Información de la revista
NefroPlus. Vol. 4. Núm. 2.septiembre 2011
Páginas 1-56
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
NefroPlus. Vol. 4. Núm. 2.septiembre 2011
Páginas 1-56
Acceso a texto completo
Infección asociada a catéter en hemodiálisis: diagnóstico, tratamiento y prevención
Visitas
400157
Aitziber Aguinagaa, José Luis Del Pozob
a Departamento de Microbiología y Parasitología Clínica, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, , ,
b Departamento de Microbiología y Parasitología Clínica. 2Área de Enfermedades infecciosas, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, , ,
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Material adicional (3)

 

A pesar de que el acceso vascular recomendado para el desarrollo de la hemodiálisis es la fístula arteriovenosa autóloga, cada vez se emplean más catéteres venosos centrales (CVC) tunelizados. La infección es la causa más común de morbilidad, y la segunda causa de mortalidad en esta población. La colonización de las conexiones es la clave en la etiopatogenia de estas infecciones. Los microorganismos que con mayor frecuencia están implicados en la bacteriemia relacionada con catéter (BRC) son Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos. El diagnóstico de la BRC se puede realizar mediante técnicas conservadoras, como los hemocultivos cuantitativos pareados o los hemocultivos convencionales extraídos a través de CVC y venopunción y el cálculo del tiempo diferencial. El tratamiento dependerá de la situación clínica del paciente, del microorganismo implicado y de la presencia de complicaciones infecciosas locales (tunelitis) o sistémicas (endocarditis, tromboflebitis supurada, osteomielitis). Se puede realizar un tratamiento conservador en pacientes estables con un episodio de bacteriemia causado por microorganismos poco virulentos como los estafilococos coagulasa negativos. En este caso se combinará un tratamiento antibiótico sistémico con uno local (sellado antibiótico). La mejor estrategia para la BRC es la prevención. La medida fundamental de prevención es la asepsia en el procedimiento de inserción y manipulación de los CVC.

A pesar de que el acceso vascular recomendado para el desarrollo de la hemodiálisis es la fístula arteriovenosa autóloga, cada vez se emplean más catéteres venosos centrales (CVC) tunelizados. La infección es la causa más común de morbilidad, y la segunda causa de mortalidad en esta población. La colonización de las conexiones es la clave en la etiopatogenia de estas infecciones. Los microorganismos que con mayor frecuencia están implicados en la bacteriemia relacionada con catéter (BRC) son Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos. El diagnóstico de la BRC se puede realizar mediante técnicas conservadoras, como los hemocultivos cuantitativos pareados o los hemocultivos convencionales extraídos a través de CVC y venopunción y el cálculo del tiempo diferencial. El tratamiento dependerá de la situación clínica del paciente, del microorganismo implicado y de la presencia de complicaciones infecciosas locales (tunelitis) o sistémicas (endocarditis, tromboflebitis supurada, osteomielitis). Se puede realizar un tratamiento conservador en pacientes estables con un episodio de bacteriemia causado por microorganismos poco virulentos como los estafilococos coagulasa negativos. En este caso se combinará un tratamiento antibiótico sistémico con uno local (sellado antibiótico). La mejor estrategia para la BRC es la prevención. La medida fundamental de prevención es la asepsia en el procedimiento de inserción y manipulación de los CVC.

Palabras clave:
Biocapa
Palabras clave:
Soluciones de sellado
Palabras clave:
Prevención
Palabras clave:
Tratamiento
Palabras clave:
Catéter venoso central
Palabras clave:
Bacteriemia relacionada con catéter
Palabras clave:
Diagnóstico
Palabras clave:
Hemodiálisis
Texto completo

Criterios de revisión: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed utilizando los términos enumerados como palabras clave durante los últimos 20 años. Se incluyen como referencias aquellos artículos considerados más relevantes y actuales, así como aquellos considerados como artículos pivotales.  

ACCESO VASCULAR EN HEMODIÁLISIS 

El acceso vascular ideal en hemodiálisis (HD) es aquel que permite un abordaje seguro y continuo al espacio intravascular, un flujo sanguíneo adecuado para la diálisis, una vida media larga y un bajo porcentaje de complicaciones tanto mecánicas como infecciosas. 

El acceso vascular más adecuado para cada paciente depende de la edad, la presencia de comorbilidades asociadas, la anatomía vascular, los accesos previos y la urgencia en la necesidad del acceso. 

Las recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) acerca del empleo de accesos vasculares se pueden resumir en los siguientes puntos1: 

1. El acceso vascular que debe considerarse como primera opción es la fístula arteriovenosa autóloga (evidencia A). 

2. En el caso de no existir venas adecuadas, se utilizará una prótesis o un injerto vascular (evidencia B). 

3. La implantación de un catéter venoso central (CVC) ha de considerarse cuando no sea posible realizar ninguna de las anteriores, o cuando sea necesario iniciar una sesión de HD sin disponer de un acceso vascular definitivo y maduro (evidencia B). 

 

La prevalencia en aumento de pacientes en programas de HD, asociada a su vez a un incremento de los pacientes con circulación periférica alterada, pacientes diabéticos y/o ancianos, ha generado un incremento en el uso de CVC en nuestras unidades. 

Se pueden emplear dos tipos de catéteres: CVC no tunelizados, para usos inferiores a tres-cuatro semanas, y CVC tunelizados, que se emplean durante largos períodos de tiempo. Los CVC tunelizados llevan un manguito de dacrón o poliéster que actúa como anclaje en el tejido subcutáneo induciendo fibrosis. De esta manera, generan una barrera mecánica que impide la migración extraluminal de los microorganismos desde el punto de inserción. 

