NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 2. 2001 Utilidad de la gammagrafía con 99mTc-MIBI previa a la paratiroidectomía en pacientes con hiperparatiroidismo secundario F. Martín, F. Sarró, J. Verdú* y A. Martínez* Servicio de Nefrología. Sanatorio Perpetuo Socorro. *Servicio de Medicina Nuclear. Hospital de S. Juan. Alicante. Sr. Director: En los últimos años, varias modalidades diagnósticas basadas en la imagen se han incorporado al estudio de las diferentes patologías que cursan con hiperfunción del tejido paratiroideo (ecografía, TAC, RMN, radionúclidos). Su principal ventaja es facilitar al cirujano la localización del tejido paratiroideo hiperfuncionante. Hay que tener en cuenta que hasta el cirujano más experimentado tiene un error en cuanto a la localización glandular en torno al 5-10%1, 2. La sensibilidad de las distintas técnicas de imagen, para localizar el tejido paratiroideo hiperfuncionante, se sitúa alrededor del 80-95%3. Aunque existen datos contradictorios, parece que aquellas que se basan en el empleo de radionúclidos, aportan mejores resultados que el resto, sobre todo por su mayor especificidad3, 4. Donde está claramente demostrado que alcanzan unos resultados superiores, es cuando previamente se ha realizado cirugía en cuello, o cuando el tejido hiperfuncionante tiene una localización ectópica5. En nuestro Centro la gammagrafía con 99mTc-sestamibi (MIBI) está incluida dentro del protocolo preoperatorio de la paratiroidectomía. Presentamos un caso, que por la localización ectópica de dos glándulas, así como por la evolución posterior a la paratiroidectomía, sirve para ilustrar la utilidad de esta técnica cuando es preciso realizar paratiroidectomía en un paciente con hiperparatiroidismo secundario (HPT2º). CASO CLÍNICO Varón de 42 años, en programa de hemodiálisis (HD) desde marzo de 1977 por IRC secundaria a nefropatía intersticial. Antecedentes de administración de quelantes del fósforo con contenido alumínico hasta 1995. Diagnosticado de HPT2º en 1996 (PTHi = 1302 pg/ml) con niveles séricos de aluminio elevados (113,7 µg/L). Test de DFO positivo, por lo que recibió tratamiento Correspondencia: Dr. F. Martín Servicio de Nefrología Sanatorio del Perpetuo Socorro Alicante con deferoxamina en varias ocasiones (última en agosto de 1998). Desde entonces el aluminio ha permanecido dentro de la normalidad, persistiendo cifras elevadas de PTHi (1.680 pg/ml). Fósforo 5,5 mg/dl, fosfatasa alcalina 280 U/L. En septiembre de 1998 se inicia tratamiento con calcitriol i.v. a dosis que oscilaron de 0,5 a 2 mcgs postHD por la tendencia a desarrollar hipercalcemia que obligaba a reducir dosis. Con el tratamiento médico la PTHi se redujo hasta 500 pg/ml. Clínicamente el paciente padecía dolores óseos intensos de predominio nocturno y ligera miopatía proximal. Se realizó biopsia ósea que confirmó el diagnóstico de HPT2º, descartándose afectación ósea por aluminio (tinción de azurina y aluminión negativas). Ante la situación clínica del paciente y las complicaciones derivadas del tratamiento (calcemias de 15 mg/dl en varias ocasiones), se opta por la realización de paratiroidectomía total con criopreservación de un fragmento glandular. Previo a la cirugía se realizó gammagrafíaMIBI que permitió identificar 4 glándulas, dos de ellas ectópicas en mediastino (fig. 1a). Durante el acto quirúrgico, en una primera exploración el cirujano localizó 2 glándulas (inferior izquierda y derecha). Ante los resultados de la gammagrafía, y en el mismo acto quirúrgico, se realizó una segunda exploración en la que se identificó una tercera glándula (mediastínica). Pocos meses después de la intervención quirúrgica el hiperparatiroidismo rebrotó (PTH = 353 pg/ml). Un nuevo estudio gammagráfico mostró la existencia de un foco hipercaptante en mediastino, próximo al cayado aórtico, avalando el resultado del primer estudio (fig. 1b y 1c). Con calcitriol i.v. (0,5 mcgs postHD) el hiperparatiroidismo pudo ser controlado (cifras de PTHi estabilizadas en torno a 150 pg/L), remitiendo la sintomatología. La principal complicación de la paratiroidectomía es la extirpación incompleta del tejido glandular, que obliga en múltiples ocasiones a la reintervención quirúrgica, con el riesgo añadido que ello conlleva. En los