IntroducciónLa púrpura de Schönlein-Henoch es una vasculitis sistémica de pequeño vaso caracterizada por el depósito de inmunocomplejos, principalmente IgA1 polimérica y C3 en la piel, el tracto gastro-intestinal, articulaciones y riñones. El fracaso renal agudo que complica la púrpura de Schönlein Henoch suele deberse a una glomerulopatía mesangial con proliferación de células epiteliales, formación de semilunas y mayor o menor grado de daño tubular. Describimos el curso clínico de un paciente afecto de púrpura de Schönlein Henoch y cirrosis hepática que sufrió dos episodios de fracaso renal agudo separados en el tiempo que precisaron tratamiento sustitutivo durante más deseis meses y de los que se recuperó espontáneamente. En la literatura se han descrito casos de fracaso renal agudo secundarios a episodios de hematuria macroscópica en el contexto de nefropatías Ig A o púrpura de Schönlein Henoch, pero en ningún caso una afectación tan severa, mantenida en el tiempo, y con dos episodios separados en el tiempo.

Caso: Varón de 42 años que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de lesiones eritematosas, pruriginosas en miembros inferiores, de dos semanas deevolución, junto con aparición progresiva de edemas, artralgias en maleolos, rodillas y emisión de orinas colúricas. Antecedentes personales: Ex¿adicto a drogas vía parenteral, inhalador ocasional de cocaína, hábito enólico importante (2 l. de cerveza diaria), fumador de 2 paquetes de cigarrillosdiarios. A la exploracióndestacaba: Palidez cutáneo-mucosa, fetor hepático, arañas vasculares en mejillas y hemitorax superior, hipertrofia parotídea bilateral, hepatomegalia dedos traveses y lesiones purpúricas en miembros inferiores, algunas de ellas con necrosis central. Los principales datos de laboratorio mostraban: Hemoglobina 9.6 g/dl, ferritina 20 ng/ml, plaquetas 47000, índice de Quick 66%, creatinina 2.6 mg/dl, urea 55 mg/dl, glucemia 151 mg/dl, calcio 7.8 mg/dl, bicarbonato 20.9 mmol/l, proteínas totales 6.5 g/dl, albúmina 2.3 g/dl, proteinograma : inmunofijación policlonal, PTH 242 pg/ml, GOT 91 UI/L, GGT 55 U/l, GPT 73 U/l, Ig G 2663 mg/dl, Ig A 776 mg/dl, siendo el resto de parámetros bioquímicos normales, incluyendo la negatividad de ANA, ANCA , AntiMB, con valores normales de C3 y C4. El urinanálisis mostraba la presencia de 1.4 g. de proteinuria y un sedimento con muy abundantes hematíes por campo. El análisis de serología de hepatitis C resultó positivo, con una carga viral de 156000 UI/ml. Con respecto al virus de la hepatitis B mostró positividad para Ig G de HBcAnti. Siendo el análisis de VIH negativo. La ecografía abdominal mostraba riñones moderadamente aumentados de tamaños, con ecogenicidad aumentada. Hepatomegalia a expensas del lóbulo izquierdo y del caudado, con una ecogenicidad globalmente aumentada. Resto de exploraciones complementarias (Rx tórax, ecocardiograma y electro) normales. Tras su ingreso se objetiva deterioro de la función renal (Creatinina 3.3 mg/dl), intensificación de la hematuria macroscópica y artromialgias de predominio en extremidades superiores, sin lesiones cutáneas. Ante esta situación de deterioro de la función renal y en espera de poder efectuar la biopsia renal se decide iniciar tratamiento con esteroides, 3 bolos diarios de 500 mg de 6-metilprednisolona, continuándose con 60 mg/d de prednisona durante 8 días más. Con este tratamiento se objetiva una mejoría del cuadro articular con estabilidad de la función renal (Creatinina 3.5 mg/dl). El sexto día de ingreso se realiza la biopsia renal: Proliferación segmentaria endocapilar (IIb) en 4 de10 glomérulos obtenidos, con algún polimorfonuclear sin proliferación extracapilar. Afectación intersticial de pequeño vaso. Inmunofijación positiva para Ig A. Alteraciones degenerativas tubulares, con presencia de cilindros hemáticos intratubulares y atrofia tubular focal. Todos ellos hallazgos compatibles con una vasculitis de pequeñovaso tipo nefritis de Schönlein Henoch. Ante el resultado de la biopsia renal, al no apreciarse proliferación extracapilar, escasa respuesta al tratamiento esteroideo y el riesgo del mantemiento del mismo dada su hepatopatía se decide suspender el tratamiento esteroideo tras 8 días.Después de 29 díasel paciente presenta un nuevo brote purpúrico en