La inserción de un CVC tunelizado debe realizarse, si es posible, en la vena yugular interna derecha, porque es el acceso con mejores resultados en cuanto al flujo y a la frecuencia de estenosis y trombosis venosa2. La vena subclavia debe emplearse sólo cuando el resto de accesos hayan sido previamente utilizados, ya que se asocia con una mayor incidencia de estenosis o trombosis, aunque con una menor tasa de infección3. 

Las complicaciones que más frecuentemente limitan la vida útil de un CVC son las mecánicas y las infecciosas. La infección es la causa más común de morbilidad y la segunda causa de mortalidad después de la enfermedad cardiovascular en esta población4. La incidencia de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) en pacientes en HD depende del tipo y localización del CVC, de las características de la población y de las medidas de inserción y manipulación de cada centro. La tasa de BRC en CVC no tunelizados oscila entre 3,8 y 6,6 episodios/1.000 días de uso de CVC y entre 1,6 y 5,5 episodios/1.000 días de uso de CVC tunelizado. El empleo de un CVC tunelizado conlleva un aumento en el riesgo de bacteriemia de 7 y 20 veces respecto al de las fístulas arteriovenosas6. 

 

ETIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER EN HEMODIÁLISIS 

Los microorganismos responsables de una de las dos terceras partes de las BRC son grampositivos7. Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos son los microorganismos más frecuentemente aislados. Debido a la elevada tasa de portadores de 

S. aureusen pacientes en HD (prevalencia del 30-60% en algunos centros), se observa una mayor tasa de BRC por S. aureus que en otros grupos de pacientes portadores de otros tipos de accesos vasculares. S. aureus es un microorganismo muy virulento capaz de ocasionar complicaciones metastásicas como osteomielitis y endocarditis. Otros microorganismos aislados con menor frecuencia son: Streptococcus spp., Enterococcus spp. y Corynebacterium spp. (microorganismos constituyentes también de la microbiota epitelial)7. Los bacilos gramnegativos raramente ocasionan BRC en pacientes en HD7. Algunos autores han descrito episodios polimicrobianos8, 

o incluso episodios de BRC casusados por micobacterias u hongos. En la tabla 1 se muestra la distribución de los microorganismos aislados en episodios de BRC en diferentes estudios en pacientes en HD. 

PATOGENIA DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER EN HEMODIÁLISIS 

La patogenia de la infección relacionada con catéter es multifactorial y compleja. La vía de acceso principalmente involucrada en la infección relacionada con catéteres de HD de larga duración es la colonización endoluminal. El procedimiento diario de HD requiere una gran manipulación de las conexiones, lo que facilita la colonización de las mismas con la microbiota epitelial del paciente o del propio personal sanitario. Los microorganismos también pueden acceder por vía endoluminal al interior del CVC tras la infusión de un líquido contaminado o tras una diseminación hematógena desde un punto distante de infección. 

Tras la inserción de un catéter, el segmento intravascular se recubre inmediatamente de proteínas del huésped (fibrina, fibrinógeno, fibronectina, laminina, etc.), que modifican la superficie del biomaterial, y actúan como adhesinas específicas para diferentes microorganismos. A su vez, estas proteínas favorecen también la adherencia de plaquetas, y promueven la trombogénesis y la formación de coágulos de fibrina. Los coágulos formados proporcionan una fuente de nutrientes para la proliferación bacteriana y la formación de biocapas. La masa generada puede disminuir el flujo a través del catéter, llegando incluso a obstruirlo. Además, esta disminución del flujo vascular implica una mayor manipulación del catéter, lo que incrementa el riesgo de infección; por lo que se establece una relación recíproca entre complicaciones mecánicas y colonización del catéter. 

Los microorganismos, una vez adheridos, colonizan la superficie del catéter constituyendo una biocapa bacteriana. A continuación comienzan a dividirse y forman microcolonias. En una etapa posterior, los microorganismos comienzan la secreción de un exopolisacárido que constituye una matriz, formando una estructura tridimensional9. El proceso mediante el cual las células se comunican entre sí y mediante el que regulan numerosos factores de virulencia se denomina quorum sensing. Finalmente, algunas células pueden liberarse de la matriz y pueden diseminar la infección a localizaciones distantes. 

Se ha demostrado que las bacterias en el interior de la biocapa son capaces de resistir concentraciones de antimicrobianos comprendidas entre 100 y 1.000 veces mayores que las necesarias para erradicar el mismo microorganismo en condiciones de crecimiento planctónico10. Existen numerosas hipótesis que explican esta peculiar forma de resistencia microbiana: 1) la existencia de una matriz polimérica que constituye una barrera de difusión física y química en la penetración de algunos agentes antimicrobianos (p. ej., vancomicina); 2) la existencia de microambientes específicos que pueden alterar la actividad de los antimicrobianos (p. ej., condiciones de anaerobiosis interfieren con la actividad de aminoglucósidos); 3) la generación de microorganismos en fase de crecimiento cero (bacterias persistentes resistentes a la acción de los antimicrobianos) y 4) la estimulación de respuestas de estrés puede provocar cambios genotípicos y fenotípicos en las bacterias que forman la biocapa11. 

La interacción entre el microorganismo, el biomaterial y los mecanismos de defensa del paciente, inmunidad alterada en el caso de pacientes en HD, contribuirá al desarrollo de una BRC7. La colonización de la superficie interna de un CVC se produce de forma progresiva, de tal modo que en el momento en el que se alcanza un valor umbral de bacterias por unidad de superficie se origina una BRC (figura 1). El diagnóstico precoz de la colonización de CVC y la instauración de un tratamiento preventivo podrían evitar el desarrollo de complicaciones infecciosas18. 

