NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 2. 2001 EDITORIAL La insólita traslación del «modelo español» de donación de órganos al Reino Unido R. Matesanz Creador y Ex Director de la Organización Nacional de Trasplantes. En los últimos meses se han producido varios hechos que parece van a precipitar algo tan insólito como que el Reino Unido se decida a aplicar recetas españolas para intentar solucionar problemas sanitarios propios. En efecto, si hace 12 años el Reino Unido nos superaba en tasas de donación (14,3 España vs 16,2 donantes pmp, el Reino Unido) y trasplante de órganos sólidos, la «década de los trasplantes» que representaron los años noventa en España 1 ha colocado a nuestro país más de 2 veces y media por encima de los británicos en cuanto a tasas de donación (33,6 vs 13,0 donantes pmp en 1999) 2 y como consecuencia en cuanto a trasplantes renales de cadáver (50,6 vs 22,8 pmp en 1999). Una diferencia realmente abrumadora que se mantiene pese al descenso registrado en nuestro país el pasado año 3. A este escenario nada esperanzador se ha unido a comienzos de año el escándalo de los desechos quirúrgicos vendidos sin autorización de los implicados, por el hospital Alder Hey de Liverpool a una multinacional farmacéutica para la fabricación de globulina antitimocítica. Este hecho, junto con la práctica de muchos hospitales británicos de extraer órganos a los niños fallecidos, al parecer para realizar estudios de investigación que en la mayoría de los casos ni siquiera se llevaron a cabo, fueron aireados por la prensa del Reino Unido 4 y otros países 5, produciendo en la opinión pública un aumento de la desconfianza en el National Health Service. Esta pérdida de fe en el sistema, por lo demás simple continuación de lo que se había venido gestando en los últimos años 6, ha tenido su inexorable traducción en un deterioro de las cifras de donación de órganos explicable a través del tan conocido Correspondencia: Dr. Rafael Matesanz Servicio de Nefrología Hospital Ramón y Cajal Ctra. de Colmenar, km 9,100 28034 Madrid E-mail: rafmatesanz@yahoo.es como temible «efecto Panorama» 7. Uno de los pioneros mundiales de los trasplantes de órganos torácicos, el anglo-egipcio Sir Magdi Yacoub clamaba hace poco que los trasplantes se habían parado prácticamente en los quirófanos del Brompton Hospital, otrora punto de referencia internacional en este tipo de cirugía. El ambiente entre los médicos británicos con respecto a este tema dista mucho de ser óptimo, con acusaciones nada veladas de incompetencia y de filtrar informaciones hacia las autoridades sanitarias 8, que convierten en juego de niños el tradicional desafecto hispano entre administración y profesionales sanitarios 9 . Una de las formas de trabajar que caracteriza a la medicina británica es que cada vez que tienen un problema más o menos serio se suelen crear comités ad hoc que elaboran informes en extremo detallados y habitualmente muy bien presentados. Estos informes, de los que hay abundantes muestras en todos los campos de la sanidad (recuerdo ahora el de los xenotrasplantes, que marcó la pauta en Europa)10 constituyen unos documentos verdaderamente espléndidos por su alto grado de seriedad y rigor en el análisis. Otra cosa por supuesto es que sus recomendaciones se lleven a cabo de forma total o parcial. El caso de la exportación de harinas animales a medio mundo tras apuntar su implicación en la encefalopatía espongiforme bovina es de por sí demostrativo. En el tema de la donación de órganos se han producido en un corto lapso de tiempo una serie de hechos y de informes verdaderamente relevantes. Por una parte, el Ministro de Sanidad Alan Milburn convocó recientemente una cumbre para la donación de órganos («organ summit») con el fin de anunciar un Plan de acción para el trasplante de órganos 11 que se marca como objetivo alcanzar en el año 2005 los índices españoles de trasplante renal (50 intervenciones pmp). Por otro lado, una entidad del prestigio de The National Kidney Research Fund, con más de 40 años de existencia, hacía pública su postura en un documento liderado por alguien tan conocido para los nefrólogos españoles como Ste99 R. MATESANZ 40 España Donantes de órganos p.m.p. 30 20 USA Unión Europea Francia Italia Alemania UK 10 0 1989 1999 Fig. 1.--Evolución de los índices de donación de órganos en países seleccionados durante la década de los noventa. Las cifras se expresan en donantes por millón de población y año. wart Cameron: ¿Cómo podemos mejorar los índices de donación de órganos? 