La hiperpotasemia (HK) se define como una concentración sérica de potasio superior al límite de la normalidad que se sitúa en torno a los 5 mmol/L, aunque se considera clínicamente relevante por encima de 5,5 mmol/L. Es un trastorno grave ya que puede provocar arritmias potencialmente mortales1. La HK es especialmente frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y/o insuficiencia cardiaca (IC). Se estima que en torno a 28% de los pacientes con FGe <60mL/min/1,73 m2 presentan HK durante el seguimiento2.

Los tratamientos recomendados para pacientes con IC y/o ERC incluyen inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (iSRAA), así como, en determinados casos, antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM). Estas terapias han demostrado reducir la morbilidad cardiovascular, ralentizar la progresión de la enfermedad renal y mejorar la supervivencia global en estos pacientes3,4. No obstante, su uso se asocia a un aumento del riesgo de HK2, por ello, a pesar de sus beneficios nefroprotectores y cardioprotectores, su mantenimiento a largo plazo no siempre es posible, especialmente en pacientes con disfunción renal grave o comorbilidades avanzadas que elevan el riesgo de HK5.

Históricamente, el único tratamiento disponible para el manejo crónico de la HK eran las resinas de intercambio catiónico, como el poliestireno sulfonato sódico o cálcico. No obstante, su uso presenta importantes limitaciones clínicas como frecuentes efectos gastrointestinales, especialmente estreñimiento, incluyendo casos graves de necrosis intestinal, riesgo de hipopotasemia y la falta de ensayos controlados y de datos robustos sobre su eficacia y seguridad a largo plazo6,7.

Es evidente que persiste una necesidad clínica no cubierta en pacientes con HK, especialmente en aquellos que no pueden recibir o mantener dosis óptimas de iSRAA o ARM. La reducción o interrupción de estos fármacos por riesgo de HK se asocia a un aumento significativo de la morbimortalidad cardiovascular y renal8. En los últimos años han emergido nuevas alternativas terapéuticas, entre ellos, ciclosilicato de sodio y zirconio (Lokelma®) y patirómero (Veltassa®). Patirómero es un polímero no absorbible que intercambia calcio por potasio en el colon, facilitando su eliminación y reduciendo eficazmente los niveles séricos de potasio. Ha demostrado eficacia sostenida y un perfil de seguridad favorable en estudios clínicos y en práctica real, permitiendo la optimización del tratamiento con iSRAA con un control adecuado de potasio sérico. En este contexto, nos proponemos evaluar el uso de patirómero en pacientes con HK en condiciones de práctica clínica habitual en la población estudiada, con el objetivo de caracterizar su efectividad, seguridad y su impacto sobre el tratamiento con iSRAA y MRA9,10. Para ello ha realizado un estudio de vida real analizando la evolución del potasio sérico en los meses posteriores al inicio de patirómero, como objetivo primario. Como objetivos secundarios se analizarán 1) las características basales del paciente, 2) las modificaciones en el tratamiento con iSRAA y ARM, 3) efectos secundarios relacionados con patirómero.

Este estudio multicéntrico retrospectivo, realizado en condiciones de práctica clínica habitual en la Comunidad Valenciana, demuestra que el uso de patirómero en pacientes con ERC logra una reducción significativa, sostenida y clínicamente relevante del potasio sérico con un perfil de seguridad favorable. Además, se observó un alto grado de mantenimiento de las terapias con iSRAA y ARM, con buena tolerancia al tratamiento y escasa necesidad de modificación posológica o suspensión.

Nuestro trabajo aporta evidencia adicional sobre la utilidad de patirómero en práctica clínica habitual en España en medicina ambulatoria y en pacientes con indicación clara de bloqueo del SRAA y/o ARM y riesgo elevado de progresión de enfermedad renal o eventos cardiovasculares. En este contexto los datos publicados sobre la experiencia real con este fármaco son aún escasos. Independientemente de los datos de los ensayos clínicos, solo se han publicado dos estudios que hayan analizado datos de vida real del uso de patirómero en pacientes con ERC con datos específicos de eficacia en la reducción potasio y valoración de los efectos adversos. Uno de ellos en una población con ERC no en diálisis similar a la nuestra17 y estudio en población en hemodiálisis18, ambos analizando la base de datos de veteranos en los EE.UU.

