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NefroPlus. Vol. 4. Núm. 2.Septiembre 2011
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Monitorización del acceso vascular: ¿quo vadis?
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J.. Ibeas Lópeza
a Servicio de Nefrolog��a, Corporaci�� Sanit��ria i Univesit��ria Parc Taul��. Hospital de Sabadell. Univesitat Aut��noma de Barcelona, Barcelona, , ,
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La calidad de diálisis depende de un acceso vascular adecuado. Los sistemas de monitorización y vigilancia serán los encargados de intentar descender la trombosis y aumentar la supervivencia del acceso vascular. Las guías clínicas han consolidado los sistemas de vigilancia de segunda generación basados en la medición del flujo. Sin embargo, estudios posteriores controlados aleatorizados no son capaces de demostrar que se consiga aumentar la supervivencia ni en acceso nativo ni en prótesis, descendiendo únicamente en la fístula la tasa de trombosis. A partir de aquí surgen varias dudas razonables: ¿son necesarios estudios mayores o simplemente no es útil? ¿El flujo es predictivo únicamente de estenosis y no de trombosis? ¿Podría haber estenosis con bajo riesgo de trombosis en que la propia angioplastia la pueda precipitar? ¿Habría que introducir, por lo tanto, nuevos conceptos, como tratar no sólo la estenosis sino también el riesgo de trombosis? Se realiza una revisión del estado actual de la cuestión.

Palabras clave:
Flujo
Palabras clave:
Trombosis
Palabras clave:
Estenosis
Palabras clave:
Hemodiálisis
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Seguimiento
Palabras clave:
Vigilancia
Palabras clave:
Monitorización
Palabras clave:
Injerto
Palabras clave:
Fístula arterio-venosa
Palabras clave:
Ecografía
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Criterios de revisión: Se revisan, además de las citas clásicas, las derivadas de una selección tras una revisión sistemática de los últimos 10 años en la U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health, Trip Data Base y Cochrane Plus Library. Se ha utilizado la combinación de los términos MeSH: [Arteriovenous Fistula]; [Arteriovenous Shunt,Surgical]; [Renal Dialysis]; [Constriction, Pathologic];  [Early Diagnosis]; [Follow-Up Studies]; [Population Surveillance]; [Monitoring, Physiologic]; [Treatment Outcome]; [Ultrasonography, Interventional]; [Randomized Controlled Trials as Topic]; [Prospective Studies] y [Costs and Cost Analysis]. Publication Type: [Practice Guideline]; [Clinical Trial, Controlled Clinical Trial] y [Review]. Términos no MeSH: Fistula, Graft y monitoring.

INTRODUCCIÓN

Para conseguir una hemodiálisis de calidad es fundamental disponer de un acceso vascular (AV) adecuado. No cabe duda de que el mejor acceso vascular es el nativo, la fístula arteriovenosa interna (FAVI), respecto al injerto o al catéter1. Por ello, es deseable, en primer lugar, que el paciente llegue a hemodiálisis (HD) con el AV nativo no sólo ya realizado sino también funcionante y, en segundo lugar, que se mantenga a lo largo del tiempo con las condiciones adecuadas para permitir una diálisis óptima. La importancia de ello radica en evitar de un modo radical el catéter tanto al comienzo de diálisis como una vez iniciada ésta. La morbimortalidad que conlleva el catéter, tanto en el paciente incidente como en el prevalente, justifica todos los esfuerzos invertidos en evitarlo2. No es tarea fácil llevar a cabo estrategias para conseguirlo3 y, además, tampoco se puede descartar que el perfil de paciente haya cambiado4. Sin embargo, sí que es cierto que tanto una preparación adecuada prediálisis como una vigilancia estrecha una vez realizado el AV puede evitar que la fístula se trombose y con ello el catéter, y que se puedan conseguir, de este modo, tasas de prevalencia si no adecuadas sí que se acerquen5. Son tres las medidas fundamentales encaminadas para aumentar la prevalencia de FAVI: la remisión precoz, el mapeo y la monitorización. Y esta última tiene dos fases: el control posquirúrgico precoz para la detección de una FAV inmadura y la monitorización para la detección precoz de estenosis6.

El propósito del presente trabajo es llevar a cabo una revisión del estado actual de la monitorización del acceso vascular para hemodiálisis. Se trata no sólo de repasar los diversos métodos de cribado, sino también de discutir la interpretación actual acerca de su utilidad, desde el diagnóstico precoz al tratamiento preventivo.