 

DIAGNÓSTICO DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTER EN HEMODIÁLISIS 

La sospecha y el diagnóstico de la infección relacionada con catéter se basa en la presencia de síntomas clínicos, locales y/o sistémicos de infección. Los hallazgos clínicos frecuentes, como la fiebre, presentan una sensibilidad elevada pero una especificidad muy baja, mientras que la inflamación o la presencia de exudados purulentos alrededor del punto de inserción muestran mayor especificidad, aunque poca sensibilidad12. 

En muchos casos, el diagnóstico de la infección relacionada con catéter conlleva la decisión terapéutica de la retirada de éste12. Esto, en pacientes críticos o con accesos vasculares limitados, puede ser comprometido. Por ello, se han desarrollado técnicas conservadoras de diagnóstico, como los hemocultivos cuantitativos extraídos a través del CVC y venopunción, y el estudio del tiempo diferencial entre los frascos de hemocultivos convencionales extraídos simultáneamente a través del CVC y venopunción. 

El fundamento de los hemocultivos cuantitativos se basa en que, en episodios de BRC, el número de unidades formadoras de colonias (UFC)/ml obtenido de la sangre extraída a través de un CVC colonizado es mayor que el número de UFC/ml obtenido de la sangre extraída a través de una vena periférica (figura 2). Concretamente, se considera que un paciente tiene BRC cuando esta relación es mayor o igual a tres (evidencia AII)12. Capdevila, et al.13 determinaron que recuentos superiores a 100 UFC/ml en la sangre extraída a través del CVC, en pacientes portadores de CVC tunelizado con sintomatología clínica y hemocultivo convencional extraído de venopunción positivo, son indicativos de BRC. El estudio microbiológico debe incluir el cultivo de sangre extraída a través de todas las luces del CVC14. La principal limitación del hemocultivo cuantitativo es la laboriosidad en el procesamiento. 

Si inoculamos frascos de hemocultivos convencionales (BacT/Alert, Bactec, etc.) con la sangre extraída a través de un CVC colonizado, con mayor concentración bacteriana y, simultáneamente, inoculamos frascos con la sangre obtenida mediante venopunción, el tiempo absoluto de positivización será inferior en los frascos inoculados con la sangre extraída a través del CVC en los episodios de BRC (figura 2). Blot, et al.15 establecieron un tiempo diferencial de dos horas entre el tiempo de positivización de los hemocultivos extraídos a través de la luz del catéter y los de sangre periférica, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 91%, para el diagnóstico de BRC. Actualmente se continúa considerando BRC un tiempo diferencial de más de dos horas, entre los hemocultivos extraídos a través del CVC y vena periférica (evidencia AII)12. La ventaja de esta técnica es que no requiere ningún procesamiento especial, ya que emplea los sistemas automatizados utilizados convencionalmente en los laboratorios para el procesamiento de los hemocultivos cualitativos. 

En ocasiones, los episodios de BRC y sus síntomas se producen tras el inicio de la HD. En estos casos, la extracción de sangre a través del circuito de HD podría sustituir a la sangre extraída a través de venopunción16. 

Rushforth, et al.17 describieron una nueva técnica de diagnóstico de BRC mediante la tinción con naranja de acridina y/o Gram de la capa leucocitaria extraída, tras una centrifugación diferencial de la sangre intracatéter. La visualización de un microorganismo en la extensión fue valorada como significativa en este estudio17. La ventaja fundamental de la técnica es que requiere muy poca cantidad de sangre. El cultivo de la monocapa leucocitaria de la sangre intracatéter podría ser útil para el aislamiento de los microorganismos colonizadores de la sangre intracatéter18. 

 

TRATAMIENTO DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTER EN HEMODIÁLISIS 

En la última revisión de las guías Infectious Diseases Society of America (IDSA)12 referente al tratamiento de la BRC en pacientes en HD se recomiendan las siguientes opciones de tratamiento según los síntomas y manifestaciones clínicas de los pacientes y los microorganismos aislados: 1) tratamiento antibiótico sistémico y retirada del CVC con requerimiento posterior de inserción de un nuevo CVC para HD; 2) tratamiento antibiótico sistémico y recambio de CVC sobre guía, o 3) tratamiento antibiótico sistémico y tratamiento conservador del CVC mediante sellado antibiótico (SA) (figura 3). 

Inicialmente deben extraerse hemocultivos e instaurar un tratamiento empírico sistémico según la epidemiología microbiológica de cada centro. Si un paciente manifiesta síntomas de sepsis grave y/o de shock séptico, infección supurada en el punto de inserción del CVC o a lo largo del túnel subcutáneo, tromboflebitis supurada y/o complicaciones infecciosas a distancia (endocarditis o bacteriemia continua 72 horas después de haber iniciado tratamiento antibiótico adecuado), debe retirarse el CVC y continuar con el tratamiento antibiótico sistémico (evidencia AII)12. 

El tratamiento empírico sistémico instaurado dependerá de la sintomatología clínica del paciente, de los factores de riesgo para la infección y de la localización del acceso vascular. Vancomicina es el antibiótico empírico recomendado para el tratamiento de aquellos centros con tasas elevadas de BCR por S. aureus resistentes a meticilina y estafilococos coagulasa negativos. Si S. aureus resistente a meticilina tiene una concentración mínima inhibitoria a vancomicina mayor o igual a 2 mg/l, debería utilizarse daptomicina (evidencia AII)12. No debe utilizarse vancomicina para el tratamiento de bacteriemias por S. aureus sensible a meticilina debido a la menor actividad de la vancomicina respecto a las penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina, cefazolina). Debe realizarse una valoración individual de los pacientes para ampliar la cobertura antibiótica empírica en caso de sospechar una infección por bacilos gramnegativos o Candida spp., en pacientes neutropénicos, sépticos o con factores de riesgo para la infección por estos microorganismos. 

