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Vol. 40. Núm. 3.Mayo - Junio 2020
Páginas 213-370
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Vol. 40. Núm. 3.Mayo - Junio 2020
Páginas 213-370
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DOI: 10.1016/j.nefro.2019.09.006
Open Access
Acidosis metabólica en la enfermedad renal crónica: dificultades para una corrección adecuada
Successful correction of metabolic acidosis is difficult to achieve in chronic kidney disease
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Fernando Caravaca-Fontán
Autor para correspondencia
fcaravacaf@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Rosa Díaz-Campillejo, Julián Valladares, Cristina López Arnaldo, Sergio Barroso, Enrique Luna, Francisco Caravaca
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Badajoz, Badajoz, España
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Resumen
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (5)
Tabla 1. Características basales del grupo total de estudio y de aquellos que presentaban o no acidosis metabólica inicial
Tabla 2. Características de los pacientes con acidosis metabólica que fueron tratados y en los que se logró o no una corrección satisfactoria
Tabla 3. Regresión logística sobre los determinantes de una corrección satisfactoria de la acidosis metabólica
Tabla 4. Regresión logística; determinantes de una corrección satisfactoria de la acidosis metabólica introduciendo como determinante la dosis de bicarbonato sódico oral prescrita
Tabla 5. Variables resultado según el grado de corrección de la acidosis metabólica
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Resumen
Introducción

La acidosis metabólica (AM) es una alteración frecuente en la enfermedad renal crónica (ERC) que se asocia a numerosas complicaciones, por lo que su corrección es recomendable. El bicarbonato sódico oral es actualmente el tratamiento de elección.

Objetivos

Describir la prevalencia de AM en la ERC avanzada, y determinar cuáles son las características clínicas y bioquímicas que se asocian a una corrección adecuada.

Material y métodos

Estudio retrospectivo de observación en una cohorte de pacientes adultos con ERC estadio 4-5. Los criterios de inclusión fueron: no estar siendo tratado con alcalinos en el momento de la inclusión y tener al menos 3 medidas consecutivas de filtrado glomerular (FG) y parámetros bioquímicos durante un periodo>3 meses. Los pacientes con un bicarbonato sérico<22mEq/l se incluyeron en el estudio de seguimiento, siendo tratados con bicarbonato sódico oral. Se consideró que la corrección fue adecuada cuando más de la mitad de las muestras y la media de los niveles de bicarbonato durante el seguimiento individual fueron22 mEq/l.

Resultados

Se incluyeron 969 pacientes (edad 65±14años, 507 hombres) con FG medio 14,8±4,5ml/min/1,73m2. Basalmente 530 pacientes (55%) que mostraron un bicarbonato sérico<22 mEq/l fueron tratados con bicarbonato sódico y seguidos durante 15 meses. En tan solo 133 pacientes (25%) se alcanzó una corrección satisfactoria de la AM. Por regresión logística multivariable las principales características en los que se logró el control adecuado de la AM fueron: edad (OR=1,03; IC. 95%1,01-1,05), FG basal (OR=1,07; 1,02-1,12) y tratamiento con inhibidores de bomba protones (OR=1,61; IC 95%: 1,06-2,44). En aquellos en los que se logró corrección de AM tuvieron progresión más lenta de ERC (–1,67±3,71 vs. –4,36±4,56ml/min/1,73 m2/año, p<0,0001) y menor concentración de potasio sérico promedio (5,1±0,5 vs. 5,3±0,5, p<0,0001) que los del resto de pacientes, aunque no se observaron diferencias en la tasa de ingresos hospitalarios y ni en la mortalidad.

Conclusión

La AM es una alteración frecuente en la ERC avanzada, pero de difícil corrección con los tratamientos actuales. Debido al importante beneficio que puede suponer el control de la AM se deberían investigar nuevas terapias más efectivas.

