Hay estudios que afirman que incorporar al paciente con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) a la toma de decisiones sobre la elección del tratamiento renal sustitutivo (TRS) conseguiría una distribución igualitaria entre hemodiálisis (HD) y técnicas domiciliarias (HD domiciliaria y diálisis peritoneal [DP])1,2. Sin embargo, la realidad es que, a pesar de sus indudables ventajas3, las técnicas domiciliarias siguen siendo modalidades de TRS infrautilizadas en una gran proporción de países, incluido España4–6. El último informe del Registro Español de Enfermos Renales de 2020 muestra que, al igual que el año previo, solo un 16% de la población incidente en TRS elige DP, mientras el 79,5% elige HD y un 4,5% recibe un trasplante renal (TR), mayoritariamente de donante vivo, sin existir datos oficiales de elección de tratamiento conservador (TC)6. En esta baja utilización de las técnicas domiciliarias influyen diversos factores y se han planteado numerosas ideas para ayudar a minimizar las barreras para la adopción y retención de estos tratamientos en el domicilio7,8.

Se conoce la influencia de los factores clínicos en la elección de la técnica, como el número y la gravedad de las condiciones comórbidas9, o aquellos que tienen que ver con los valores individuales de la persona que elige; por ejemplo, la necesidad de viajar o de independencia10. Sin embargo, la influencia en la elección de la técnica de las barreras socioeconómicas y culturales ha sido escasamente explorada, pudiendo generar un problema de inequidad desapercibido en la asistencia sanitaria. Desde la publicación en 1974 del informe Lalonde, se conoce que los determinantes sociodemográficos, económicos y culturales explican más del 75% de los resultados de salud11, por lo que se hace indispensable contemplar a la persona incluyendo su contexto para abordar necesidades y las actividades que nos planteamos con ella.

El objetivo principal de este estudio fue identificar las barreras «no médicas» que influyen en la elección de TRS, como son los factores demográficos, la etiología de la ERC, los factores socioeconómicos, la nacionalidad o el idioma en una consulta de ERCA en un hospital terciario de España. Como variable secundaria se analizó el filtrado glomerular (FG) a su llegada a la consulta de ERCA y si eran o no potenciales candidatos a TR.

Un total de 673 personas con ERC estadio 4 o 5 fueron atendidas en la consulta de ERCA en el periodo de estudio, de las cuales 400 (59,4%) optaron por la técnica de HD, 156 (23,1%) por DP, 4 (0,5%) por TR de vivo y 113 (16,7%) por TC. En la tabla 1 se muestra la comparativa entre las personas que eligieron las 2 modalidades dialíticas (HD en el centro vs. DP) junto con los factores sociodemográficos asociados a la elección de los diferentes tratamientos. La elección de DP como técnica de TRS (frente a HD) se asoció con un nivel socioeconómico medio-alto (38,7 vs. 22,5%; p=0,002), nacionalidad española (91 vs. 77,7%; p<0,001) y una menor barrera idiomática (0,6 vs. 10,5%; p<0,001), así como con una mayor puntuación en la escala de Barthel (mayor independencia en las actividades básicas de la vida diaria) (97,4 vs. 92,9) y en la escala de Lawton y Brody (mayor independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria) (7 vs. 6,1; p<0,001). Ni la edad ni el sexo mostraron diferencias significativas en la elección de ambas técnicas. La proporción de personas potencialmente trasplantables fue superior en el grupo que eligió DP frente a HD (67,1 vs. 53,5%; p=0,005). Las personas que eligieron DP tenían un FG significativamente superior que los que optaron por HD en el momento de la elección de la técnica (22,7 vs. 19,9ml/min; p<0,001) (tabla 1).

En la tabla 2 se muestra la comparativa entre los pacientes que eligieron TC frente al resto. Los pacientes que optaron por TC eran significativamente de mayor edad (81,1 vs. 67,7 años; p<0,001), más dependientes (p<0,001), una mayor proporción de mujeres (49,6 vs. 35,2%; p=0,006) y de nacionalidad española (94,7 vs. 81%; p=0,001), en comparación con las personas que eligieron alguna técnica dialítica como modalidad de TRS. El nivel socioeconómico no influyó en la elección de TC.

En la tabla 3 se muestran las técnicas elegidas comparadas con las técnicas con las que iniciaron el tratamiento.

Ante la perspectiva de que variables como la nacionalidad y la barrera idiomática estuvieran relacionadas entre sí, se realizaron 2 análisis multivariantes: uno que incluía la nacionalidad y otro que la excluía. Este análisis mostró que el sexo masculino, la nefropatía diabética, la nacionalidad española y la mayor independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria se asocian con la elección de DP de manera independiente del resto de las variables (tabla 4). Una vez excluida la nacionalidad, la barrera idiomática se asociaba de manera independiente con la elección de HD frente a DP (tabla 5).

El principal hallazgo de este estudio es que en las personas que viven en áreas con un nivel socioeconómico alto, la nacionalidad española, el mayor nivel de independencia en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y la existencia de una barrera idiomática favorecen la elección de la DP frente a la HD en el centro, así como la edad, el sexo y el grado de dependencia influyen en la elección del TC. En el análisis multivariante, el sexo masculino, la nacionalidad española y la mayor independencia en las actividades instrumentales de la vida diaria se comportaron como variables independientes en la elección de DP, y tener nefropatía diabética favorecía la elección de HD en el centro.