En el caso en el que el microorganismo aislado sea S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. o micobacterias, el CVC debe retirarse y continuar con el tratamiento antibiótico sistémico adecuado para el microorganismo aislado (evidencia AII). La duración del tratamiento dependerá del microorganismo aislado y de si hay infecciones metastásicas (p. ej., BRC por S. aureus: tres semanas, BRC y endocarditis por S. aureus: seis semanas, BRC y osteomielitis por S. aureus: ocho semanas). En el caso de candidemia, el tratamiento antifúngico debe mantenerse hasta dos semanas después de aclarar la candidemia (figura 3). 

En el caso de episodios de BRC no complicada en pacientes estables, sin signos de tunelitis o infección en el sitio de inserción, y causados por estafilococos coagulasa negativos, puede realizarse un tratamiento conservador mediante SA asociado con tratamiento sistémico (evidencia BII). Si el episodio de BRC está causado por microorganismos como Enterococcus spp. y Corynebaterium spp., no existe evidencia científica para recomendar tanto un tratamiento conservador como la retirada del catéter. Del Pozo, et al.19 demuestran la utilidad del SA asociado con terapia sistémica en BRC por estos microorganismos en pacientes estables. 

La eficacia del SA ha sido demostrada en muchos estudios in vitro e in vivo19-22. El fundamento del SA consiste en instilar en la luz del CVC altas concentraciones de antibiótico, durante períodos prolongados20. Esta forma de tratamiento proporciona ventajas como una disminución de la toxicidad sistémica, una mayor eficacia del tratamiento frente a bacterias en biocapa, un menor riesgo de selección de microorganismos resistentes y un menor coste de tratamiento de la infección comparado con la retirada y reinserción de un nuevo acceso vascular20. 

Las guías IDSA12 realizan recomendaciones para el empleo de SA en determinadas circunstancias clínicas, referenciando al tipo de antibiótico, la concentración empleada y la duración del SA, pero sin evidencias científicas. El SA combina heparina con el antibiótico más adecuado en función del microorganismo aislado y se instila al final de cada sesión de HD a través de cada una de las conexiones del catéter. La duración del tratamiento mediante SA no está establecida. Diferentes autores recomiendan la realización del SA de tres semanas12,16. 

 

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER EN HEMODIÁLISIS 

La prevención es una herramienta fundamental en la disminución de la incidencia de la BRC. 

 

Asepsia en la inserción y manipulación de catéteres venosos centrales tunelizados 

Los CVC tunelizados de pacientes en HD deben ser empleados, exclusivamente, para el procedimiento de la HD, deben ser manipulados por personal especializado y se deben seguir medidas estrictas de asepsia. El cumplimiento estricto de las medidas de asepsia durante el procedimiento quirúrgico de inserción del CVC tunelizado y los materiales (guantes, batas, mascarilla, gorro y paño estériles) también han demostrado una reducción en la incidencia de la infección (evidencia IB)16,23. 

La profilaxis sistémica con vancomicina o teicoplanina durante la inserción del catéter o durante su manipulación no ha demostrado reducir la incidencia de BRC (evidencia IB)23. 

La elección de la vena de inserción del CVC influye en el riesgo de flebitis y complicaciones infecciosas23. El riesgo de infección es mayor en CVC insertados en la vena yugular interna que en la subclavia12. Sin embargo, la trombosis y la estenosis limitan la inserción de los CVC en vena subclavia23. El riesgo de colonización y de trombosis venosa profunda es mayor en la vena femoral que en la subclavia o yugular interna3. 

El punto de inserción y el túnel subcutáneo deben revisarse en cada sesión de HD para descartar complicaciones. Son útiles los apósitos estériles, transparentes y semipermeables para poder visualizar el punto de inserción del CVC y evitar manipulaciones innecesarias (evidencia IA)23. Los apósitos no deben macerar la piel. El recambio de gasas debe realizarse semanalmente, o cuando haya evidencia de exudado o sangrado (evidencia IB)23. La manipulación de las conexiones debe realizarse de forma aséptica (evidencia IA)23. Se recomienda realizar un lavado higiénico de manos, y utilizar campo y guantes estériles. Tanto el paciente como el personal sanitario deben utilizar mascarilla. Una vez conectado el CVC a las líneas del hemodializador, las conexiones deben cubrirse con una gasa estéril. La clorhexidina al 2% ha sido empleada eficazmente como antiséptico local en la zona de inserción del CVC y como desinfectante de las conexiones (evidencia IA)23. 

Un adecuado ratio entre el número de enfermeras y pacientes y un control en la educación del personal sanitario responsable de la inserción y manipulación de los CVC tunelizados reducen significativamente el riesgo de BRC (evidencia IA)23. 