QUÉ ES Y EL PORQUÉ DE LA MONITORIZACIÓN

Los esfuerzos en evitar la trombosis radican en detectar precozmente la estenosis. Todo acceso vascular padece una tendencia natural a presentar una estenosis a expensas de una combinación de déficit de remodelado, shear stress y aparición de una neoíntima venosa7. Este diagnóstico precoz de la estenosis y su reparación electiva antes de que se trombose la FAV intentarán evitar la morbilidad asociada. Existen diversos métodos para detectarla y posteriormente tratarla, por radiología intervencionista o por cirugía.

En primer lugar, hay que definir que entendemos por monitorización. Realmente los términos utilizados son «monitorización» y «vigilancia». Son los términos que habitualmente encontraremos en la literatura inglesa, monitoring y surveillance. Por monitorización entendemos el examen del AV mediante la exploración física, para detectar signos que sugieran la presencia de disfunción. Por vigilancia se entiende la evaluación periódica del AV mediante pruebas que incluyen instrumentación que detecte la presencia de disfunción, como pueden ser la medida del flujo (Qa), presiones del AV, recirculación o el Kt/V8,9. Es importante resaltar que ambas, monitorización y vigilancia, son complementarias y deben combinarse en el seguimiento regular del AV.

El objetivo de los programas de monitorización es evitar la trombosis y mantener una adecuada calidad de diálisis. Como el desencadenante tanto de una como de otra es principalmente la estenosis, las estrategias de vigilancia deben ir encaminadas a su detección precoz y, de este modo, realizar un tratamiento temprano que permita prevenir esta trombosis, proporcionar una calidad adecuada de diálisis y conseguir mantener la supervivencia de la FAV10.

FASES DE LA MONITORIZACIÓN

Maduración

Una vez construido el AV, ya sea nativo o protésico, entra en proceso de maduración. Por éste entendemos el tiempo que transcurre desde la cirugía hasta que puede ser utilizado consiguiendo una HD adecuada8. Se produce una adaptación del lecho vascular al nuevo flujo, con cambios significativos en la pared de la vena a expensas de un aumento del grosor de la pared y del diámetro del vaso. Es lo que se conoce como arterialización. Esta fase es de vital importancia, ya que es en la que se desarrolla la fístula. Se requiere una vigilancia especial comprobando que este desarrollo sea adecuado11. Se trata, por lo tanto, de la primera fase en la que se aplicaría la monitorización.

El primer concepto que hay que tener en cuenta, por lo tanto, sería el retraso en esta maduración, definido cuando este desarrollo no se ha producido a las ocho semanas. Esto obliga a descartar una patología estructural mediante la realización de una prueba de imagen12. La patología más frecuente por la repercusión de las características hemodinámicas en el vaso sería la estenosis postanastomótica en la vena aunque, en muchos casos, especialmente en pacientes con enfermedad aterosclerótica, el origen puede encontrarse en una estenosis en la arteria que proporciona el flujo a la fístula7. Esta alteración en el proceso de maduración puede hallarse en entre un 28 y un 53% de los casos13. La maduración es progresiva y se consigue habitualmente a las cuatro-seis semanas de la cirugía en las FAV radiocefálicas y humerocefálicas. La traducción hemodinámica de este desarrollo es el aumento del flujo progresivamente hasta alcanzar en las radiocefálicas entre 500 y 900 ml/min y en las FAVI más proximales y prótesis 800-1.400 ml/min. La traducción clínica de esta madurez es que el diámetro venoso sea suficiente para ser canalizado y permitir un flujo suficiente para la sesión de HD. En el caso de las prótesis la situación es algo diferente; el tiempo mínimo recomendado de maduración de una prótesis es de dos semanas, y es preferible esperar cuatro semanas para su punción14.

El modo habitual de evaluar el grado de maduración de la FAV sigue siendo el clínico. Sin embargo, el escenario más deseable sería el que implicase la utilización de métodos de vigilancia que permitiesen evaluar cuantitativamente su desarrollo. En este contexto, se ha propuesto la ecografía Doppler como la técnica de elección que permitiría valorar no sólo la imagen sino también la cuantificación del flujo, destacando, asimismo, su ausencia de invasividad15. Aunque la ecografía está asociada con una variabilidad interobservador, en manos experimentadas este valor predictivo es totalmente válido. Los parámetros predictivos de maduración incluyen la velocidad del flujo sanguíneo a las 24 horas, el diámetro de la vena y el flujo (Qa). Los valores recomendables a las dos semanas son un diámetro venoso mínimo de 0,4 cm y un flujo de 500 ml/min o mayor16.

Posmaduración

Los métodos de seguimiento del AV una vez se considera que ha madurado y que permite la punción adecuada para la realización de la hemodiálisis incluyen, como ya se ha comentado, la monitorización a expensas de la exploración física y la vigilancia con diferentes tipos de dispositivos. Estos métodos se clasifican a su vez como de primera y de segunda generación. Entre los métodos de primera generación se incluirían la monitorización clínica (exploración física), las presiones intra-AV detectadas por el monitor de diálisis por diferentes métodos, la recirculación y la adecuación de diálisis. Los métodos de segunda generación son los que permitirían la determinación del flujo del AV.

