La determinación del flujo de acceso (QA) de la fístula arteriovenosa (FAV) se ha convertido en uno de los pilares que conforman los programas de seguimiento y monitorización del AV1,2. La utilización de los métodos dilucionales para la determinación indirecta del QA ha supuesto un cambio cualitativo en el estudio de la FAV3.

Desde la primera determinación descrita en 1995 por Nicolai Krivitski4, con la ultrasonografía dilucional, se han descrito diversas técnicas dilucionales que permiten el cálculo indirecto del QA durante la hemodiálisis y, por tanto, efectuar el seguimiento funcional de la FAV. No existe una clara preferencia por ninguno de estos métodos5 y la mayoría de los estudios han evidenciado valores equivalentes de QA tras aplicar simultáneamente distintas técnicas dilucionales6,7. Entre todos los métodos, la termodilución (TD) descrita por Schneditz et al.8 tiene la ventaja de que se realiza mediante un biosensor integrado en el monitor de diálisis, lo que hace que resulte más cómodo para los profesionales de enfermería, ya que no requiere de un aparataje externo9.

La determinación del QA con TD se realiza a través de la cuantificación de la recirculación, modificando la temperatura de la sangre de manera puntual, con y sin inversión de las líneas sanguíneas de hemodiálisis. Si ambas agujas, arterial y venosa, se han insertado en la misma vena arterializada, al invertir las líneas sanguíneas se crea una recirculación artificial que se puede cuantificar midiendo la temperatura de la sangre y que nos permite calcular el QA según la fórmula descrita por el fabricante1.

Para ello, hay que determinar en primer lugar el valor medio de 2 mediciones de recirculación con correcta colocación de las líneas de hemodiálisis (RN), y, posteriormente, una única medición de la recirculación con las líneas invertidas (RX)8.

Sin embargo, la ejecución de este procedimiento supone un importante consumo de tiempo. Ante esto y de cara a una mayor operatividad, se tiende a simplificar el método haciendo una única medida de RN. No hemos encontrado estudios que analicen el impacto de esta modificación del método en los valores de QA. Tampoco la bibliografía disponible referente al uso de TD especifica si se aplica el método completo de referencia descrito por el fabricante10,11.

La manipulación necesaria para invertir las líneas de hemodiálisis y proceder a la medición de la RX puede provocar movilizaciones accidentales de la aguja con riesgo de rotura venosa. A esto hay que sumarle un aumento del riesgo de infección relacionado con la múltiple manipulación de las líneas12.

Con el fin de optimizar la eficiencia y seguridad del método, planteamos una modificación del procedimiento que se basa en intercambiar el orden de medición de la recirculación del acceso y la eliminación de la doble medición de RN. Al iniciar la diálisis lo hacemos con las líneas invertidas y obtenemos en primer lugar el dato de RX y, posteriormente, un solo valor de RN; el tiempo del procedimiento y el número de manipulaciones se reduce, con una sola inversión frente a las 2 del método de referencia descrito por el fabricante (MR), lo que implica un menor riesgo de la técnica. La diferencia entre ambos métodos se representa en el esquema.

El objetivo principal de este estudio fue validar el método inverso (MI) de medida del QA con TD a través del análisis de la variabilidad generada y su concordancia clínica con respecto al MR. El objetivo secundario fue evaluar el tiempo empleado para la determinación del QA y su repercusión sobre la eficacia dialítica.

Se llevó a cabo un estudio observacional trasversal donde se analizaron las FAV pertenecientes a pacientes en programa de hemodiálisis periódica en 3 centros periféricos. Todos los pacientes fueron informados y dieron su consentimiento. El protocolo fue aprobado por el comité de ensayos clínicos de la Fundación Jiménez Díaz.