últimos años están disponibles diversas técnicas basadas en la imagen, que realizadas previas a la intervención quirúrgica, facilitan al cirujano la localización glandular. Mucho se está debatiendo en los últimos años sobre la necesidad de realizar alguna de estas pruebas dignósticas de forma previa a la paratiroidectomía y sobre cuál de todas las técnicas disponibles sería más recomendable. En la actualidad no existe consenso al res- 221 F. MARTÍN y cols. Fig. 1. pecto, siguiéndose en cada Centro un protocolo de actuación diferente en función de su experiencia. En nuestro Centro la gammagrafía-MIBI está incluida dentro del protocolo preoperatorio de la paratiroidectomía. El motivo de elegir esta técnica de imagen y no otra, es la frecuente localización ectópica de al menos una de las glándulas (50%) y la elevada prevalencia de glándulas supernumerarias (12%) 6; situaciones en las que aporta mejores resultados. Todavía desconocemos el mecanismo íntimo por el cual las glándulas paratiroideas hiperfuncionantes captan y retienen el trazador7, si bien se han implicado diversos factores relacionados con el flujo sanguíneo, transporte intersticial, intercambio transcapilar, potencial de acción a través de la membrana celular y mitocondrial, y sobre todo las propias características bioquímicas del radiotrazador (lipofilidad y carga catiónica)8. Una vez que el MIBI es administrado por vía intravenosa, se concentra en el tejido tiroideo y paratiroideo. Tras esta primera fase (fase tiroidea) el radiotrazador es aclarado del tejido tiroideo, permaneciendo en el tejido paratiroideo hiperfuncionante (fase paratiroidea)9. En el caso que presentamos, y a instancias de la imagen gammagráfica, el cirujano realizó una segunda exploración quirúrgica que permitió localizar una glándula que no había sido identificada en la exploración inicial. La cuarta glándula, por su localización próxima al cayado aórtico requería abordaje vía mediastínica y no fue extirpada. Unos meses después de la intervención quirúrgica el hiperparatiroidismo rebrotó, pudiendo controlarse con tratamiento médico por lo que no se planteó reintervención quirúrgica. En esta situación una segunda gammagrafía mostró una única zona de hipercaptación próxima al cayado aórtico (fig. 1c), confirmando el resultado obtenido en la primera. Este caso clínico sirve para ilustrar la conveniencia de realizar una técnica de imagen de forma previa a la pa- ratiroidectomía, que en general, presentan una favorable relación coste/beneficio, contribuyendo a reducir el tiempo de intervención quirúrgica, la morbilidad postoperatoria y el número de reintervenciones. La gammagrafía-MIBI alcanza una buena sensibilidad y sobre todo una alta especificidad (mayor que la del resto de técnicas de imagen) en la localización de las glándulas paratiroideas hiperfuncionantes; y a ello habría que añadir su superioridad cuando se ha realizado cirugía previa en cuello, o cuando las glándulas tienen una localización ectópica. Por dichas razones constituye, en nuestra opinión, una buena guía para el cirujano en el momento de la paratiroidectomía. BIBLIOGRAFÍA 1. Caixás A, Puig M: Nuevas técnicas en la localización preoperatoria del hiperparatiroidismo. Endocrinología 42: 309-311, 1995. 2. Weber CJ, Vansant J, Alarzaki N y cols.: Value of technetium-99mMIBI iodine-123 imaging is reoperative parathyroid surgery. Surgery 114: 1011-1018, 1993. 3. Ishibashi M, Nishida H, Hiromatsu Y, Kojima K, Tabuchi E, Hayabuchi N: Comparison of technetium-99m-MIBI, technetium-99mtetrofosmin, ultrasound and MRI for localization of abnormal parathyroid glands. J Nucl Med 32: 320-324, 1998. 4. Geatti O, Shapiro B, Orsolon PG, Proto G, Guerra UP, Antonucci F, Gasparini D: Localization of parathyroid enlargement: experience with technetium-99m methoxyisobutylisonitrile and thallium201 scintigraphy, ultrasonography and computed tomography. Eur J Nucl Med 21: 17-22, 1994. 5. Torregrosa JV, Palomar MR, Pons F, Sabater L, Gilabert R, Llovera J, Fernández- Cruz L: Has double-phase MIBI scintiography uselfulness in the diagnosis of hiperparathyroidism? Nephrol Dial Transplant 13 (Supl. 3): 37-40, 1998. 6. Levin KE, Clark OH: The reasons for failure in parathyroid operations. 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