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Vol. 43. Núm. 6.Noviembre - Diciembre 2023
Páginas 663-806
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Vol. 43. Núm. 6.Noviembre - Diciembre 2023
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Hiperfiltración glomerular en el paciente traumático grave
Glomerular hyperfiltration in patients with severe trauma
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Luisa María Charco Rocaa,
Autor para correspondencia
luisacharco@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Agustín Ortega Cerratob, Juan José Tortajada Solera
a Área de Anestesiología, Reanimación y Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
b Área de Nefrología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
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Tabla 1. Características basales de los pacientes y su asociación con hiperfiltración glomerular
Tabla 2. Asociación de la hiperfiltración glomerular en cada momento temporal con el balance lesional de los pacientes
Tabla 3. Relación del score ARCTIC positivo con la detección de hiperfiltración glomerular
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Resumen
Antecedentes y objetivo

El aclaramiento renal aumentado o hiperfiltración glomerular (HFG) puede afectar significativamente a los resultados clínicos de los fármacos eliminados por vía renal al promover la exposición subterapéutica al fármaco. La agresión sufrida en los pacientes que presentan trauma grave supone un predisponente a manifestar HFG y la identificación de estos pacientes sigue siendo un desafío clínico. El objetivo principal de este estudio fue describir la prevalencia de HFG en una cohorte de pacientes críticos traumatizados en la primera semana de ingreso.

Materiales y métodos

Estudio prospectivo observacional de una cohorte de pacientes adultos ingresados en la UCI de Anestesiología del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (España) tras sufrir un trauma grave o politraumatismo. Se calculó el aclaramiento de creatinina (ClCr) en muestra de recolección de orina 4h a las 24, 72 y 168h de ingreso aplicando la fórmula ClCr: [Diuresis en ml (orina/4h)×Creatinina en orina (mg/dl)]÷[240 (minutos)×Creatinina en plasma (mg/dl)]. Un CrCl por encima de 130ml/min fue considerado HFG. Los análisis se realizaron con el software estadístico R versión 4.0.4.

Resultados

Se incluyeron 85 pacientes. La edad mediana de los pacientes fue de 51 años (RIQ 26); 68 pacientes fueron varones (78,82%). El 75,29% de los pacientes fueron politraumatizados; 61 pacientes (71,76%) presentaron HFG en algún momento de la determinación del ClCr. A las 24h de ingreso el 56,34% de los pacientes presentaron HFG con ClCr medio de 195,8ml/min, el 61,11% de los pacientes lo presentaban a las 72h con ClCr medio de 186ml/min y el 56,52% presentaban HFG a las 168h de ingreso con ClCr medio de 207ml/min. Se encontró una relación positiva importante (p=0,07) entre la HFG manifestada a las 72h y a las 168h. Se observó relación estadísticamente significativa entre este fenómeno con edades más jóvenes, puntuaciones ISS más bajas y creatininas plasmáticas más bajas.

Conclusiones

La HFG es una condición frecuente en los pacientes críticos ingresados por trauma grave. Recomendamos el uso del ClCr para evaluar la función renal y realizar ajustes posológicos. Se requieren estudios para comprender el impacto clínico de estos fenómenos sobre la eliminación de fármacos y poder establecer la dosificación ideal en tales casos.

Palabras clave:
Aclaramiento renal aumentado
Hiperfiltración glomerular
Politraumatizado
Trauma grave
Aclaramiento de creatinina
Abstract
Background and objective

Augmented renal clearance or glomerular hyperfiltration (GHF) can significantly affect the clinical outcomes of renally eliminated drugs by promoting subtherapeutic drug exposure. The aggression suffered in patients who suffer severe trauma is a predisposition to manifest GHF and the identification of these patients remains a clinical challenge. The main objective of this study was to describe the prevalence of GHF in a cohort of critically ill trauma patients.