Estos resultados muestran que algunas variables, como la nacionalidad y la barrera idiomática, están relacionadas entre sí; los pacientes extranjeros tienen una mayor probabilidad de presentar barrera idiomática y es por ello que esta deja de ser significativa en el modelo multivariante que incluye la nacionalidad, al igual que sucede con el nivel socioeconómico. Su inclusión en el modelo multivariante no mejora la predicción porque, probablemente, la nacionalidad se correlaciona con el nivel socioeconómico. Al excluir la nacionalidad en el modelo se observa como la barrera idiomática se asocia de manera independiente a la elección de HD frente a DP.

Estos hallazgos confirman la conocida mayor incidencia, prevalencia, progresión y complicaciones y menor supervivencia de la ERC en poblaciones socioeconómicamente más desfavorecidas17–19. En relación con la elección de la técnica de TRS, se ha descrito una menor utilización de la DP en áreas con bajos recursos20. Solo un estudio realizado en Australia mostró más probabilidades de usar la HD en el centro por pacientes de áreas más favorecidas económicamente21. Aunque hay estudios que ayudan a comprender la influencia de los gradientes socioeconómicos en el estado de salud, aún no se han desarrollado las políticas adecuadas para reducir estas desigualdades22. Para ejercer una auténtica atención centrada en la persona y que exista equidad en la toma de decisiones, se deberían apoyar intervenciones adicionales que aborden el conocimiento, la educación, las actitudes, las motivaciones, las habilidades y los recursos de los pacientes y donde se atiendan específicamente aquellos déficits detectados, con equipos interdisciplinares que incluyan a los trabajadores sociales23.

Otro de los hallazgos de este estudio es la asociación entre personas migrantes y/o con barrera idiomática y la elección de la HD en el centro frente a la DP. Se ha afirmado que la infrautilización de la diálisis domiciliaria por parte de las minorías raciales/étnicas24 no puede explicarse únicamente por las diferencias de edad y el estado de salud25. Existen barreras, como las diferencias de idioma, religión, niveles más bajos de alfabetización en salud o menos acceso a servicios e información de atención médica26, que podrían originar estas desigualdades. La barrera idiomática puede incrementar la vulnerabilidad en la atención hospitalaria y crea un vacío en la libertad de elección de estas personas. Es por ello que en el proceso de toma de decisiones sobre la modalidad de TRS deberían implementarse intervenciones personalizadas para superar estas barreras y conseguir así una toma de decisiones equitativa, libre y adaptada a cada persona27,28.

Tradicionalmente, la dependencia funcional y/o psicológica ha restringido el uso de terapias domiciliarias. En este estudio, un mayor nivel de dependencia favorece la elección de HD en el centro frente a la DP. La incorporación de programas de DP asistida podría ser una alternativa a la HD en el centro para personas con mayor grado de dependencia que eligen esta técnica, en los que se ha demostrado una mejor calidad de vida relacionada con la salud29.

En relación con la elección de TC, los resultados alcanzados se muestran iguales a los que ofrece la literatura de referencia30,31, destacando que las personas que optaron por esta alternativa eran significativamente mayores, tenían un mayor deterioro funcional y había un mayor predominio de mujeres (50%) que en el grupo que optó por realizar TRS (30%). El sexo ha sido descrito como causa de inequidad en la atención sanitaria, unas veces por factores biológicos (sexo) y otras por factores culturales (género). Serían necesarios estudios cualitativos para profundizar en estas diferencias por género en la elección de la técnica.

Este estudio plantea varias limitaciones, como son el carácter observacional/retrospectivo del análisis, el afectar a un único centro, el no disponer de hemodiálisis domiciliaria entre las técnicas ofertadas, la ausencia de datos de comorbilidad y apoyo social, y el diseño transversal del mismo, que significa que los resultados se limitan a asociaciones y no a la causalidad. Aunque existe la posibilidad de que la renta media de los distritos sanitarios difiera de la renta personal del paciente concreto, es una medida aproximativa y ampliamente utilizada15,16. En futuros estudios se deberían analizar las circunstancias socioeconómicas de esta población de forma individualizada (pensiones contributivas, no contributivas, sin pensiones, etc.).

Además, no se han considerado algunos factores que se han relacionado con la elección de TRS en ERCA, como el grado de comorbilidad, la capacidad de afrontamiento, la fragilidad, el ajuste de la modalidad con el estilo de vida, la distancia al centro, el nivel de estudios y la información verbal y escrita sobre la modalidad32. Estas limitaciones deben equilibrarse con las fortalezas de este estudio, que incluye una cohorte de pacientes en ERCA que estudia por primera vez en nuestro país la influencia de factores sociodemográficos en la elección de la técnica.

En conclusión, los hallazgos alcanzados indican que a pesar de que el proceso de toma de decisiones está descrito y reglado, existen factores, muchas veces no contemplados, que pueden afectar la equidad en la elección de la modalidad de TRS. Tomar en cuenta las necesidades socioeconómicas, culturales y de dependencia de la población que atendemos es cada vez más necesario para reducir efectivamente las inequidades en salud. Es necesario abordar los estados de vulnerabilidad que afectan las opciones de TRS. Lograr este imperativo requiere una intervención intersectorial y multinivel, es decir, con intervención del Tercer Sector de Acción Social y las administraciones públicas competentes, que incluyan red hospitalaria, primaria a través de gestores de casos y red sociosanitaria), con equipos interdisciplinares que incluyan, entre otros, trabajadores sociales, con el fin de identificar las necesidades concretas, revisar las ayudas gubernamentales disponibles y la tramitación de las mismas adaptadas a la necesidad, para brindar una evaluación holística y centrada en la persona.

Este manuscrito no ha recibido ninguna financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.