Métodos de primera generación

Monitorización clínica 

La monitorización clínica incluye la exploración física y las complicaciones de la hemodiálisis derivadas del AV. Presenta una capacidad diagnóstica variable en las diferentes series. Aunque algunas ha sugerido una eficacia relativa, otras demuestran una sensibilidad y una especificidad comprendidas entre un 80 y más del 95%17,18.

Exploración física. Se ha demostrado que posee una alta eficacia en la detección de disfunción del AV17. Se basa en la inspección, palpación y auscultación del AV en la anastomosis y todo el trayecto venoso antes y después de finalizar la sesión de HD19. Pasa por la inspección, la palpación y la auscultación.

Inspección. En primer lugar, con la inspección, se valora todo el trayecto venoso, la presencia de estenosis visibles, hematomas, dilataciones, edema o circulación colateral, alteraciones en el color o la temperatura, signos inflamatorios o alteraciones en el tiempo de hemostasia. Se deberá realizar, asimismo, con elevación del brazo para valorar si existe la acentuación de alguno de los signos, como la ausencia de colapso por encima de una zona estenótica.

Palpación. Se valorarán el thrill y el pulso. El thrill deberá ser uniforme y disminuir de intensidad al alejarse de la anastomosis. En las prótesis, la presencia de thrill en todo el trayecto indica un buen flujo. Por otro lado, la palpación del pulso puede ser una de las maniobras más rentables. La maniobra del «chequeo del aumento del pulso» permite diagnosticar con una alta sensibilidad las estenosis postanastomóticas. Partiendo de la base de que la presencia de un pulso saltón no es normal a la altura de la anastomosis, si al presionar la FAV en una zona más proximal el pulso no se modifica en la anastomosis esto indicaría una estenosis grave, ya que de no haber estenosis o de ser ésta moderada, el pulso tendría que aumentar19.

Auscultación. El soplo ha de ser continuo y suave, disminuyendo de forma progresiva en intensidad. En los injertos la evaluación clínica puede ser más difícil debido a su rigidez, aunque también tiene su utilidad20.

No debe olvidarse que la capacidad diagnóstica de la exploración física aumenta al combinarla con los otros métodos de monitorización que se exponen posetriormente, como el Qa y las presiones arterial o venosa20.

Complicaciones de la hemodiálisis derivadas del acceso venoso

Éstas pueden ser la dificultad en la canalización del AV, la aspiración de coágulos, los cambios de la presión arterial negativa pre-bomba, la imposibilidad de alcanzar el flujo prescrito, el aumento de presión venosa (PV) a los flujos habituales proximales o un tiempo de hemostasia prologando14,20.  

Monitorización de la presión del acceso vascular

La determinación de la presión del AV es útil ante la presencia de estenosis proximales. Ha demostrado ser más útil en injertos, ya que en éstos la estenosis suele producirse en la unión del injerto con la vena, a diferencia de la FAV, en la que entre el 50 y el 75% de los casos se suelen presentar en la zona postanastomótica. Ante la existencia de una estenosis significativa aparecerá un aumento retrógrado de presión que podría detectarse con los métodos de vigilancia. Esta detección del aumento de la PV es más difícilmente detectable en las FAV, ya que el aumento de resistencia que provoca una estenosis proximal genera la aparición de colaterales que disminuyen la presión de retorno, disminuyendo la sensibilidad de la PV en detectar patología8,18,21. Existen varios métodos:

Presión venosa dinámica

La presión venosa dinámica (PVD) es la presión generada al realizar el retorno de la sangre dializada por el AV a través de la aguja venosa. Es medida por el transductor de PV del monitor de HD. Refleja la presión del interior del AV, además de la resistencia que ofrece la aguja venosa8.

Dadas las diferentes condiciones en las que se puede realizar la medición (diferentes calibres de aguja, flujo de bomba, aparatos y líneas empleadas) es aconsejable estandarizar la medición. Debería realizarse con agujas de 15 G (las más frecuentemente utilizadas) y medir la PVD a flujo de bomba de 200 ml/min, considerándose un valor adecuado <150 mmHg, que podría ser aplicable a la mayoría de aparatos y líneas. Se aconseja una prueba de imagen si se repite el valor >150 mmHg en tres determinaciones14. De todos modos, al igual que el resto de los parámetros de monitorización, tiene más valor el cambio en el control evolutivo que un valor aislado8. Presenta mayor utilidad en prótesis, al encontrarse con mayor frecuencia las estenosis en la zona de retorno (anastomosis injerto-vena en más del 75%), a diferencia de la FAV, en la que habitualmente la estenosis se encuentra en la zona postanastomótica. Otro motivo para la menor utilidad en la FAV es la colateralización que puede aparecer y que reduce los incrementos de presión8.