Se definió como criterio de inclusión un período de maduración de la FAV superior a un mes (n=131). Se excluyeron posteriormente 8 FAV en las que la aguja venosa de retorno sanguíneo se puncionaba en una vena distinta a la arterializada, 3 FAV con presencia de circulación colateral y 3 FAV en las que se había detectado una alta recirculación del propio acceso. En estos 3 supuestos no se puede determinar el flujo del acceso con métodos dilucionales6, quedando la muestra reducida a 117 FAV.

Como variable primaria, se registró el QA (ml/min) mediante TD. Para la obtención de las medidas se utilizó el sensor de temperatura sanguínea Blood Temperature Monitor (BTM®). Este sensor, incorporado a los monitores de hemodiálisis 5008 de Fresenius, permite calcular el porcentaje de recirculación existente con RN y RX. A partir de estos valores, el QA se calcula mediante la siguiente ecuación matemática8:

Donde QS es el flujo efectivo de sangre (ml/min); TUF es la tasa de ultrafiltración (ml/min); RN es la recirculación obtenida con las líneas de hemodiálisis en posición normal y RX es la recirculación obtenida con las líneas de hemodiálisis en posición invertida.

En el esquema se representan las diferencias entre los métodos MR y MI. Se realizaron 3 mediciones consecutivas. En las 2 primeras (MR1 y MR2) se aplicó el MR, es decir, el descrito por el fabricante. Este consiste en utilizar, para el cálculo matemático, el valor medio de 2 medidas de RN y una única medida de RX, obtenidas en este mismo orden. En la tercera medición se utilizó el procedimiento propuesto, el MI. Este se basa en utilizar, para el cálculo matemático del QA, un único registro de RX obtenido en primer lugar, al comenzar la sesión de hemodiálisis con las líneas invertidas, y otra única medición de la RN obtenida posteriormente.

Todas las determinaciones se realizaron en los primeros 90min de tratamiento y se mantuvo una ratio de ultrafiltración constante para evitar influencias en la medida del QA producidas por los cambios de volemia12. Además, se utilizó un flujo de bomba de 250ml/min8, la distancia entre agujas fue la misma en cada proceso y las punciones fueron en posición anterógrada y con el bisel hacia abajo, según las últimas recomendaciones1,13.

Como variables secundarias se recopilaron la presión arterial media (PAM) en el momento de medir la recirculación, el tiempo necesario para realizar la medición y el Kt de la sesión de hemodiálisis medido mediante dialisancia iónica. Como datos complementarios se recogieron variables demográficas (edad y tiempo en hemodiálisis) y relacionadas con la FAV (tipo de acceso vascular, localización y tiempo del mismo).

Todos los parámetros del estudio se recogieron a través de la historia clínica informática mediante el programa Nefrosoft® V.6.7.4.

Análisis estadístico

El abordaje estadístico se llevó a cabo con el programa IBM® SPSS® Statistics v20. Las variables cuantitativas se presentaron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, atendiendo al criterio de normalidad determinado a través de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La comparación de variables continuas se realizó como datos pareados de cada paciente. Se concretó el análisis de significación estadística para p≤0,05 utilizando la prueba t-Student, ANOVA o Wilcoxon según procedió. Para el estudio de la concordancia se utilizó el coeficiente de correlación intraclase previa transformación logarítmica de los datos para ajustarse al criterio de normalidad, el método Bland-Altman y el índice kappa de Cohen (K).

Se han analizado un total de 117 FAV, 107 (91,5%) nativas y 10 (8,5%) protésicas, de pacientes cuya mediana de edad fue de 70 (60-78) años y de tiempo en programa de hemodiálisis de 44 (22-97) meses. El 60% (70 de 117) de las FAV eran radiales y el 40% (44 de 117) eran humerales. La mediana de tiempo de permanencia del acceso vascular fue de 32 (17-58) meses.

