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Fracaso renal agudo y vasculitis leucocitoclástica como forma de presentación de endocarditis infecciosa por Streptococcus bovis
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F. LÓPEZ GARCÍA , F. AMORÓS , A. TERUEL , R. ENRÍQUEZ
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NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 2. 2002 Fracaso renal agudo y vasculitis leucocitoclástica como forma de presentación de endocarditis infecciosa por Streptococcus bovis F. López García, R. Enríquez*, F. Amorós* y A. Teruel** Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Vega Baja (Orihuela). Sección de Nefrología* y Anatomía Patológica** del Hospital General Universitario de Elche. Sr. Director: El Streptococcus bovis es un estreptococo del grupo viridans responsable del 5-10% de todos los casos de endocarditis infecciosa (EI) que afectan a válvula nativa 1. La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad del colon (divertículos y sobre todo pólipos o neoplasias), una hepatopatía crónica o ambos procesos que son responsables de la bacteriemia y posterior colonización de las válvulas cardíacas por dicho germen 2. Clínicamente se manifiesta con fiebre y afectación del estado general 3. Describimos un paciente con una EI por Streptococcus bovis que se manifestó inicialmente con fiebre, púrpura palpable e insuficiencia renal aguda. Varón de 68 años, alérgico a la penicilina, que consultó por fiebre, deterioro del estado general de varios meses de evolución y aparición unos días antes del ingreso de lesiones cutáneas en miembros inferiores. Exploración física: temperatura 38,5 °C, presión arterial 120/70 mmHg. AC: soplo sistólico polifocal II/VI en punta y AP normal. Abdomen y neurológico normal. MMII sin edemas, lesiones purpúricas bilaterales, palpables que no desaparecían a la presión. No otras lesiones cutáneas a distancia. Analítica: hemograma: hemoglobina 6,2 g/dl, leucocitos 12.860/mm 3 con predominio de neutrófilos, plaquetas 88.000/mm 3. Bioquímica: urea 289 mg/dl, creatinina 10 mg/dl, sodio 130 meq/l, potasio 5,9 meq/l, proteínas totales 5,5 g/dl (albúmina 2,8 g/dl). VSG 114 mm/h, PCR 11,3 mg/l (VN 0-5), C3 17 mg/dl (VN 64196), C4 11 mg/dl (VN 12-54), factor reumatoide Correspondencia: Dr. Francisco López García Maestro Alonso, 100 1er 03012 Alicante 64 U/l (VN < 40), crioglobulinas positivas con patrón policlonal mixto. Glucosa, bilirrubina total, transaminasas, FA, LDH, GGT, calcio total, fósforo y ácido úrico normales así como dosificación de inmunoglobulinas, inmunofijación en suero, ASLO, ANA, ANCAs, TSH, PSA y serología para lúes, VIH y hepatitis B y C. Sedimento de orina: hematuria y cilindros hemáticos. Proteinuria de 24 horas: 1,2 g. En tres de los hemocultivos solicitados creció Streptococcus bovis. Cultivo de orina negativo. ECG: RS a 86 lpm, bloqueo bifascicular. Radiografía de tórax: no cardiomegalia; derrame pleural bilateral. Ecografía abdominal y pélvica normal. Colonoscopia: lesión polipoidea de 8 mm en sigma que se extirpó y cuyo estudio anatomopatológico reveló adenoma velloso sin atipias. Ecocardiografía transesofágica: verruga de 24 × 9 mm en válvula pulmonar; insuficiencia aórtica moderada con calcificación de bordes libres. Biopsia de piel: vasculitis leucocitoclástica. El paciente fue diagnosticado de vasculitis y fracaso renal agudo en relación con probable glomerulonefritis proliferativa asociada a EI por Streptococcus bovis. Se planteó