Presión estática o intraacceso

Se denomina también estática por realizarse con la bomba parada. Se han descrito diversos tipos de mediciones, alguno de ellos complejo, hasta que fue descrito un método simplificado y reproducible22. Se basa en la determinación de presión obtenida en el transductor de presión de la máquina de HD conectado a la línea venosa que detecta la presión hidrostática creada por la columna de sangre situada entre el AV y la cámara venosa. Es independiente, por lo tanto, del flujo o de otras variables que puedan modificar la resistencia al retorno, como el tipo de aguja; sólo dependería de la presión arterial sistémica, por lo que se recomienda normalizarla. Se trataría de la presión venosa intraacceso normalizada (PVIAn)8. Vendría determinada por el cociente PVIA/PAM (donde PAM es la presión arterial media) que, en condiciones normales, suele ser menor del 50% de la PAM (PVIAn <0,5)22. La medición de la PVIA, al igual que la PVD, tendría mayor utilidad en las prótesis por los mismos motivos23.

La limitación de la PVIAn es su incapacidad para detectar estenosis distalmente a la aguja venosa, es decir, entre las dos agujas o previamente a la aguja arterial, como serían las estenosis postanastomóticas en la anastomosis arterial22. En estas últimas condiciones se utilizaría la presión arterial intra-acceso (PAIA). Al igual que la PVIA, tendría en cuenta la presión obtenida en el transductor de presión, conectado esta vez a la línea arterial (medido simultáneamente a la medición de la presión en la línea venosa), y la altura en centímetros entre la aguja arterial y la cámara arterial. Se obtendrían, de este modo, la PAIA y la PAIAn. Así, ante la presencia de una estenosis entre la punción arterial y venosa, la PVIA permanecería normal o baja y la PAIA se encontraría aumentada. Por último, en el caso de una estenosis en la anastomosis arterial se encontraría una disminución de la PAIA. Un valor de PAIAn <0,3 (<30% de PAM) indicativa de estenosis en la anastomosis arterial y una diferencia entre PAIAn y PVIAn mayor de 0,5 podría indicar una estenosis intraacceso8,24.

Adecuación de diálisis y recirculación

El descenso de la adecuación de diálisis (Kt/V, porcentaje de reducción de la urea) respecto a valores previos, con la misma dosis prescrita, obliga a descartar la disfunción del AV y a completar el estudio con otras exploraciones8,25,26. Se ha considerado una alarma tardía al poder aparecer alterado cuando la patología del AV ya está en una fase avanzada8. No obstante, es un valor que debe considerarse siempre en la rutina de HD y más con la utilización de los monitores actuales, que permiten la monitorización de la dialisancia iónica en cada diálisis y que pueden detectar modificaciones en la dosis de diálisis27.

La recirculación del AV aparece cuando una parte de la sangre ya dializada que sale por la aguja venosa vuelve a entrar en el dializador por la aguja arterial. Aparece en dos condiciones: cuando existe una obstrucción en el retorno venoso o cuando el flujo del AV es menor al flujo de la bomba de la máquina de diálisis. Se trata de un marcador de disfunción tardío, que puede ser muy específico y poco sensible. Se añade la limitación de que no se altera ante la presencia de estenosis entre las dos agujas14.

Métodos para calcular la recirculación

Recirculación de la urea. El método clásico consiste en determinar tres muestras: de la aguja arterial (a), de la venosa (v) y una extracción de sangre periférica del brazo contralateral (p). Se calcularía: (p-a/p-v) x 100. Sin embargo, se recomienda la utilización del método de las dos agujas (en el que la determinación periférica se extrae de la línea arterial tras descender el Qb a 50 ml/min durante 20 s). De este modo se evita el componente de recirculación cardiopulmonar que aparece con las tres agujas28. Se considera una recirculación >10% indicativa de detección de estenosis en el AV8.

Métodos dilucionales. La sensibilidad y especificidad es mayor que con la recirculación de la urea. Puede realizarse mediante dilución ultrasónica, cambios de temperatura (BTM, blood temperature monitor) o perfusión de glucosa. Se considera patológica una recirculación >5% mediante métodos dilucionales8 o mayores del 15% por métodos de hemodilución29.

Debe tenerse en cuenta que la recirculación es menos recomendable en prótesis que en FAV, en las que proporciona más información. Se recomienda realizarla si es posible con métodos no basados en la urea8.

Métodos de segunda generación

Los métodos denominados de segunda generación se caracterizan por su capacidad de medir el flujo del AV. Se pueden basar en la medición por técnicas de dilución o por Doppler.

