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Vol. 25. Núm. 2.Abril 2005
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Frecuencia de diagnóstico y de presentación clínica de las glomerulopatíasen el Uruguay
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N. Mazzuchi, N. Acosta, H. Caorsi, E. Schwedt, L. A. Di Martino, M. Mautone, L. Gadola, A. Petraglia, O. Noboa
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NEFROLOGÍA. Vol. XXV. Número 2. 2005 ARTÍCULOS ESPECIALES Frecuencia de diagnóstico y de presentación clínica de las glomerulopatías en el Uruguay N. Mazzuchi, N. Acosta, H. Caorsi, E. Schwedt, L. A. Di Martino, M. Mautone, L. Gadola, A. Petraglia y O. Noboa En nombre del Programa de Prevención y Tratamiento de las glomerulopatías. RESUMEN El Registro Uruguayo de Glomerulopatías ha registrado en el período 1980-2003, datos de 2.058 pacientes con biopsia renal. El objetivo del presente informe es analizar la incidencia y las variaciones de la frecuencia de los diagnósticos y de la presentación clínica en dichos pacientes. Pacientes y métodos: En los 2.058 pacientes registrados se analizaron el diagnóstico y los siguientes datos correspondientes a la fecha de la primera biopsia renal (BR): edad, sexo, síndrome clínico, proteinuria, hematuria, creatinininemia, presión arterial y tiempo de evolución desde el primer síntoma. Se consideraron cuatro períodos: 1980-1989, 1990-1994, 1995-1999 y 2000-2003 y las diferencias de frecuencias de las distintas variables se valoraron con chi-cuadrado y con test de Student para muestras independientes. Resultados: La incidencia de las glomerulopatías registradas por millón de población (pmp) aumentó de 13 (1980-1989) a 43 (2000-2003). En el período 20002003 las incidencias pmp fueron: glomerulopatía primaria (GP) 25,3 y glomerulopatía secundaria (GS) 14,2. Las mayores incidencias pmp fueron: esclero-hialinosis f o c a l y segmentaria (EHFS) 6,4, va s c u l i t i s 5,4, l u p u s eritematoso sistémico 4,6, lesión glomerular mínima 4,6, nefropatía a IgA (NIgA) 4,5 y glomerulopatía membranosa 4,0. Las GP más frecuentes fueron la EHFS (29,3%) y la LGM (19,6%). La frecuencia de la EHFS descendió de 36,3% en 1995-1999 a 27,1% en 2000-2003 y la de la NIgA aumentó de 5,2% en 1980-1989 a 17,5% en 2000-2003. La presentación clínica más frecuente fue el síndrome nefrótico, mayor de 30% en todos los períodos. La frecuencia de la alteración urinaria asintomática aumentó de 14,0% en 1980-1989 a 22,7% en 2000-2003. La frecuencia de creatinina sérica menor de 1,5 mg/dl aumentó de 42,2% en 1980-1989 a 67,2% en 2000-2003 (p = 0,001). El porcentaje de pacientes referidos dentro del primer mes de evolución aumentó de 24,0% en 1980-1989 a 40,1% en 2000-2003. Conclusiones: La incidencia de glomerulopatías con BR en el Uruguay ha aument ado modificándose algunas frecuencias. Algunos indicadores muestran que los pacientes son referidos más tempranamente al nefrólogo en los últimos años. Palabras clave: Epidemiología. Glomerulopatía primaria. Glomerulopatía secundaria. Registro. Biopsia renal. Uruguay. 