Sr. Director:

Varón de 29 años acude a Urgencias por dolor abdominal de 48 horas de evolución y diarreas sin características patológicas. Refiere haber tocado enérgicamente tambores africanos (dyembe, figura 1) en los últimos 3, en sesiones de 9 horas cada una, con escasa ingesta de líquidos e hiporexia y posterior orina rojiza; las objetiva siempre que toca el tambor. Exploración física anodina, complexión atlética, constantes dentro de la normalidad. Presenta tira reactiva fuertemente positiva para sangre, sedimento de orina negativa para eritrocitos, proteinuria de 150 mg/dl, creatinina de 4,45 mg/dl, urea de 80 mg/dl, creatina fosfocinasa (CPK) de 255 U/l, lactato deshidrogenasa de 509 U/l; acidosis metabólica compensada, iones normales, no datos de anemia. Ingresa en Nefrología; se realizan radiografías, ecografías (figura 2), siendo todas normales. Se inicia sueroterapia. Presenta empeoramiento progresivo de la función renal (creatinina de 10,49 mg/dl al quinto día) y oligoanuria; no presentaba criterios agudos de hemodiálisis. La función renal fue mejorando paulatinamente hasta una creatinina de 2,23 mg/dl al octavo día, con fase poliúrica; la hemoglobina al ingreso fue de 14,9 g/dl y al alta de 12 g/dl, con creatinina de 1,52 mg/dl. El diagnóstico fue fracaso renal agudo, necrosis tubular aguda en resolución; hemoglobinuria. Presentó a los 10 días, en consultas externas, función renal y sedimento normales.

DISCUSIÓN

La hemoglobinuria secundaria a ejercicio extremo fue observada en 1881 como consecuencia de microtraumas, en marchas extenuantes de soldados, y se conoció como «hemoglobinuria de la marcha». En 1964, Davidson1 demostró que se trataba de hemólisis intravascular extracorpuscular transitoria, por microtraumas al paso eritrocitario por los capilares con paso de hemoglobina al intravascular tras lisis eritrocitaria2; esta satura la haptoglobina, lo que provoca que la hemoglobina libre sea filtrada por los glomérulos, con posterior hemoglobinuria; los dímeros de hemoglobina filtrados son absorbidos por las células tubulares y degradadas; el hierro es almacenado como hemosiderina y en formas crónicas es excretada, presentando hemosideruria. Esta clínica ocurre, en la mayoría de los casos, sin expresión de anemia3. La hemólisis intravascular está asociada con una reducción de haptoglobina en suero, alguna vez a niveles indetectables. Sin embargo, no es un indicador específico de hemólisis intravascular, ya que puede estar baja o ausente con hemólisis extravascular de instauración rápida; además, es un reactante de fase aguda. En consecuencia, puede ser normal en presencia de inflamación o infección4. La hemoglobina que se degrada en los túbulos libera pigmentos hemo. Estos pueden causar daño renal por obstrucción tubular, lesión directa o vasoconstricción a nivel medular, con factores predisponentes como depleción de volumen, acidosis e isquemia5.

La fuerza necesaria de cizalla para producir dicha lisis eritrocitaria es de 3000 dyn/cm; en vivo ocurre con fuerzas tangenciales pico6 de 6000 dyn/cm.

Se han publicado numerosos casos relacionados con actividades físicas en miembros inferiores, y solo 3 casos en miembros superiores: en 1974 se produjo en EE. UU. el caso de un hombre joven que presentó pigmenturia positiva para mioglobina y hemoglobina tras sesión de percusión7; en 2006, en Uruguay, se describió el caso de 26 individuos tras tocar tambores en una fiesta nacional; y en 2011, un hombre caucásico presentó hemoglobinuria tras tocar tambores, lo que introdujo el término «hemoglobinuria de la percusión»8.

Presentamos nuestra experiencia clínica de hemoglobinuria secundaria a percusión de forma excesiva de tambores africanos dyembe. Descartamos la causa de orina rojo-marronácea como hematúrica, puesto que el sedimento de orina es negativo a pesar de tener tira reactiva fuertemente positiva para sangre, ya que la tira reactiva utilizada testa la concentración del pigmento hemo, que se encuentra en los eritrocitos, la mioglobina y la hemoglobina por su actividad pseudoperoxidasa para catalizar una reacción entre peróxido de hidrógeno y el cromógeno tetrametilbencidina, produciendo un producto oxidado de color azul oscuro9. La combinación de tránsito prolongado a través de la nefrona y un pH ácido de la orina resulta en formación de metahemoglobina, de un rojo-chocolate o «color Coca-Cola»10. En el fracaso renal agudo por mioglobina, rabdomiólisis, son necesarios valores de CPK de en torno a 1500-100 000 UI/l11; nuestro paciente presentó 255 UI/l.

La visualización de orina de aspecto hematúrico no siempre implica una relación directa con hematíes; un sedimento sin hematíes con tira reactiva positiva para sangre orienta hacia otra posibilidad diagnóstica, relacionada con pigmentos hemo.  En la práctica clínica diaria, no se nos debería pasar por alto la posibilidad diagnóstica de insuficiencia renal aguda por intoxicación de pigmentos hemo y orina de aspecto hematúrico tras el ejercicio en miembros superiores.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Tambor africano dyembé

Figura 2. Riñón derecho