 

Antibióticos/antisépticos en el punto de inserción 

La asepsia de la piel, mediante desinfectantes, es necesaria antes de la inserción del acceso vascular, y durante su manipulación y limpieza (evidencia IA)23. Varios estudios han demostrado la eficacia de distintas soluciones como povidona yodada, pomada de triple antibióticos, alcohol y mupirocina, en la reducción de las tasas de infección del punto de inserción y BRC24-26. La clorhexidina al 2% se ha empleado de manera eficaz como antiséptico local en la zona de inserción del CVC (evidencia IA)23. El metanálisis de James, et al.27 demostró que el empleo de antibióticos tópicos redujo la incidencia de infección del punto de inserción del CVC y de la BRC. El empleo sistemático de antibióticos en el punto de inserción del CVC puede suponer un beneficio en la reducción de las tasas de infección a costa de la selección de microorganismos resistentes. Esta medida preventiva debería reservarse a aquellas unidades de diálisis con elevadas tasas de infección a pesar de cumplimentar las medidas básicas de asepsia en el procedimiento de inserción y manipulación del CVC. 

 

Profilaxis mediante soluciones de sellado antibiótico o antiséptico 

La profilaxis mediante soluciones de sellado consiste en la instilación de una solución antiséptica o antibiótica en cada una de las luces del CVC tunelizado, después de cada sesión de HD. Varios metanálisis confirman la efectividad de las soluciones de sellado con fines profilácticos27-29. Sin embargo, las guías K/DOQI30 no recomiendan el empleo sistemático de soluciones de sellado profiláctico. 

La gentamicina (4-40 mg/ml) ha sido el antibiótico más utilizado, asociado con heparina o con citrato trisódico como solución anticoagulante31-35. Se han descrito efectos adversos, reversibles, como la ototoxicidad, a elevadas concentraciones de gentamicina31 y episodios de BRC causados por microorganismos resistentes a gentamicina35. 

La vancomicina se ha empleado también como tratamiento profiláctico en pacientes portadores de CVC de larga duración32,36. Su empleo tiende a reservarse para evitar la selección de microorganismos resistentes y mantener así su utilidad como tratamiento sistémico de la BRC. Cefotaxima37 también se ha utilizado con éxito con este mismo objetivo. 

Algunos estudios han evaluado la eficacia de la combinación de antibióticos como tratamiento profiláctico de amplio espectro: vancomicina/gentamicina/heparina33 y cefazolina/gentamicina38. 

Las sustancias con actividad quelante y anticoagulante como el EDTA o el citrato trisódico han mostrado también su eficacia en la prevención y tratamiento de la BRC. Actúan quelando cationes metálicos, esenciales en la adherencia microbiana, en la formación de biocapas y en el crecimiento bacteriano. La eficacia del citrato trisódico como solución profiláctica ha sido evaluada en diferentes estudios, sola o combinada con otros antimicrobianos21,31,39,40. Su limitación fundamental es que puede producir hipocalcemia, arritmias ventriculares e incluso muerte súbita. La solución de EDTA ha sido empleada eficazmente como tratamiento in vitro sola o asociada con antibióticos21,41, y como tratamiento preventivo asociada con minociclina32,39,41. Las ventajas de la asociación minociclina/EDTA son el amplio espectro antimicrobiano y el efecto sinérgico de la combinación sin manifestaciones de toxicidad21. 

La taurolidina es un agente anticoagulante y antimicrobiano de amplio espectro21,42 eficaz en la profilaxis de la BRC43. No se han descrito, hasta la fecha, resistencias. 

Diferentes concentraciones de etanol (al 25, 60 y 70%) actúan como bactericidas y fungicidas de acción rápida y amplio espectro, debido a una actividad desnaturalizante de proteínas, previniendo de esta forma episodios de BRC44. Además, se ha descrito cierta actividad anticoagulante21. La combinación de etanol con antibióticos podría tener un efecto sinérgico. Se han descrito complicaciones asociadas con el paso de etanol a sangre periférica: colapso cardiovascular, embolismo pulmonar, intoxicación etílica, etc. Además, el etanol puede interaccionar con el material de los catéteres (p. ej., poliuretano). 

Una de las principales ventajas que proporcionan los sellados con soluciones antisépticas, respecto a las soluciones antibióticas, es que los antisépticos no se emplean en el tratamiento de la BRC. 

Varios autores23,28 recomiendan el empleo de soluciones de sellado profilácticas en aquellas unidades de HD con elevadas tasas de BRC a pesar de extremar las condiciones de asepsia en la inserción y manipulación de los CVC tunelizados, y en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de BRC. 

 

Descolonización nasal 

La incidencia de colonización nasal por S. aureus en pacientes en HD es elevada (30-60%). Esto contribuye a un aumento en la tasa de infección relacionada con catéter por S. aureus4,7-8. La eliminación del estado de portador nasal de S. aureus mediante mupirocina intranasal ha demostrado una disminución de las tasas de BRC por S. aureus45. La rifampicina oral también ha demostrado su eficacia en la descolonización nasal por S. aureus. El empleo sistemático de antibióticos para la descolonización nasal está limitado debido a la aparición de resistencias46. Además, en algunos casos al finalizar el tratamiento tópico se produce una recolonización temprana. La descontaminación realizada mediante un tratamiento local de corta duración, previa a la inserción del acceso vascular, está indicada, ya que reduce la tasa de infección relacionada con CVC de HD. 

Monitorización de la colonización de catéteres venosos centrales tunelizados 

Diferentes autores han desarrollado estudios microbiológicos de monitorización de la colonización endoluminal de los CVC para el diagnóstico precoz de la colonización significativa de catéter y BRC18,47-50. La utilidad de estos programas de monitorización depende, en parte, de la técnica de diagnóstico empleada. Hay pocos trabajos que evalúen la instauración de estrategias preventivas de BRC en los CVC colonizados18,47,49. Los tratamientos empleados en estos casos varían entre la retirada del CVC, antibioterapia sistémica y/o SA. A pesar de los buenos resultados obtenidos mediante la monitorización endoluminal, no existen recomendaciones sobre la necesidad de cultivos endoluminales de vigilancia. 