Medición del flujo del acceso venoso mediante métodos de dilución

Los métodos de medición indirecta del Qa se consideran actualmente los métodos de elección para la monitorización del AV, tanto en FAV como en prótesis8,26. El AV que presenta una estenosis significativa va a presentar una disminución del Qa, ya sea una FAV o un injerto. Independientemente de la localización de la estenosis, presenta una alta sensibilidad y especificidad30,31 y ha demostrado la capacidad de disminuir la prevalencia de trombosis21,30,32.

La primera determinación indirecta del Qa fue descrita en 199533. Desde entonces se han descrito varias técnicas dilucionales que calculan de modo indirecto el Qa durante la sesión de HD8,14,26,29,34-36 (tabla 1). Por un lado, destacan los métodos de dilución como la dilución térmica; por conductancia; con salino empleando ultrasonidos o dilución ultrasónica (DU) (monitor Transonic®) y, por otro, la dilución del hematocrito provocada por cambios en la ultrafiltración o delta-H que utiliza técnicas fotométricas mediante el monitor Crit Line® o mediante un sensor de medición trasncutánea (TQA). Ambos métodos se caracterizan por basarse en una inversión de las líneas de diálisis, para de este modo realizar una infusión de suero por la aguja arterial que al recircular tras retornar al monitor por la aguja venosa permitiría calcular matemáticamente de un modo indirecto el Qa. El suero puede tener diferentes características en función del método.

Los dos métodos más extendidos son la DU, que es preciso, sencillo, con escasa variabilidad interobservador33 y la dilución del hematocrito por cambios en la ultrafiltración37. En ambos es necesario invertir las líneas sanguíneas de HD para realizar el cálculo del Qa. Hay que tener presente que es importante realizar las mediciones durante la primera hora y media de la sesión de HD para evitar los cambios derivados de la depleción de volumen. Entre todos los métodos no existen ni diferencias ni una preferencia clara por ninguno de ellos36.

Medición del flujo del AV mediante ecografía-Doppler

Otro método que permite la medición del Qa es la ecografía-Doppler color que, además de permitir la exploración morfológica, hace la funcional al realizar la medición del flujo o viceversa, es decir, al medir el flujo si el resultado es anómalo, permite el diagnóstico por imagen inmediato. Hay que destacar, en primer lugar, que puede presentar una gran variabilidad entre observadores, dado que para realizar el cálculo se requieren la medición de la sección del vaso y la medición de la velocidad que depende del ángulo de insonación. Pequeñas variaciones en cualquiera de las dos mediciones se pueden traducir en oscilaciones importantes en el resultado final, lo que requiere que se realicen con una estrecha protocolización. No obstante, a pesar de ser una fuente de posible variabilidad, está demostrado que utilizando este método de un modo protocolizado y con un entrenamiento adecuado puede demostrar una alta precisión en el diagnóstico, comparable tanto a los métodos de dilución en la medición del flujo como a la angiografía en la imagen38-40. La gran utilidad que presenta desde el punto de vista morfológico es la precisión en el estudio de imagen, comparable a la angiografía, con la excepción de arterias de la mano y vasos centrales41.

La limitación que supone, sin embargo, la dependencia de servicios centrales para su realización se ha visto hoy en día compensada con la disposición de equipos portátiles que permiten la realización de la ecografía en la unidad de diálisis y la toma de decisiones en la cabecera del paciente. Esta capacidad de decisión viene determinada por el diagnóstico por la imagen unido a la medición simultánea del flujo, lo que permite no sólo el diagnóstico inmediato sino también la priorización del tratamiento42.

Medición del flujo. Criterios de estenosis

Inicialmente, aunque no había duda en su capacidad predictiva de la presencia de estenosis tanto en FAV como injertos, existía una gran disparidad de criterios a la hora de establecer un punto de corte, lo que, unido a la diversidad de métodos, ha hecho también difícil encontrar un nivel con capacidad discriminativa. Se ha sugerido un nivel en FAV desde <500 ml/min como el de mayor valor predictivo de la presencia de una estenosis43 hasta niveles más altos, 750 ml/min en radiocefálica distal o 1.000 m/min en radiocefálica proximal31.

En prótesis, valores absolutos menores de 600 ml/min o de 650 ml/min, o reducciones superiores a un 15% con respecto a valores previos, se han relacionado con un mayor riesgo de trombosis y serían indicación de un estudio de imagen para identificar una posible estenosis44. Un estudio realizado con el método de dilución del hematocrito en FAVI y prótesis (90% FAVI) ha demostrado una sensibilidad y especificidad del 84,2 y del 93,5%, respectivamente, con un punto de corte en 700 ml/min30.

