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Vol. 24. Núm. S1.Febrero 2004
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Efecto del bloqueo del receptor AT-1 de la angiotensina II en el control de la presión arterial en mujeres postmenopáusicas. Influencia del tratamiento hormonal sustitutivo
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F. FERNÁNDEZ VEGA
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NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número Extraordinario (I). 2004 Efecto del bloqueo del receptor AT-1 de la angiotensina II en el control de la presión arterial en mujeres postmenopáusicas. Influencia del tratamiento hormonal sustitutivo F. Fernández Vega Servicio de Nefrología. Unidad de HTA. Hospital Central de Asturias. Oviedo. La hipertensión arterial (HTA) es un problema importante y muy frecuente de salud pública y uno de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en ambos sexos 1, 2. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en los países desarrollados, lo que supone en España el 35% de la totalidad de los fallecimientos. La cardiopatía isquémica en varones y el accidente cerebrovascular en las mujeres, son las principales causas de muerte en nuestro país. En la población femenina española siguen en orden de frecuencia la cardiopatía isquémica, el cáncer de mama y las demencias. Una de cada 6 españolas fallece por accidente cerebrovascular y 1 de cada 25 lo hace por cáncer de mama 3. De manera que aunque exista una creencia general en sentido opuesto, la ECV produce en la mujer mucha más mortalidad que el cáncer de mama. La ECV aumenta con la edad en ambos sexos pero en la mujer los problemas comienzan entre una y dos décadas más tarde en clara relación con la postmenopausia. Es evidente que existen una serie de hechos diferenciales ligados al sexo y que hay un antes y un después de la menopausia en lo que respecta a la morbi-mortalidad cardiovascular. Está bien establecido que la ECV es muy baja antes de la menopausia, particularmente en ausencia de otros FRCV, y significativamente inferior a la de los hombres de edad superponible, para posteriormente, cuando sucede el bache estrogénico, igualar e incluso superar el riesgo cardiovascular de los hombres. El hipoestrogenismo secundario al descenso de la función ovárica en la postmenopausia condiciona HTA, obesidad, resistencia a la insulina, dislipemia y alteraciones hemostásicas, lo cual incrementa poderosamente el riesgo de ECV 4-13. El riesgo de desarrollar HTA en las mujeres postmenopáusicas es más de dos veces superior al de las premenopáusicas. La fisiopatología es multifac- torial y complicada, y en ella participan la disfunción endotelial, la hiperactividad simpática, la activación del sistema renina angiotensina (SRA), alteraciones del metabolismo del calcio, etc., constituyendo el eje central del proceso el déficit estrogénico 14-17. La participación del SRA en la HTA de la mujer postmenopáusica, siempre ha sido discutida y no bien entendida. Estudios recientes han aclarado la relación del déficit estrogénico y del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) con el SRA. Los estrógenos (E) regulan los diferentes componentes del SRA, así la síntesis hepática de angiotensinógeno está condicionada por ellos. Los niveles plasmáticos de renina y de la ECA son significativamente más altos en mujeres postmenopáusicas que no reciben THS y consecuentemente los niveles circulantes de angiotensina II (A II) están más elevados. Además los E perfilan la expresión de receptores AT-1 en diversos tejidos y atenúan la respuesta vascular a la A II. Por otro lado los E incrementan las acciones fisiológicas del óxido nítrico y disminuyen las acciones de la A II 12, 13, 18-23. También se ha demostrado que el THS en mujeres postmenopáusicas normotensas e hipertensas, disminuye la actividad de la ECA y aumenta las concentraciones de bradiquinina plasmática, lo cual puede ser beneficioso para el RCV de estas pacientes 24. Estos y otros estudios sugieren que la regulación del SRA por los E contribuiría a la protección cardiovascular en la mujer postmenopáusica y si bien es cierto que el Women's Health Initiative Trial demostró el efecto perjudicial de la asociación estrógenos-progestágenos, el brazo del estudio constituido por E solos, c o n t i n ú a 25, 26. Por todo lo expuesto es lógico pensar en la efectividad y en el beneficio que se puede obtener en las mujeres hipertensas postmenopáusicas al utilizar bloqueadores del SRA 27, 28. 19 F. FERNÁNDEZ VEGA BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization: World Health Statistics Annual. Geneve: World Health Organitation. 1995. 2. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Graciani A, Villar F, Herruzo R: Mortality attributable to cardiovascular risk factors in Spain. Eur J Clin Nutr 57 (Supl. 1): S18-S21, 2003. 3. Instituto Nacional de Estadística: Causas de mortalidad 19902000. INE 2002. 4. 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