 

 

1. El CVC tunelizado debe ser empleado como última opción de acceso vascular en pacientes con insuficiencia renal crónica en programas de HD.

2. La infección relacionada con CVC tunelizado es una de las principales causas de morbi-mortalidad en pacientes en HD.

3. La infección en este tipo de CVC de larga duración se produce por vía endoluminal.

4. Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos son los principales microorganismos implicados en estas infecciones.

5. El diagnóstico conservador de la BRC debe realizarse mediante la extracción de hemocultivos cuantitativos o convencionales, mediante el cálculo del tiempo diferencial, extrayendo sangre simultáneamente a través del CVC y mediante venopunción.

6. El tratamiento de la BRC dependerá de las manifestaciones clínicas del paciente y del microorganismo aislado. En el caso de aislarse estafilocos coagulasa negativos puede instaurarse un tratamiento conservador mediante tratamiento antibiótico sistémico y SA.

7. El cumplimiento estricto de las medidas de asepsia durante el procedimiento quirúrgico de inserción y manipulación de los CVC tunelizados es la medida preventiva fundamental de la BRC.

Figura 2a. Fundamento de las principales técnicas diagnósticas conservadoras para el diagnóstico de la bacteriemia relacionada con el catéter.

Figura 2b. Fundamento de las principales técnicas diagnósticas conservadoras para el diagnóstico de la bacteriemia relacionada con el catéter.

11016_18107_18466_es_11016_108_18466_es_11016_t1.doc

Tabla 1. Microorganismos aislados en episodios de bacteriemia relacionada con catéter en pacientes en programa regular de hemodiálisis

11016_18107_18468_es_11016_108_18468_es_11016_fig3.doc

Figura 3. Tratamiento de bacteriemia relacionada con catéter venoso central tunelizado en pacientes en hemodiálisis.

11016_18107_18472_es_11016_108_18472_es_jlpozofig1.ppt

Figura 1. Patogenia de la bacteriemia relacionada con catéter.