Tanto en nuestro estudio como en los otros dos estudios de vida real, el uso de patirómero se asoció a una reducción significativa en las cifras de potasio sérico en la primera visita de seguimiento, siendo de - 1 mmol/L en el estudio de Kovesdy et al.17, de -1,03 mmol/L en el estudio de Pinnell et al.18 y de –0,55 a –0,71 mmol/L en el nuestro. Estos datos de reducción de potasio respecto a la basal son consistentes con los observados en los estudios AMETHYST-DN12 y OPAL-HK10.

Este efecto se alcanza en la mayoría de los casos con una dosis inicial estándar de 8,4g/día, sin necesidad frecuente de ajustes, lo que refuerza su utilidad clínica. En el estudio de Kovesdy et al.17 el 96% recibió la dosis de 8,4g/día y el 4% recibió 16,8g/día. En nuestro estudio el 86,4% recibió 8,4g/días, el 10,2% recibió 16,8g/día y el 3,4% 25,2g/día. En el estudio de Pinnel et al, al tratarse de pacientes en hemodiálisis, las dosis fueron más variables, pero solo el 15,3% recibieron más de 8,4g/día. El 69% recibió 8,4g/día y el resto recibió dosis menores al recibir tratamientos días alternos.

Los datos de porcentaje de comorbilidades de los pacientes de los tres estudios fueron muy similares, pero nuestro estudio muestra una población más envejecida (73,8 años en nuestro estudio vs. 70 y 66 años de media en los otros dos estudios de vida real). Este aspecto refuerza la aplicabilidad de nuestros resultados a escenarios asistenciales reales.

Es de destacar en nuestro estudio que la terapia con iSRAA y ARM se mantuvo en el 94,9% y 96,3% de los pacientes, respectivamente. Este dato contrasta de forma positiva con series retrospectivas como la de Trevisan que analizó 36.011 pacientes con ERC estadios 3-5, donde la HK motivó la suspensión del tratamiento bloqueador en más del 30% de los casos19.

Tanto nuestro estudio como el de Kovesdy et al.17, presentan una baja tasa de discontinuación del tratamiento con patirómero (13,5% y 20%, respectivamente), que contrasta con la elevada tasa de discontinuación en el estudio que analizó pacientes en hemodiálisis, que alcanzó el 50% a pesar de una reducción media sostenida de potasio de 1 mmol/L. Esto último puede estar relacionado con los importantes cambios en la kalemia en los pacientes en hemodiálisis, muchos de ellos influidos por la de dosis de diálisis entre otros factores que hacen la normalización de la HK sea rápida incluso pudiendo presentar hipopotasemia. El criterio de inclusión de nuestro estudio de estar recibiendo al menos tres meses patirómero puede haber excluido aquellos pacientes con suspensión precoz del tratamiento. La contribución de patirómero al mantenimiento de terapias nefroprotectoras de base es especialmente relevante en este contexto, donde la supresión de iSRAA/ARM representa una causa frecuente de progresión de la enfermedad renal16,19.

La seguridad es un aspecto de gran relevancia en los tratamientos con quelantes o intercambiadores del potasio, donde los efectos secundarios, especialmente gastrointestinales han limitado el uso de fármacos cardio y nefroprotectores con sus implicaciones en la morbimortalidad y progresión renal de los pacientes con ERC20 donde el uso de polestireno sulfonato cálcico o sódico ha presentado un uso limitado por su escasa efectividad y problemas relacionados con la seguridad21. Los principales efectos secundarios descritos en los estudios pivotales con patirómero (AMETHYST-DN12 y OPAL-HK10) han sido estreñimiento (4,6-11%), diarrea 2,7 -5%, hipomagnesemia hasta el 7,2% y otros efectos secundarios gastrointestinales menores como náuseas y dolor abdominal en el 2-4%. En nuestro estudio la presencia de efectos secundarios gastrointestinales fue menor que la descrita en los ensayos pivotales, dato que puede estar influido por la naturaleza retrospectiva del análisis. No se detectaron casos de hipomagnesemia, a pesar de que en la mayoría de los pacientes se monitoriza el magnesio en los seguimientos en nefrología.

