Introducción

En la cavidad bucal, la diabetes predispone a enfermedad periodontal (EP) severa1. Algunos factores de riesgo conocidos son la hiperglucemia crónica, la enfermedad microvascular, y las alteraciones de la inmunidad celular1. El diabético de larga evolución tiene,como promedio, un alto porcentaje de pérdida de dientes (PD)2. El paciente con IRC sufre cambios en mucosa bucal, periodonto, dientes, y huesos maxilares3,4 y la PD del diabético con IRC podría ser mayor al combinarse daño por diabetes y por IRC. Aunque es sabido que la EP y la PD son complicaciones bucales frecuentes de la condición diabética, no contamos con datos comparativos sobre su prevalencia y gravedad en pacientes diabéticos con y sin IRC. Por otra parte, el diabético con IRC sufre frecuentemente desnutrición grave5, y cabría considerar un posible papel de su condición desdentada en el origen multifactorial de esta desnutrición. Por lo cual, el objetivo de este trabajo es, comparar la gravedad de la pérdida de dientes, e investigar sus factores de riesgo y algunas posibles consecuencias, en pacientes diabéticos tipo 2 con IRC y diálisis crónica, y diabéticos sin insuficiencia renal.

Pacientes y Métodos

Estudio realizado en las consultas de nefrología, medicina interna y medicina familiar, y las unidades de diálisis peritoneal y hemodiálisis de dos Hospitales del IMSS en San Luís Potosí. Se estudió la PD, la EP y síntomas y signos bucales relacionados a IRC en diabéticos tipo 2 con IRC y diálisis peritoneal o hemodiálisis (DM IRC), y diabéticos tipo 2 con creatinina sérica menor a 2.0 mg/dl (DM). Se obtuvieron datos demográficos, clínicos y de laboratorio. Para evaluar la pérdida de dientes, se consideró a los dientes funcionales (DF) si ejercían función masticatoria. Se consideró a la dentadura no comprometida (DNC) cuando se conservaban ≥25 dientes; parcialmente comprometida con 9 a 24, y comprometida (DC) con ≤8 dientes. En los casos con dientes funcionales se valoró la EP usando el Índice Periodontal Comunitario de Necesidades de Tratamiento Periodontal6, con códigos 0 periodonto sano, 1 inflamación gingival, 2 cálculo gingival, 3 bolsa de 4-5 mm, 4 bolsa de ≥ 6 mm, y X sextante excluido (sin DF). La higiene bucal se calificó con el Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS). El análisis estadístico de las variables demográficas fue descriptivo. Se compararon variables continuas con t de Student, y proporciones con Chi2. Las asociaciones se analizaron mediante regresión lineal y regresión logística múltiples según fue aplicable usando Epi Info versión 3.4.3, incluyendo en un primer análisis aquellas variables potencialmente asociadas a las variables dependientes pérdida de dientes, enfermedad periodontal e hipoalbuminemia, y en un segundo análisis solo aquellas que mostraron en el primero un valor de P menor a 0.50. Se consideró estadísticamente significativo un valor de P<0.05.

Resultados.

Se refieren, siempre en el orden, DM IRC y DM; n = 103 y 130 casos. No hubo diferencia en edades (57.9 ± 11.4 vs. 58.5 ± 11.5 años, p=0.716), proporción de sexos, o escolaridad. La edad al diagnóstico de diabetes tipo 2 fue 38.5 ± 14.0 vs. 47.8 ± 12.1 años (p<0.001). En DM IRC, la evolución conocida de la diabetes antes de diálisis fue, mediana, 17 años (1 a 39), y el tiempo mediano de tratamiento dialítico 7 meses (1 a 88). Catorce (13.6%) DM IRC y 29 (22.3%) DM informaron tabaquismo actual o previo (p=0.088); 45.6% y 26.9% (p= 0.003) informaron sabor de boca desagradable, 43.7% y 35.4% (p=0.197) tuvieron xerostomía. El número de dientes perdidos fue 17.2 ± 11.5 vs. 15.1 ± 11.2 (p=0.168). Tuvieron DC o DPC 75.5% y 64.6% (p=0.074), de los cuales fueron edéntulos totales 23.5% y 13.8% (p=0.057) (Figura 1). En regresión lineal múltiple, el número de dientes conservados se asoció en DM IRC únicamente a EP (p=0.00004), y en DM a EP (p=0.008), edad (p=0.010) y, marginalmente, a los años de evolución de la diabetes (p=0.058). La EP se asoció a su vez en regresión logística múltiple en DM IRC a mala higiene bucal (p=0.0006), xerostomía (p=0.011) y a un menor tiempo de diabetes antes de IRC y diálisis (p=0.035), y en DM únicamente a mala higiene bucal (p<0.00001). El 81.1% de los casos DM IRC manejados con diálisis peritoneal y 37.0% de los manejados con HD tuvieron albúmina sérica baja, de <3.5 g/dl (p= 0.0003), promedios 2.9 ± 0.8 en DP vs. 3.5 ± 0.7 en HD, (p=0.002). La tabla I muestra la regresión logística múltiple, la albúmina baja se asoció a diálisis peritoneal, sexo femenino, al reporte de sabor de boca desagradable y a dentadura comprometida (≤8 dientes restantes), pero no a edad, años de diabetes, meses de tratamiento dialítico, índice de masa corporal, u otros síntomas o alteraciones de la mucosa bucal.