Materials and methods

Prospective observational study of a cohort of adult patients admitted after suffering severe trauma or polytrauma in the Anesthesiology ICU of the University Hospital of Albacete (Spain). Creatinine clearance (ClCr) was calculated in a 4-h urine collection sample at 24, 72 and 168h after admission applying the formula: CrCl: [diuresis in ml (urine/4h)×creatinine in urine (mg/dl)]÷[240 (min)×creatinine in plasma (mg/dl)]. A CrCl above 130ml/min was considered GHF. The analyzes were performed with the statistical software R version 4.0.4.

Results

Eighty-five patients were included. The median age of the patients was 51 years (IQR 26). Sixty-eight patients were male (78.82%). 75.29% of the patients were polytraumatized. Sixty-one patients (71.76%) presented GHF at some point in the CrCl determination. At 24h of admission, 56.34% of the patients presented GHF with a mean CrCl of 195.8ml/min, 61.11% of the patients presented it at 72h with a mean CrCl of 186ml/min and 56.52% presented GHF at 168h of admission with a mean CrCl of 207ml/min. A significant positive relationship (p=0.07) was found between GHF manifested at 72h and at 168h. We observed a statistically significant relationship between this phenomenon with younger ages, lower ISS scores and lower plasma creatinines.

Conclusions

GHF are a common condition in critically ill patients admitted for severe trauma. We recommend the use of CrCl to assess renal function and make dosage adjustments. Studies are required to understand the clinical impact of these phenomena on drug elimination and to be able to establish the ideal dosage in those cases.

Keywords:
Augmented renal clearance
Glomerular hyperfiltration
Polytrauma
Severe trauma
Creatinine clearance
Texto completo
Introducción

Optimizar la dosificación de fármacos en los pacientes críticos continúa siendo un reto en la práctica clínica dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

Las pautas de tratamiento habituales implican el reconocimiento de factores dependientes del paciente que exigen la reducción de la dosis, como la insuficiencia renal. Muchos esquemas de dosificación se han extrapolado a partir de datos derivados de voluntarios sanos o pacientes ambulatorios, sin tener en cuenta la fisiopatología1 o la heterogeneidad clínica.

Una variable farmacocinética (PK) clave de interés es la depuración del fármaco, con datos previos que demuestran valores notablemente elevados en subconjuntos de pacientes críticamente enfermos2. Este fenómeno se ha denominado aclaramiento renal aumentado3,4 y puede afectar significativamente a los resultados clínicos de muchos agentes eliminados por vía renal al promover la exposición subterapéutica al fármaco5.

La identificación de los pacientes que manifiestan aclaramiento renal aumentado o hiperfiltración glomerular (HFG) sigue siendo un desafío clínico. Disponemos actualmente de fórmulas basadas en estimaciones matemáticas de la filtración glomerular que fueron diseñadas principalmente para su uso fuera de la UCI y enfocadas a la detección de descenso del filtrado glomerular. Su aplicación en este contexto clínico tiene muchas limitaciones6.

El objetivo principal de este estudio fue describir la prevalencia de HFG en una cohorte de pacientes críticos traumatizados en la primera semana de ingreso. Los objetivos secundarios fueron observar su evolución en el tiempo y asociar características fisiológicas y de gravedad de la enfermedad con la HFG en esta cohorte de pacientes.

Diseño del estudio

Este es un estudio prospectivo observacional de una cohorte de pacientes adultos ingresados tras sufrir un trauma grave o politraumatismo en la UCI de Anestesiología del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (España). Los criterios de inclusión fueron tener 18 años o más, ser portadores de sondaje vesical, no tener documentado en su historial clínico antecedentes de insuficiencia renal, no haber recibido terapia de reemplazo renal durante el período del estudio y no haber fallecido antes de las 24h tras su ingreso. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del centro donde se realizó el estudio (proyecto n.o 2018/10/107) y los datos clínicos y muestras biológicas fueron recolectadas con el consentimiento informado de cada paciente o su representante.

El tamaño de la muestra, 85 pacientes, se calculó en base al objetivo principal y tomando de referencia trabajos previos sobre HFG realizados en pacientes en el entorno de UCI con diversos motivos de ingreso3,4,7,8.

