Sr. Director:
La hemodiálisis (HD) constituye la primera opción de tratamiento renal sustitutivo (TRS) en pacientes incidentes y la segunda en prevalentes, según el registro de la SEN de 20061. Según el Registro de enfermos renales en TRS en Extremadura de 20062, la HD supuso el 87,07% de pacientes incidentes y el 52.55% de prevalentes. En la provincia de Cáceres, la HD es la primera alternativa de TRS en pacientes incidentes (85,7%) y en pacientes prevalentes (51,8%). Puesto que el acceso vascular (AV) condiciona la efectividad de la HD, la morbimortalidad de los pacientes (primera causa de ingreso hospitalario) y su calidad de vida, es imprescindible disponer de un AV adecuado.
Con el objetivo de revisar la situación actual del AV en nuestra provincia y compararla con la existente a nivel de España, Europa y EEUU y valorar el grado de cumplimiento de los objetivos recomendados en las Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis de la SEN3 y Guías K/DOQI4 realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo de la situación de los AV de los pacientes incidentes y prevalentes en HD en 2007.
Respecto a la realidad del AV a nivel nacional, se utiliza un estudio multicéntrico publicado en 2001 por el Grupo de Trabajo del Acceso Vascular5. A nivel internacional el estudio de referencia es el DOPPS6 en el que una parte valoraba el uso del AV en Europa y EEUU.
AV en población incidente: durante 2007 comenzaron HD 45 pacientes, 28 (62,2%) disponían de AV permanente (53% FAVI antóloga, 7% prótesis AV y 2% catéter permanente) y 17 (37,8%) carecían del mismo (Tabla I).
Comparación con los referentes a nivel nacional, europeo y nortemaricano: El informe del acceso vascular de 2001 refería que 56% comenzaron HD con AV definitivo y 44% a través de catéter transitorio. Según el DOPPS en EEUU 60% inicia HD mediante catéteres venosos (59% tunelizados y 41% transitorios), es decir, el 75% del total lo hacen mediante AV definitivo. En Europa 31% comienzan HD con catéter, 25% de éstos tunelizados, es decir, el 23% carecen de AV definitivo al inicio de HD.
Las guías de acceso vascular en HD de la SEN recomiendan, como indicador de calidad, que 80% de pacientes que inician HD tengan AV permanente. Según esto nuestra provincia se encuentra por debajo del objetivo a conseguir.
Examinando los distintos tipos de AV definitivo en nuestra provincia, 53% presentan FAVI autóloga, 7% prótesis y 2% catéteres tunelizados (Tabla 1). El estudio español del grupo de AV no ofrece datos al respecto y según el DOPPS en Europa 66% iniciaban HD por FAVI autóloga, 2% prótesis y 8% catéter tunelizado, mientras que en EEUU sólo el 15% utilizaban FAVI autóloga, 24% prótesis y 25% catéter tunelizado.
Las guías K/DOQI de 2006 recomiendan como objetivo una tasa de FAVI nativas de 50% o mayor, en pacientes incidentes. Según estas recomendaciones, nuestra provincia alcanzaría los objetivos.
Respecto a los AV transitorios, 17 pacientes comenzaron HD a través de un catéter: 1 subclavio, 9 femorales y 7 yugulares, con un tiempo medio de permanencia de 11, 34 y 64 días respectivamente.
Las guías K/DOQI recomiendan que los catéteres transitorios yugulares no permanezcan más de una semana y los femorales menos de 5 días. A este respecto, las guías del AV de la SEN consideran que los catéteres femorales no deben permanecer más de 7 días, y aunque no hace referencia a la permanencia de los catéteres yugulares, recomiendan que cuando se prevea una duración superior a 4 semanas deben tunelizarse.
AV en población prevalente: a 31/12/2007, 185 pacientes realizaban HD: 139 FAVI autólogas (75%), 13 prótesis (7%); 23 catéteres permanentes (12%) y 10 catéteres transitorios (6%) (Tabla I). Si analizamos separadamente la situación del hospital y los centros extrahospitalarios (Tabla II), vemos que el % de FAVI autólogas es muy superior en los centros periféricos, mientras que la utilización de catéteres venosos centrales es mayor en el hospital. Probablemente esto se encuentre en relación con la edad más avanzada y la mayor comorbilidad de los pacientes en programa hospitalario.
El informe del acceso vascular de la SEN de 2001 refería 80% FAVI autólogas, 9% prótesis y 11% catéteres. Los datos del estudio DOPPS muestran en EEUU mayoritariamente prótesis vasculares (58%), 24% FAVI autóloga, 10% catéter permanente y 7%catéter transitorio, frente a Europa: 80% FAVI autóloga, 10% prótesis, 6% catéter tunelizado y 2% catéter temporal.
Las guías del AV de la SEN de 2005 plantean, como indicador de calidad, intentar que la mayoría de los pacientes se dialicen a través de una FAVI autóloga, recomendando una cifra de al menos el 80%. Según esto, la situación en nuestra provincia está por debajo de lo deseable, con un 75%, siendo del 78% en los centros extrahospitalarios y un 65% en el hospital.
Respecto a los catéteres tunelizados, las guías de la SEN consideran criterio de calidad minimizar su uso como acceso permanente, recomendando < 10%. En nuestra provincia, 12% presentaban dicho AV (16% en hospital y 11% en centros periféricos).
El estudio multicéntrico español no diferencia entre catéteres permanentes y transitorios, por lo cual este dato no está disponible a nivel nacional. Respecto al DOPPS en Europa es del 6% y en EEUU del 10%.
Nuestro estudio revela que actualmente la situación del AV en nuestra provincia no es la adecuada, con elevado porcentaje de pacientes que comienzan HD a través de accesos transitorios, que además permanecen insertos más tiempo de lo aconsejable. En lo que respecta a pacientes prevalentes la tasa de fístulas nativas está por debajo de las recomendaciones de las guías clínicas, mientras que el número de catéteres permanentes supera las cifras deseables, sobre todo a nivel hospitalario. Para mejorar todos estos aspectos, referente al inicio de HD, es preciso un abordaje multidisciplinar entre atención primaria para una derivación más precoz, nefrología y cirugía vascular. Respecto a los pacientes que ya se encuentran en la técnica es necesaria una evaluación periódica de los accesos vasculares para detectar disfunciones potencialmente reparables que eviten la pérdida del acceso y consiguientemente de territorios vasculares y uso de catéteres transitorios.