Discusión

La pérdida de dientes se asocia a diversos factores de riesgo7,8. La edad es un factor importante, la prevalenciadescrita de edentulia en un grupo de mexicano-americanos adultos fue 4.3%9. En pacientes con hemodiálisis se hanreferido cifras de edentulia con un promedio de 16.4% 10; y 20.9% en diabéticos y 3.5% en no diabéticos11. La asociación entre PD y diabetes se ha explicado principalmente por mal control glucémico crónico2,8,9 y enfermedad periodontal severa1,2,7. En el presente trabajo se encontraron 23.5% y 13.8% de edéntulos (p=0.057), y los casos con DC ó DPC sumaron 75.5% y 64.6% (p=0.074). En ambos grupos el factor de riesgo principal para pérdida de dientes fue, con mucho, EP. En el grupo DM también fueron factores de riesgo la edad y, marginalmente, los años de evolución de la diabetes. La PD reduce la eficiencia masticatoria y el disfrute de la comida12,13 favorece el consumo de alimentos blandos, frecuentemente ricos en colesterol y grasas saturadas, y dificulta el de vegetales y fibras, y puede ocasionar nutrición alterada 14,15 y aumento de riesgo cardiovascular 15. El paciente con IRC y diálisis crónica, especialmente el diabético, sufre frecuentemente desnutrición grave, debido por una parte, a efectos de la enfermedad 5,16, y por otra a efectos del tratamiento16,17. Resulta relevante entonces el hallazgo de asociación, en el grupo DM IRC, entre dentadura comprometida y albúmina sérica baja, un factor de riesgo conocido para aumento de morbimortalidad en el paciente con diálisis crónica17. La PD que sobrepase un cierto nivel, compromete la función masticatoria; se ha llamado a esto ¿edentulia funcional¿8,14, y se considera al paciente edéntulo un inválido bucal, que a pesar del tratamiento con prótesis solo puede obtener rehabilitación parcial14. Cuando se agrega invalidez bucal a otras causas de discapacidad frecuentes en la diabetes como IRC, enfermedad ocular, cardiovascular y neuropatías, el cuadro clínico -y probablemente el pronóstico- empeoran, llegando con frecuencia a un estado de nihilismo terapéutico conocido como renalismo18, frecuente en la enfermedad arterial coronaria del diabético renal19, pero posiblemente frecuente también en medicina bucal, como lo hace suponer la baja frecuencia de uso de prótesis entre los casos edéntulos totales o funcionales en ambos grupos de nuestro estudio, pero más notablemente en DM IRC.

Aunque existe una clara tendencia a mayor pérdida de dientes en el grupo DM IRC, nuestros datos no demostraron diferencia estadística en su frecuencia y gravedad ¿ni la de EP- entre los dos grupos estudiados, y concuerdan condescripciones previas de que la IRC no contribuye a la severidad de EP20. De confirmarse en otros estudios, la explicación del aumento marginal en la frecuencia de DC y DPC en el grupo DM IRC debe buscarse en otros factores no identificados en nuestros datos. La diferencia de edades al diagnóstico de diabetes podría ser parte de la explicación, probablemente con un mayor tiempo promedio de evolución de la EP (los casos edéntulos, que no participaron en la comparación de EP, lo fueron probablemente por esta misma causa). Resulta clara la necesidad de atención bucal preventiva y terapéutica, incluyendo higiene bucal, con el reforzamiento en la instrucción de técnicas de cepillado al momento del diagnóstico de la diabetes, atención de la enfermedad periodontal, y manejo de la PD, como parte de las necesidades de tratamiento del paciente diabético con o sin complicaciones crónicas, pero especialmente en el diabético renal, cuyo estado nutricional es un factor fundamental en sus probabilidades de supervivencia. La elevada prevalencia de mala higiene bucal en ambos grupos de pacientes, que coincide con otros reportes de pacientes con diálisis7,10,11, constituye el punto de partida apropiado del componente bucal de este manejo, pero probablemente sería útil explorar también el efecto del uso de prótesis dentales y del manejo sintomático del mal sabor de boca, por esto, sugerimos el uso de goma de mascar sin azúcar, o colutorios desinfectantes sin alcohol lo que favorecería la remoción de la placa dentó bacteriana o biofilm bucal acumulado en dientes y lengua, que en parte, es uno de los factores asociados al sabor desagradable bucal, y que posiblemente éste sabor desagradable actúa sobre la evolución nutricional al no sentir el gusto por los alimentos en el paciente diabético con IRC y diálisis crónica.