Palabras clave:
Acidosis metabólica
Bicarbonato sódico
Enfermedad renal crónica
Abstract
Introduction

Metabolic acidosis (MA) is a common complication of chronic kidney disease (CKD) and is associated with numerous adverse effects, which is why its correction is highly recommended. Oral sodium bicarbonate is the current treatment of choice.

Objectives

To describe the prevalence of MA in advanced CKD patients and to determine the clinical and biochemical characteristics associated with its successful correction.

Material and methods

Retrospective, observational cohort study in adult patients with CKD stage 4-5. The inclusion criteria were: not being treated with alkali therapy at the time of inclusion, and to have at least three consecutive glomerular filtration rate (GFR) measurements and biochemical parameters during a minimum follow-up period of 3 months. Incident patients with serum bicarbonate<22 mEq/l were included in the follow-up study and treated with oral sodium bicarbonate. Correction was considered successful when more than half of the samples and the mean bicarbonate levels during individual follow-up were22 mEq/l.

Results

The study group consisted of 969 patients (age 65±14 years, 507 males) with a mean GFR of 14.8±4.5ml/min/1.73 m2. At baseline, 530 patients (55%) had serum bicarbonate<22mEq/l. They were treated with sodium bicarbonate and followed for 15 months. Satisfactory correction of MA was only achieved in 133 patients (25%). By multivariate logistic regression analysis, the main characteristics of patients with adequate control of MA were: age (OR=1.03; 95% CI 1.01 – 1.05), baseline GFR (OR=1.07; 1.02 – 1.12), and treatment with proton-pump inhibitors (OR=1.61; 95% CI 1.06 – 2.44). Patients who achieved successful correction of MA showed slower CKD progression (-1.67±3.71 vs -4.36±4.56ml/min/1.73 m2/year, P<.0001), and lower average serum potassium concentration (5.1±0.5 vs 5.3±0.5, P<.0001) than those who did not. However, there were no differences in the hospitalisation or mortality rate.

Conclusion

MA is a common complication of advanced CKD but difficult to manage with current therapies. Due to the significant potential benefit of controlling MA, new, more effective therapies should be further researched.

Keywords:
Metabolic Acidosis
Sodium bicarbonate
Chronic kidney disease
Texto completo
Introducción

La acidosis metabólica (AM) es una alteración frecuente en la enfermedad renal crónica (ERC)1–3. El deterioro de la función renal reduce la excreción neta de ácidos y causa un balance positivo de hidrogeniones, de tal forma que cuando el filtrado glomerular cae por debajo de 20-25ml/min se comienza a observar una reducción de bicarbonato en sangre1–3, aunque con análisis bioquímicos más sensibles, como la excreción urinaria de amonio1,2,4 o de citrato5, se puede demostrar que este defecto metabólico se inicia en estadios menos avanzados de la ERC y antes de que desciendan los niveles de bicarbonato sérico.

Los efectos negativos de la AM en la ERC han sido objeto de numerosas investigaciones que han demostrado su asociación con complicaciones óseas6,7, metabólicas e inflamatorias8,9, endocrinas10–12, progresión de la ERC13–18 y mortalidad19–21. Más interesante aún, la corrección de la AM mejora o revierte muchos de estos efectos secundarios22–27, apoyando estos resultados la recomendación de tratarla de forma activa.

El tratamiento de la AM asociada a la ERC en estadios previos a la necesidad de diálisis se ha basado en aportar alcalinos, bien a través de la dieta (frutas y verduras)28, bien de forma farmacológica con sales de bicarbonato29,30 y reducción del aporte dietético de ácidos (reducción de proteínas)31.

El bicarbonato sódico por vía oral es actualmente el tratamiento de elección por su disponibilidad, tolerancia y ausencia de efectos adversos graves29,30. Aunque no es un medicamento caro, tiene el inconveniente de carecer de financiación por los servicios de salud, lo que aumenta el riesgo de incumplimiento terapéutico.

