Sr. Director:
Con el desarrollo de las membranas sintéticas y el destierro del óxido de etileno como esterilizante, las reacciones de hipersensibilidad en hemodiálisis han sufrido un gran descenso. No obstante, aún podemos encontrarlas. Consignamos un caso de evolución particular que permite establecer enseñanzas interesantes al respecto.
Varón de 86 años, fumador, en hemodiálisis por nefropatía intersticial crónica. Hipertenso, cardiopatía isquémica crónica, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), dislipemia. En tratamiento con amlodipino, doxazosina, omeprazol, saxagliptina, pravastatina, paricalcitol y beta 2 combinados con corticoides inhalados e intradiálisis con hierro sacarosa (Feriv®) y eritropoyetina alfa (Eprex®) intravenosos. Sin antecedentes de alergia, urticaria ni eosinofilia previa conocida. Inicia hemodiálisis durante un episodio de insuficiencia cardiorrespiratoria global por descompensación de EPOC con inestabilidad hemodinámica, sobrecarga de volumen e hipotensión arterial. Precisa corticoterapia. Se dializa con agua ultrapura mediante un dializador Poliflux21H® (combinación de polímeros de poliamida, poliariletersulfona y polivinilpirrolidona de alta permeabilidad esterilizado por calor) y presenta durante un mes hipotensión y clínica anginosa intradiálisis. Superado su cuadro, se suspenden corticoides y una semana después, a los cinco minutos de conexión, presenta broncospasmo e hipotensión arterial severa con sensación de quemazón generalizada, que responde a la administración de expansores, oxígeno a alto débito, broncodilatadores inhalados, antihistamínicos y corticoides intravenosos, no siendo preciso discontinuar la sesión. En las tres sesiones siguientes repite el cuadro. No eosinofilia observada. Anticuerpos antiheparina negativos. Cultivo del líquido de diálisis y endotoxinas negativas. Ig E normal. Sin contacto con óxido de etileno en ningún material. No plaquetopenia. En la siguiente sesión, se pretrata con dexclorfeniramina y metilprednisolona y se sustituye el dializador por NEPHRAL® (poliacrilonitrilo AN 69 esterilizado por rayos gamma). El cuadro no reaparece, por lo que se suspende la profilaxis tras un mes. En el siguiente mes, seis meses en programa, desarrolla urticaria generalizada y eosinofilia periférica. En distintas etapas se varía su medicación, sin mejoría clínica ni analítica. Se cambia el dializador por un FX80M® (helixona esterilizada por calor) y el cuadro de hipersensibilidad reaparece en la primera sesión. Desde entonces, de nuevo con NEPHRAL®, con buena tolerancia, pero urticaria y eosinofilia constantes. A los 12 meses se utiliza en una única sesión un dializador de placas Crystal ST 3400® (poliacrilonitrilo AN 69 sin polivinilpirrolidina [PVP], como amalgamante), reapareciendo hipotensión severa aislada, sin clínica respiratoria, explicable por la elevada superficie del dializador, por lo que en la siguiente sesión se utiliza Sureflux 19 UX® (triacetato de celulosa esterilizado por rayos gamma), que mantenemos cinco meses. El prurito cede parcialmente y la eosinofilia desciende (figura 1). A los 15 meses, se introduce un BG 2.1 U® (polimetilmetacrilato [PMMA] esterilizada por rayos gamma), con el resultado de nueva reacción de hipersensibilidad a los pocos minutos de la conexión. Desde entonces es dializado con Sureflux 19®, sin nuevos episodios de hipersensibilidad.
El paciente sufrió reacción anafilactoide tipo A1 en relación con membranas de poliamida, helixona y PMMA. Urticaria y eosinofilia con poliacrilonitrilo. Inestabilidad hemodinámica con poliacrilonitrilo en placas sin PVP y buena tolerancia a membrana de triacetato de celulosa.
En la literatura hay ejemplos de reacciones anafilácticas y anafilactoides o tolerancia a distintos tipos de membranas sintéticas en el mismo paciente2-7, lo cual se achaca a las diferencias de la manufactura y a la cantidad de PVP utilizada para hidrofilizar la membrana, pero en ninguno de ellos el cambio de dializador supuso la desaparición de las crisis y el desarrollo de urticaria crónica con eosinofilia. En este sentido, resulta clarificadora la ausencia de reacción anafilactoide con el uso de un dializador de polisulfona en placas que no utiliza PVP como amalgamante, lo cual induce a pensar en un papel significativo de este producto en el desarrollo de la reacción. Otras causas que valorar serían la retrofiltración de endotoxinas en membranas de alta permeabilidad (ausente en membranas de baja permeabilidad), la hipersensibilidad a hierro intravenoso o el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). No creemos que este sea el caso, ya que las reacciones no se produjeron con dializadores de alta permeabilidad sin PVP como amalgamante. Los cultivos descartaron la presencia de endotoxinas, no se utilizaron IECA y la modificación o suspensión del hierro intravenoso no supuso cambios clínicos. Es preciso tener en cuenta por su gravedad este tipo de reacciones, que no siempre se presentan al inicio de la sesión, lo que podría hacer disminuir la sospecha clínica. Este caso ilustra una gradación en las manifestaciones clínicas, una variante sobre lo previamente publicado, y aporta un nuevo dato sobre la eficacia de las membranas de triacetato de celulosa en la intolerancia a otras membranas sintéticas.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Figura 1. Evolución analítica