113 N. MAZZUCHI y cols. FREQUENCY OF DIAGNOSIS AND CLINIC PRESENTATION OF GLOMERULOPATHIES IN URUGUAY SUMMARY The Uruguayan Registry of Glomerulopathies began its activity in 1974 and since 1985 is a national registry. The aim of this report is to analyze the incidence and the variations in frequencies of the histological diagnosis and clinical presentation during the 1980-2003 period. Patients and methods: From the 2,058 patients with renal biopsy in the whole period, we analyzed the histological diagnosis and the following data has been collected when the patients were registered: age, gender, clinical syndrome, proteinuria, hematuria, serum creatinine, blood pressure and time from the first symptom. Four periods of registry entry were considered: 1980-1989, 1990-1994, 1995-1999 and 2000-2003. Chi-square and Student test for independent samples were used to evaluate the differences among the variables frequencies in the four periods. Results: The incidence of registered glomerulopathies per million population (pmp) increased from 13 (1980-1989) to 43 (2000-2003). In the 2000-2003 period, the incidences pmp were: primar y glomerulopathy (PG), 25.3 and secondary glomerulopathy, 14.2. The highest incidences pmp were: focal and segmental glomeruloesclerosis (FSGS) 6.4; vasculitis 5.4; lupus nephritis 4.6; minimal change disease (MCD) 4.6; IgA nephropathy (lgAN) 4.5; and membranous nephropathy (MN) 4.0. The most frequent PG were the FSGS (29.3%) and the MCID (19.6%). The FSGS frequency decreased from 36.3% in 1995-1999 to 19.1% in 2000-2003. The lgAN frequency increased from 5.2% in 1980-1989 to 17.5% in 2000-2003. Nephrotic syndrome was the most frequent clinical presentation; its frequency was over 30% in the four periods. Asymptomatic urinary abnormality frequency increased from 14.0% in 1980-1989 to 22.7% in 2000-2003. The frequency of serum creatinine under 1.5 mgldi, increased from 42.2% in 1980-1989 to 67.2% in 2000-2003 (p = 0.001). The frequency of serum creatinine over 6.0 mgldl, decreased from 19.3% in 1990-1994 to 7.2% in 2000-2003. The percentage of patients referred since the first month of the apparent onset of the disease increased from 24.0% in 1980-1989 to 40.1% in 2000-2003 (p < 0.001). Conclusions: In Uruguay, the incidence of glomerulopathies with histological diagnosis has increased and the frequency of the different types has changed. Several indicators seem to show that the reference of patients to the nephrologist tended to be earlier in the last years. Key words: Epidemiology. Primary Glomerulopathies. Secondary Glomerulopathies. Registry. Renal Biopsy. Uruguay. INTRODUCCIÓN El Registro Uruguayo de Glomerulopatías, inició su actividad en el año 1970 en el Centro de Nefrología de la Facultad de Medicina (Universidad del Uruguay). A partir del año 1985, con el patrocinio de la Sociedad Uruguaya de Nefrología, se reorganizó con el propósito de incluir pacientes de otras instituciones de asistencia pública y privada y alcanzó escala nacional. 114 El Grupo Encargado del Registro diseñó en el año 1989 el Programa de Prevención y Tratamiento de las Glomerulopatías (PPTG) y el Ministerio de Salud Pública en el año 2000, oficializó el Programa y estableció la obligatoriedad de la comunicación de todos los pacientes con glomerulopatías. El Registro de Glomerulopatías incluyó inicialmente pacientes con diagnóstico histológico por biopsia renal (BR) 1, 2. Después del año 2000 se incluyeron pacientes sin estudio histológico, pero a la GLOMERULONEFRITIS EN URUGUAY mayoría de ellos se les realizó PBR luego de ser registrados. En el presente informe se consideran solamente los pacientes con BR y se analiza la incidencia y las variaciones de la frecuencia de diagnósticos histológicos y de presentación clínica de dichos pacientes durante el período 1980-2003. PACIENTES Y MÉTODOS En el período 1980-2003, se registraron 2.058 pacientes con BR en riñones nativos. A 77 de estos pacientes se le realizaron dos BR y a 10 se le