Los objetivos del presente estudio fueron analizar la prevalencia de AM en la ERC avanzada, y determinar cuáles fueron los factores asociados a su inadecuada o incompleta corrección cuando de forma activa se intentaba tratar esta alteración metabólica. Los resultados de este estudio podrían ayudar a mejorar las pautas de prescripción de alcalinos en la ERC.

Material y métodos

Estudio retrospectivo de observación longitudinal en una cohorte de pacientes adultos diagnosticados de ERC estadios 4-5 no en diálisis, seguidos en la consulta de ERC avanzada (ERCA) durante el periodo comprendido entre enero de 2000 y diciembre de 2016. Los criterios de selección fueron: no estar en tratamiento con alcalinos en el momento de la inclusión, ni con fármacos (p. ej. clorhidrato de sevelámero) o situaciones clínicas que pudieran empeorar la AM (inestabilidad hemodinámica, acidosis láctica, obstrucción del tracto urinario, etc.), haber sido seguidos en la consulta ERCA durante un periodo superior a 3 meses y haber realizado durante este tiempo al menos 3 mediciones de la función renal, bicarbonato sérico y parámetros bioquímicos de interés.

Todos los pacientes fueron remitidos a la consulta ERCA por deterioro progresivo de la función renal. Los datos demográficos, clínicos y la medicación prescrita se obtuvieron de las historias clínicas, exploración física y anamnesis. La comorbilidad fue evaluada en el momento de la inclusión, utilizando el índice de Davies32, y los pacientes fueron categorizados en 3 grupos: sin comorbilidad, leve-moderada y grave.

Todas las muestras y análisis bioquímicos se extrajeron y realizaron en un mismo laboratorio central por métodos convencionales (Autoanalizador Advia Chemistry, Siemens Healthcare Diagnostics, New York, EE. UU.), en muestras frescas (no almacenadas), y tanto las calibraciones como la trazabilidad de la creatinina se realizaron conforme a las recomendaciones de estándares internacionales NKDEP33. El filtrado glomerular fue estimado mediante la fórmula abreviada MDRD34.

La determinación del bicarbonato sérico se realizó en menos de 15minutos desde la extracción de la muestra venosa, utilizando un analizador gasométrico (ABL800 FLEX, Radiometer Ibérica, España).

Los pacientes fueron seguidos de forma ininterrumpida con revisiones entre 30 a 90días. Para determinar la velocidad de progresión de la ERC en cada paciente se realizó una regresión lineal entre el filtrado glomerular (FG) estimado en cada control y el tiempo transcurrido desde la primera cita, con una precisión de días. La pendiente resultante de esta ecuación lineal se expresó en±ml/min/1,73 m2/año, teniendo los valores negativos o positivos de este parámetro los significados de progresión de la insuficiencia renal o recuperación de la función renal basal, respectivamente.

A todos los pacientes que presentaron un bicarbonato sérico basal<22 mEq/l se les prescribió una dieta con reducción de proteínas de origen animal, sin restricción de frutas y verduras, y bicarbonato sódico oral con dosis que fueron ajustadas para intentar conseguir el objetivo de mantener un bicarbonato sérico igual o superior a 22mEq/l e igual o inferior a 29mEq/l, según las recomendaciones de la National Kidney Foundation35 y KDIGO36. El promedio de la dosis de bicarbonato sódico oral en cada seguimiento individual fue recogido y expresado como cantidad diaria total y ajustada a peso corporal.

Diseño del estudio y métodos estadísticos

Estudio retrospectivo de observación longitudinal en una cohorte de pacientes con ERC avanzada. En cada paciente se recogieron todas las mediciones de bicarbonato sérico obtenidas durante su seguimiento.

En el estudio longitudinal se incluyeron aquellos pacientes que basalmente presentaban un bicarbonato sérico<22mEq/l.