Por una parte, llama la atención la detección de dos casos de hipercalcemia, que, aunque fue leve, motivó la suspensión de patirómero. Aunque la hipercalcemia no fue destacada en los ensayos pivotales con patirómero, se han descrito algunos casos clínicos de carácter aislado con esta complicación, especialmente en pacientes con ERC avanzada22–24.

El mecanismo propuesto se basa en las propiedades intercambiadoras de iones del propio fármaco: patirómero (patirómero cálcico) libera calcio al unirse al potasio en el lumen intestinal, lo que puede incrementar la absorción sistémica de calcio en pacientes susceptibles, especialmente con filtrado glomerular reducido por la disminución en su eliminación urinaria en los que la eliminación de calcio está comprometida, lo que favorece su acumulación. Pueden asociarse otros factores como el uso de diuréticos tiazídicos, hiperparatiroidismo secundario y la suplementación con vitamina D, que puede aumentar la absorción de calcio. En los casos publicados, la hipercalcemia se resolvió al suspender patirómero y recidivó al reintroducirlo. Aunque infrecuente, este efecto adverso debe considerarse y monitorizarse el calcio sérico en tratamientos prolongados22–24.

Igualmente llama la atención en nuestro estudio que la mayoría de las discontinuaciones de los tratamientos no fueron debidas per se a efectos secundarios, sino a otras situaciones como el deterioro renal con inicio de diálisis, falta de cumplimiento por parte del paciente o suspensión por parte del médico por presencia de normokalemia. Todo esto hace que la prevalencia real de suspensión de patirómero por efectos secundarios adversos, sea realmente menor de la reportada, siendo pues, la mayoría de los efectos secundarios de carácter leve y que no motivaron la suspensión del tratamiento, con reforzamiento de la tolerancia del fármaco.

Nuestro estudio presenta bastantes limitaciones. Una de ellas es la inherente a su diseño retrospectivo y observacional, lo que impide establecer relaciones causales firmes entre el uso de patirómero y los cambios observados en el potasio sérico o en la continuidad del tratamiento con iSRAA/ARM, asi como la posible omisión de alguno de los efectos adversos, especialmente los de carácter leve al no estar reportados en la historia clínica. En segundo lugar, el tamaño muestral relativamente limitado (59 pacientes) podría restringir la generalización de los hallazgos, en comparación con estudios previos con mayor volumen poblacional, como el de Kovesdy et al.17 (n=288) o Pinnell et al.18 (n=458). Aun así, se trata de una cohorte representativa del paciente nefrológico ambulatorio con ERC avanzada, lo que otorga valor clínico y aplicabilidad a los hallazgos. Otra limitación es la ausencia de un grupo control, situación que impide establecer relaciones causales directas entre el tratamiento con patirómero y la evolución de los niveles de potasio. Aunque se observaron reducciones significativas y sostenidas del potasio sérico, no puede descartarse la influencia de otros factores concomitantes, como ajustes dietéticos, cambios en la medicación o variabilidad clínica espontánea, que puedan haber contribuido al efecto observado.

A pesar de estas limitaciones, el estudio presenta varias fortalezas relevantes. En primer lugar, ofrece una evaluación detallada de la seguridad de patirómero en condiciones de práctica clínica habitual, recogiendo los efectos adversos de los pacientes. Además, el seguimiento prolongado con una mediana de 12 meses, que permite no solo valorar la eficacia inicial, sino también la persistencia terapéutica y la estabilidad del control del potasio a largo plazo, aportando información de gran utilidad para la toma de decisiones clínicas.

Finalmente, conviene destacar que se trata de uno de los primeros estudios realizados en Europa en el contexto del paciente ambulatorio con ERC y síndrome cardiorrenal tratados con patirómero, lo que contribuye a ampliar la evidencia disponible y apoya su implementación en la práctica nefrológica en nuestro entorno.