biopsia renal que fue desestimada por el paciente. Se inició hemodiálisis y tratamiento con vancomicina ajustada a los niveles plasmáticos. El paciente quedó afebril a los tres días de comenzado el tratamiento antibiótico y una semana después se solicitaron nuevos hemocultivos que resultaron negativos. Al alta las lesiones cutáneas habían desaparecido, la creatinina fue de 1,6 mg/dl, el complemento se normalizó y el factor reumatoide y las crioglobulinas se negativizaron. En la EI puede producirse distintas lesiones renales como infartos, émbolos sépticos, glomerulonefritis aguda y nefritis intersticial 4. En este paciente la presentación como un síndrome nefrítico agudo con cilindros hemáticos es muy sugestiva 206 F. LÓPEZ GARCÍA Y COLS. CARTAS de nefropatía glomerular. La verdadera incidencia de glomerulonefritis en la EI se desconoce, pero se cifra según los autores sobre un 22-26% 4,5. La insuficiencia renal en la EI implica una mayor morbi-mortalidad y los enfermos que llegan a precisar diálisis fallecen con frecuencia 5. En el presente caso, la evolución con tratamiento antibiótico fue excelente, recuperándose la función renal. Por otra parte, la vasculitis leucocitoclástica es infrecuente en la EI, de forma que González-Juanatey y cols., en su amplia serie, la encuentran en un 3,6% de los casos 6. La vasculitis estaría en relación con inmunocomplejos con o sin crioglobulinas, y en ocasiones los ANCA han sido positivos 7. Muy rara vez la EI por Streptococcus bovis aparece simultáneamente, como sucedió en nuestro paciente, con insuficiencia renal y púrpura 8,9; sin embargo, en nuestro enfermo la insuficiencia renal fue más grave y requirió diálisis y la vasculitis se comprobó histológicamente. En conclusión, la EI debe considerarse sistemáticamente en el diagnóstico diferencial de los pacientes con insuficiencia renal aguda y/o vasculitis leucocitoclástica. BIBLIOGRAFÍA 1. Tornos MP, Miró JM: Endocarditis Infecciosa. En: Rozman C, de. Tratado de Medicina Interna Farreras Rozman. Barcelona: Ediciones Doyma 718-34, 2000. 2. Zarkin BA, Lillemoe KD, Cameron JL, Effron PN, Magnuson TH, Pitt HA: The triad of Streptococcus bovis bacteriemia, colonic pathology, and liver disease. Ann Surg 211: 786-91, 1990. 3. Bayer AS: Infective Endocarditis. Clin Infect Dis 17: 795-800, 1993. 4. Majumdar A, Chowdhary S, Ferreira MA, Hammond LA, Howie AJ, Lipkin GW, Littler WA: Renal pathological findings in infective endocarditis. Nephrol Dial Transplant 15: 1782-7, 2000. 5. Neugarten J, Gallo GR, Baldwin DS: Glomerulonephritis in bacterial endocarditis. Am J Kidney Dis 3: 371-9, 1984. 6. González-Juanatey C, González-Gay MA, Llorca J, Crespo F, García-Porrua C, Corredoira J, Vidan J, González-Juanatey JR: Rheumatic manifestations of infective endocarditis in non-addicts: 12-year study. Medicine (Baltimore) 80: 9-19, 2001. 7. Soto A, Jorgensen C, Oksman F, Noel LH, Sany J: Endocarditis associated with ANCA. Clin Exp Rheumatol 12: 203-4, 1994. 8. Ades L, Akposso K, Costa de Beauregard MA, Haymann JP, Mougenot B, Rondeau E, Sraer JD: Bacterial endocarditis associated with crescentic glomerulonephritis in a kidney transplant patient: first case report. Transplantation 66: 653-4, 1998. 9. Le Moing V, Lacassin F, Delahousse M, Duval X, Longuet P, Leport C, Vildé JL: Use of corticosteroids in glomerulonephritis related to infective endocarditis: three cases and review. Clin Infect Dis 28: 1057-61, 1999. 207
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