realizaron tres BR. El análisis de la frecuencia de diagnósticos histológicos en la primera biopsia mostró que 1.233 casos (59,9%) correspondieron a glomerulopatías primarias (GP) y 598 casos (29,1%) a glomerulopatías secundarias (GS). En 227 (11,0%) el material fue insuficiente para definir el diagnóstico histológico. La casi totalidad de los estudios histológicos fueron evaluados por un mismo patólogo (N. A.). Se consideraron como GP los siguientes diagnósticos: lesión glomerular mínima (LGM), Esclerohialinosis focal y segmentaria (EHFS), nefropatía a IgA (NIgA), glomerulopatía membranosa (GM), glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), glomerulonefritis difusa intracapilar (GNDI), glomerulonefritis mesangial (GNM) no IgA, glomerulonefritis focal (GNF) no IgA y otros. Se consideraron como GS los siguientes diagnósticos: lupus eritematoso sistémico (LES), vasculitis, amiloidosis, diabetes y otros. Las glomerulonefritis extracapilares tipo III (pauci-immune) se clasificaron como vasculitis. El registro además del diagnóstico histológico recoge los siguientes datos correspondientes a la fecha de registro (fecha de primera BR): edad, sexo, síndrome clínico, proteinuria, hematuria, creatinina sérica, presión arterial y tiempo de evolución desde el primer síntoma. El registro incluye, también, datos de evolución que se recogen cada seis meses, estos datos no fueron analizados en el presente informe. El síndrome nefrótico se definió por proteinuria mayor de 3,5 g/día y albúmina sérica menor de 2,5 g/dl. El Síndrome Nefrítico por hematuria, hipertensión arterial, oliguria y edemas. La alteración urinaria asintomática por proteinuria menor de 3,5 g/día y/o microhematuria persistentes. La hipertensión arterial por presión arterial mayor de 140/90 mmHg. La GN rápidamente progresiva (GNRP) por un rápido deterioro del FG, con duplicación de los valores de la creatinina sérica en menos de tres meses. La IRC por la persistencia de valores de creatinina sérica mayores de 1,5 mg/dl. Las variables numéricas se analizaron según las siguientes categorías: edad ( < 15, 15-65, 65 años), proteinuria (0, < 1, 1-3,4, 3,5 g/día), creatinina sérica ( < 1,5, 1,5-2,9, 3-5,9, > 6 mg/dl), hipertensión arterial (PAS > 140 o PAD > 90 mmHg), FG ( < 15, 15-29, 30-59, 60-89, 90 ml/min/1,73 m2). Se consideraron cuatro períodos de registro (fecha de la primera BR): 1980-1989, 1990-1994, 19951999 y 2000-2003 y se analizaron las modificaciones de frecuencias de las diferentes variables. Las diferencias se estimaron con chicuadrado y con test de Student para muestras independientes. Las diferencias se consideraron significativas cuando P < 0,05. Se determinó la incidencia anual de las glomerulopatías por el número de nuevos casos por año relacionado con la media de población total del año y se expresó por millón de población (pmp). En los diferentes períodos de registro se determinó la media de la incidencia anual. Las diferencias se valoraron con los intervalos de confianza. RESULTADOS El promedio de registros anuales aumentó progresivamente, fue 40,2 en 1980-1989, 97,6 en 19901994, 133,0 en 1995-1999 y 138,5 en 2000-2003. El promedio de edad fue 39,1 ± 19,6 años y aumentó de 36,4 ± 18,0 en 1980-1989 a 38,3 ± 19,1 en 2000-2003. El porcentaje de pacientes mayores de 65 años aumentó de 8,1% a 13,3% en los referidos períodos (p = 0,003). El sexo masculino fue mayor de 50% en todos los períodos. Las GP más frecuentes fueron en orden decreciente: la EHFS, la LGM, NIaA y la GM (tabla I). La frecuencia de la EHFS