Se consideró que la corrección fue adecuada cuando más de la mitad de las muestras, y el promedio de los niveles de bicarbonato durante el periodo de seguimiento individual fueron22mEq/l. De forma secundaria también se analizaron los determinantes de una corrección menos estricta de la AM, definida como un promedio de bicarbonato sérico durante el periodo de seguimiento ≥20mEq/l.

Las diferencias que se observaron entre los pacientes con o sin control de la AM se analizaron mediante regresión logística múltiple.

También se compararon entre estos 2 grupos las variables de evolución: progresión de la ERC (pendiente de la relación filtrado glomerular/tiempo), tasa de mortalidad e ingresos hospitalarios.

Para la comparación descriptiva de las variables continuas, y dependiendo de sus características, se utilizaron pruebas paramétricas o no paramétricas, y para las variables categóricas se utilizó la prueba de Chi-cuadrado.

Los datos estadísticos descriptivos se presentan como media y desviación estándar, o como mediana y rangos intercuartílicos (IQ) para las variables continuas, y como porcentajes para las variables categóricas. Una p<0,05 fue considerada estadísticamente significativa, y todos los valores de p que se muestran son bilaterales. Los análisis estadísticos se realizaron con el software IBM SPSS Statistics 24.0 (IBM Corp. Armonk, EE. UU.).

Resultados

El grupo total de estudio lo formaban 969 pacientes (edad 65±14 años, 507 hombres) con FG medio 14,8±4,5ml/min/1,73m2. En la tabla 1 se muestran las características del grupo total y de aquellos pacientes que presentaban o no AM inicial.

Tabla 1.

Características basales del grupo total de estudio y de aquellos que presentaban o no acidosis metabólica inicial

  Grupo totalN=969  Sin acidosis inicialN=439 (45%)  Con acidosis inicialN=530 (55%)  p* 
Edad, años (±DE)  65 (14)  67 (13)  64 (14)  0,006 
Sexo, hombre/mujer  507/462  230/209  277/253  0,968 
Índice comorbilidad (0, 1, 2)  378/492/99  147/229/63  231/263/36  <0,0001 
Diabetes, %  37  43  32  <0,0001 
Índice de masa corporal, kg/m2  29,6 (5,9)  29,8 (5,7)  29,4 (6,1)  0,263 
Tensión arterial sistólica, mmHg  158 (27)  158 (26)  158 (28)  0,701 
Tensión arterial diastólica, mmHg  87 (14)  86 (14)  88 (14)  0,130 
Bicarbonato sérico, mEq/l  21,6 (3,7)  24,8 (2,2)  18,9 (2,2)  <0,0001 
Filtrado glomerular, ml/min/1,73m2  14,8 (4,5)  15,9 (4,6)  13,9 (4,2)  <0,0001 
Sodio sérico, mEq/l  141 (3)  141 (3,2)  140 (3,2)  0,297 
Potasio sérico, mEq/l  5,1 (0,7)  4,9 (0,6)  5,2 (0,8)  <0,0001 
Cloro sérico, mEq/l  106 (8)  104 (8)  108 (6)  <0,0001 
Hiato aniónico, mEq/l  18 (4)  16 (3)  19 (4)  <0,0001 
Hemoglobina, g/dl  11,5 (5,4)  11,9 (5,4)  11,3 (5,5)  0,083 
Proteinuria, g/g creatinina  2,09 (2,39)  2,14 (2,62)  2,06 (2,19)  0,637 
Sales calcio, %  59  51  66  <0,0001 
Diuréticos, %  65  72  59  <0,0001 
IECA/ARA, %  76  75  77  0,510 
Bloqueadores beta, %  25  29  23  0,038 
Antagonistas del calcio, %  48  49  48  0,710 
Inhibidores de la bomba de protones, %  40  43  37  0,047 

ARA: antagonistas receptores de angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

*

Significación estadística; diferencias entre subgrupo con o sin acidosis inicial.

