . Frizzera G, Massarelli G, Banks PM y Rossi J: A systemic l y m p h o p r o l i f e r a t i v e disorder with morphologic features of Castleman's disease. Pathological findings in 15 patients. Am J Surg Pathol 7:211-231, 1983. 29. Urbano Márquez A, Estruch R, Grau JM, Llebaría C, Pastor M y Rozman C: Generalized Castleman`s disease with urinary elimination of heavy chain fragments. Acta Haematol 71:400406,1984. 30. Gipstein RM, Cohen AH, Adams DA, Adams T y Grabie MT: Kappa light chain nephropathy without evidence of myeloma cells. Am J Nephrol 2:276-281, 1982. 31. Ganeval D, Noel LH, Preud'homme JL, Droz D y Grunfeld JP: Light-chain deposition disease: Its relation with AL-type amyloidosis. Kidney Int 26:1-9, 1984. 32. Palant CE, Bonitati J, Bartholomew WR, Brentjens JR, Walshe JJ y Bentzel CJ: Nodular glomerulosclerosis associated with multiple myeloma. Role of light chain isoelectric point. Am J Med 80:98-102, 1986. 33. Sanders PW, Herrera GA, Lott RL y Galla JH: Morphologic alt e r a t i o n s of the proximal tubules in light chain-related renal disease. Kidney Int 33:881-889, 1988. 34. Venkataseshan VS, Faraggiana T, Hughson MD, Buchwald D y Olesnicky L: Morphologic variants of Iight-chain deposition disease in the kidney. Am J Nephrol 8:272-279, 1988. 35. Kyle RA: Multiple myeloma. Review of 869 cases. Mayo Clin Proc 50:29-40, 1975. 3 6 . C o h e n D J , S h e r m a n W H , O s s e r m a n E F y A p p e l GB: Insuficiencia renal aguda en enfermos con mieloma múltiple. Am J Med 76:247-256, 1984. 37. Misiani R, Tiraboschi G, Mingardi G y Mecca G: Management o f myeloma kidney: An anti-light chain approach. Am J Kid Dis X:28-33, 1987. 38. Pirani CL, Silva F, D'Agati V, Chander P y Striker LMM: Renal lesions in plasma cell dyscrasias: Ultrastructural observations. Am J Kid Dis X:208-221, 1987. 503
Idiomas
Nefrología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.