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Vol. 27. Núm. 5.Octubre 2007
Páginas 527-659
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RECIDIVA DE VASCULITIS EN TRASPLANTE RENAL TRATADA CON RITUXIMAB.
the recurrence of the vasculitis in the renal transplant treatment with Rituximab
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Aránzazu Sastre López, Mariano Baños Gallardo, Miguel Seco*, Ernesto Gómez-Huertas
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La recidiva de la enfermedad renal original en el trasplante renal es relativamente frecuente. Nahman y cols. cifran el porcentaje de recidiva de vasculitis ANCA+ en el 17,3%. El tratamiento estándar en los pacientes con o sin trasplante consiste en la administración de bolus de 6-metilprednisolona y ciclofosfamida oral o I.V. en bolus. Cuando la respuesta a la ciclofosfamida es nula o los efectos secundarios impiden su utilización, se ha empleado el anticuerpo monoclonal anti-CD20 Rituximab, una droga que actúa frente a los linfocitos B, por lo que se ha sido utilizado en el tratamiento del rechazo agudo humoral en enfermos trasplantados y en múltiples enfermedades autoinmunes. Se describe el caso de un paciente con trasplante renal de cadáver que presentó una recidiva de vasculitis ANCA positiva y fue tratado con rituximab con buena evolución.
Palabras clave:
trasplante renal, vasculitis, rituximab
The recurrence of the original renal disease in the renal transplant is relatively frequent.There are few series that describe the percentage of recurrences post-transplants of the ANCA vasculitis positive. In 1999, Nahman and cols., they base the percentage of recurrence of these vasculitis in post-transplants in 17,3%. The treatment of the recurrence of the vasculitis in the patients without transplant consists of the oral administration of bolus of 6-metilprednisolona and cyclophosphamide or I.V. in bolus. When the answer to the cyclophosphamide one is null or the indirect effect prevent their use, the monoclonal antibody anti-CD20 Rituximab has been used. Rituximab is a drug of recent approved introduction for the treatment of lymphomas B but that later has been used in the treatment of the humoral acute rejection in transplanted patients and multiple autoinmunes diseases. We presented the case of a transplanted patient renal diagnosed of vasculitis that received treatment with rituximab presenting a favourable evolution.
Keywords:
Renal transplant, vasculitis, rituximab
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Sr. Editor

Algunas enfermedades renales en el trasplante tienen una alta tasa de recidiva 1. En 1999, Nahman y cols. cifran en 17,3% el porcentaje de recurrencia de las vasculitis ANCA+2. La recidiva se ha asociado con una peor supervivencia y un aumento del riesgo de pérdida del injerto renal3

El tratamiento de la recidiva de las vasculitis consiste en 6-metilprednisolona y ciclofosfamida 4. Se describe el caso de un paciente con trasplante renal de cadáver que presentó una recidiva de vasculitis ANCA positiva y fue tratado con rituximab con buena evolución.

Se trata de un varón de 38 años remitido en enero de 2002 por proteinuria y microhematuria. Tenía una creatinina sérica de 1,6 mg/dl. Destacaban p-ANCAs positivos, a título 1/160. Se realizó biopsia renal informada como glomeruloesclerosis segmentaria focal. Recibió tratamiento con enalapril, furosemida y aspirina. En octubre de 2002, se produjo aumento de la proteinuria y deterioro progresivo de la función renal, recibiendo tratamiento con ciclofosfamida (1.5 mg/Kg./día) y corticoides (1 mg/Kg./día), a pesar de lo cual, en octubre de 2003 inició programa de hemodiálisis periódica. . El 3 de abril de 2005 recibió trasplante renal. La inmunosupresión inicial consistió en prednisona, tacrolimus y micofenolato mofetil. En el post-operatorio se realizó por anuria biopsia renal que mostraba un rechazo agudo II-A de Banff-97. Se trató con 5 bolus de 500 mg de 6-metil prednisolona. Recibió el alta a los 24 días del trasplante con creatinina de 3.72 mg/dl, proteinuria 1.13 g/24 hs y sedimento irrelevante. Posteriormente se produjo un aumento progresivo de la creatinina que llegó hasta 4,21 mg/dl y un aumento de la proteinuria (rango nefrótico) y microhematuria persistente. Tenía p-ANCAS positivos a título 1/80, con actividad antimieloperosidasa (20-42 U/ml, normal <3). El 3-6- 2005 se realizó biopsia del injerto informada como glomerulonefritis proliferativa extracapilar, compatible con recidiva de vasculitis necrotizante focal y segmentaria (Figura 1). Se trató con 2 bolos de 1000 mg y uno de 500 mg de 6-metil-prednisolona, que se suspendieron por intolerancia gástrica, y con ciclofosfamida oral a dosis de 2 mg/kg. También se realizaron 5 sesiones de plasmaféresis. El paciente presentó leucopenia grave por lo que se disminuyó la dosis de ciclofosfamida hasta 0.5 mg/Kg. Ante el empeoramiento de la función renal se administró un bolo de 500mg de Rituximab el 17-8-05.

El rituximab es un anticuerpo monoclonal que se une específicamente al antígeno de superficie CD20 de los linfocitos B. Ha sido utilizado en el tratamiento del rechazo agudo humoral en trasplantados , en la desensibilización pretrasplante5-7, y en multitud de enfermedades autoinmunes refractarias o con importantes efectos secundarios a los tratamientos convencionales 8-21. Pero en nuestro conocimiento no se ha empleado en el tratamiento de la recidiva de la vasculitis en trasplantados.

A partir de entonces se observó una mejoría de la función renal y de la proteinuria. A fecha actual, el paciente está asintomático, con cifras de creatinina sérica de 1,98 mg/dl, proteinuria de 0,64 g/24 horas y sedimento con 6-10 hematíes/campo.

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