Finalmente, la última revisión de las KDOQI ha establecido un valor absoluto de 600 ml/min para injertos de politetrafluoroetileno (PTFE) y a 500 ml/min de FAVI, valores obtenidos con la dilución ultrasónica8.

Paralelamente, se ha de considerar la disminución temporal del Qa superior al 20-25%, tanto para FAV como para el injerto8,30. De hecho, se considera más valorable este cambio que las determinaciones aisladas. Conviene hacer dos determinaciones en la misma sesión o en dos sesiones consecutivas.

¿ES RENTABLE LA MONITORIZACIÓN?

Hasta aquí parece clara la conveniencia de realizar estrategias de monitorización y así se ha venido recomendando en las guías clínicas8,14,34,36. Sin embargo, esta detección subclínica de la estenosis del AV ha sido realizada en forma de estudios que han sido orientados desde la rentabilidad del diagnóstico y tratamiento precoz o punto de vista económico, y no desde la perspectiva de la predicción de trombosis, que es realmente la meta a conseguir. Paralelamente, la mayor parte de estos trabajos son observacionales y los escasos ensayos clínicos que hay arrojan resultados contradictorios. En este contexto, se ha publicado recientemente un metanálisis en el que se pone en duda la utilidad de las técnicas de vigilancia del acceso vascular45. Tras identificar 1.613 estudios, se seleccionan 12 ensayos clínicos (cuatro en FAV, siete en injertos y uno mixto) que comparan de modo controlado la utilidad del cribado en el AV. La conclusión es la ausencia de evidencia de que la vigilancia con la medición del flujo o por ecografía-Doppler sea de utilidad en el injerto ante la ausencia de diferencias tanto en trombosis como en supervivencia del AV. En FAV este cribado podría reducir el riesgo de trombosis, pero no modificaría tampoco la supervivencia. La escasa utilidad demostrada se propone como justificación para modificar el nivel de recomendación que se indica en las guías clínicas respecto a la medición del flujo y para realizar nuevos estudios.

No obstante, este metanálisis, a su vez, ha sido relativizado46 por incluir una escasa muestra de ensayos clínicos, unicéntricos y heterogéneos en métodos y diseño. Se critican dos importantes fuentes de sesgo: AV de diferentes edades, con lo que los más antiguos podrían sesgar los resultados por su mayor riesgo de trombosis y, por otro, por la definición utilizada de estenosis, que en la mayoría de ellos era únicamente morfológica y no hemodinámica. Por ello, se insiste en que sin un ensayo clínico multicéntrico más robusto probablemente sea precipitado cuestionar en las guías la utilidad de la vigilancia del AV.

Otros autores47 también han criticado la escasa calidad y potencia estadística del metanálisis al infravalorar el resultado con las FAV. Si se observan menos tasas de trombosis, pero no de supervivencia, lo prudente sería realizar un estudio mayor para valorar si de este modo podría mejorar también la supervivencia (sólo son cuatro estudios de escaso seguimiento y tamaño de muestra). Por otro lado, en el metanálisis los injertos se controlaron cada cuatro meses, tiempo insuficiente en este tipo de AV con mayor tendencia a la trombosis. Esto se une a que si se hubieran controlado con Doppler en lugar de con DU quizá podría haberse obtenido un resultado más positivo.

Todo esto genera, indudablemente, diversas cuestiones, sobre todo con la publicación unos meses después de otra revisión sistemática con resultados similares48. ¿Por qué los resultados positivos de los estudios observacionales no se confirman en los ensayos clínicos? ¿Podría sesgar el resultado de los ensayos la selección de pacientes que no sea representativa? ¿Puede influir el hecho de que gran parte de la muestra suela tener injertos prevalentes con más tendencia a la patología?, o simplemente, la vigilancia no es útil. No es fácil dar respuesta a estas preguntas. Veamos cuál es el estado de la cuestión, en primer lugar, en injertos en los que es más extensa la experiencia y luego la perspectiva desde el AV nativo.