miembros inferiores, con hematuria macroscópica y deterioro severo de la función renal (Creatinina 9,6 mg/dl), todo ello precedido de un cuadro de gastroenteritis porSalmonella Enteritides, iniciándose tratamiento dialítico a través de catéter temporal. Durante el resto delingreso elpaciente mantuvo diuresis (1000cc/24) con persistencia de la hematuria macroscópica sin objetivarse recuperación de la función renal. Dada su estabilidad clínica se remitió a su domicilio para proseguir seguimiento y tratamiento dialítico ambulatorio. Tras someterse a hemodiálisis durante 7 meses a través fístula radico-cefálica izquierda el paciente presentó una mejoría progresiva de la función renal, con remisión de la hematuria macroscópica, motivo por el cual se suspendió el tratamiento sustitutivo. Durante su seguimiento en consultas externas, se ratificó la recuperación de la función renal hasta valores de creatinina de 1,3 mg/dl, proteinuria en 24 horas de 160 mg, y sedimento normal, con persistencia de las alteraciones hepáticas antes mencionadas. Diecinueve meses después de su primer ingreso el paciente presentó nuevamente orinas hematúricas, sin manifestaciones cutáneas ni articulares, todo ello acompañado de un cuadro constitucional, y una insuficiencia renal aguda severa: Creatinina 9.8 mg/dl, urea 215 mg/dl, motivo por el cual se reinstauró tratamiento dialítico a través de fístula arteriovenosa. Cuatro meses después nuevamente el tratamiento se suspendió por recuperación de la función renal (Creatinina 1,9 mg/dl, Urea 82 mg/dl). Tras un año de seguimiento ambulatorio el paciente presentaba urea de 24 mg/dl, creatinina de 1,4 mg/dl, y el urianálisis mostraba microhematuria de 25-50 hematíes /c, sin proteinuria. ¿Discusión¿: El fracaso renal agudo se ha asociado frecuentemente con episodios de hematuria mascroscópica en pacientes afectos de nefropatía Ig A. Sin embargo esta complicación también puede presentarse de manera esporádica en pacientes afectos de otras nefritis como la púrpura de Schönlein-Henoch, la glomerulonefritis aguda post-infecciosa, la glomerulonefritis focal necrotizante y la enfermedad de membrana basal delgada (1-4). En la mayoría de casos los cambios glomerulares observados en la biopsia noeran suficientes para explicar el deterioro de función renal. Por el contrario la presencia de cilindros eritrocitarios obstruyendo el 40-50% de la luz tubular y la marcada necrosis tubular fueron los principales hallazgos objetivados para explicar el cuadro clínico (1). Otros mecanismos sugeridos para explicar la necrosis tubular y el fracaso renal agudo han sido la toxicidad tubular directa inducida por los pigmentos hemo o por la vasoconstricción intra-renal derivada de la unión del óxido nítrico a moléculas con grupo hemo (5). En este sentido, Sheerin y colaboradores mostraron que las células del túbulo contorneado proximal pueden fagocitar eritrocitos, y que el hierro libre y la hemoglobina eran tóxicas para estas células (6). En nuestro caso ante el diagnóstico presuntivo de glomerulonefritis rápidamente progresiva, se inició tratamiento inmunosupresor. Sin embargo la biopsia mostró signos de daño tubular, presencia de proliferación focal y segmentaria con moderada hipercelularidad mesangial, sin proliferación extracapilar, por lo que el tratamiento inmunosupresor se suspendió, de manera similar a otros casos descritos en la literatura (7,8).Pero la presencia de múltiples factores de mal pronóstico y la insuficiencia renal severa al diagnóstico motivaron la necesidad de tratamiento dialítico durante un período de seis meses (9,10). Tras este intervalo de tiempo su diuresis aumentó de manera progresiva y se objetivó recuperación de la función renal que permitió suspender la diálisis. Esta evolución no es infrecuente y de hecho ya ha sido descrita porotros autores (2). Sin embargo este caso es novedoso porquedescribe la evoluciónde un paciente conpúrpura de Schönlein Henochque desarrolló un segundo episodio de fracaso renal agudo causado por hematuria macroscópica, 19 meses después del primer episodio y nuevamente con recuperación espontánea posterior, y todo a pesar de los factores de mal pronóstico: Insuficiencia renal severa al diagnóstico, hematuria macroscópica, proteinuria mayor de 1g. y presencia de infiltrado intersticial.