alcanzó 36,3% en 1995-1999 y descendió a 27,1% en 2000-2003. La frecuencia de NIgA aumentó de 5,2% en 1980-1989 a 17,5% en 2000-2003. La GNMP presentó una franca disminución, con máxima frecuencia en 1980-1989 (10,0%); en la década de 1990 fue inferior a 4,0% y aumentó en 2000-2003 a 5,5% (tabla II). Las GS Tabla I. Glomerulopatías primarias Frecuencia Esclero hialinosis focal y segmentaria Lesión glomerular mínima Nefropatía IgA Glomeropatía membranosa GN. membranoproliferativa GN. intracapilar difusa GN. focal (no IgA) Otras Total 361 242 153 144 64 116 90 63 1.233 Porcentaje 29,3 19,6 12,4 11,7 5,2 9,4 7,3 5,1 100,0 115 N. MAZZUCHI y cols. Tabla II. Frecuencia de glomerulopatías en cuatro períodos de ingreso 1980-1989 N = 379 Glomerulopatías Primarias EHFS LGM NIgA GM GNMP GNDI GNF Otras Glomerulopatías Secundarias Lupus Vasculitis Diabetes Amiloidosis Otras 1990-1994 N = 459 1995-1999 N = 626 2000-2003 N = 595 31,7 22,1 5,2 14,9 10,0 7,2 2,0 6,9 42,4 31,2 3,2 17,6 5,6 36,3 16,5 13,1 9,0 3,4 4,5 7,8 9,4 39,4 43,7 3,5 7,7 5,7 35,5 16,9 16,4 11,0 3,7 4,4 3,9 8,2 33,5 41,8 10,1 7,0 7,6 27,1 17,6 18,2 15,9 4,9 10,7 1,4 4,2 32,4 38,2 17,9 1,2 10,3 EHFS: esclero-hialinosis foca¡ y segmentaria, GM: glomerulopatía membranosa. GNDI: glomerulonefritis difusa intracapilar, GNF: glomerulonefritis focal no IgA. GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa, LGM: lesión glomerular mínima. NIgA: nefropatía a IgA. más frecuentes fueron las vasculitis y el LES. En el período 2000-2003 las frecuencias respectivas fueron 38,2% y 32,4% (tabla II). La distribución por grupos de edades, considerando todas las glomerulopatías (GP y GS) mostró Tabla III. Incidencia anual de glomerulopatías en cuatro períodos de ingreso (por millón de población) 1980-1989 N = 379 Glomerulopatías Primarias EHFS LGM NIgA GM GNMP GNDI GNF Otras Glomerulopatías Secundarias Lupus Vasculitis Diabetes Amiloidosis Otras Inclasificables Total 8,1 2,6 1,8 0,4 1,2 0,8 0,6 0,2 0,5 4,1 1,8 1,3 0,1 0,7 0,2 0,8 13,0 1990-1994 N = 459 18,2 6,7 4,0 2,4 1,6 0,6 0,8 1,4 0,7 10,2 4,0 4,5 0,4 0,8 0,5 3,3 31,7 1995-1999 N = 626 27,8 9,9 5,5 4,6 3,1 1,0 1,2 1,1 1,4 10,9 3,7 4,6 1,1 0,8 0,7 4,4 43,1 2000-2003 N = 595 25,3 6,4 4,6 4,5 4,0 1,4 2,8 0,4 1,2 14,2 4,6 5,4 2,5 0,2 1,5 3,5 43,0 que las glomerulopatías más frecuentes fueron: en los menores de 15 años, la LGM (29,6%), la EHFS (11,0%), el LES (10,5%) y la NIgA (6,2%); entre 15 y 65 años, la EHFS (19,7%), el LES (12,0%), las vasculitis (10,5%), la LGM (10,0%), la NIgA (9,2%) y la GM (7,1%); en mayores de 65 años, las vasculitis (20,6%), la EHFS (13,1%), la GM (13,1%), la LGM (8,4%) y la GNMP (6,1%). La incidencia de las glomerulopatías registradas aumentó de 13 (1980-1989) a 43 (2000-2003) por millón de población (pmp). En el período 2000-2003 la incidencia de glomerulopatías primarias fue 25,3 pmp y la de glomerulopatías secundarias 14,2 pmp. Las glomerulopatías con mayor incidencia en dicho período fueron: EHFS 6,4 pmp, vasculitis 5,4 pmp, LES 4,6 pmp, LGM 4,6 pmp, NIgA 4,5 pmp y GM 4,0 pmp (tabla III). La forma de presentación clínica más frecuente fue el síndrome nefrótico, más del 30% de los pacientes tuvieron esta presentación clínica en todos los períodos de ingreso al registro (fig. 1). La frecuencia de la alteración urinaria asintomática aumentó de 14,0% en 1980-1989 a 22,7% en 2000-2003 (fig. 1). Los diagnósticos más frecuentes en los pacientes con presentación clínica con síndrome nefrótico fueron: LGM (27%), EHFS (22%), GM (14,5%), LES (11%) y GMP (5,2%). Los diagnósticos más frecuentes en los pacientes con presentación clínica con alteración urinaria asintomática fueron: EHFS (20,6%), LES (19,5%), NIgA (18,6%) y GM (3,5%). En todos los períodos analizados, más del 40% de los pacientes presentaron proteinuria 2: 3,5 g/día y más del 50% presentaron hipertensión arterial en el 50 40 30 % 20 14 13,6 9,2 22,7 38,7 34,9 1980-1989 1995-1999 1990-1994 2000-2003 22 10 0 11 6,9 4,3 7,1 8,3 6,2 Macro Hemat. GNRP IRC HA Abreviaturas referidas en la tabla II. Fig. 1.