En injertos se detecta una causa anatómica en más del 90% de las trombosis, y se sabe que para la trombosis la estenosis es prácticamente un prerrequisito. Sin embargo, no todas las estenosis acaban llegando a la trombosis. Serían necesarias, por lo tanto, pruebas que pudieran predecir el riesgo de trombosis y no sólo de estenosis. En este sentido, la monitorización tendría un alto valor predictivo positivo a expensas de la exploración física17, con la ventaja de su bajo coste, aunque presenta la limitación de la experiencia y el deber de contrastarse con una prueba que la valide. Los métodos de vigilancia, por otro lado, serían fundamentalmente tres: la presión estática venosa en diálisis, la monitorización del flujo y la ecografía-Doppler. El problema radica en que, aunque los métodos de vigilancia puedan ser útiles para detectar la estenosis del injerto, ¿tendrían capacidad para predecir la trombosis en caso de que no se realizara la angioplastia? De hecho hay estudios en los que injertos con flujos entre <500 ml/min y <700 ml/min presentan una trombosis únicamente en el 25-43% en los siguientes tres meses de seguimento49, lo que conduce a interpretar que un flujo bajo es mucho menos predictivo de trombosis que de estenosis. Por lo tanto, el sistema ideal sería el que fuese capaz de diferenciar entre la estenosis con riesgo de trombosis de las que no lo presentan. Ello evitaría muchas angioplastias innecesarias que, de por sí, podrían conducir a la trombosis. Está demostrado que la angioplastia innecesaria en la lesión estable o de lento crecimiento podría afectar a la supervivencia al estimular la restenosis asociada a la hiperplasia neointimal50. De esto se deduce que podría incluso afectar a los resultados de los ensayos clínicos al realizar angioplastias en falsos positivos. Hoy por hoy no existe un valor de corte que permita diferenciar a estos dos grupos.

En injertos la vigilancia presenta, además, grandes limitaciones a expensas de un bajo valor predictivo de trombosis y con una relativa alta proporción de injertos trombosados a pesar de unos resultados normales en la vigilancia. Se han sugerido incluso modelos matemáticos que relacionan mínimos cambios en la proporción de diámetros entre arteria e injerto con rápidos descensos en el flujo51 o hasta causas no anatómicas37. La falta de beneficio en los ensayos clínicos podría estar relacionada con la alta capacidad de restenosis y, por lo tanto, la vigilancia por el flujo no sería una variable predictiva de trombosis49. Se ha sugerido en este contexto, para un próximo futuro, la búsqueda de estrategias encaminadas a evitar la aparición de la hiperplasia de la neoíntima más que a la angioplastia preventiva7.

Por otro lado, en la vigilancia del AV nativo es menor el volumen de los estudios publicados al compararlo con el injerto, lo que probablemente pueda estar relacionado con el impacto norteamericano en la literatura. La vigilancia en la FAV por medición del flujo se ha considerado más útil que los métodos de monitorización clínica, realizándose también los estudios con el propósito de encontrar el punto de corte en el que el flujo podría convertirse en el predictor de la presencia de estenosis. Estos puntos de corte pueden ir de los 465 ml/min38 a los 750 ml/min31. Las guías clínicas recomiendan los 500 ml/min, al proponerse un margen entre los 400 y 650 ml/min8. En un estudio orientado a ajustar la sensibilidad y especificidad43 se consideraron los 500 ml/min como el mejor punto de corte. No obstante, hay trabajos que establecen el corte en 700 ml/min37 con una alta sensibilidad y especificidad.

Respecto al resto de los métodos de monitorización y vigilancia, no existen estudios comparativos prospectivos entre los métodos de monitorización y vigilancia hasta el recientemente publicado que compara la exploración física, PV dinámica y estática derivada, Qb/TA, recirculación y Qa respecto al estudio angiográfico52. Se demuestra una precisión >80% con la utilización de la exploración física y el Qa (corte <650 ml/min). Con esta misma población se realiza un estudio paralelo ajustado a las diferentes posibles localizaciones de las estenosis53 y se logra una precisión >85% ajustada a su localización. Para las distales, de muñeca, el Qa sería el método de elección y, para las proximales, la exploración física sola o combinada con el Qa y la presión venosa estática.

En cualquier caso, la pregunta vuelve a ser ahora si en la FAV la detección de la estenosis y su angioplastia preventiva se traducen en una disminución de la trombosis y en un aumento de la supervivencia del AV. A pesar de ser múltiples los estudios observacionales, sólo hay dos ensayos clínicos prospectivos54,55 que muestran un descenso en la tasa de trombosis, sin aumento en la supervivencia de la FAV, que se logra a expensas de repetidos procedimientos.         

La conclusión global en el acceso nativo parece orientar a que la angioplastia profiláctica mejoraría la supervivencia y haría descender la morbilidad. Sin embargo, esto ocurre a expensas de repetidos procedimientos, lo que sugeriría la aplicación de protocolos individualizados. De todo esto se deduce la cuestión de qué punto de corte de flujo se traduciría en beneficios en términos clínicos, de coste y con qué método. Un claro ejemplo de ello es un estudio realizado mediante el empleo de la dilución de ultrasonidos y el Doppler en el que se constató la alta capacidad de predicción de trombosis a flujos bajos con la DU y, sin embargo, las estenosis detectadas con el Doppler no fueron predictivas de trombosis44. Esto refleja no sólo la posible reinterpretación del flujo como indicador de riesgo de trombosis, sino también la idoneidad de los diferentes métodos para distintas situaciones.