Bibliografía
[1]
Rodríguez Hernández JA, González Parra E, Julián Gutiérrez JM, Segarra Medrano A, Almirante B, Martínez MT, et al. Vascular access guidelines for hemodialysis. Nefrologia 2005;25(Suppl 1):3-97. [Pubmed]
[2]
Trerotola SO, Kuhn-Fulton J, Johnson MS, Shah H, Ambrosius WT, Kneebone PH. Tunneled infusion catheters: increased incidence of symptomatic venous thrombosis after subclavian versus internal jugular venous access. Radiology 2000;217(1):89-93. [Pubmed]
[3]
Brady HR, Fitzcharles B, Goldberg H, Huraib S, Richardson T, Simons M, et al. Diagnosis and management of subclavian vein thrombosis occurring in association with subclavian cannulation for hemodialysis. Blood Purif 1989;7(4):210-7. [Pubmed]
[4]
Taylor G, Gravel D, Johnston L, Embil J, Holton D, Paton S. Incidence of bloodstream infection in multicenter inception cohorts of hemodialysis patients. Am J Infect Control 2004;32(3):155-60. [Pubmed]
[5]
Tokars JI, Miller ER, Stein G. New national surveillance system for hemodialysis-associated infections: initial results. Am J Infect Control 2002;30(5):288-95. [Pubmed]
[6]
Hoen B, Paul-Dauphin A, Hestin D, Kessler M. EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998;9(5):869-76. [Pubmed]
[7]
(¿) Estudio multicéntrico (988 pacientes), prospectivo en el que analizan la incidencia de la bacteriemia en pacientes en progama regular de HD. Determinaron que el tipo de acceso vascular (CVC vs fístula arteriovenosa), episodios previos de bacteriemia, inmunosupresión y el valor de hemoglobina corpuscular fueron factores de riesgo para el desarrollo de la misma.
[8]
Katneni R, Hedayati SS. Central venous catheter-related bacteremia in chronic hemodialysis patients: epidemiology and evidence-based management. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3(5):256-66. [Pubmed]
[9]
Mokrzycki MH, Zhang M, Cohen H, Golestaneh L, Laut JM, Rosenberg SO. Tunnelled haemodialysis catheter bacteraemia: risk factors for bacteraemia recurrence, infectious complications and mortality. Nephrol Dial Transplant 2006;21(4):1024-31. [Pubmed]
[10]
Donlan RM, Costerton JW. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002;15(2):167-93. [Pubmed]
[11]
Anderl JN, Franklin MJ, Stewart PS. Role of antibiotic penetration limitation in Klebsiella pneumoniae biofilm resistance to ampicillin and ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1818-24. [Pubmed]
[12]
Del Pozo JL, Patel R. The challenge of treating biofilm-associated bacterial infections. Clin Pharmacol Ther 2007;82(2):204-9. [Pubmed]
[13]
Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O'Grady NP, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49(1):1-45. [Pubmed]
[14]
Capdevila JA, Planes AM, Palomar M, Gasser I, Almirante B, Pahissa A, et al. Value of differential quantitative blood cultures in the diagnosis of catheter-related sepsis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992;11(5):403-7. [Pubmed]
[15]
(¿) Estudio prospectivo durante 17 meses en el que se incluyó a todos los pacientes portadores de CVC (107) con sospecha de BRC. Realizan hemocultivos convencionales y cuantitativos previo a la retirada del CVC, y cultivo semicuantitativo de la punta del CVC. Los autores demuestan la validez de los hemocultivos cuantitativos. Emplean como punto de corte cuatro o más veces el recuento de bacterias en la sangre extraída a través del CVC respecto a vena periférica. Recuentos superiores a 100 UFC/ml en la sangre extraída a través del CVC, con hemocultivo periférico positivo, se considera indicativo de BRC.
[16]
Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003;31(6):1688-90. [Pubmed]
[17]
(¿) Estudio prospectivo en el que se evalúa la eficacia del cultivo en cada una de las luces de los CVC retirados de 50 pacientes con sospecha de BRC y 50 CVC de pacientes sin sospecha. El cultivo negativo de una de las luces no descarta infección. Cada una de las luces de CVC con mútliples luces debe ser considerada como probable foco de BRC.
[18]
Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, Raynard B, Germann N, Antoun S, et al. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 1999;354(9184):1071-7. [Pubmed]
[19]
Vanholder R, Canaud B, Fluck R, Jadoul M, Labriola L, Marti-Monros A, et al. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Reanal Best Practice (ERBP). Neprol Dial Transplant 2010;3:234-46.
[20]
(¿) Análisis, valoración y adaptación de las guías IDSA de BRC del 2009 a CVC de HD por nefrólogos europeos. Surge como una guía para el diagnóstico, prevención y tratamiento de BRC en pacientes en programa regular de HD portadores de CVC.
[21]
Rushforth JA, Hoy CM, Kite P, Puntis JW. Rapid diagnosis of central venous catheter sepsis. Lancet 1993 ;342(8868):402-3. [Pubmed]
[22]
Del Pozo JL, Aguinaga A, García-Fernández N, Hernáez S, Serrera A, Alonso M, et al. Intra-catheter leukocyte culture to monitor hemodialysis catheter colonization. A prospective study to prevent catheter-related bloodstream infections. Int J Artif Organs 2008;31(9):820-6. [Pubmed]
[23]
(¿) Estudio de monitorización de la colonización endoluminal mediante el cultivo de la sangre intracatéter en una unidad de hemodiálisis. El tratamiento preventivo mediante SA en CVC colonizados significativamente aumentó la vida útil de los mismos.
[24]
Del Pozo JL, Alonso M, Serrera A, Hernaez S, Aguinaga A, Leiva J. Effectiveness of the antibiotic lock therapy for the treatment of port-related enterococci, Gram-negative, or Gram-positive bacilli bloodstream infections. Diagn Microbiol Infect Dis 2009;63(2):208-12. [Pubmed]
[25]
Messing B, Peitra-Cohen S, Debure A, Beliah M, Bernier JJ. Antibiotic-lock technique: a new approach to optimal therapy for catheter-related sepsis in home-parenteral nutrition patients. J Parenter Enteral Nutr 1988;12(2):185-9.
[26]
(¿) Describe por primera vez la técnica de SA. Realizan el SA introduciendo altas concentraciones de antibiótico y sellando 12 horas/día en pacientes portadores de CVC empleados para nutrición parenteral. La eficacia del sellado en su estudio fue del 91%.
[27]
Sherertz RJ, Boger MS, Collins CA, Mason L, Raad II. Comparative in vitro efficacies of various catheter lock solutions. Antimicrob Agents Chemother 2006;50(5):1865-8. [Pubmed]
[28]
Del Pozo JL, García Cenoz M, Hernáez S, Martínez A, Serrera A, Aguinaga A, et al. Effectiveness of teicoplanin versus vancomycin lock therapy in the treatment of port-related coagulase-negative staphylococci bacteraemia: a prospective case-series analysis. Int J Antimicrob Agents 2009;34(5):482-5. [Pubmed]
[29]
O´Grady NP. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infection Control 2011;39:S1-34.
[30]