El 55% (530 pacientes) mostraban AM desde el inicio. Las principales características de estos pacientes, comparadas con las de aquellos que no la presentaban fueron: más jóvenes, menor comorbilidad y diabetes, menor FG, mayor concentración media de potasio sérico y menor frecuencia de tratamiento con diuréticos (tabla 1).

Estos 530 pacientes con AM inicial fueron tratados con bicarbonato sódico oral y formaron el grupo de estudio de seguimiento longitudinal.

La mediana del periodo de seguimiento fue de 443 días (rangos IQ: 233-818 días), y el número de muestras totales de bicarbonato sérico analizadas durante este periodo fue de 4.899, con una mediana de 7 (rangos IQ: 5-12) muestras por paciente.

La dosis media de bicarbonato sódico oral prescrito en el conjunto de pacientes fue de 1.813±1.004mg/día (21,6±11,9mEq/día), o 24,8±14,7mg/kg peso corporal/día (0,29±0,17mEq/kg/día).

En tan solo 133 pacientes (25%) se consiguió el objetivo de corrección adecuada de la AM. Las principales características de estos pacientes, comparadas con las del resto del grupo de estudio se muestran en la tabla 2.

Tabla 2.

Características de los pacientes con acidosis metabólica que fueron tratados y en los que se logró o no una corrección satisfactoria

  Respuesta adecuadaN=133 (25%)  Respuesta no adecuadaN=397 (75%)  p* 
Edad, años  69 (13)  63 (15)  <0,0001 
Sexo, hombre/mujer  64/69  213/184  0,269 
Comorbilidad, (0, 1, 2)  45/78/10  186/185/26  0,031 
Diabetes, %  34  31  0,541 
Índice de masa corporal, kg/m2  29,5 (6,3)  29,4 (6,0)  0,857 
Presión arterial sistólica, mmHg  157 (30)  159 (27)  0,447 
Presión arterial diastólica, mmHg  86 (15)  88 (14)  0,136 
Bicarbonato sérico inicial, mEq/l  19,4 (1,9)  18,8 (2,3)  0,006 
Bicarbonato promedio, mEq/l  23,4 (1,2)  20,2 (1,4)  <0,0001 
Filtrado glomerular inicial, ml/min/1,73m2  14,9 (3,9)  13,6 (4,3)  0,002 
Sodio sérico inicial, mEq/l  140 (3)  140 (3)  0,857 
Potasio sérico inicial, mEq/l  5,1 (0,6)  5,2 (0,7)  0,129 
Potasio sérico promedio en tiempo, mEq/l  5,1 (0,5)  5,3 (0,5)  <0,0001 
Cloro sérico inicial, mEq/l  107 (10)  108 (4)  0,022 
Hiato aniónico inicial, mEq/l  18 (4)  19 (4)  0,558 
Hemoglobina, g/dl  11,1 (1,6)  11,4 (6,2)  0,630 
Proteinuria, g/g creatinina  1,756 (2,171)  2,169 (2,187)  0,059 
Dosis media de bicarbonato sódico oral, mg/día  1.296 (776)  1.987 (1013)  <0,0001 
Dosis media de bicarbonato sódico oral ajustada a peso, mg/kg/día  18 (12)  27 (15)  <0,0001 
Tratamiento con sales de calcio, %  65  67  0,699 
Diuréticos, %  62  58  0,514 
IECA/ARA, %  74  78  0,420 
Bloqueadores beta, %  25  22  0,490 
Antagonistas del calcio, %  44  48  0,395 
Inhibidores de la bomba de protones, %  49  33  0,001 

ARA: antagonistas receptores de angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

*

Significación estadística de la comparación entre los 2 subgrupos.

Los pacientes en los que se corrigió la AM eran mayores, tenían mejor función renal residual, pero paradójicamente las dosis prescritas de bicarbonato sódico oral eran menores (tabla 2). También los pacientes con mejor control de la AM estaban siendo tratados más frecuentemente con inhibidores de la bomba de protones. No hubo otras diferencias significativas.