En la tabla 1 se muestran los registros de QA obtenidos en las distintas medidas realizadas. Estas medidas no estuvieron condicionadas por la PAM (p=0,634), cuyos valores registrados en los distintos momentos de medición fueron 88,7±14,1mmHg en MR1, 88,6±13,7mmHg en MR2 y 87,78±12,1mmHg en MI.

En este estudio hemos confirmado que las medidas realizadas con el procedimiento propuesto son equiparables y, por lo tanto, concordantes. En el análisis cuantitativo de concordancia, el coeficiente de correlación intraclase para las 2 medidas MR fue de 0,907 (IC 95% 0,866-0,935). Según los criterios de Landis y Koch14, ambas medidas presentaron una concordancia casi perfecta. Este mismo grado de concordancia se ha evidenciado también entre las medidas obtenidas con el MR y el MI, siendo el valor del coeficiente de correlación intraclase de 0,946 (IC 95% 0,922-0,962).

Para confirmar la semejanza entre las medidas propuestas se ha aplicado el procedimiento de Bland-Altman15 (fig. 1), donde observamos que la variabilidad (mediana de las diferencias) entre MR1 y MR2 fue de −21ml/min. Esta proximidad a 0 nos indica la semejanza de ambas medidas. Esta semejanza también se observa al comparar las medidas con MI frente al MR, donde la variabilidad fue de 14ml/min.

Figura 1.

Representación gráfica según el método de Bland-Altman. El eje Y corresponde a las diferencias entre los valores pareados de las distintas mediciones realizadas (MR1−MR2 y MR−MI), mientras que el eje X representa el valor medio de las 2 mediciones realizadas con el método de referencia (MR1+MR2/2), como mejor estimador del valor real de la variable. Además, se establecen los límites de acuerdo que representan el rango en el que se encontrarán, aproximadamente un 95% de las veces, las diferencias en los valores.

(0,29MB).

La variabilidad no es igual para cualquier QA, pues se evidencia que para magnitudes de flujo superiores a 700ml/min empeora la concordancia.

Para facilitar la comprensión de los resultados los expresamos como porcentaje en la figura 2. La variabilidad intramétodo entre MR1 y MR2 fue del 3,4% (−17,13%). No encontramos tampoco diferencias significativas (p=0,287) entre los 2 métodos (variabilidad intermétodo), cuyo valor mediano fue del 2% (−14, 12%).

Figura 2.

Representación gráfica según el método de Bland-Altman utilizando el porcentaje de las diferencias entre los valores de QA frente el valor medio de las 2 mediciones realizadas con el método de referencia (MR1+MR2/2), con los correspondientes límites de acuerdo.

(0,29MB).

La figura 3 muestra el grado de acuerdo entre las 2 medidas del MR y la medida de MR y MI, en función de la variabilidad que se pretenda aceptar. A medida que aumenta la variación en el resultado considerada como aceptable por las sociedades internacionales5,6 (tolerancia aceptada), aumenta el grado de acuerdo entre medidas. En ambos casos los porcentajes que marcan el acuerdo son parecidos, incluso se obtienen mejores resultados con el MI en la medida de referencia que con ambas medidas realizadas con el MR.

Figura 3.

Grado de acuerdo en función de la variabilidad. El eje X muestra la diferencia absoluta entre los valores de QA obtenidos (MR1−MR2 y MR−MI) para cada sujeto y el eje Y, la proporción de casos en los que las discrepancias igualan al menos cada una de las diferencias observadas.

(0,15MB).

En la figura 4 se muestra la clasificación de las FAV según el QA sea menor o mayor de 500ml/min, comparando ambos métodos. El grado de acuerdo entre el QA obtenido con el MR y el obtenido con el MI fue del 93% (K=0,834), casi perfecto. Con lo que el MI es útil para indicar disfunción, al igual que el MR.

Figura 4.

Representación gráfica de la clasificación de las FAV en función del QA tomando como valor de referencia QA<500ml/min, punto de corte considerado el criterio para indicar su valoración a través de una prueba de imagen.