El período de recogida comenzó en enero de 2019 y los pacientes fueron incluidos de forma secuencial excepto entre marzo y junio de 2020 debido a la sobrecarga asistencial de la unidad en la primera ola de covid-19. Tres pacientes que cumplían criterios de inclusión no fueron incluidos en este intervalo.

Variables, material y método

Al ingreso fueron recogidas las siguientes variables de cada paciente: datos demográficos (edad, género, peso, altura), tipo de traumatismo o politraumatismo, puntuación en la escala Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA)9, puntuación en la escala ARCTIC7, puntuación en la escala Injury Severity Score (ISS)10, constantes vitales y primera determinación de creatinina plasmática a su llegada al hospital.

Como indicador de la tasa de filtrado glomerular (TFG) se calculó el aclaramiento de creatinina (ClCr) a las 24, 72 y 168h de ingreso. La muestra de recolección de orina incluyó 4h, se utilizaron los valores plasmáticos de creatinina recogidos dentro de las analíticas que se realizan como práctica clínica habitual en la UCI y se aplicó la fórmula habitual11; ClCr: [Diuresis en ml (orina/4h)×Creatinina en orina (mg/dl)]÷ [240 (minutos)×Creatinina en plasma (mg/dl)].

Los días de las determinaciones necesarias para el ClCr se recogieron datos de las últimas 24h que incluyeron la administración de furosemida o necesidad de fármacos noradrenalina como fármaco vasopresor.

Las determinaciones de creatinina en plasma y orina se realizaron en el módulo c 702 de un Cobas 8000 de Roche/Hitachi. La creatinina se determinó por un método cinético colorimétrico basado en el método de Jaffé, considerando el valor en un blanco.

Un CrCl por encima de 130ml/min fue considerado HFG3,4,6,12.

Análisis estadístico

El análisis descriptivo se realizó utilizando las medidas habituales de tendencia central y dispersión (media y desviación estándar, o la mediana y rango intercuartílico). Para el análisis bivariable se utilizó la prueba t-Student para las variables paramétricas y la prueba U de Mann-Whitney para variables no paramétricas. Para comparar proporciones se aplicaron la prueba exacta de Fisher y la chi-cuadrado. Se eligió un nivel de significación estadística de p0,05.

Todos los análisis se realizaron con el software estadístico R versión 4.0.4.

ResultadosCaracterísticas generales

Las características de los 85 pacientes incluidos en este estudio se muestran en la tabla 1. Las tablas 2 y 3 muestran los tipos de trauma que motivan el ingreso en UCI y su relación con la HFG en cada momento temporal.

Tabla 1.

Características basales de los pacientes y su asociación con hiperfiltración glomerular

  Grupo de estudio  HFG 
  n=85  n=61 (71,76%) 
Edad, años, mediana (RIQ)  51 (26)  46 (42) p=0,015 
Sexo masculino, n (%)  67 (78,82%)  74,6% p=0,4 
Sexo femenino, n (%)  18 (21,18%)  61,1% p=0,4 
SC en m2, media (DE)  1,87 (0,19)   
TAM, media (DE) mmHg  85 (9,11)   
FC, media (DE) lpm  86,8 (17,9)   
SOFA, mediana (RIQ)  4 (5)  5 (4) p=0,57 
Noradrenalina, n (%)  24 (33,8%)  10 (27,03%) p=0,19 
Furosemida, n (%)  19 (25,68%)  7 (17,5%) p=0,15 
Cr plasmática al ingreso, mg/dl, mediana (RIQ)  0,87 (0,36)   
Cr media, mg/dl (IC95 low-IC95 high)     
240,75 (0,69-0,8)  0,75 (0,69-0,8) p<0,05 
720,78 (0,72-0,85)  0,78 (0,72-0,85) p=
1680,64 (0,55-0,74)  0,64 (0,55-0,74) p<0,05 
Politraumatizado, n (%)  64 (75,29%)  68,75% p=0,42 
Número de traumas, mediana (RIQ)  2 (1)   
Días de ingreso, mediana (RIQ)  5 (8)   

ClCr: aclaramiento de creatinina; Cr: creatinina; DE: desviación estándar; FC: frecuencia cardiaca; HFG: hiperfiltración glomerular; lpm: latidos por minuto; mmHg: milímetros de mercurio; RIQ: rango intercuartílico; SC: superficie corporal; TAM: tensión arterial media.