En el análisis de regresión logística multivariable, en el que las dosis de bicarbonato sódico oral no fueron incluidas como variable independiente por su relación negativa con la variable dependiente, se demostró que los mejores determinantes fueron: la edad, el FG basal y el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (tabla 3).

Tabla 3.

Regresión logística sobre los determinantes de una corrección satisfactoria de la acidosis metabólica

  UnivariableMultivariable
  Odds ratio (IC 95% OR)  Odds ratio (IC 95% OR) 
Edad, años  1,028 (1,011-1,045)  0,001  1,030 (1,013-1,046)  <0,0001 
Sexo, hombre=0,744 (0,483-1,144)  0,178     
Filtrado glomerular basal, ml/min/1,73m2  1,076 (1,025-1,130)  0,003  1,072 (1,023-1,124)  0,004 
Índice comorbilidad, 0, 1, 2  1,110 (0,729-1,693)  0,626     
Diabetes mellitus, 0, 1  0,858 (0,503-1,462)  0,573     
Índice masa corporal, kg/m2  0,995 (0,959-1,034)  0,810     
Bicarbonato sérico inicial, mEq/l  1,108 (0,998-1,231)  0,055     
Diurético, 0,1  1,050 (0,674-1,635)  0,830     
IECA/ARA, 0,1  0,848 (0,511-1,406)  0,523     
Bloqueador beta, 0, 1  1,089 (0,653-1,813)  0,745     
Antagonista calcio, 0, 1  0,819 (0,540-1,241)  0,346     
Inhibidor de la bomba de protones, 0, 1  1,626 (1,049-2,523)  0,030  1,607 (1,061-2,435)  <0,0001 

ARA: antagonistas receptores de angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

Si se introducía como variable la dosis de bicarbonato sódico oral, esta resultaba ser uno de los principales determinantes, aunque negativo, de una corrección satisfactoria de la AM, en detrimento del tratamiento con inhibidores de bomba de protones (tabla 4).

Tabla 4.

Regresión logística; determinantes de una corrección satisfactoria de la acidosis metabólica introduciendo como determinante la dosis de bicarbonato sódico oral prescrita

  Odds ratio (IC 95% OR) 
Edad, años  1,027 (1,011-1,044)  0,001 
Filtrado glomerular basal, ml/min/1,73m2  1,058 (1,008-1,111)  0,022 
Dosis bicarbonato sódico oral, g/día  0,455 (0,351-0,590)  <0,0001 

Fuera de la mejor ecuación predictiva: inhibidores bomba protones (OR: 1,461; IC 95%: 0,944-2,261; p=0,089).

En 385 pacientes (73%) se logró el objetivo de corrección de AM definida como una concentración media de bicarbonato en plasma20mEq/l durante todo el periodo de seguimiento.

Mediante regresión logística multivariable las principales características de estos pacientes fueron el bicarbonato sérico inicial (OR: 1,315; IC 95%: 1,200-1,442; p<0,0001) y el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (OR: 1,683; IC 95%: 1,091-2,595; p=0,019), aunque ni la edad ni la función renal inicial entraron a formar parte de esta mejor ecuación de predicción.

La corrección de la AM se asoció a una progresión más lenta de la ERC (tabla 5), e incluso se observaron diferencias significativas en la progresión (pendiente del filtrado glomerular/tiempo) según los grados de corrección (fig. 1).

Tabla 5.

Variables resultado según el grado de corrección de la acidosis metabólica

  Corrección adecuadaa  Sin corrección adecuada  Corrección parcialb  Sin corrección parcial 
N.° pacientes, (%)  133 (25)  397 (75)    385 (73)  145 (27)   
Pendiente filtrado glomerular, ml/min/1,73m2/año  –1,676±3,711  –4,352±4,563  <0,0001  –3,077±4,142  –5,282±5,052  <0,0001 
Tasa anual de ingresos, días/año  3,01±5,43  2,98±6,61  0,957  2,77±5,56  3,56±8,01  0,198 
Tasa de mortalidad anual, paciente-años  13,6  12,6  0,250  12,4  15,6  0,312 
a

Promedio bicarbonato sérico22mEq/l.

b

Promedio bicarbonato sérico20mEq/l.