(0,1MB).

Se ha analizado el tiempo empleado para obtener los datos de recirculación de la FAV imprescindible para la medición del QA. Se ha evidenciado una disminución significativa del tiempo requerido al utilizar el MI frente al MR, 48±10 y 67±13min (p=0,000), respectivamente. No se detectaron diferencias significativas en los Kt obtenidos al utilizar ambos métodos de medida, siendo su valor medio de 45,1±6,8l al utilizar el MR y de 45,7±7,6l al utilizar MI (p=0,946).

En la medida de QA mediante TD, la manipulación necesaria para invertir las líneas y el tiempo necesario para ejecutar el procedimiento puede poner en riesgo la seguridad del paciente. El método simplificado estudiado permite minimizar el riesgo de infección al reducir las manipulaciones y puede dotar a las unidades que utilicen la TD de una mayor operatividad, sobre todo en las que tienen una elevada carga de trabajo16.

En nuestro estudio, aunque ambos métodos muestran resultados similares, no podemos decir que sean totalmente iguales, pues la variabilidad intermétodo es del 2% y la variabilidad intramétodo es del 3,4%.

Para confirmar la idoneidad del método hemos confirmado que la variabilidad inter e intramétodo es muy similar en ambos. Se evidencia una buena concordancia de resultados para valores de QA inferiores a 700ml/min, y por debajo de esta cifra apenas se observa variabilidad entre ambos métodos. Pero a medida que aumenta el QA, se observa un incremento de la variabilidad, sin una tendencia clara a subestimar o infraestimar la medida anterior. Este fenómeno ya fue descrito previamente por otros autores, como Merino et al.17 y Sánchez Tocino et al.9 en sus estudios de concordancia sobre métodos dilucionales. Esta variabilidad se atribuyó a las condiciones de mezcla del indicador utilizado, dado que, a magnitudes altas de QA, el perfil de flujo laminar se intensifica, creándose las peores condiciones de mezcla posibles. Parte del indicador puede no mezclarse por la falta de turbulencias y se escaparía sin ser detectado por el sensor de medición, aportando datos de recirculación erróneos4.

No hemos evidenciado diferencias significativas en el porcentaje de variación entre las medidas del método de referencia y entre MR y MI. Creemos que la doble medida de RN que recomienda el MR es innecesaria, pues no es suficiente para corregir esta situación. Consideramos que las modificaciones propuestas en el MI no son las responsables de la variabilidad entre métodos, sino que son las condiciones de mezcla del indicador las que generan las diferencias entre medidas.

Hay que tener en cuenta que en FAV sin disfunción, la RN determina únicamente la recirculación cardiopulmonar8 cuya variación entre pacientes es menor que la RX, que depende directamente de cómo el flujo de la fístula arrastre el indicador. A pesar de controlar las variables flujo de bomba, la distancia entre agujas, la posición y la colocación del bisel, cualquier modificación de la aguja dentro del vaso de una medida a otra puede hacer que las condiciones de la mezcla con el indicador cambien, obteniendo gran variabilidad en los datos de la recirculación entre medidas, como ya se ha descrito anteriormente9.

Tampoco la PAM ha condicionado la variabilidad observada entre métodos de medición. A pesar de que este parámetro es el principal determinante de las variaciones de QA hasta el punto de que un 10% de la disminución de la PAM puede llegar a reducir un 8% el QA de la FAV18, en nuestro estudio no se han evidenciado diferencias significativas en la PAM registrada en los distintos momentos de medición del QA.