Tabla 2.

Asociación de la hiperfiltración glomerular en cada momento temporal con el balance lesional de los pacientes

  n (%)  HFG24HFG72HFG168HFG en algún momento 
Politraumatizado
Sí  64 (75,29%)  72,5%p=0,8  78,79%p=0,5  76,92%p=0,65  68,75%p=0,42 
No  21 (24,71%)  27,5%p=0,8  21,21%p=0,5  23,08%p=0,65  80.95%p=0,42 
Tipo de trauma
TCE  42 (49,41%)  19 (47,5%)p=0,8  20 (60,61%)p=0,5  11 (84,62%)p=71,42%p=
Abdominal  19 (22,35%)  6 (15%)p=0,08  7 (21,21%)p=3 (23,08%)p=0,23  68,42%p=0,93 
Torácico  54 (63,53%)  22 (55%)p=0,16  20 (60,61%)p=0,87  7 (53,85%)p=0,68  66,66%p=0,25 
Raquimedular  38 (44,71%)  21 (52,5%)p=0,23  13 (39,39%)p=8,87  5 (38,46%)p=73,68%p=0,91 
Musculoesquelético  48 (56,47%)  5 (38,46%)p=21 (63,64%)p=0,38  8 (61,54%)p=75%p=0,6 

HFG: hiperfiltración glomerular; TCE: traumatismo craneoencefálico.

Tabla 3.

Relación del score ARCTIC positivo con la detección de hiperfiltración glomerular

  HFG  No HFG 
ARCTIC     
En cualquier momento temporal  75,5%  50%  0,002 
2480%  58%  0,08 
7272,7%  38,1%  0,03 
16869,2%  50%  0,42 

HFG: hiperfiltración glomerular.

La edad mediana de los pacientes fue de 51 años (RIQ 26), 68 pacientes fueron varones (78,82%). El 75,29% de los pacientes fueron politraumatizados, definido por presentar dos o más lesiones traumáticas graves (amenazantes de la vida), con una mediana de número de traumas de 2, con medianas de ISS de 25 y SOFA al ingreso de 4. Un 33,8% precisaban noradrenalina para su objetivo tensional y la estancia mediana en la UCI fue de 5 días.

Un total de 61 pacientes (71,76%) presentaron HFG en algún momento de la determinación del ClCr.

En las primeras 24h de ingreso el 56,34% de los pacientes presentaron HFG con ClCr medio de 195,8ml/min, el 61,11% de los pacientes lo presentaban a las 72h con ClCr medio de 186ml/min y el 56,52% presentaban HFG a las 168h de ingreso con ClCr medio de 207ml/min (fig. 1).

Figura 1.

Prevalencia de hiperfiltración glomerular en cada momento temporal y aclaramiento de creatinina en ml/min de ambos grupos.

ClCr: aclaramiento de creatinina; HFG: hiperfiltración glomerular; h: horas.

(0,14MB).

Se estudió si existían diferencias en la distribución de HFG en función de su presencia previa y se observó una relación positiva moderada (p=0,38) de HFG entre las determinaciones de las 24 y 168h y una relación positiva importante (p=0,07) entre la HFG manifestada a las 72h y a las 168h, lo que sugiere una dependencia de la HFG positiva a las 168h respecto a su presencia a las 72h.

