RECIDIVA DE VASCULITIS EN TRASPLANTE RENAL TRATADA CON RITUXIMAB.

, Aránzazu Sastre López, Mariano Baños Gallardo, Miguel Seco*, Ernesto Gómez-Huertas

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Resumen

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La recidiva de la enfermedad renal original en el trasplante renal es relativamente frecuente. Nahman y cols. cifran el porcentaje de recidiva de vasculitis ANCA+ en el 17,3%. El tratamiento estándar en los pacientes con o sin trasplante consiste en la administración de bolus de 6-metilprednisolona y ciclofosfamida oral o I.V. en bolus. Cuando la respuesta a la ciclofosfamida es nula o los efectos secundarios impiden su utilización, se ha empleado el anticuerpo monoclonal anti-CD20 Rituximab, una droga que actúa frente a los linfocitos B, por lo que se ha sido utilizado en el tratamiento del rechazo agudo humoral en enfermos trasplantados y en múltiples enfermedades autoinmunes. Se describe el caso de un paciente con trasplante renal de cadáver que presentó una recidiva de vasculitis ANCA positiva y fue tratado con rituximab con buena evolución.

Palabras clave:

trasplante renal, vasculitis, rituximab

The recurrence of the original renal disease in the renal transplant is relatively frequent.There are few series that describe the percentage of recurrences post-transplants of the ANCA vasculitis positive. In 1999, Nahman and cols., they base the percentage of recurrence of these vasculitis in post-transplants in 17,3%. The treatment of the recurrence of the vasculitis in the patients without transplant consists of the oral administration of bolus of 6-metilprednisolona and cyclophosphamide or I.V. in bolus. When the answer to the cyclophosphamide one is null or the indirect effect prevent their use, the monoclonal antibody anti-CD20 Rituximab has been used. Rituximab is a drug of recent approved introduction for the treatment of lymphomas B but that later has been used in the treatment of the humoral acute rejection in transplanted patients and multiple autoinmunes diseases. We presented the case of a transplanted patient renal diagnosed of vasculitis that received treatment with rituximab presenting a favourable evolution.

Keywords:

Renal transplant, vasculitis, rituximab

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Sr. Editor

Algunas enfermedades renales en el trasplante tienen una alta tasa de recidiva 1. En 1999, Nahman y cols. cifran en 17,3% el porcentaje de recurrencia de las vasculitis ANCA+2. La recidiva se ha asociado con una peor supervivencia y un aumento del riesgo de pérdida del injerto renal3

El tratamiento de la recidiva de las vasculitis consiste en 6-metilprednisolona y ciclofosfamida 4. Se describe el caso de un paciente con trasplante renal de cadáver que presentó una recidiva de vasculitis ANCA positiva y fue tratado con rituximab con buena evolución.

Se trata de un varón de 38 años remitido en enero de 2002 por proteinuria y microhematuria. Tenía una creatinina sérica de 1,6 mg/dl. Destacaban p-ANCAs positivos, a título 1/160. Se realizó biopsia renal informada como glomeruloesclerosis segmentaria focal. Recibió tratamiento con enalapril, furosemida y aspirina. En octubre de 2002, se produjo aumento de la proteinuria y deterioro progresivo de la función renal, recibiendo tratamiento con ciclofosfamida (1.5 mg/Kg./día) y corticoides (1 mg/Kg./día), a pesar de lo cual, en octubre de 2003 inició programa de hemodiálisis periódica. . El 3 de abril de 2005 recibió trasplante renal. La inmunosupresión inicial consistió en prednisona, tacrolimus y micofenolato mofetil. En el post-operatorio se realizó por anuria biopsia renal que mostraba un rechazo agudo II-A de Banff-97. Se trató con 5 bolus de 500 mg de 6-metil prednisolona. Recibió el alta a los 24 días del trasplante con creatinina de 3.72 mg/dl, proteinuria 1.13 g/24 hs y sedimento irrelevante. Posteriormente se produjo un aumento progresivo de la creatinina que llegó hasta 4,21 mg/dl y un aumento de la proteinuria (rango nefrótico) y microhematuria persistente. Tenía p-ANCAS positivos a título 1/80, con actividad antimieloperosidasa (20-42 U/ml, normal <3). El 3-6- 2005 se realizó biopsia del injerto informada como glomerulonefritis proliferativa extracapilar, compatible con recidiva de vasculitis necrotizante focal y segmentaria (Figura 1). Se trató con 2 bolos de 1000 mg y uno de 500 mg de 6-metil-prednisolona, que se suspendieron por intolerancia gástrica, y con ciclofosfamida oral a dosis de 2 mg/kg. También se realizaron 5 sesiones de plasmaféresis. El paciente presentó leucopenia grave por lo que se disminuyó la dosis de ciclofosfamida hasta 0.5 mg/Kg. Ante el empeoramiento de la función renal se administró un bolo de 500mg de Rituximab el 17-8-05.

El rituximab es un anticuerpo monoclonal que se une específicamente al antígeno de superficie CD20 de los linfocitos B. Ha sido utilizado en el tratamiento del rechazo agudo humoral en trasplantados , en la desensibilización pretrasplante5-7, y en multitud de enfermedades autoinmunes refractarias o con importantes efectos secundarios a los tratamientos convencionales 8-21. Pero en nuestro conocimiento no se ha empleado en el tratamiento de la recidiva de la vasculitis en trasplantados.