Lok CE, Stanley KE, Hux JE, Richardson R, Tobe SW, Conly J. Hemodialysis infection prevention with polysporin ointment. J Am Soc Nephrol 2003;14(1):169-79. [Pubmed]
[31]
Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991;338(8763):339-43. [Pubmed]
[32]
Johnson DW, MacGinley R, Kay TD, Hawley CM, Campbell SB, Isbel NM, et al. A randomized controlled trial of topical exit site mupirocin application in patients with tunnelled, cuffed haemodialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 2002;17(10):1802-7. [Pubmed]
[33]
James MT, Conley J, Tonelli M, Manns BJ, MacRae J, Hemmelgarn BR. Meta-analysis: antibiotics for prophylaxis against hemodialysis catheter-related infections. Ann Intern Med. 2008;148(8):596-605. [Pubmed]
[34]
(¿) Metanálisis realizado con estudios basados en pacientes portadores de CVC en programa regular de HD en el que se evalúa la eficacia del tratamiento tópico y del SA profiláctico. Con ambos tratamientos se observó una disminución de las tasas de BRC entre los grupos tratados y los controles.
[35]
Labriola L, Crott R, Jadoul M. Preventing haemodialysis catheter-related bacteraemia with an antimicrobial lock solution: a meta-analysis of prospective randomized trials. Nephrol Dial Transplant 2008;23(5):1666-72. [Pubmed]
[36]
Jaffer Y, Selby NM, Taal MW, Fluck RJ, McIntyre CW. A meta-analysis of hemodialysis catheter locking solutions in the prevention of catheter-related infection. Am J Kidney Dis 2008;51(2):233-41. [Pubmed]
[37]
National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines and Clinical practice recomendations for 2006 updates. S1-S322.
[38]
Dogra GK, Herson H, Hutchison B, Irish AB, Heath CH, Golledge C, et al. Prevention of tunneled hemodialysis catheter-related infections using catheter-restricted filling with gentamicin and citrate: a randomized controlled study. J Am Soc Nephrol 2002;13(8):2133-9. [Pubmed]
[39]
Feely T, Copley A, Bleyer AJ. Catheter lock solutions to prevent bloodstream infections in high-risk hemodialysis patients. Am J Nephrol 2007;27(1):24-9. [Pubmed]
[40]
Al-Hwiesh AK. Tunneled catheter-antibiotic lock therapy for prevention of dialysis catheter-related infections: a single center experience. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008;19(4):593-602. [Pubmed]
[41]
Zhang P, Yuan J, Tan H, Lv R, Chen J. Successful prevention of cuffed hemodialysis catheter-related infection using an antibiotic lock technique by strictly catheter-restricted antibiotic lock solution method. Blood Purif 2009;27(2):206-11. [Pubmed]
[42]
Landry DL, Braden GL, Gobeille SL, Haessler SD, Vaidya CK, Sweet SJ. Emergence of gentamicin-resistant bacteremia in hemodialysis patient receiving gentamicin lock catheter prophylaxis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(10):1799-804. [Pubmed]
[43]
Safdar N, Maki DG. Use of vancomycin-containing lock or flush solutions for prevention of bloodstream infection associated with central venous access devices: a meta-analysis of prospective, randomized trials. Clin Infect Dis 2006;43(4):474-84. [Pubmed]
[44]
Saxena AK, Panhotra BR, Sundaram DS, Morsy MN, Al-Ghamdi AM. Enhancing the survival of tunneled haemodialysis catheters using an antibiotic lock in the elderly: a randomised, double-blind clinical trial. Nephrology (Carlton) 2006;11(4):299-305.
[45]
(¿) Estudio prospectivo aleatorizado en el que evalúa la eficacia de sellado profiláctico con cefotaxima (10 mg/ml) y heparina (5.000 U/ml) en 59 pacientes respecto al grupo control (60 pacientes) en el que se sellan con heparina (5.000 U/ml). Se consideraron end points del estudio el desarrollo de episodios de BRC y trombosis del CVC. El tiempo hasta el desarrollo de BRC o trombosis fue significativamente mayor en los pacientes tratados profilácticamente.
[46]
Kim SH, Song KI, Chang JW, Kim SB, Sung SA, Jo SK, et al. Prevention of uncuffed hemodialysis catheter-related bacteremia using an antibiotic lock technique: a prospective, randomized clinical trial. Kidney Int 2006;69(1):161-4. [Pubmed]
[47]
Nori US, Manoharan A, Yee J, Besarab A. Comparison of low-dose gentamicin with minocycline as catheter lock solutions in the prevention of catheter-related bacteremia. Am J Kidney Dis 2006;48(4):596-605. [Pubmed]
[48]
Winnett G, Nolan J, Miller M, Ashman N. Trisodium citrate 46.7% selectively and safely reduces staphylococcal catheter-related bacteraemia. Nephrol Dial Transplant 2008;23(11):3592-8.
[49]
Raad I, Buzaid A, Rhyne J, Hachem R, Darouiche R, Safar H, et al. Minocycline and ethylenediaminetetraacetate for the prevention of recurrent vascular catheter infections. Clin Infect Dis 1997;25(1):149-51. [Pubmed]
[50]
Shah CB, Mittelman MW, Costerton JW, Parenteau S, Pelak M, Arsenault R, et al. Antimicrobial activity of a novel catheter lock solution. Antimicrob Agents Chemother 2002;46(6):1674-9. [Pubmed]
[51]
Betjes MG, Van Agteren M. Prevention of dialysis catheter-related sepsis with a citrate-taurolidine-containing lock solution. Nephrol Dial Transplant 2004;19(6):1546-51. [Pubmed]
[52]
Ackoundou-N'guessan C, Heng AE, Guenu S, Charbonne F, Traore O, Deteix P, et al. Ethanol lock solution as an adjunct treatment for preventing recurrent catheter-related sepsis-first case report in dialysis setting. Nephrol Dial Transplant 2006;21(11):3339-40. [Pubmed]
[53]
Boelaert JR, Van Landuyt HW, Godard CA, Daneels RF, Schurgers ML, Matthys EG, et al. Nasal mupirocin ointment decreases the incidence of Staphylococcus aureus bacteraemias in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1993;8(3):235-9. [Pubmed]
[54]
Von Eiff C, Becker K, Machka K, Stammer H, Peters G. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. Study Group. N Engl J Med 2001;344(1):11-6.
[55]
Catton JA, Dobbins BM, Wood JM, Kite P, Burke D, McMahon MJ. The routine microbiological screening of central venous catheters in home parenteral nutrition patients. Clin Nutr 2004;23(2):171-5. [Pubmed]
[56]
Dittmer ID, Sharp D, McNulty CA, Williams AJ, Banks RA. A prospective study of central venous hemodialysis catheter colonization and peripheral bacteremia. Clin Nephrol 1999;51(1):34-9. [Pubmed]
[57]
De Freitas LW, Neto MM, Nascimento MM, Figueiredo JF. Bacterial colonization in hemodialysis temporary dual lumen catheters: a prospective study. Ren Fail 2008;30(1):31-5. [Pubmed]
[58]
Fux CA, Uehlinger D, Bodmer T, Droz S, Zellweger C, Muhlemann K. Dynamics of hemodialysis catheter colonization by coagulase-negative staphylococci. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(6):5-74.
Descargar PDF
Idiomas
Nefrología
Opciones de artículo
Herramientas
Material suplementario
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?