12. En el documento oficial se recogen toda una serie de líneas de acción emprendidas por el NHS, que son ejemplos de lo que en España llamábamos hace ya más de 10 años «esquema clásico» 13 y que a la vista de los resultados, tampoco parece que en las islas británicas hayan sido muy eficaces. Aparte de esto se centra la discusión en el modelo español, al que se reconoce como el único que ha dado resultados eficaces año tras año durante la década de los noventa, y a su plasmación por escrito en un documento («Meeting the Organ Shortage» 14) asumido por la Comisión de Trasplantes del Consejo de Europa (tras años de discusión, todo hay que decirlo, ya que lo escribimos en 1995 y se aprobó en 1999), y que en su día se recogió íntegramente en las páginas de NEFROLOGÍA 15. El «Action Plan» se propone implementar una serie de acciones en la línea de lo desarrollado en nuestro país y que ellos denominan «adaptación del modelo español»: ­ Persona específica dentro de cada hospital de agudos, encargada de la identificación precoz de los donantes y del apoyo a todo el proceso (nuestro perfil de coordinadores). ­ Auditorías de los donantes potenciales en las UVIs (nuestros programas de calidad en la donación de órganos). 100 ­ Fuerte liderazgo de una organización central que establezca estándares para todo el proceso de obtención y distribución de órganos: desaparición del UKTSSA y creación del UK Transplant 16 (al estilo en gran medida de cómo se concibió la ONT). ­ Definición de estándares para el entrenamiento y las condiciones de empleo de los coordinadores de trasplante (evidentemente distintas de cómo han sido hasta ahora y más cercanas a cómo han sido establecidas en España en los cursos de formación específicos y en las disposiciones sobre la situación laboral de los coordinadores emitidas por los distintos servicios de salud de nuestro país 17. Con estas medidas, aparte la repercusión sobre otros órganos, que no viene al caso, los objetivos para el trasplante renal en el año 2005 son (recuérdese que el Reino Unido tiene alrededor de 58 millones de habitantes): ­ Pasar de los actuales 24 trasplantes renales de cadáver pmp a 30 pmp (unos 350 trasplantes más). ­ Aumentar la donación de vivo de los 2 pmp actuales a 10 pmp (465 trasplantes más). ­ Conseguir 10 trasplantes pmp adicionales de donantes en asistolia (580 trasplantes más). Con ello se lograrían los 50 trasplantes pmp (1.400 trasplantes adicionales) más o menos la máxima tasa española de trasplante de cadáver conseguida en 1999 18, sin el concurso de la donación de vivo que en nuestro país viene representando menos del 1% desde el despegue de la donación de cadáver. También hay que decir que la participación de la donación en asistolia ha sido más bien simbólica ya que tan solo aportó 32 donantes en cada uno de los 140 120 100 80 60 40 20 0 1997 1998 1999 2000 2001 Adopción del modelo español REGIONE TOSCANA DONANTES p.m.p. Proyección > 3 meses: 38,5 donantes pmp Fig. 2.--Evolución de la donación de órganos en la región de la Toscana (Italia). LA TRASLACIÓN DEL «MODELO ESPAÑOL» AL REINO UNIDO dos últimos años pese a la cobertura legal lograda tras la publicación del Real Decreto 2070/99 19 sobre obtención y trasplante de órganos. Prácticamente solo el programa del Hospital Universitario San Carlos de Madrid se mantiene como origen significativo de órganos para trasplante. Por lo que se refiere al documento de la NKRF, tiene un carácter mucho más analítico y desde luego contempla el problema desde la perspectiva del profesional hospitalario, angustiado porque sus enfermos no encuentran salida alguna. Coincide como no podía ser menos con informes previos 20, 21 en que dado lo multifactorial del problema, las soluciones deben tener un enfoque múltiple. Resulta significativo sin embargo que en un documento de 17 folios, se repite la palabra «España» o «español», o se citan autores de nuestro país en un total de 39 ocasiones hasta convertirse prácticamente en el único referente digno de analizar y de emular para mejorar las donaciones en el Reino Unido. Como cabía esperar, antes de recibir la bendición de la muy exigente comunidad médica británica, va a ser preciso contestar adecuadamente a toda una amplia serie de cuestiones. Nada nuevo ya que por lo demás han sido bastante repetidas a lo largo de todos estos años en aquellos foros habitualmente centroeuropeos, donde no acaban de creerse que España se haya puesto a la cabeza del mundo en una muestra de tecnología punta como son los trasplantes. Cuando estas líneas salgan a la luz, habremos tenido ya ocasión de contrastar en el Royal College of