--Formas de presentación clínica en cuatro períodos de ingreso. AUA: alteraciones urinarias asintomáticas, GNRP: glomerulonefritis rápidamente progresiva, HA: hipertensión arterial, IRC: insuficiencia renal crónica, Macro Hemat.: macrohematuria, S.N: síndrome nefrótico, S.Ni.Ag: síndrome nefrítico agudo. 116 S.Ni.Ag AUA SN GLOMERULONEFRITIS EN URUGUAY 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 < 1 g/día 1-3,4 g/día 3,5 g/día 15,5 26,7 26,4 70 1980-1989 1995-1999 1990-1994 2000-2003 58,1 67,2 60 50 40,9 42,2 1980-1989 1995-1999 1990-1994 2000-2003 CHI-CUADRADO p < 0,001 CHI-CUADRADO p < 0,001 40 % 30 20 10 0 < 1,5 mg/dl 1,5-2,9 mg/dl 3,0-5,9 mg/dl 6,0 mg/dl 23 24 17,6 17,2 8 17,6 19,3 7,2 32,5 Fig. 2.--Proteinuria en la primera referencia en cuatro períodos de ingreso. Fig. 4.--Creatinina plasmática en la primera referencia en cuatro períodos de ingreso. ingreso al registro (figs. 2 y 3). La frecuencia de creatinina sérica menor de 1,5 mg/dl aumentó de 42,2% en 1980-1989 a 67,2% en 2000-2003 (p = 0,001). La frecuencia de creatinina sérica mayor de 6,0 mg/dl disminuyó de 19,3% en 1990-1994 a 7,2% en 2000-2003 (fig. 4). El porcentaje de pacientes referidos dentro del primer mes de evolución en los cuatro períodos analizados, aumentó de 24,0% en 1980-1989 a 40,1% en 2000-2003 (p < 0,001) (fig. 5). DISCUSIÓN El número de pacientes registrados ha aumentado progresivamente y puede considerarse que ha partir del año 1985, el Registro incluye la casi totalidad de los pacientes a los que se le realizó estudio histológico renal en el Uruguay. Sin embargo, el promedio de registros anuales en el período 1980-1989 fue muy inferior al de los períodos siguientes. Este primer período no puede considerarse representativo de la epidemiología de las glomerulopatías en el país y solamente los datos de los períodos siguientes pueden ser comparados con los de otros registros. La incidencias de GP y GS con diagnóstico por BR en el periodo 2000-2003 han sido 25,3 pmp y 14,2 pmp. Estas incidencias son mayores que la anteriormente comunicadas en 1997 (GP, 18,6 pmp) 1 y similares a las informadas en los registros de Italia y España, considerados representativos de la patología glomerular en los respectivos países 3, 4. En el informe de 1997 del Registro de Italia, que incluyó el 96% de las Unidades Renales del país y reunió datos del período 1987-1993, las incidencias referidas fueron 22,7 pmp para GP y 11,1 para GS 3. En el Registro Español, analizando 7.016 biopsias renales del período 1994-1999, se informó una incidencia anual de 48 pmp, incluyendo GP, GS y patología renal no inflamatoria4. El Registro de Italia, 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 No 15,5 49,6 42,3 26,4 53 1980-1989 1995-1999 1990-1994 2000-2003 60 50 40 40,1 33 1980-1989 1995-1999 1990-1994 2000-2003 CHI-CUADRADO p = 0,185 42,6 CHI-CUADRADO p < 0,001 % 30 20 7,8 29,1 20,3 14,5 16,8 11,9 11,7 13,4 14,4 24 10 0 < 1 mes 1-5,9 meses 6-11,9 meses 12-36 meses > 36 meses 4,7 Sisto-diastólica Sistólica Fig. 3.