A partir de entonces se observó una mejoría de la función renal y de la proteinuria. A fecha actual, el paciente está asintomático, con cifras de creatinina sérica de 1,98 mg/dl, proteinuria de 0,64 g/24 horas y sedimento con 6-10 hematíes/campo.

Bibliografía

1. Ohmacht CH, Klein V, Burg M. Recurrent inmunoglobulin A nephropathy after renal transplantation. Transplantation 64 (10): 1493-6;1997.

2. Nachman PH, Segelmark M, Wstman K, et al. Recurrent ANCA- associated small vessel vasculitis alter transplantation: a pooled análisis. Kidney Int 56(4): 1544-1550; 1999.

3. Hariharan S, Adams MB, Brennan DC, Davis CL, First MR, Johnson CP, et al: Recurrent and de novo glomerular disease after renal transplantation: a report from Renal Allograft Disease Registry (RADR). Transplantation 68(15): 635-641;1999.

4. Cohen BA, Clark WF: Pauci-immune renal vasculitis: natural history, prognostic factors, and impact therapy. Am J Kid Dis 36(5): 914-924; 2000.

5. Usuda , Fujimori K, Koyamada N, Fukumori T et al: Successful use of anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for ABO-incompatible living-relatd liver transplantation. Transplantation 79 (1): 12-6; 2005.

6. Baran DA, Lubitz S, Alvi S et al: Refractory humoral cardiac allograft rejection successfully treated with a single dose of rituximab. Transplant Proc 36 (10): 3164-6; 2004.

7. Becker Yt, Becker BN, Pirsch JD, Sollinger HW. Rituximab as treatment for refractory kidney transplant rejection. Am J Transplant 4 (6): 996-1001; 2004.

8.Looney RJ, Anolik JH, Sanz I: B cells as therapeutic targets for rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 16 (3): 180-5; 2004.

9. Jimenez-Gonzalo F.J, Rios-Herranz E, Garcia-Donas G: Aplasia pura de serie roja asociada a leucemia linfoide crónica con respuesta favorable a rituximab. Med Clin (Barc) 19;125(18):717; 2005.

10. Sansonno D, Valli de R, Lauletta G, Tucci, F.A, Bolochi M, and Dammacco F: Monoclonal antibody treatment of mixed cryoglobulinemia resistant to interferon alfa with an anti CD20. Blood 101 (10): 3818-3826; 2003.

11. Zaja F, De Vita S, Mazzaro C, Sacco S, Damiani D, De Marchi G, Michelutti A, Bacharani M, Fanin R, Ferraccioli G: Efficacy and safety of rituximab in type II mixed cryoglobulinemia. Blood 101 (10): 3827-3834; 2003.

12. Cate R, Smiers F, Bredius M, Lankester A, Suijlekmon-Smit L, Huizinga T et al: Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for refractory autoimmune thrombocytopenia in a girl with systemic lupus erythematosous. Rheumatol 43 (2): 244; 2004.

13. Perrotta S, Locatelli F, La Manna, Cennamo L, De Stefano P, Nobili Bruno: Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for life-threatening autoimmune haemolytic anaemia in a patient with systemic lupus erythematosous. Br J Haematol 116 (82): 465-7 ;2002.

14. Hainsworth J: Safety of rituximab in the treatment of B cell malignancies: implications for rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 5 (Suppl 4): S12-6; 2003.

15. Barquero-Romero J, Garcia D, Pérez M. Anemia hemolítica autoinmune asociada a artritis reumatoide. Med Clin (Barc.). 124(13):517-8; 9 Apr 2005.

16.Ahmed AR, Spigelman Z, Cavacini LA, Posner Mr.

Treatment of Pemphigus Vulgaris with Rituximab and Intravenous Immune Globulin . N.Engl J Med 355 (17): 1772-1779; Oct 2006.

17. Pitarch G, Sanchez-Carazo JL, Pardo J, Torrijos A, Roche E, Fortea JM: Tratamiento de penfigo vulgar grave resistente con rituximab. Actas Dermosifiliogr.. 97(1):48-51; Jan-Feb 2006.

18. Ojeda-Uribe M, Brunot A, Issler M: Asociación rituximab-vindesina en el tratamiento de un caso de púrpura trombotico-trombopénico(PTT) adquirido idiomático refractario. Rev Med Chil 133 (11): 1349-54,;2005.

19. Eriksson P: Nine patients with anti-neutrophil cytoplasmatic antibody-positive vasculitis succefully treated with rituximab. J Intern Med 257 (6):540-8; 2005.

20. Ferraro AJ, Day CJ, Drayson MT, Savage CO: Effective therapeutic use of rituximab in refractory Wegener¿s granulomatosis. Nephrol Dial Transplant 20 (6):1264;2005.

21. Gottenberg JE, Guillevin L, Lambotte O, Combe B, Allanore Y, Cantagrel A, Larroche C, Soubrier M, Bouillet L, Dougados M, Fain O, Farge D, Kyndt X, Lortholary O, Masson C, Moura B, Remy P, Thomas T, Wendling D, Anaya JM, Sibilia J, Mariette X: Tolerance and short term efficacy of rituximab in 43 patients with systemic autoimmune diseases. Club Rheumatismes et Inflammation (CRI). Ann Rheum Dis 64 (6): 913-20;2005.

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