Physicians de Londres, el «Spanish Model» con expertos y responsables de la ya citada National Kidney Research Fund, de la British Renal Association, de la British Transplantation Society, de la British Medical Association, del UK Transplant, de la UK Transplant Coordinator Association, de la Intensive Care Society y del National Health Service, así como de asociaciones de enfermos 12. Allí y bajo la presidencia de alguien tan querido por esta revista como el Profesor David Kerr se analizarán los pros y los contras de la adaptación de nuestro modelo a las Islas Británicas, algo desde luego impensable en cualquier otro campo de la sanidad. Los peros que se plantean al discutir la experiencia española son siempre los mismos, aunque hay que decir que el nivel que puede alcanzar la discusión varía mucho según cual sea el auditorio: · Hay muchos donantes porque también son muchos los accidentes de tráfico. Efectivamente España ocupa junto con los demás países mediterráneos el primer lugar en cuanto a víctimas por accidente de tráfico en Europa, mientras que el Reino Unido ocupa uno de los últimos puestos. Sin embargo, la reciente publicación en Nefrología por parte de los actuales responsables de la ONT de la experiencia histórica de esta organización 18 pone de manifiesto que el porcentaje de donantes debido a accidentes de tráfico ha ido descendiendo año tras año desde el 35% de 1992, primer año en que conseguimos obtener datos detallados de todos los donantes del estado hasta el 23% de 1999. Ello significa que sólo 7,7 donantes pmp de los 33,6 registrados dicho año fueron atribuibles a tráficos. Incluso eliminando totalmente y de forma artificiosa estos donantes quedan 25,8 donantes pmp que seguiría siendo la tasa más alta del mundo. Por otra parte, los datos de la Dirección General de Tráfico ponen de manifiesto un muy notable descenso de las víctimas mortales en la primera mitad de los noventa, seguido de un leve ascenso y estabilización en los últimos años, desde luego sin paralelismo alguno con la evolución de la donación en España 22. · El hecho de que los coordinadores españoles tengan que ser médicos plantea problemas en países como el Reino Unido en que la carencia de facultativos hospitalarios es bien conocida. Ello es cierto ya que España con sus 4,1 médicos/ 1.000 habitantes encabeza el ranking europeo y más que duplica la cifra británica de 1,6. Sin embargo, el hecho de que España haya implantado mayoritariamente la dedicación parcial de sus coordinadores debería obviar en gran parte este problema. · En el caso del Reino Unido, la carencia relativa de camas de UVI es un problema cierto, que no obstante aseguran estar resolviendo, aunque no obviamente por el tema de la donación. La primera vez que tuve ocasión de discutir este tema con las autoridades británicas, las 350 camas de UVI con que contaba Madrid a mediados de los noventa para menos de 5 millones de personas eran aproximadamente las mismas de las que disponía el gran Londres con cerca del doble de habitantes. Ello hace que muchos donantes potenciales no ingresen en UVIs ante las escasas posibilidades de recuperación del paciente. Los últimos datos disponibles son de 33,6 camas de UVI pmp en el Reino Unido, frente a las 66,3 camas pmp contabilizadas en el último estudio publicado en España sobre donación de órganos en 12 de las 17 CC.AA 3. Una vez más se demuestra que los trasplantes no son nunca una isla dentro del sistema sanitario, aunque no dejan de sorprender estas consideraciones cuando la renta per cápita del Reino Unido es un 90% superior a la española (26.640 vs 14.000 $). · En algunos países se ha comentado que gran parte de los donantes españoles lo son a corazón parado. Ya hemos comentado lo erróneo de esta afirmación, que además tiene una fácil explicación: el esfuerzo organizativo español se ha centrado en 101 R. MATESANZ las UVIs y sus profesionales, que habitualmente son distintos a los que se encargan de las urgencias. Solo un servicio de urgencias con una gran infraestructura y fuertemente tensionado y motivado podría desarrollar programas de donación en asistolia. Su implementación requeriría un impulso solo comparable al de los primeros tiempos de la red de coordinación, aunque ejemplos como el del Hospital Clínico de Madrid ponen de manifiesto que hay un potencial importante de mejora en este apartado. · Un aspecto referido en repetidas ocasiones es la duda ética sobre si se debe pagar o no a los coordinadores por su trabajo. La verdad es que viendo las diferencias retributivas entre los médicos españoles con los