Aun existiendo discrepancias en las medidas de QA entre MR y MI, estas no son relevantes y su impacto clínico es insignificante. Los estudios que comparan los diversos métodos dilucionales, y que son la base de las principales guías clínicas para recomendar su uso de forma indiferente, aceptan discrepancias entre ellos de hasta 300ml/min5,6, incluso hasta los 600ml/ml cuando se comparan métodos dilucionales con ecografía doppler7. De este modo, tomando diferencias de 300ml/m como tolerancia aceptada en la bibliografía, el grado de acuerdo entre el MR y el MI es del 86% y mayor del 95% para tolerancias de 600ml/min. Clínicamente, nuestro estudio reporta un muy buen grado de acuerdo entre el MR y el MI para identificar las FAV con QA<500ml/min, por lo que ambos métodos son útiles para identificar las FAV susceptibles de revisión.

Consideramos que se debe tener en cuenta la variabilidad intramétodo en las medidas de seguimiento QA, ya que un descenso temporal mayor del 20-25% respecto a su valor basal tiene mayor utilidad diagnóstica que una medida aislada de QA19. En este estudio solo se ha analizado la variabilidad intramétodo en el uso del MR, pero suponemos un comportamiento similar en MI. Schneditz et al.8, en su estudio de validación de la TD para la determinación del QA, describen la presencia de una variabilidad intramétodo que podría suponer, sin tener en cuenta cambios hemodinámicos, un descenso del QA de hasta un 23%. Por este motivo, creemos que se ha de ser prudente a la hora de tomar decisiones clínicas en FAV cuyo descenso prospectivo de QA sea superior al 20%, y completar la valoración con métodos primarios como la inspección física, cambios en las presiones dinámicas durante la sesión o descenso de la eficacia dialítica.

El tiempo invertido en realizar la medida es un objetivo fundamental en nuestro estudio. Se evidenció que el tiempo necesario para completar la media del QA con MR excede aproximadamente en 20min al MI. Esto se debe a que el personal de enfermería tiene que registrar una medida más de recirculación y una inversión extra de líneas. Teniendo en cuenta que es recomendable realizar el procedimiento al principio de la hemodiálisis para evitar los cambios de volemia20 y que este momento coincide con el de máxima actividad de enfermería, el MI se convierte en una buena opción, ya que disminuye las cargas de trabajo y el estrés en las unidades de diálisis15, minimizando los posibles efectos adversos derivados del procedimiento.

Por último, de forma no esperada, no encontramos diferencias significativas entre los Kt obtenidos con el MI frente al MR, a pesar de que, en el método propuesto, el tiempo en el que se está dializando a flujos bajos (250ml/m) es unos 20min inferior y se conoce que un aumento de QA de 200 a 400ml/m implica un incremento del aclaramiento desde un 25 a un 40%21.

Esto puede explicarse porque en una sesión de 4h la extracción de urea es aproximadamente del 65% en las primeras 2h y solo el 35% ocurre en las 2 últimas22. Al iniciar la hemodiálisis conectando las líneas en posición invertida se está creando una recirculación forzada que neutraliza la eficacia máxima del dializador, la cual se produce al principio de la misma.

La variabilidad observada en la medida del QA con MI tiene un comportamiento similar a la generada por el propio MR al realizar una segunda medición bajo las mismas condiciones.

La variabilidad es mayor a medida que aumenta el QA, pero su impacto clínico es insignificante. A pesar de ello, a la hora de interpretar medidas de seguimiento debemos tener en cuenta que los descensos de flujo pueden deberse a la propia variación intramétodo y no a una disfunción del AV.

El tiempo invertido en el proceso de medida se ve reducido de modo significativo en el MI. El inicio de la hemodiálisis con líneas invertidas (requisito del MI) no supone una reducción de la eficacia de la diálisis.

Por lo tanto, podemos afirmar que el MI es un procedimiento a tener en cuenta a la hora de cuantificar el QA de las FAV.

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  El MI para el cálculo del QA con TD presenta una precisión en la medida igual al MR.

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  Permite ahorrar 20min en el tiempo del procedimiento.

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  Reduce el riesgo de la manipulación del acceso vascular.

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  No tiene implicación en la dosis de diálisis en la sesión en la que se emplea.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.