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Vol. 29. Núm. 2.Abril 2009
Páginas 95-184
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DOI: 10.3265/NEFROLOGIA.2009.29.2.4889.EN.FULL
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Enfermedad por CMV resistente a ganciclovir ¿Está indicado monitorizar niveles plasmáticos de valganciclovir en pacientes de alto riesgo ?
CMV disease resistant to Ganciclovir. Should valganciclovir plasma levels be monitored in high risk patients?
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EUGENIA SOLAa, ENCARNACION VEGAa, CRISTINA GUTIERREZa, VERONICA LOPEZa, MERCEDES CABELLOa, DOLORES BURGOSa, MIGUEL GONZALEZ MOLINAa, JUAN SILESa
a SERVICIO DE NEFROLOGIA, HOSPITAL CARLOS HAYA, MALAGA, MALAGA, ESPAÑA,
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Sr. Director:

Paciente trasplantada renal en Junio 2007 .Serología IgG CMV del donante positiva,la de la receptora negativa. Inmunusupresión con esteroides , micofenolato ( 1g/dia) y tacrolimus (0,1 mg/12 h).Rechazo agudo el dia 11 postrasplante,(borderline), tratado con esteroides con buena respuesta. Al alta buena función renal, Cr 0,9 mg/dl, en tratamiento profiláctico con valganciclovir , que se mantiene 6 meses debiendo ajustar las dosis repetidamente por leucopenia. La carga viral del CMV durante el tratamiento fué siempre negativa. A los 10 dias de suspender el tratamiento, se presenta con diarrea, dolor abdominal, fiebre, leucopenia y plaquetopenia y deterioro de la función renal Hemo y urocultivo negativos, PCR CMV positiva (101.000 copias/ml), Se inicia tratamiento con valganciclovir y, reduce la dosis de MMF. La paciente queda afebril, la carga viral CMV inicia descenso.Dada de alta con función renal estable (1mg/dl), sin leucopenia,en tratamiento con valganciclovir .Pocos días después comienza de nuevo con febrícula y molestias abdominales manteniendo carga viral CMV baja (4900 cop/ml).Recibe tratamiento con ganciclovir intravenoso durante 20 días hasta que se negativiza la carga viral del CMV en sangre. Alta con leucocitos normales, asintomática., continuando tratamiento con valganciclovir.

A los tres días del alta reaparece fiebre, epigastralgia y leucopenia ,PCR-CMV en sangre negativa.Estudio de despistaje de síndrome febril negativo salvo discreta hepatoesplenomegalia.. La endoscopia digestiva alta, muestra una mucosa normal, tomando no obstante muestras de biopsia. La PCR cualitativa del tejido gástrico fué positiva para CMV y VHS 6, reiniciando ganciclovir intravenoso. Persisten las molestias digestivas inespecíficas, leucopenia y anemia precisando tratamiento con factor estimulante de colonias, transfusión de concentrado de hematíes, y febrícula diaria. La PCR CMV plasmática permanece negativa. Ante la sospecha de enfermedad por CMV resistente a ganciclovir, se realiza estudio de resitencia en la muestra de tejido gástrico, encontrando una mutación L 595F en UL97 El gen UL97 regula la fosforilación del Ganciclovir, provocando la aparición de resistencia al ganciclovir,Una vez confirmada la resistencia al tratamiento, iniciamos tratamiento con foscarnet intravenoso e inmunoglobulina específica anti CMV 200 mg /kg cada 3 semanas quedando asintomática tras diez dias de tratamientoy normalizando el recuento leucocitario. Las complicaciones con este tratamiento fueron un fracaso renal agudo transitorio a las dos semanas, hipomagnesemia e hipokaliemia. Mantuvimos el tratamiento durante un mes, seguido de valganciclovir y manteniendo foscarnet cada 48 horas hasta que se comprobaron niveles terapéuticos de valganclovir. Desde entonces la paciente permanece asintomática y con excelente función renal, seis meses después del episodio.

La dificultad del diagnostico radicó en la negatividad de la carga viral plasmática del CMV, pudiendo diagnosticar la enfermedad y resitencia sólo mediante el análisis del tejido gástrico. La resistencia al tratamiento probablemente esté favorecida por dosis inadecuadas de valganciclovir, lo que pone de manifiesto la importancia de monitorizar niveles de valganciclovir para asegurar un tratamiento adecuado, evitando así el desarrollo de resistencias al tratamiento.

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