de la mayoría de los países europeos, este argumento resulta cuando menos tan sorprendente como el de las UVIs. La propia filosofía de la dedicación parcial hace necesario abonar un suplemento por el trabajo extra del coordinador en concepto de localización, de acto médico o de cantidad fija, pero sería el único caso de actividad profesional que por no se sabe que extraños razonamientos no debería estar retribuida. · También se hace referencia al evaluar el modelo español que la gran expansión del «pool» de donantes puede hacer que los resultados no sean tan buenos como cuando se empleaban órganos de donantes más jóvenes. La ausencia de un registro renal nacional hace imposible un análisis científico de este tema, aunque también es cierto que el tema de los donantes marginales por la razón que sea no es en absoluto un problema español. Por otra parte, los datos procedentes del registro catalán, que si ha mantenido una experiencia histórica significativa 23 muestran que lejos de empeorar, la supervivencia global de enfermo e injerto ha aumentado durante los noventa, aunque deja claro igualmente que la supervivencia del injerto depende de la edad del donante de una forma significativa. La adaptación del modelo español a la mentalidad británica no va a ser tan «natural» (nunca fácil) como su adaptación a La Toscana italiana 24. Sin embargo, la experiencia australiana pone de manifiesto que la traslación del modelo español es posible a una sociedad mayoritariamente de origen británico 25. En un reciente análisis sobre el tema, Bruce Lindsay, director de la Australians Donate Inc, un organismo coordinador de las 5 Agencias Estatales australianas encargadas de la donación de órganos 26, concluye que de lo que ellos consideran elementos definitorios del Spanish Model: · Ubicación intrahospitalaria de los equipos de donación en los hospitales con potenciales donantes. 102 · Inclusión de al menos un médico en cada uno de estos equipos. · Establecimiento de protocolos de «buena práctica» de ámbito nacional para la identificación, mantenimiento de donantes y abordaje de familiares. · Abordaje nacional de los medios de comunicación con planificación de mensajes coherentes a favor de la donación. La agencia que más ha adoptado de estos elementos, en concreto la de Australia del Sur, es la que más ha mejorado las tasas de donación, duplicando las del resto del país, mientras que a la inversa, la de New South Wales que no ha adoptado ninguno es la que presenta los peores resultados, no habiendo aún tiempo suficiente para valorar la de Australia Occidental (27), creada recientemente con una concepción parecida a la española. Como se ve, el camino de la traslación del «Spanish Model» al Reino Unido no está ni mucho menos expedito, pero al menos puede decirse que por primera vez se dan las circunstancias favorables para que se produzca: un aparente consenso entre administración y profesionales en una dirección que les saque de la difícil situación en que se encuentran. Decía Nechaev, el gran maestro del nihilismo que para que todo mejore, es necesario que antes sea mucho peor, y parece que los británicos están muy cerca de conseguirlo. En todo caso, no deja de ser un honor que el país al que hemos cedido graciosamente la presidencia de la Comisión de Trasplantes del Consejo de Europa esté dispuesto a imitarnos. Cosas veredes Sancho... BIBLIOGRAFÍA 1. Matesanz R, Miranda B: Expanding the organ donor pool: The Spanish Model. Kidney Int 59: 801-803, 2001. 2. Matesanz R (on behalf of the Committee of Expertes on the Organisational Aspects of Cooperation in Organ Transplantation of the Council of Europe): International figures on organ donation and transplantation activities 1999. Organs and tissues 3 (3): 141-142, 2000. 3. Organización Nacional de Trasplantes: hyperlink«http:// www.msc.es/ont/esp/estadisticas». 4. The Sunday Telegraph, London: Organ scandal hospital «sold» children's glands. 26-1-2001 5. Ferrer I: La extracción ilegal de órganos en el Reino Unido amenaza los trasplantes. El País 5-2-01. 6. NHS waiting list cut pledged. The Guardian 19-3-98. 7. Matesanz R: The Panorama effect on altruistic organ donation. Transplantation 62: 1700-1701, 1996. 8. Boseley S: NHS must speed change. The Guardian 16-12001. 9. Matesanz R: Gestión Clínica y Nefrología: ¿un tren que hay que coger? 20: 477-485, 2000. 