Se establecieron grados de HFG según las cifras de ClCr para catalogar a los pacientes y asemejar la clasificación con las categorías clásicas de insuficiencia renal12. La HFG grado I incluyó los ClCr de 131 a 164ml/min; la de grado II los ClCr de 165 a 200ml/min, y la de grado III los ClCr mayores de 200ml/min. En las determinaciones de las 168h los pacientes presentaban un mayor porcentaje de HFG de grado III (61,54%) que en el resto de los días de ingreso analizados (fig. 2).

Figura 2.

Porcentaje de pacientes catalogados según los grados de hiperfiltración glomerular propuestos por los autores.

(0,1MB).

Fueron analizados los factores clínico-biológicos asociados a la mayor prevalencia de HFG hallando una relación estadísticamente significativa entre este fenómeno con edades más jóvenes, puntuaciones ISS más bajas y creatininas plasmáticas más bajas (tabla 1). No se encontró relación estadísticamente significativa entre HFG y las diferentes lesiones del paciente ni con la administración de noradrenalina o furosemida (tablas 1 y 2).

En esta cohorte de pacientes el ARTIC score presentó una sensibilidad del 75,5% y una especificidad del 50% para la detección de HFG (en el estudio original: S 84%, E 68%). Se encontró que era menos sensible para detectar la HFG en el momento temporal de las 72h, siendo esta observación estadísticamente significativa (tabla 3).

Discusión

En este estudio exploratorio encontramos que la HFG es una condición relativamente frecuente en los pacientes críticos que sufren un trauma grave. Su manifestación se hace particularmente importante en el tercer día de ingreso, y en los casos en que se desarrolla hay una elevada posibilidad de que este estado sea mantenido a la semana de ingreso.

La fisiopatología de la HFG en el paciente crítico no está aclarada actualmente. Se ha observado que los pacientes críticos pueden desarrollar un estado hiperdinámico/hipercinético, lo que conduce a un aumento de ClCr y eliminación renal de determinados fármacos1. Esto concuerda con estudios en modelos animales grandes de sepsis por gramnegativos, en los que se ha demostrado un índice cardíaco elevado, una resistencia vascular sistémica baja y un aumento del flujo sanguíneo de los órganos principales13. Como no medimos el gasto cardíaco en este estudio, no podemos afirmar que un aumento en este parámetro provoca HFG por sus efectos fisiológicos sobre la perfusión renal.

La aplicación de reanimación intensiva con líquidos y soporte vasopresor conducen de forma añadida a este estado hiperdinámico14,15, e incluso se pueden establecer muchos paralelismos con el embarazo, donde cambios cardiovasculares similares se asocian con un aumento del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular16.

En base a los escasos estudios publicados podemos observar que, en ausencia de una lesión renal aguda establecida, la respuesta hemodinámica innata a la agresión traumática grave, junto con las intervenciones clínicas comunes que implican la reanimación y estabilización, puede promover una mayor entrega de solutos a los riñones y una posterior eliminación renal aumentada.

Hasta ahora no se ha tratado la HFG en UCI como algo de importancia clínica relevante, posiblemente debido al hecho de que esta manifestación fisiológica forma parte de un concepto normalmente empleado en el estudio de patologías crónicas15.

Recientemente se ha propuesto el uso de scores predictivos de HFG aplicados al paciente crítico como el ARC score o ARCTIC score7 que permiten la identificación de los pacientes con riesgo de HFG y pueden ayudarnos a tomar las intervenciones adecuadas (p.ej., calcular un ClCr, emplear un régimen o estrategias de dosificación de antibióticos más agresivos, etc.). En este estudio se ha utilizado el ARCTIC hallando que la sensibilidad y especificidad de este score no se ajustaba en nuestra cohorte a la publicada en el estudio de validación original (en el original se mostraba sensibilidad del 84% y especificidad del 68%).

En la práctica clínica habitual la valoración de la función renal se realiza a partir de la determinación de la creatinina plasmática, utilizando fórmulas basadas en una estimación indirecta. Las más utilizadas son las de Cockcroft y Gault17 y la MDRD18 y han sido validadas en diversos trabajos fuera del entorno de UCI19. La creatinina sérica no refleja el mismo grado de función renal en todos los pacientes al estar influida por una serie de factores como la edad, sexo, raza, superficie corporal, tipo de dieta, el uso de ciertos fármacos20,21.