--Hipertensión arterial en la primera referencia en cuatro períodos de ingreso. Fig. 5.--Tiempo de evolución antes de realizar la biopsia renal en cuatro períodos de ingreso. 117 N. MAZZUCHI y cols. ha referido una incidencia anual de GP de 11,1 prrip en la población menor de 15 años 5, 28,3 pmp en adultos y 30,8 pmp en mayores de 65 años 6. En Uruguay, la incidencia anual de GP en menores de 15 años es mayor (22,0 pmp), en adultos es similar (25,5 pmp) y en mayores de 65 años es menor (19,1 pmp). La diferencia en los mayores de 65 años podría atribuirse a que en el Registro Uruguayo, la GN extracapilar pauci-immune se clasifica como vasculitis. La incidencia de GP del Registro de Uruguay es menor que la informada por Simon y cols. 7, 8. Este estudio, que cumple con los criterios básicos requeridos para una adecuada valoración epidemiológica, comprobó que la incidencia anual de GP en la región de Bretania (Francia) fue 93 pmp en el período 1976-1980, 88 pmp en el período 1981-1985 y 67 pmp en 1986-1990. La importancia de la menor incidencia de GP observada en Uruguay no se corresponde con las diferencias observadas en la incidencia de insuficiencia renal extrema (IRE) por GP. En el Registro Uruguayo de Diálisis, la incidencia de GP en el período 1996-2000 fue 17,7 pmp 9, 10, mientras que la informada por Simon y cols., en 19811990, fue 20,1 pmp 7. En EE.UU., en el el período 1981-2001, la incidencia anual de GP como causa de ingreso a diálisis aumentó de 17 a 23 pmp 11, 12. Esta discrepancia puede explicarse porque en Uruguay más del 50% de los pacientes que ingresan a diálisis con diagnóstico clínico de GP, no tienen estudio histológico, mientras que en el estudio de Simon y cols., solamente 18 de los 99 pacientes con GP primitiva ingresados a diálisis en el período 1976-1990, no fueron identificadas con histología 8. Parece evidente que la menor incidencia observada en el Uruguay es debida a que se establece el diagnóstico en un menor número de pacientes y que la mayor parte evolucionan a la insuficiencia renal sin control ni tratamiento. En el Uruguay, en la presente revisión, al igual que en anteriores 1, 13, 14, las GP más frecuentemente diagnosticadas han sido la EHFS y la LGM, aunque en los últimos años se ha observado una disminución de la incidencia de ambas y un aumento de la NIgA y de la GM. Este perfil epidemiológico difiere de los informados en los países europeos 3, 4, 15-17. En el Registro Italiano (1987-1993) las GP más frecuentes fueron la NIgA (36,9%), la GM (21,7%) y la EHFS (10,4%) 3. Las glomerulopatías más frecuentes en el Registro de España en el período 1994-1999, fueron NIgA (15,2%), la EHFS (10,0%), la GM (9,7%), la NL (8,9%), la LGM (7,8%) y las vasculitis (7,3%) 4. La disminución progresiva de la GNMP observada en Uruguay, es coincidente con la informada en 1987 y 1988 por el Registro Español 18, 19. 118 En Uruguay, la frecuencia de vasculitis ha sido alta, llegando a 43,7% de las GS en el período 19901994 y disminuyendo a 38,2% en el período 20002003. La incidencia anual aumentó de 1,3 pmp en 1980-1989 a 4,5 pmp en 1990-1994, coincidiendo con el uso en el diagnóstico clínico de la investigación de los anticuerpos anticitoplasmáticos. En los períodos siguientes la incidencia anual se mantuvo en valores similares; 4,6 pmp en 1995-1999 y 5,4 en 2000-2003. Esta incidencia es mayor que la comunicada por el Registro Italiano en 1997 (1,6 pmp) y similar a la del Registro Español, donde la incidencia anual en período 1994-1999 fue 4,3 pmp 3, 4. En los pacientes mayores de 65 años, tanto en