10. United Kingdom Xenotransplantation Regulatory Authority (UKXIRA). http://www.doh.gov.uk/ukxira.htm 11. Organ and tissue transplantation. A plan for the future. Hyperlinkhttp://www.doh.gov.uk/organdonation/actionplan.pdf LA TRASLACIÓN DEL «MODELO ESPAÑOL» AL REINO UNIDO 12. The National Kidney Research Fund. How can we improve organ donation rates? Hyperlinkhttp»//www.nkrf.org.uk 13. Matesanz R: La Organización Nacional de Trasplantes: un año después. Nefrología 11 (Supl. 1): 13-22, 1991. 14. «Meeting the Organ Shortage: Current status and strategies for improvement». Hyperlinkhttp://www.social.coe.int/en/qoflife/publi/donation.htm 15. Matesanz R: Council of Europe consensus document: «Meeting the organ shortage». Nefrología 19 (Supl. 4): 2-22, 1999. 16. The Review of the United Kingdom transplant Support Service Authority (UKTSSA) 1998/99. Executive Summary. Hyperlinkhttp://www.dfoh.gov.uk/organdonation/indez.htm 17. Matesanz R: Coordinación de Trasplantes. En: Manual de Gestion Hospitalaria. Edit: José Luis Temes (2ª Edición) McGraw-Hill Interamericana, 2001 (en prensa). 18. Miranda B, Cañón J, Naya MT, Cuende N: Donación y trasplante renal en España 1988-1999. Nefrología 20 (Supl. 5): 45-54, 2000. 19. Real Decreto 2070/1999 de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos. Nefrología 19 (Supl. 4): 23-38, 1999. 20. Briggs D, Crombie A, Fabre J, Major E, Thorogood J, Veitch P: Organ donation in the UK: a survey by a British Transplantation Society working party. Nephrol Dial Transplant 12: 2251-2257, 1997. 21. British Medical Association Ethics Committee: Organ donation and transplantation: the need for a consolidated approach. British Medical Association, London 2000. 22. Evolución de víctimas mortales en accidentes de tráfico: Anuario El País 2001. Edic. El País, p 269. 23. Clèries M, Vela E, Bosch A: Evolución del trasplante renal en Cataluña. Período 1984-1997. Nefrología 20 (Supl. 5): 5563, 2000. 24. Simini B: Policy and people: tuscany doubles organ donation rates by following Spanish example. The Lancet 355, 2000. 25. Twenty-Fifth Report of the Standing Committee on Uniform Legislation and Intergovernmental Agreements. Legislative Assembly, Parlament of Western Australia: Perth, 2000. 26. Lindsay B: Translation of the Spanish Model to Australia: Pros and Cons. Nefrología 21 (Supl. 4), 2001 (en prensa). 27. Twenty-Fifth Report of the Standing Committee on Uniform Legislation and Intergovernmental Agreements: Legislative Assembly, Parlament of Western Australia: Perth 2000. N E F R O L O G Í A O T I C I A S SATURDAY APRIL, 21 2001 www.thetimes Spain shows way to double organ donors By Nigel Hawkes Health Editor BRITAIN could more than double its rate of organ donation, saving thousands of lives, if it adopted the methods used in Spain to identify potential donors, a meeting organised by the National Kidney Research Fund was told yesterday. Rafael Matesanz, a former head of the Spanish organ donation network, said that it was not a question of law or national attitudes but of organisation. «All European nations have the same attitude, more or less», he said. «In opinion polls 70 to 80 per cent say they are in favour of giving organs. And in Spain, just as in Britain, we always ask next of kin for approval before taking organs. About 20 per cent refuse». Professor Matesanz said the difference could not be put down to road traffic accidents. «We do have more of them in Spain, but only a fifth of our organs for transplant come from that source», he said. Britain's donor rate is about 14 per million of population annually, the same as it was in Spain in 1989 when the country's new system began. Today, Spain has 33 donations per million, «and in some hospitals it is more than 50», Professor Matesanz said. The key to Spain's success is a nationwide network of transplant co-ordinators, done by a part-time doctor in each hospital. Their job is to identify potential donors. «The main problem is under-detection of donors», Professor Matesanz said. «For example, a lot of our organs come from older people who die after strokes. The organs from people over 60 or 70 may not be quite as good as those from young motorcyclists who die on the roads, but livers and kidneys function perfectly well. They mostly go into older recipients, anyway. Since the system began, he said, 6,400 extra kidney transplants had been done in Spain. Unlike in Britain, waiting lists were getting shorter. The savings in cost of dialysis for these 6.400 patients was greater than the cost of the entire transplant programme for all organs in the whole of Spain. The model appears to be exportable. «So long as there is a national health service the method works». Professor Matesanz said. «It is not difficult to translate it from country to country». 103