Para evitar estas limitaciones, en este estudio optamos por utilizar la medición del aclaramiento de creatinina a partir de recogida de orina que refleja con mayor exactitud el filtrado glomerular11,21. La importancia de medir el aclaramiento no se debe solo a una mejor valoración de la función renal, sino para detectar precozmente pacientes que son catalogados como normales mediante la determinación aislada de creatinina plasmática3,20,21.

Una limitación de nuestra forma de medición puede derivarse de que se basa en muestras de orina de la mañana recolectadas durante períodos de 4h en lugar de 24h. Esto puede generar objeciones, dado que los resultados pueden verse influidos por factores cronobiológicos pertenecientes a la vida diurna, variaciones en ClCr. Sin embargo, las muestras recogidas en breves períodos de tiempo han sido validadas en cuanto a sus resultados22,23, aportan la ventaja de minimizar los errores relacionados con la recogida de muestra, y permiten la reevaluación temprana del filtrado glomerular sin suponer demora en el ajuste de fármacos.

Otra limitación del estudio puede ser haber considerado el corte de 130ml/min para catalogar a los pacientes con HFG. Hallamos que el intervalo de referencia para determinar un aumento anormal del ClCr es amplio3,24 y por tanto el criterio definitorio de HFG no está firmemente establecido. Se decidió establecer este punto de corte al ser el más consistente en la bibliografía revisada.

Para este estudio los autores decidimos categorizar por intervalos las cifras de ClCr como propuesta asemejada a lo establecido para el diagnóstico del grado de insuficiencia renal. Somos conscientes del hecho de que esta categorización no recibe apoyo bibliográfico, pero puede servir de punto de partida para nuevos estudios.

Incluso teniendo en cuenta las limitaciones mencionadas, y dejando de lado la definición de HFG, consideramos útil estudiar las repercusiones que un aumento de aclaramiento renal puede tener con la dosificación del fármaco en pacientes críticos, específicamente el riesgo de infradosificación por una mejor eliminación de fármacos. En este sentido es de especial interés la monitorización de concentraciones terapéuticas de los fármacos en los casos que se encuentra disponible y hallamos una limitación importante derivada del tipo de población de paciente crítico estudiada; al ingreso de estos pacientes se suspende su medicación habitual y reciben un tratamiento limitado que se centra en antibióticos betalactámicos por sus lesiones, analgésicos, sedantes en ocasiones y anticomiciales (habitualmente levetiracetam) en los casos de neurocríticos en que están indicados. La monitorización de estos fármacos con alto perfil de seguridad habitualmente no se encuentra disponible en el entorno de la práctica clínica diaria.

No disponemos actualmente de recomendaciones para ajuste de dosis en el paciente crítico con HFG y debemos tomar en consideración que no solo este fenómeno será causa de potencial fracaso terapéutico por no conseguir adecuadas concentraciones plasmáticas; el aumento de la permeabilidad capilar, las sobrecargas hídricas, las variaciones rápidas del volumen de distribución, el uso de fármacos vasoactivos y la función alterada de los órganos excretores afectarán significativamente el perfil farmacocinético (PK) «normal» de muchos agentes5,25,26.

Recientemente se proponen estrategias para optimizar la exposición al fármaco, mediante una dosificación más frecuente, dosis más elevadas o uso de perfusiones continuas o extendidas2,27.

Conclusiones

Encontramos que el fenómeno de HFG es una condición frecuente en pacientes críticos ingresados por trauma grave.

Las fórmulas de estimación del filtrado glomerular no se han validado rigurosamente en el paciente crítico; recomendamos el uso del ClCr para evaluar la función renal y realizar ajustes posológicos.

Se requieren estudios para comprender el impacto clínico de estos fenómenos sobre la eliminación de fármacos y poder establecer la dosificación ideal en tales casos.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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