Figura 1.

Representación gráfica (diagrama de cajas) de la progresión de la ERC según los subgrupos: sin corrección, corrección parcial o completa de la acidosis metabólica. Se muestran las significaciones estadísticas (p) de la comparación de las medias entre subgrupos (prueba «t» de Student).

(0,12MB).

En cambio, no se observaron diferencias significativas en la tasa de ingresos hospitalarios ni en la tasa de mortalidad (tabla 5).

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que la AM tiene una alta prevalencia en la ERC avanzada (55%), y que su corrección adecuada con bicarbonato sódico oral no se consigue fácilmente. En tan solo un 25% de los pacientes tratados se consiguió un control adecuado de la AM, definido por un bicarbonato sérico superior o igual a 22mEq/l. Sin embargo, sí se consiguió que en más del 70% de los pacientes tratados se alcanzaran niveles medios de bicarbonato sérico superiores a 20mEq/l.

Numerosos estudios han demostrado los efectos adversos relacionados con la AM asociada a la ERC6–21. La corrección se ha estimado en consenso como adecuada cuando se alcanzan y mantienen concentraciones de bicarbonato sérico igual o superior a 22 mEq/l35,36, aunque también se han señalado riesgos cardiovasculares en la sobrecorrección de esta alteración metabólica13.

El bicarbonato sódico oral es actualmente el tratamiento de elección para corregir la AM de los pacientes con ERC29,30. Aunque es un medicamento barato y seguro, los resultados del presente estudio muestran que la eficacia real de este tratamiento estuvo por debajo de las expectativas. Basándonos en algunos resultados de este estudio se podría especular con los motivos de esta respuesta deficiente, como son: una falta de adherencia al tratamiento y/o una deficiente disponibilidad farmacológica del bicarbonato sódico en administración oral.

La relación negativa entre la dosis prescrita y la probabilidad de control adecuado de la AM podría indicar un incumplimiento del tratamiento prescrito. El bicarbonato sódico oral es en general bien tolerado, aunque no son infrecuentes los efectos adversos digestivos, como la distensión abdominal, el meteorismo o las quejas por el mal sabor del medicamento cuando se toma en forma de polvo para disolución29. Se añade además la falta de financiación del medicamento por parte de los diferentes servicios de salud regionales en España, lo que dificulta su correcto cumplimiento por una población no acostumbrada al desembolso, aunque sea de pequeña cuantía, de tratamientos farmacológicos.

La dosis media de bicarbonato sódico fue de aproximadamente 1.800mg al día (0,3 mEq/kg de peso corporal). La prescripción de dosis más elevadas de bicarbonato sódico oral no mejoraba los objetivos de corrección.

En un estudio experimental sobre la eficacia del bicarbonato sódico oral, en un pequeño grupo de pacientes con ERC y grado leve de acidosis, se demostró que el incremento del bicarbonato sérico tras 2 semanas de tratamiento se correlacionaba con la dosis total de bicarbonato sódico oral prescrita23. La ausencia de correlación positiva entre la dosis de bicarbonato sódico oral prescrito y la corrección de la AM en nuestros pacientes refuerza la hipótesis de una posible falta de adherencia como causa del fracaso terapéutico observado.

Otra explicación alternativa y/o complementaria podría ser una deficiente disponibilidad farmacológica del bicarbonato sódico oral. En este sentido, la observación en este estudio de una asociación entre los inhibidores de la bomba de protones y la corrección más satisfactoria de la AM podría indicar la vinculación de estos medicamentos con un mejor manejo y disponibilidad farmacológica del bicarbonato sódico oral.