Nos gustaría destacar que la mayoría de los centros participantes formaban parte de Unidades Cardiorrenales donde existe un abordaje más integrado y alineado con las guías clínicas. Desde un punto de vista clínico, los resultados refuerzan la utilidad de patirómero como herramienta para facilitar un abordaje integral de la enfermedad cardiorrenal. Su uso puede evitar decisiones terapéuticas forzadas, como la reducción o supresión del bloqueo del eje renina-angiotensina en pacientes que podrían beneficiarse de estos tratamientos, especialmente en estadios avanzados de ERC donde el margen terapéutico es limitado. Esta estrategia está en línea con las recomendaciones actuales de las guías KDIGO y de IC, que subrayan la importancia de mantener el tratamiento optimizado siempre que sea posible4,25,26, en este caso mediante el uso de patirómero. Además de las recomendaciones de las guías, el uso de patirómero en HK de la ERC o de la IC se ha asociado a una reducción de los costes generando un ahorro anual entre 3.127 y 3.466 € por paciente27.

Debe tenerse en cuenta que la financiación no siempre se corresponde con la indicación clínica. En España, patiromer está reembolsado solo en pacientes con ERC avanzada e IC grado III-IV con HK leve-moderada (5,5–6,4 mmol/L), en tratamiento con inhibidores del SRAA cuya continuación sea imprescindible y con fracaso o intolerancia a resinas de intercambio iónico. Dado que los criterios de financiación difieren entre países y sistemas sanitarios, la generalización de nuestros resultados puede ser limitada.

Creemos que los nuevos intercambiadores de potasio, en este caso patirómero, podría jugar un papel preventivo en la estabilización del potasio y facilitar el mantenimiento de fármacos cardiorrenales, incluso antes de episodios de HK grave. En este sentido, sería deseable contar con estudios prospectivos diseñados específicamente para evaluar el impacto clínico de esta estrategia.

En conclusión, este estudio proporciona evidencia real sobre la eficacia, seguridad y utilidad de patirómero en pacientes con ERC e HK tratados en condiciones habituales. Su capacidad para reducir y estabilizar el potasio sérico de forma sostenida, junto con su buen perfil de tolerancia y su contribución al mantenimiento del tratamiento con iSRAA y ARM, lo posicionan como una herramienta valiosa en la nefroprotección. En este sentido, sería deseable contar con estudios prospectivos diseñados específicamente para evaluar el impacto clínico de esta estrategia.

Este es un estudio iniciado por investigadores, patrocinado por una subvención sin restricciones de CSL VIFOR FARMA. La ayuda para el estudio se ha realizado a través del Instituto de Investigación INCLIVA del hospital Clínico Universitario de Valencia. El diseño del estudio ha sido realizado por los autores. CSL VIFOR no ha intervenido ni en el diseño del estudio mi en la realización del manuscrito.

BGC declara haber recibido honorarios por ponencias de CSL VIFOR, AstraZeneca y Laboratorios Rubió. JPS declara haber recibido honorarios por ponencias de CSL VIFOR y de AstraZeneca. MS declara haber recibido honorarios por ponencias AstraZeneca. PSP ha recibido ayuda de CSL VIFOR para asistencia a congresos. JP declara haber recibido honorarios por ponencias AstraZeneca. MJP declara haber recibido honorarios por ponencias AstraZeneca y CSL VIFOR, ayudas para asistencia a congresos de CSL VIFOR y ayudas para investigación a través del Instituto de investigación INCLIVA. RGM declara haber recibido honorarios por ponencias AstraZeneca y ayudas para asistencia a congresos de CSL VIFOR, y colaboración de Laboratorios Rubió. RDLE declara haber recibido honorarios por ponencias de Astrazeneca y CSL VIFOR, honorarios por asesorías y ayudas para la investigación de Astrazeneca.

JN declara haber recibido honorarios por ponencias de Astrazeneca y CSL VIFOR, honorarios por asesorías y ayudas para la investigación de Astrazeneca (a través del instituto de investigación INCLIVA). JLG declara haber recibido honorarios por ponencias y por asesorías de CSL VIFOR y Astrazeneca, así como ahudas a la investigación a través del instituto de investigación INCLIVA. FMF, JACA, EGC declaran no tener conflicto de intereses en este proyecto.