España como en Uruguay, las vasculitis son la glomerulopatías más frecuente con porcentajes de 18,3% y 20,6%, respectivamente 17. Las diferentes características epidemiológicas de las enfermedades glomerulares en las distintas regiones del mundo se han relacionado con diferencias genéticas de las poblaciones o con la exposición ambiental a antígenos u otros agentes desencadenantes o inductores de la enfermedad. Se ha señalado que el hacinamiento y las malas condiciones de higiene en los primeros años de la vida pueden dar protección contra las enfermedades atópicas y explicar el predominio de la LGM y la NIgA en los países desarrollados. Inversamente, las malas condiciones higiénicas explicarían el predominio de GNMP en los países pobres o en vía de desarrollo 20. En Sudamérica, se ha referido que la incidencia de la GNMP se asocia con bajos niveles socioeconómicos y que es más frecuente en Paraguay (37,6%) y en Perú (11,8%) que en Uruguay (3,4%). Por el contrario la LGM y la NIgA predominan en Uruguay. La frecuencia de la LGM ha sido 16,1% en Uruguay, 5,5% en Perú y 1% en Paraguay y la frecuencia de la NIgA ha sido 12,4% en Uruguay, 3% en Paraguay y 1,5% en Perú 20. En relación a las diferencias étnicas se ha referido una mayor frecuencia de ElIFS en la raza negra, tanto en niños, como en adultos y en la población nativa de la Península Arábica 21, 22. En Uruguay, también, la prevalencia de EHFS es alta, pero la frecuencia de la raza negra es baja, solamente 4% de la población general. La comparación de los estudios epidemiológicos se ve dificultado por los sesgos que presentan la mayoría de ellos. Con frecuencia los estudios no incluyen la totalidad de las unidades nefrológicas y, además, no se conoce la población asistida por las unidades reclutadas. Las diferencias de frecuencia de las distintas formas histológicas no siempre indican verdaderas variaciones de su incidencia y pueden estar vinculados a diferencias en los criterios de referencia al nefrólogo y de indicación de la BR. El GLOMERULONEFRITIS EN URUGUAY informe del estado australiano de Victoria, muestra la importancia de esta diferencia de criterios. En este informe, las incidencias de las glomerulopatías son francamente mayores que las informadas en Uruguay y en los países europeos. La incidencia de la BR ha sido 215 pmp y las glomerulopatías con mayor incidencia pmp fueron NIgA 42,9, EHFS 21,3, LES 17,4, GM 13,3 y LGM 5,6 23. Las diferencias en las políticas de indicación de la BR se traduce en diferencias en la frecuencia de las presentaciones clínicas; en algunos registros ha predominado el síndrome nefrótico 1, 4, 24 y en otros la alteración urinaria asintomática 5, 25-27. En Uruguay, la mayor frecuencia de la EHFS y de la LGM puede estar vinculada a la indicación de la BR preferentemente en los pacientes con síndrome nefrótico; más del 30% de los pacientes registrados, tuvieron dicha presentación clínica. La mayor frecuencia del síndrome nefrótico, también ha sido referida en el reciente informe del Registro de España (35,5%), mientras que en el Registro de Italia la presentación más frecuente ha sido la alteración urinaria asintomática (51%) 24, 26. La frecuencia de la NIgA ha sido más frecuente en el Registro Italiano (36,9%) que en el Español (15,2%) y que en el Uruguayo (12,4%) 3, 4. El PPTG ha insistido en el objetivo de establecer el diagnóstico y el tratamiento en etapas tempranas de la enfermedad para intentar obtener la curación o enlentecer la evolución a la insuficiencia renal extrema. Se han establecido