Cuando un paciente toma bicarbonato sódico oral se produce una rápida reacción con el ácido clorhídrico del estómago, formando H2O, CO2 y ClNa37. El exceso de bicarbonato no neutralizado en el estómago pasa al intestino delgado donde se absorbe. A su vez, el incremento del pH gástrico estimula las células parietales para segregar más ClH en la luz gástrica. Esta secreción forzada de ClH conduce a una formación y paso de bicarbonato a los capilares perigástricos y finalmente en la circulación sistémica. Si este incremento abrupto de bicarbonato sobrepasa la capacidad tubular renal máxima de ser reabsorbido, el exceso se elimina por la orina37. Así, la administración de un bloqueante de la formación de H+ en el estómago (inhibidores de la bomba de protones) podría reducir el impacto de estas reacciones, facilitando la absorción de bicarbonato en el intestino delgado y evitando una pérdida de bicarbonato urinario.

La inhibición de la acidez gástrica podría además mejorar la tolerancia y cumplimiento del tratamiento al reducir la formación de gas (CO2) gástrico, principal mecanismo de los efectos adversos digestivos de este medicamento29.

A pesar de estos hallazgos, no creemos que los inhibidores de la bomba de protones deban ser indicados como coadyuvantes específicos del tratamiento de la AM. Sí, en cambio, creemos que formas galénicas de bicarbonato sódico que pudieran impedir la reacción con el ácido gástrico, y una liberación más lenta y sostenida a lo largo del tracto digestivo, mejoraría la tolerancia y disponibilidad de las dosis prescritas.

Otra alternativa al bicarbonato sódico podrían ser las sales de citrato26,38,39, que aunque probablemente mejor toleradas, tienen el inconveniente de aumentar la absorción intestinal de aluminio40. De forma todavía experimental se encuentra un captor de cloro e hidrogeniones en la luz gástrica (polímero insoluble TRC101)41, cuya acción remeda las consecuencias metabólicas del vómito (balance negativo de cloro e hidrogeniones), lo que provoca incrementos significativos de los niveles de bicarbonato sérico en pacientes con ERC, con la ventaja de no aportar ningún catión.

Al igual que en numerosos estudios previos24,25,27,28, la corrección adecuada, e incluso la incompleta de la AM en nuestros pacientes, se asoció con una progresión más lenta de la ERC, aunque debido al diseño del estudio no se puede establecer la causalidad de esta asociación.

También se observó una concentración media de potasio sérico significativamente más reducida en aquellos pacientes en los que se pudo corregir adecuadamente la AM en comparación con la del resto de pacientes estudiados. Aunque la relación patogénica entre hipercaliemia y AM en la ERC puede ser recíproca42, los resultados de este estudio podrían indicar el beneficio que sobre el control del potasio sérico tiene una corrección adecuada de la AM en la ERC.

Este estudio tiene limitaciones. Debido al diseño retrospectivo no se pueden establecer relaciones causales firmes, y dado que se realizó en un solo centro, con unos determinados criterios de tratamiento, los resultados podrían no ser generalizables.

La falta de adherencia no fue analizada de una manera rigurosa a través del control de consumo de la medicación o de petición de recetas, por lo que se debe considerar una especulación en función de los hallazgos indirectos del estudio y de la información cotidiana que aportaban los pacientes. Tampoco se analizaron las diferencias de la eficacia del bicarbonato sódico oral según las formas farmacológicas usadas (polvo para disolución, comprimidos o cápsulas).

En conclusión, la AM es una alteración muy frecuente en la ERC avanzada, pero de difícil corrección con los tratamientos actuales. Debido a los importantes beneficios que puede suponer una corrección adecuada de la AM, se deberían investigar nuevas formas de tratamiento, incluyendo recomendaciones dietéticas, que permitan una mayor eficacia y adherencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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