A tenor de lo expuesto, se deduciría que si se quiere diseñar un programa de vigilancia ideal para reducir la trombosis del AV, éste debería reunir tres criterios: tener un alto valor predictivo para las estenosis hemodinámicamente significativas, ser capaz de distinguir entre las estenosis que tienden a la trombosis respecto a las que permanecerán estables sin intervención y la angioplastia preventiva de la estenosis detectada por la vigilancia debería reducir la probabilidad de trombosis del acceso49.

Llegados a este punto, hay datos que sugieren que posiblemente haya que modificar los puntos de corte para evitar los tratamientos a AV con diagnóstico de estenosis, pero sin riesgo de trombosis. Son contadas las series que intentar buscar este enfoque, pero ya se empiezan a comunicar. Una serie recién publicada en AV nativo, en la que se determina el Qa por ecografía-Doppler en la arteria humeral y se analiza la diferencia de flujo en dos grupos formados a expensas de presentar criterios o no de PTA en función de presentar una estenosis >50%, pero con criterios hemodinámicos añadidos, encuentra el punto de corte en 348 ml/min (250 frente a 656 ml/min)56. En injertos, otro estudio reciente demuestra que retrasar la PTA en las estenosis borderline es seguro con una política de wait and see en las estenosis que permanecen estables, teniendo especial cuidado en las que han presentado una PTA previa57; de esto se deduce, probablemente, la necesidad de definir unos criterios precisos de estenosis significativa.

La conclusión que se podría extraer globalmente es que la evidencia disponible a fecha de hoy sugiere que la monitorización y la vigilancia del AV no han de ir encaminadas únicamente al diagnóstico de estenosis, sino a identificar el AV con riesgo de trombosis. No obstante, a esta justificación que vendría dada por evitar el sobretratamiento de falsos positivos que aumentan el riesgo de trombosis, habría que añadir el concepto de coste/beneficio. Este último punto también se puede considerar relevante. En un interesante trabajo que analiza la repercusión del cribado decidiendo realizar la angiografía en función del punto de corte en dos niveles, 500 y 750 ml/min, se constata que, aunque aumenta la sensibilidad de la detección de estenosis a los 750 ml/min, se requieren angiografías adicionales. Esto hace que sea más rentable el punto de corte de 500 ml/min, partiendo de la base de que para prevenir un episodio de pérdida del AV el coste sería de 8.000-10.000 dólares canadienses58.

El último aspecto que debe contemplarse, en la misma línea de que el tratamiento debería considerarse si la estenosis es superior al 50%, pero con una repercusión hemodinámica demostrada9,21, es el control del flujo postintervención. Se ha descrito que el flujo postratamiento es la única variable asociada con la supervivencia posterior55, y se ha demostrado la capacidad de recuperación del flujo a niveles similares a los mejores previamente a la aparición de la estenosis59. Uno de los pocos datos objetivos es el análisis de la medición del flujo postangioplastia, que ha llegado a demostrar una alta restenosis, con una alta dependencia de la reangioplastia para mantener la supervivencia32.

Para finalizar, en este tipo de seguimientos no hay que olvidar que alcanzan su máximo rendimiento en un ámbito multidisciplinario, que ha de considerarse el pilar de este tipo de sistemas60,61. Es un entorno en el que la monitorización y la vigilancia protocolizada pueden rentabilizarse con la colaboración multidisciplinaria con otros servicios, como radiología y cirugía vascular, desde una perspectiva nefrológica42,62.

PUNTOS CLAVE

1. El acceso vascular requiere una estrecha monitorización y vigilancia desde su fase de maduración.

2. Los métodos de segunda generación, basados en la medición del flujo, constituyen la herramienta básica para la vigilancia del acceso vascular.

3. Su rentabilidad, sin embargo, no parece clara en la prótesis, en la que no se ha conseguido demostrar ni descenso de trombosis ni aumento de la supervivencia. En el acceso venoso nativo puede ser útil, pero se requieren estudios de mayor tamaño y seguimiento para confirmarlo.

4. Los métodos de vigilancia del acceso venoso han de ir encaminados no sólo al diagnóstico precoz de la estenosis sino también a identificar al paciente con riesgo de trombosis, sobre el que posiblemente sea más eficiente intervenir. No está claro cómo identificar a este paciente, pero probablemente la decisión del tratamiento no ha de basarse sólo en la imagen sino en la presencia de repercusión hemodinámica.

5. Los criterios de interpretación del flujo como factor predictivo de la estenosis posiblemente hayan de reconsiderarse para identificar al paciente con riesgo de trombosis.

6. El abordaje del seguimiento del acceso venoso ha de ser multidisciplinario.

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Tabla 1. Métodos de cribado

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Tabla 2. Criterios de estenosis significativa y falta de maduración

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