pautas de indicación de la BR que han determinado que exista una tendencia a realizarla con mayor frecuencia frente a mínimas alteraciones urinarias, pero no se realiza en forma sistemática en pacientes con hematuria microscópica aislada. La evolución de algunos indicadores parece mostrar que la referencia de pacientes tiende a realizarse en forma más temprana. En el período 2000-2003, ha aumentado a 40% el porcentaje de pacientes referidos dentro del mes del inicio de los síntomas y ha aumentado a 53% el porcentaje de pacientes referidos con FG normal. En dicho período, también, la presentación clínica con alteración urinaria asintomática aumentó a 23%. El aumento de la incidencia de NIgA puede estar vinculado con estos hechos. En países en los que se realizan políticas de detección temprana de la enfermedad, se ha mostrada la importancia de las mismas en el diagnóstico de las glomerulopatías. Esto es particularmente evidente en la nefropatía por IgA; en el 60% de los pacientes, el diagnóstico se realiza por estudios de colectividades, en etapas silentes de la enfermedad 25, 27, 28. Los datos reunidos por el registro de glomerulopatías han sido importantes para el desarrollo del PPTG, para planificar la política de salud y para de- finir los criterios diagnósticos para la detección precoz de la enfermedad glomerular. Los datos del registro han permitido analizar la epidemiología de la enfermedad glomerular en el Uruguay, reconocer los síndromes de presentación clínica más frecuentes y valorar el nivel de función renal en el momento de realizar la BR. Estos datos al igual que el análisis de la evolución de los pacientes registrados han sido importantes herramientas para evaluar el PPTG, para reconocer sus éxitos, sus dificultades y sus carencias y para ofrecerle al paciente renal mayor prevención y mejor tratamiento. AGRADECIMIENTOS Este trabajo ha sido posible, gracias a la colaboración de todos los médicos que han aportado datos al Registro de Glomerulopatías: Arturo Altuna, Dr. Pablo Ambrosoni, Dra. Matilde Andrade, Dra. Raquel Arregui, Dra. Silvia Balardini, Dra. Mónica Bertiz, Dra. Pierina Borghini, Dra. Marina Caggiani, Dra. Gabriela Campeas, Dra. Hena Caorsi, Dr. Nelson Caporale, Dra. Enriqueta Carbonell, Dra. Mercedes Cha, Dra. Liliana Chifflet, Dr. Ernesto Corio, Dr. Nelson Dibello, Dra. Beatriz Falchi, Dr. Juan Fernández, Dr. Alejandro Ferreiro, Dra. Rosita Ferreiro, Dr. Mario Forselledo, Dra. Liliana Gadola, Dra. Cristina García, Dra. María García, Dr. Guillermo Garra, Dr. Guillermo Gazzara, Dra. Soledad Giró, Dra. Melania Kurdian, Dra. Teresita Llopart, Dra. Alicia Maldonado, Dra. Inés Olaizola, Dr. Sergio Orihuela, Dra. Gabriela Otati, Dra. Marta Pereira, Dra. Delia Pereira, Dr. Eduardo Rügnitz, Dr. Alberto Sandler, Dra. Laura Solá, Dra. Graciela Suárez, Dr. Daniel Tambucho, Dr. Luis Vilardo, Dra. Evelyn Wibmer y Dra. Lidia Zampedri. BIBLIOGRAFÍA 1. Mazzuchi N, Di Martino L: Epidemiología de las glomerulopatías primarias en el Uruguay. Arch Med Interna Montevideo 19: 21-26, 1997. 2. Caorsi H, Acosta N, Di Martino L, Mautone M, Maldonado A, Villa M, Verdaguer C, Orazzietti C, Mazzuchi N: Uruguayan Registry of Glomerulupathies. XV International Congress of Nephrology. Abstract 586, p. 147, Buenos Aires, 1999. 3. Schena FP and the Italian Group of Renal Immunopathology. Survey of the Italian Registry of Renal Biopsies: frequency of the renal diseases for 7 consecutive years. Nephrof Dial Transplant 12: 418-426, 1997. 4. 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